Способ хирургического лечения окклюзирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии сосудов. Производят забор кожно-мышечного лоскута. Накладывают аутовенозный шунт между непораженным артериальным руслом конечности и оставшейся проходимой магистральной артерией голени или стопы. Анастомозируют артерию кожно-мышечного лоскута по типу "конец в бок" с аутовенозным шунтом. Размещают кожно-мышечный лоскут на конечности как можно более дистально. Способ позволяет повысить эффективность реваскуляризации ишемизированной конечности.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов и микрохирургии, и может быть использовано в лечении хронической ишемии (в том числе и критической) тканей конечностей, возникшей в результате окклюзионно-стенотического процесса артериального русла голени и стопы.

Известен способ лечения хронической ишемии тканей путем создания коллатерального кровообращения перемещением на поверхность органа с артериальной недостаточностью свободного мягкотканого лоскута (АС СССР N 1754074, A 61 B 17/00, Павличенко Л.Н. "Вiдовна мiкрохiрургiя в лiкуваннi оклюзуючих захворювань артерiй гомiлки та ступнi" /Дисс. к.м.н. Киев: 1994 г.). Однако трансплантированная на пораженную конечность аутоткань является лишь непрямым реваскуляризатором и не позволяет возобновить кровоток в оставшемся хотя бы на небольшом протяжении дистальном артериальном русле ишемизированной конечности.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения хронической артериальной ишемии дистальных отделов нижних конечностей при сохранении проходимости сосудов дистальнее окклюзии путем реваскуляризации большим сальником, перемещенным и фиксированным на ишемизированной конечности. При этом сосуды сальника являются аутошунтом, что позволяет сочетать эффекты прямой и непрямой реваскуляризации (АС СССР N 1353434, A 61 B 17/56).

Недостатками этого способа являются его травматичность, недостаточный диаметр сосудов сальника для адекватного бедренно- голенного шунтирования кровотока и невозможность расположить сальник на дистальных отделах нижних конечностей даже при максимальном его удлинении.

Целью изобретения является повышение эффективности прямой и непрямой реваскуляризации конечности и снижение травматичности операции.

Поставленная цель достигается тем, что согласно хирургическомуо лечени облитерирующего эндартериита нижних конечностей, включающему реваскуляризацию тканей пластической аутотканью на сосудистой ножке, которая используется в качестве шунта, для увеличения емкости периферического артериального русла пораженной конечности используется свободный кожно-мышечный лоскут, артерию которого анастомозируют по типу "конец в бок" с аутовенозным шунтом между непораженным артериальным руслом конечности и оставшейся хотя бы на небольшом протяжении проходимой магистральной артерией голени или стопы. Сам же лоскут, имея за счет шунта длинную сосудистую ножку, размещается на дистальных отделах конечности.

Способ осуществляется следующим образом.

Как правило, для целей непрямой реваскуляризации и включения в аутовенозный байпасс используется торакодорсальный лоскут (ТДЛ) необходимой ширины и длины для размещения на голени с переходом на стопу. Мобилизуют бедренные сосуды и берцовую артерию, проходимость которой хотя бы на небольшом протяжении дистальнее окклюзии сохранена. Выделяют и забирают большую подкожную вену, реверсируют ее и проводят общебедренно-берцовое шунтирование, после чего, не открывая кровотока по шунту, анастомозируют артерию взятого и перемещенного на ишемизированные ткани оперируемой конечности ТДЛ с шунтом. При этом увеличивается емкость периферического артериального русла, что значительно снижает периферическое сопротивление и создает условия для длительного функционирования шунта, а мышечный лоскут можно разместить как угодно дистально, так как его артериальная сосудистая ножка значительно удлиняется аутовенозным байпассом. После анастомозирования вены лоскута с комитантной берцовой веной осуществляется пуск кровотока. Таким образом, в кровоток включается оставшееся непораженным дистальное артериальное русло конечности и непрямой реваскуляризатор, биологический шунт - мышечный лоскут, позволяющий работать аутовенозному шунту.

Пример 1. Больной К., 57 лет поступил в клинику с начинающейся гангреной дистального отдела правой стопы и жалобами на интенсивные боли в покое в области правой стопы. Боли при ходьбе на расстояние около 40-50 м беспокоят уже больше года, а некроз и незаживающая рана пальцев стопы появились после травмы 1 пальца правой стопы несколько месяцев назад. При обследовании на артериграмме выявлена окклюзия подколенной артерии, ее трифуркации и артерий голени за исключением дистальной трети передней берцовой артерии, которая прослеживается до перехода на стопу. Лодыжечно-плечевой индекс регионарного систолического давления справа - 0,26, а напряжение кислорода на стопе по данным полярографии около 0. Больному произведена внебрюшинная поясничная симпатэктомия справа, некрэктомия правой стопы по Лисфранку с укрытием культи местными тканями и аутовенозное поверхностнобедренно-переднеберцовое шунтирование. В послеоперационном периоде появился пульс на артерии тыла стопы, исчезли боли в покое, лодыжечно-плечевой индекс достиг 0,85, рана заживала первично и больной был выписан на долечивание по месту жительства. Однако, 3 месяца спустя больной вновь поступил в отделение микрохирургии с болями в покое в области культи правой стопы и незаживающей раной культи правой стопы. Пульсация на передней берцовой артерии пораженной конечности отсутствует, лодыжечно-плечевой индекс - 0,25, шунт не функционирует.

