Способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Больному определяют ультранизкочастотные показатели спектрального анализа вариабельности кардиоритма. В зависимости от их значения назначают бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента или их комбинацию. Способ позволяет повышать точность и скорость определения показаний к назначению антигипертензивных медикаментов больным артериальной гипертонией. 6 табл.

Артериальная гипертония (АГ) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и различными формами АГ страдают до 15-20% взрослого населения планеты (Кушаковский М.С., 1995).

В результате многолетнего повышения артериального давления (АД) происходит постепенное нарушение функций органов-мишений АГ, главными из которых считают сердце, головной мозг, почки и сетчатку глаз. Возникающие со стороны этих органов осложнения (инфаркты миокарда, инсульты, тяжелая сердечная или почечная недостаточность, кровоизлияния в сетчатку с развитием слепоты и др. ) приводят к резкому ухудшению качества жизни больных, длительным срокам нетрудоспособности, к инвалидности и преждевременной смерти. Огромный ущерб, причиняемый АГ, заставляет врачей и ученых активно работать над новыми способами ее диагностики и лечения.

Известно, что регуляция АД у человека очень сложна и в ней участвуют центральный, вегетативный, эндокринный, барорефлекторный, гуморальный, метаболический и энергетический компоненты, которые взаимодействуют самым тесным образом.

Практикующие врачи хорошо знают и успешно корректируют нейрогенные и эндокринные причины повышения АД, в то время как менее изученные механизмы АГ остаются в тени. Не учитывается важная роль барорефлекса у больных АГ, недостаточное внимание обращают на функционирование симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (недостаточность или избыточность синтеза, захвата и выделения медиаторов в холин- и адренэргических рецепторах).

Недавно обнаружено, что экстракты ишемизированных тканей в эксперименте вызывают повышение АД, т.е. существует и тканевой механизм регуляции АД, также показано, что АГ может быть появлением дефицита макроэргических соединений (энергодефицита).

Роль этих компонентов в генезе АГ в современных условиях практически не учитывается и, соответственно, данные нарушения адекватно не корректируются.

Известен способ подбора препаратов при лечении артериальной гипертонии путем эмпирического назначения медикаментов.

При этом способе врач назначает антигипертензивные препараты больным АГ, основываясь на личном опыте, интуиции, характере жалоб и некоторых клинических признаках (наличия отеков и одышки как показания к диуретикам, наличия тахикардии и гиперкинетического синдрома - как показания к бета-блокаторам (ББ) и т.д.) (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Г.Г., 1997 //Кардиология. -1997.- N3. -С. 88-95.).

Недостаток способа состоит в том, что при большом ассортименте современных медикаментов эмпирический путь выбора терапии не исключает неправильных назначений и таит в себе риск ухудшения состояния больных. Особенно большие трудности представляет "стартовая" терапия АГ, поскольку на первой ступени необходимо назначить одну из пяти групп медикаментов (диуретики, антагонисты кальция (АК), ББ, альфа-блокаторы и ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (ИАКФ)), поэтому часто допускаются ошибки.

Известен другой способ, помогающий определить назначение конкретному больному антигипертензивных препаратов - определение показателей центральной гемодинамики (общего периферического сопротивления, ударного объема левого желудочка, минутного объема кровообращения, фракции сердечного выброса, объема циркулирующей крови и т.д.), причем при гиперкинетическом типе кровообращения рекомендуют ББ, а при гипокинетическом - диуретики. Недостаток способа в том, что он весьма трудоемкий и требует громоздкой, довольно сложной аппаратуры (эхокардиограф, поликардиограф и др. ) (Пушкарь Ю.Т. // Бюлл. ВКНЦ. - 1980. - N1. - С. 45-48.).

Известны также способы подбора медикаментов больным с АГ на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма, зарегистрированного в течение 24 часов после приема препаратов (Lu Fei. Effects of Pharmacological Interventions on Heart Rate Variability: Animal Experiments and Clinical Observation / Malik M., Camm Aj (eds) // Heart Rate Variability. - Armonk, NY, 1995. - P. 275-279; La Rovere M.T. et al., 1995).

Наиболее близким к заявляемому является методика спектрального анализа вариабильности кардиоритма, где основными критериями подбора терапии служат уровни низкочастотных (LF), высокочастотных (HF) колебаний и их отношение (LF/HF), отражающие соотношение симпатических и парасимпатических процессов (Parati G. , Saul J.P. et al. Spectral analisis of blood pressure and heart rate variabilities in evaluating cardiovascular regulation. A critical appraisal // Hypertension. - 1995. -Vol 25, N6.-P. 1276- 1286).

Недостатками этой методики являются отсутствие анализа ультранизкочастотных (VLF) колебаний - как критерия особенностей метаболического обеспечения организма.

Задача данного изобретения - повысить точность и скорость определения показаний к назначению антигипертензивных медикаментов больным АГ на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма.

Поставленная задача достигается тем, что больному дополнительно определяют ультранизкочастотные (VLF) показатели спектрального анализа вариабельности кардиоритма и при их значении менее 30 баллов назначают бета-блокаторы, а при значении более 150 баллов - антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента или их комбинацию.

