Способ лечения больных хронической гастродуоденальной язвой

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении хронической гастродуоденальной язвы. Резецируют желудок. Из пилороантрального отдела резецируемой части желудка формируют серозно-мышечный лоскут на сосудисто-нервной ножке. Фиксируют ножку вокруг культи желудка перед гастродуодено- или гастроэнтероанастомозом. Способ позволяет снизить частоту возникновения рефлюкс-гастрита культи желудка. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов желудочно-кишечного тракта, и предназначено для предупреждения развития дуоденогастрального (ДГР) и энтерогастрального (ЭГР) рефлюксов после резекции желудка соответственно по Бильрот-I или Бильрот-II.

Основная функция привратника - предотвращение дуоденогастрального рефлюкса. Во время резекции желудка привратник удаляется вместе с дистальной частью желудка. При операции по Бильрот-I культя желудка анастомозируется с культей двенадцатиперстной кишки (ДПК), а по Бильрот-II с тощей кишкой. Отсутствие привратника у значительного числа этих больных приводит к развитию дуодено- или энтерогастрального рефлюксов. Заброс в желудок щелочного дуоденального или кишечного содержимого является основной причиной частого развития рефлюкс-гастрита культи желудка со структурной перестройкой его слизистой оболочки, характерной для предракового состояния.

Известен способ резекции желудка, разработанный Г.К.Жерловым, Г.Ц.Дамбаевым (Клиническая хирургия М., 1983, N 8, стр. 33 - 36), характеризующийся формированием искусственного жома в области анастомоза путем заворачивания серозно-мышечной оболочки дистального отдела культи желудка и подшиванием ее проксимальнее в виде манжеты.

Создание подобного жома не может в достаточной степени предотвратить развитие дуодено- или энтерогастрального рефлюксов, поскольку в теле желудка толщина мышечного слоя значительно меньше, чем в области привратника, кроме того, формирование манжетки приводит к ее денервации.

Наиболее близким по решению является способ резекции желудка, предложенный В. Ф. Наумовым (Авторское свидетельство N 628899), характеризующийся сохранением части желудочно-печеночной и желудочно-ободочной связок в области пилорического сфинктера, его демукозацией с проведением культи желудка через кольцо пилорического жома, принятый за прототип.

Недостатками известного способа является то, что он может быть использован лишь при резекции желудка по Бильрот-I и сопровождается значительным нарушением иннервации пилорического сфинктера, что не может обеспечить достаточную его замыкательную функцию, предупреждающую ДГР.

Результатом заявленного изобретения является снижение частоты возникновения рефлюкс-гастрита культи желудка за счет формирования из пилороантрального отдела резецируемой части желудка серозно-мышечной манжетки на сосудисто-нервной ножке и фиксации ее вокруг культи желудка перед гастродуодено- или гастроэнтероанастомозом.

Для иллюстрации изобретения дана схема операции.

Способ выполняют следующим образом: под общим обезболиванием производят верхнесрединную лапаротомию. Желудок скелетируют по большой кривизне в пределах пилороантрального отдела. Малая кривизна мобилизуется от угла желудка до абдоминального отдела пищевода по типу селективной проксимальной ваготомии. В пределах мобилизации производится трубчатая резекция желудка с иссечением малой кривизны до пищевода, с сохранением ветвей Латерже и идущих с ними сосудов. Формируется гастродуодено- или гастроеюноанастомоз. Из пилороантрального отдела резецированной части желудка, имеющего сосудистонервную ножку, выкраивают серозно-мышечный лоскут путем отделения серозно-мышечных слоев от слизисто-подслизистой оболочек. Сформированный лоскут в виде муфты фиксируют узловыми швами по окружности дистальной части культи желудка с небольшим напуском (2-3 мм) на зону анастомоза.

Заявленным способом оперировано 10 больных.

Клинический пример: больной К., 36 лет (N истории болезни 945) 07.05.95 поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, сухость во рту, тошноту, позывы на рвоту.

Болен в течение 5 лет, когда на фоне полного здоровья была диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки: произведено зашивание перфоративной язвы. Рецедивы заболевания возникали 1 раз в год - проводилось амбулаторное лечение.

