Способ наложения шва панкреатикоеюноанастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при формировании панкреатикоеюноанастомоза. По противобрыжеечному краю кишки иссекают серозную, мышечную, подслизистую оболочки до слизистой в виде усеченного конуса. Диаметр основания конуса соответствует диаметру панкреатического протока. Вскрывают просвет кишки. Формируют анастомоз. При этом прошивают стенку кишки с захватом в шов мышечной, подслизистой и основания слизистой оболочек. Способ позволяет получить прочный и герметичный анастомоз без грубого соединительно-тканного рубца. 3 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при формировании панкреатикоеюноанастомоза.

Известен способ наложения шва панкреатикоеюноанастомоза, согласно которому накладывают сквозной шов кишечной стенки, захватывая серозную, мышечную, подслизистую и слизистую оболочки с одной стороны, а с другой - стенку главного панкреатического протока с прилегающей к нему тканью железы (М.В. Данилов, В.Д. Федоров. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995. - С. 433 - 434).

Недостатками этого способа являются частое возникновение воспалительной инфильтрации анастомоза, которая характерна для сквозных швов, отсутствие точной адаптации слизистых оболочек сшиваемых органов, невозможность применения швов при узком панкреатическом протоке, высокая фитильность лигатур сквозных швов, которые попадают в просвет органа, вследствие чего после операции развивается воспалительный процесс, суживающий анастомоз и приводящий к панкреатиту и несостоятельности швов анастомоза.

Сущность изобретения состоит в том, что по противобрыжеечному краю кишки иссекают серозную, мышечную, подслизистую оболочки до слизистой в виде усеченного конуса, диаметр основания которого соответствует диаметру панкреатического протока, затем вскрывают просвет кишки, далее формируют анастомоз отдельными узловыми швами, прошивая стенку кишки с захватом в шов мышечной, подслизистой и основания слизистой, проток поджелудочной железы прошивают по всей окружности анастомоза с точным сопоставлением слизистых оболочек сшиваемых органов.

Иссекая серозную, мышечную, подслизистую оболочки кишки до слизистой в виде усеченного конуса, диаметр основания которого равен диаметру анастомозируемого панкреатического протока, создают избыток слизистой оболочки, что обеспечивает широкое обнажение мышечного и подслизистого слоев. Это позволяет достаточно широко захватывать их в шов и тем самым повысить механическую прочность и герметичность формируемого анастомоза. Кроме того, создание избытка слизистой позволяет контролировать точное сопоставление слизистых сшиваемых органов. Формирование шва без захвата серозной оболочки позволяет избежать образования грубого соединительно-тканного рубца, а также наложить анастомоз при узком панкреатическом протоке (3 - 5 мм). Проведение нити через основание слизистой без сквозного прокалывания последней создает условия для заживления раны по типу первичного натяжения. При формировании анастомоза предложенным способом значительно реже встречаются осложнения, которые характерны для анастомозов, наложенных с использованием сквозных швов.

На фиг. 1 представлена культя поджелудочной железы (1) и созданный избыток слизистой оболочки кишки (2). На фиг. 2 представлен шов, проходящий через мышечную (3), подслизистую (4), основания слизистой оболочек кишки (5) и панкреатический проток (6). На фиг. 3 представлен завершающий этап формирования панкреатикоеюноанастомоза.

Способ выполняют следующим образом. По противобрыжеечному краю кишки создают избыток слизистой оболочки путем циркулярного иссечения серозной, мышечной, подслизистой оболочек в виде усеченного конуса. Диаметр основания иссеченного конуса должен соответствовать диаметру анастомозируемого панкреатического протока. Далее проколом скальпеля слизистой вскрывают просвет кишки. Шов создают проколом мышечной, подслизистой, основания слизистой оболочек с выколом через основания слизистой с одной стороны и вколом в панкреатический проток со стороны слизистой, отступя 1,5 - 2 мм от разреза. Нить проводят через проток на поверхность среза ткани поджелудочной железы. При этом узлы швов завязывают снаружи после предварительного наложения сначала заднего ряда, затем переднего ряда швов. Расстояние между швами 1,5 - 2 мм.