Новизна способа: 1. Дополнительное определение VLF для подбора необходимого антигипертензивного препарата.

2. Более точный подбор лекарственного препарата по уровню VLF в баллах (при значениях VLF менее 30 баллов назначают ББ, а при значениях VLF более 150 баллов назначают АК, ИАКФ или их комбинацию).

3. Границы менее 30 и более 150 баллов выбраны экспериментальным путем при анализе спектральных показателей у здоровых.

Сущность способа заключается в следующем: обследование проводится в первую половину дня, в обстановке полного покоя, запрещается принятие различных стимуляторов накануне записи спектрограммы (крепкий чай, кофе, алкоголь и др.) В положении больного сидя с электродом на руках записываются 256 интервалов RR ЭКГ и через минуту выдается результат.

Затем проводится две функциональные нагрузки - умственная (обратный счет в уме) и гипервентиляционная (глубокое диафрагмальное дыхание).

Спектрограмма регистрируется в течение всей пробы и в восстановительном периоде, таким образом, получается комбинация из пяти спектров.

При анализе спектральных показателей выделяют три пика - ультранизкочастотный (VLF) от 0,004 до 0,08 Гц, низкочастотный (LF) от 0,009 до 0,16 Гц и высокочастотный (HF) от 0,17 до 0,5 Гц с вычислением их мощности в баллах, где за один балл принята международная единица спектральной плотности мощности, равная 1 с/Гц·100.

Нормальными показателями спектрограммы считается мощность VLF от 30 до 150 баллов, при уровне меньше 30 баллов - низкая колебательная активность, соответствующая состоянию энергодефицита. При мощности VLF более 150 баллов определяется высокий уровень медленных колебательных процессов или гиперадаптоз.

Больные с низким уровнем мощности спектра (VLF менее 30 баллов) характеризуются снижением интенсивности обменных процессов в тканях, уровня гормонов, истощением систем энергообеспечения (Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека. -СПб, 1993. - 192 с.).

У этих больных всегда много соматических жалоб, резко выраженный астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности), головные боли, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и т. д. При этом патогенетическом варианте АГ важное значение имеет тканевой компонент повышения АД, поэтому в комплекс лечения нужно включать препараты, улучшающие метаболические процессы на клеточном уровне (рибоксин, неотон, витамины, цитохромы, оротат калия, магнерот, антиоксиданты, АТФ, предуктал и др.). Из антигипертензивных препаратов этим больным лучше всего помогали ББ (атенолол, пропранолол), которые сразу улучшали общее состояние, стабилизировали АД на рабочих цифрах, купировали характерную для энергодефицитных синдромов тахикардию и быстро приводили спектральные показатели к норме. У больных с энергодефицитом почти не было побочных эффектов ББ, наоборот, характерная для ББ слабость, утомляемость, похолодание конечностей уменьшались или исчезали совсем.

Назначение этой группе больных АК или ИАКФ часто оказывалось неэффективным, а у некоторых вызывало ухудшение и возникновение различных побочных проявлений.

Для больных с высоким уровнем мощности спектра (VLF более 150 баллов) лучше назначать АК (дилтиазем, верапамил, нифедипин). Повышение АД у этих больных происходит на фоне гиперактивности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, симпатического отдела вегетативной нервной системы, щитовидной железы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек, что приводит к увеличению синтеза глюкокортикостероидов, катехоламинов, тиреогормонов, ренина, ангиотензина II и альдостерона, способствующих становлению и стабилизации АГ. На клеточном уровне происходит ускорение метаболических процессов, увеличение количества митохондрий и синтеза ими макроэргических соединений (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. - М.: Медицина, 1988. - 253с.). В клинической картине можно отметить хорошую переносимость высокого АД, лишь изредка больные жаловались на нарушение сна, чувство напряжения, дискомфорт, тревогу, тяжесть в голове, сердцебиение.

Назначение АК этой группе больных сразу улучшило самочувствие, нормализовало АД и спектральные показатели. Некоторым больным пришлось комбинировать АК с ИАКФ (каптоприл, эналаприл) для достижения стойкого антигипертензивного эффекта.

При лечении АК больных АГ с устойчивым увеличением амплитуды VLF практически не наблюдалось характерных для них побочных эффектов (головные боли, тахикардия, гиперемия лица, отеки голеней, запоры и пр.), что свидетельствует о правильном подборе препарата.

В заключение необходимо отметить, что нормализация показателей VLF в процессе лечения свидетельствует о правильном выборе лекарства.

Таким образом, методика спектральной экспресс-диагностики вариабельности ритма сердца позволяет провести рациональный подбор антигипертензивного препарата и оценить эффективность лечения АГ в динамике.

Итак, больным АГ с устойчивым снижением мощности спектра (меньше 30 баллов) рекомендуются ББ, с повышением мощности (больше 150 баллов) - АК, ИАКФ или их комбинации с ИАКФ, с нормальными спектральными показателями - ИАКФ.