При рентгенологическом обследовании - желудок гипотоничен, перистальтика прослеживается во всех его отделах, активная, симметричная по обеим кривизнам. Эвакуация из желудка замедлена, начинается через 6 мин. Полное опорожнение желудка наступило через 7 часов. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке выявляется ниша диаметром 0,5·0,6 см. Пассаж по двенадцатиперстной кишке 55 сек.

При фиброгастродуоденоскопии в желудке выявлено небольшое количество слизи, окрашенной желчью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, отечна во всех его отделах. Перистальтика активная. Луковица двенадцатиперстной кишки грубо деформирована, на передней стенке язвенный дефект до 0,8 см, покрытый белым фибрином.

Анализ желудочного сока - нормосекреция и нормоацидное состояние в обе фазы желудочной секреции. В базальных порциях обнаружена примесь желчи.

При манометрии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), базальный тонус желудка 12 мм рт. ст., ДПК - 13 мм рт.ст. Сокращения желудка представлены одиночными тонико-перистальтическими волнами, амплитудой в среднем 15 мм рт. ст. Количество сокращений за 10 минут исследования равно 7. Сокращения двенадцатиперстной кишки представлены как одиночными, так и комплексами волн амплитудой в среднем 15 мм рт.ст. Частота дуоденальных сокращений 7 за 10-минутный период исследования. Сокращения желудка и ДПК координированы.

Дуоденодебитометрия - количество введенной в двенадцатиперстную кишку жидкости (физиологическая нагрузка) за 1 минуту под давлением 300 мм рт.ст. составило 80,0 мл. Объем остаточной жидкости в ДПК через 1 минуту после нагрузки 5,0 мл. Обнаружен заброс введенной жидкости в желудок (6,0 мл).

При pH-метрии пищеводно-желудочного перехода замыкательная функция кардии состоятельна.

ДИАГНОЗ: Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом в стадии компенсации, дуоденогастральный рефлюкс, дистальный рефлюкс-гастрит.

26.05.95. Произведена дистальная резекция 1/2 желудка по Бильрот-I с моделированием пилорического жома в области анастомоза по заявленному способу.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписан на 11 сутки.

Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет, трудоспособен.

При рентгенологическом исследовании - эвакуация бариевой взвеси из культи желудка своевременная. Пассаж по двенадцатиперстной кишке не изменен, происходит за 27 секунд.

Фиброгастроскопия: натощак в желудке слизь без примеси желчи, перистальтика активная, слизистая оболочка истончена.

Манометрически: базальный тонус желудка и двенадцатиперстной кишки 5 мм рт. ст. Сокращения желудка представлены тоникоперистальтическими волнами амплитудой в среднем 9 мм рт.ст. Количество сокращений за 10 мин 10 - 11. Сокращения ДПК редкие, неритмичные, представлены как одиночными, так и комплексами волн, амплитудой в среднем 12 - 13 мм рт.ст. Сокращения желудка и двенадцатиперстной кишки некоординированы.

Дебит введенной в ДПК жидкости 70 мл. Через 1 минуту из кишки эвакуировалось 4,0 мл, что указывает на хорошую пропульсивную способность ДПК. Дуоденогастральный рефлюкс не зарегистрирован.

Фракционным исследованием желудочного сока обнаружена нормосекреция, гипоацидное состояние в обе фазы желудочной секреции. В двух порциях желудочного сока обнаружена примесь желчи.

Отдаленные результаты клинических испытаний свидетельствуют о функциональной состоятельности смоделированного пилорического жома, устранении дуоденогастрального рефлюкса. Эффективность операции обусловлена сохранением иннервации трансплантата пилорического жома, что приводит к предупреждению дуоденальной регургитации. Применение заявленной операции позволит улучшить результаты хирургического лечения больных хронической гастродуоденальной язвой, путем снижения частоты развития дуодено- или еюногастрального рефлюкса.

Формула изобретения

Способ лечения больных хронической гастродуоденальной язвой путем резекции желудка с последующим формированием привратника, отличающийся тем, что, с целью снижения частоты возникновения рефлюкс-гастрита культи желудка, из пилороантрального отдела резецируемой его части формируют серозно-мышечный лоскут на сосудисто-нервной ножке и фиксируют ее вокруг культи желудка перед гастродуодено- или гастроэнтероанастомозом.

РИСУНКИ

Рисунок 1