Пример. Больной П, 58 лет, поступил в клинику факультетской хирургии с диагнозом: рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По принятой методике произведена панкреатодуоденальная резекция. Реконструктивный этап операции отличался техникой наложения швов панкреатикоеюноанастомоза. Петлю тощей кишки проводили через ложе удаленной двенадцатиперстной кишки в верхний этаж брюшной полости. Анастомоз между поджелудочной железой и петлей тощей кишки формировали по типу "конец в бок". Первым рядом швов конец культи поджелудочной железы вшивали в бок кишки традиционным способом, захватывая заднюю поверхность "капсулы" железы и серозно-мышечную оболочку кишки. Далее начинали формирование собственно панкреатикоеюноанастомоза. На тощей кишке по противобрыжеечному краю в области предполагаемого анастомоза создавали избыток слизистой оболочки, путем циркулярного иссечения серозного, мышечного, подслизистого слоев стенки кишки в виде усеченного конуса. Диаметр основания иссеченного конуса равен диаметру пересеченного панкреатического протока и составлял 5 мм. Проколом скальпелем слизистой вскрывали просвет кишки. Накладывали анастомоз между тощей кишкой и главным протоком поджелудочной железы. Вкол иглы производили снаружи со стороны кишки. Иглу проводили через мышечный, подслизистый и основание слизистой оболочек. Панкреатический проток прошивали изнутри кнаружи через все слои, отступя 1,5 мм от края. Расстояние между швами 1,5 мм. Узлы завязывали снаружи просвета после предварительного наложения всех швов. Это позволяло сохранить равномерный шаг швов, избегая "перекоса" формируемого анастомоза. Таким образом, проток поджелудочной железы оказался изолированно вшитым в тощую кишку с точным сопоставлением слизистых оболочек. Переднюю поверхность серозно-мышечной части тощей кишки сшили с передней поверхностью ткани поджелудочной железы. Следует отметить, что дренирование панкреатического протока не выполнялось. Далее реконструктивный этап операции осуществляли по принятой методике. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание брюшной стенки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Способ был апробирован на 4 больных. У 3 больных имелся рак головки поджелудочной железы и у одного - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Диаметр пересеченного панкреатического протока у больных с опухолью головки поджелудочной железы составил 0,7 - 0,9 см, а у больного с опухолью большого сосочка двенадцатиперстной кишки - 0,3 см. В контрольную группу вошли 4 больных раком головки поджелудочной железы из последней серии панкреатодуоденальных резекций. Диаметр пересеченного панкреатического протока составил 0,8 - 1,1 см. Послеоперационный период в основной группе больных протекал гладко. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. В контрольной группе в послеоперационном периоде у 2 больных наблюдался панкреатит и несостоятельность швов анастомоза. Продолжительность послеоперационного периода в контрольной группе составила 32 койко-дней, а у больных в основной группе - 17 койко-дней.

Разработанный способ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью панкреатикоеюноанастомоза и панкреатита. Этого достигают за счет формирования анастомоза с использованием элементов прецизионной техники. Благодаря контролируемому сопоставлению одноименных анатомических структур, а именно слизистых оболочек, и создают оптимальные условия для быстрой их регенерации и заживления по типу первичного натяжения. Механическая прочность анастомоза реализуется за счет относительно широкого захвата подслизистых оболочек. Герметизм анастомоза обеспечивается подслизистыми швами. Шов, захватывающий основание слизистой оболочки, препятствует вклиниванию слизистой между другими слоями анастомозируемых органов. Поэтому нет соприкосновения поверхностей органа, выстланных эпителием, что приводит к ускоренному сращению оперируемых органов. Шов с узелками лигатур снаружи просвета не создает большой фитильности наложенных лигатур, вследствие этого значительно уменьшаются воспалительные процессы в зоне анастомоза.

Предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества: 1) способ меньше вызывает воспалительные реакции со стороны анастомоза, поскольку сшивание выполняется только через основание слизистой без сквозного прокалывания; 2) способ проведения шва без захвата серозной оболочки позволяет избежать образования грубого соединительно-тканного рубца, сформировать анастомоз при узком панкреатическом протоке (3 - 5 мм); 3) способ обеспечивает прочный и герметичный анастомоз, что доказывают результаты операций. Предложенный способ применен у 4 больных при панкреатодуоденальной резекции. Ни у одного больного не наблюдалась недостаточность панкреатикоеюноанастомоза.

Формула изобретения

Способ наложения шва панкреатикоеюноанастомоза путем прошивания стенок кишки и панкреатического протока по всей окружности анастомоза отдельными узловыми швами, отличающийся тем, что по противобрыжеечному краю кишки иссекают серозную, мышечную, подслизистую оболочки до слизистой в виде усеченного конуса, диаметр основания которого соответствует диаметру панкреатического протока, после чего вскрывают просвет кишки и формируют анастомоз, прошивая стенку кишки с захватом в шов мышечной, подслизистой и основания слизистой оболочек.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3