Пример 1. Больная К., 36 лет, DS: Гипертоническая болезнь II ст., декомпенсация. Жалобы на пульсирующие головные боли, слабость, плохой сон, потливость, сердцебиение до 120 уд. в мин в покое, АД до 200/110 мм рт. ст., длительные боли в области сердца, одышка при физической нагрузке. В течение 7 лет страдает ГБ с частыми кризами, поступила с ухудшением около 3-х недель, лекарств не принимала. Объективно отмечено: выраженный гиперкинетический синдром, АД -180/110 мм рт. ст., PS -100 уд. в мин. На исходном спектре низкие показатели (таблица 1).

Выявленное при помощи СЭД энергодефицитное состояние (VLF менее 30 баллов) явилось показанием к назначению бета-блокаторов (ББ), обладающих способностью активизировать колебательные процессы в организме. Назначен атенолол (тенормин) в дозе 100 мг утром. Через неделю лечения получен стабильный гипотензивный эффект (АД снизилось до рабочих цифр 140/90 мм рт. ст.), исчезли тахикардия, головные боли, кардиалгия, уменьшились слабость и одышка. Спустя 2 недели от начала приема атенолола проведено повторное исследование (таблица 2).

Клиническое улучшение подтверждено динамикой показателей спектра - энергетический уровень нормализовался. К выписке исчезла слабость, восстановилась работоспособность, нормализовались сон и показатели гемодинамики.

В этом примере спектральные данные помогли правильно выбрать антигипертензивный препарат (в данном случае бета-блокатор).

Пример 2. Больной Б., 59 лет, DS: Гипертоническая болезнь II ст., декомпенсация. Жалобы на тяжесть в голове, головокружение, слабость, нарушения зрения и сна, повышение АД до 180/120 мм рт. ст., одышку. Повышение АД ранее не ощущал, 2 недели назад в командировке развился гипертонический криз с повышением АД до вышеуказанных цифр. После инъекций дибазола АД снизилось до 150- 140/100 мм рт. ст. при сохраняющейся слабости, разбитости, болях в затылке, ощущении тяжести в голове, колющих болях в области сердца. Объективно: бледность кожи, выраженный акцент II тона на аорте, повышение АД до 170/110 мм рт. ст., ЧСС - 60 уд. в мин.

Сразу был проведен спектральный анализ кардиоритма, где при среднем энергетическом балансе выявлена нагрузочная и постнагрузочная гиперадаптивная реакция (VLF более 150 баллов) (таблица 3).

Поскольку бета-блокаторы при гиперадаптозе не показаны, больному был назначен ингибитор АКФ (инхибейс - 2,5 мг/утром), однако существенного улучшения не было. Через неделю к лечению добавлены антагонисты кальция (коринфар 10 мг х 3 р. д.), после чего состояние значительно улучшилось: исчезли все жалобы, появился прилив сил, бодрость, нормализовался сон и аппетит, АД снизилось до 120-130/80-90 мм рт. ст. при ЧСС 70-75 уд. в мин. На этом фоне вновь проведена СЭД нейровегетативного обеспечения организма и отмечена положительная динамика (таблица 4).

После назначения физических нагрузок в тренирующем режиме (ходьба до 4-5 км в сут. ) состояние окончательно стабилизировалось, АД стойко нормализовалось на цифрах 120/80 мм рт. ст. Выписан с улучшением.

В данном случае высокие показатели VLF послужили основой для назначения сначала ИАКФ (инхибейс), а затем и АК (коринфар), что значительно ускорило время подбора препарата.

Пример 3. Больной П., 53 лет, DS: Гипертоническая болезнь II ст., декомпенсация. Жалобы не предъявляет. В течение пяти лет регистрируется высокое АД (до 200/120 мм рт. ст. ) без клинических проявлений. При спектральном анализе кардиоритма выявлена нагрузочная и постнагрузочная энергодефицитная реакция при среднем энергетическом балансе (VLF в пределах 30-150 баллов) (таблица 5).

Назначение энапа 10 мг x 2 раза в день практически не снизило АД и значительно ухудшило все показатели спектрального анализа кардиоритма (таблица 6).

В связи с этим энап был заменен на атенолол с хорошим эффектом (нормализовалось АД и спектральные показатели).

Из последнего примера видно, что неправильное назначение энапа вместо показанного бета-блокатора не улучшило клиническую ситуацию и привело к ухудшению спектральных характеристик, а последующее назначение атенолола оказалось патогенетически правильным. Таким образом, метод спектрального анализа вариабельности кардиоритма является высокоинформативным для быстрого подбора рациональной антигипертензивной терапии.

Формула изобретения

Способ подбора рациональной медикаментозной терапии больным артериальной гипертонией на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма, отличающийся тем, что больному дополнительно определяют ультранизкочастотные колебания (VLF) спектрального анализа вариабельности кардиоритма и при значении VLF менее 30 баллов назначают бета-блокаторы, а при значении более 150 баллов - антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента или их комбинацию.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6