Повторная операция: произведена мобилизация и ревизия бедренных сосудов, передней берцовой артерии в нижней трети правой голени и аутовенозного шунта. Шунт тромбирован на всем протяжении, поверхностная бедренная артерия проксимальнее отхождения шунта общая и глубокая, бедренные артерии проходимы, передняя берцовая артерия дистальнее ее анастомоза с тромбированным шунтом, мягкая с сохраненным просветом. Взята большая подкожная вена с левой нижней конечности длиной 86 см, она реверсирована и уложена после гидродилятации субфасциально от общей бедренной артерии до выделенной передней берцовой артерии. Одновременно произведен забор торакодорсального лоскута слева длиной 33 см, ширина мышечного элемента 10 см, кожного - 6-7 см. Лоскут перемещен в подготовленное ложе в мышцах правой голени с распространением на стопу и предварительно фиксирован. Одновременно выполнены анастомозы реверсированной вены с общей бедренной и передней берцовой артериями, и затем, не открывая кровотока по шунту, наложен анастомоз "конец в бок" артерии лоскута с шунтом и вены лоскута "конец в конец" с комитантной передней берцовой веной. Все анастомозы, кроме проксимального, выполнены с микрохирургической техникой нитью 8/0. После пуска кровотока лоскут включился в кровоток, функция шунта удовлетворительная, появился пульс на артерии тыла стопы. Через 3 дня полностью исчез болевой синдром, через 2 недели наступило полное заживление раны культи правой стопы и больной начал самостоятельно ходить.

Больной осмотрен через полгода. Раны культи правой стопы нет, дистанция ходьбы без болей около 300 м, имеется пульс на передней берцовой артерии дистальнее анастомоза с шунтом. Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,95, отека оперированной конечности нет.

Пример 2. Больной P., 47 лет поступил в клинику переводом из городской больницы, где консервативно лечился по поводу облитерирующего тромбангита с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей III-IV ст. справа. Болен около 6 лет. Последний месяц получал для купирования болей в покое наркотические средства. На артериограмме - многоуровневые поражения бедренно-подколенно-берцово-стопного сегментов. На голени остается проходимым на протяжении около 10-12 см дистальный отдел задней большеберцовой артерии, имеются мелкие коллатеральные ветви на стопе, бифуркация бедренных артерий не поражена. Лодыжечно-плечевой индекс справа - 0,32, напряжение кислорода на стопе по данным транскутанной оксиметрии 0-2 мм рт. ст. Имеются краевые некрозы пальцев правой стопы.

Больному произведено аутовенозное общебедренно-заднебольшеберцовое шунтирование с непрямой реваскуляризацией пораженной конечности ТДЛ, артерия которого включена в шунт, а вена - в комитантную заднебольшеберцовую вену (операция проведена аналогично таковой в первом примере).

В раннем послеоперационном периоде полностью исчез болевой синдром, краевые некрозы пальцев разрешились отхождением струпа, под которым - молодая эпителиальная ткань, через 10 дней больной начал самостоятельно ходить.

Через полгода - данные объективных исследований кровоснабжения пораженной конечности соответствуют хронической ишемии I-IIA по Фонтейну-Покровскому, а дистанция ходьбы без болей составила 400 - 500 м.

По данной методике прооперировано 7 больных с окклюзионными поражениями артерий подколенно-голенно-стопного сегментов в III-IV ст. заболевания. Стойкое купирование ишемии достигнуто в среднем к 12-15 дню после операции.

Способ рекомендован для широкого применения в практике, так как, сочетая в себе преимущества прямой и непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности, позволяет спасти обреченную на ампутацию конечность тогда, когда выполнение какого- либо одного вида васкуляризации не привело бы к успеху. Способ несомненно позволяет получить значительный экономический эффект, поскольку сокращает нетрудоспособность у больных с указанной патологией и резко снижает процент их инвалидизации.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения окклюзирующих поражений периферических артерий нижних конечностей, включающий реваскуляризацию ишемизированных тканей пластической аутотканью на сосудистой ножке, которая используется в качестве шунта, отличающийся тем, что для увеличения емкости периферического артериального русла пораженной конечности используется свободный кожно-мышечный лоскут, артерию которого анастомозируют по типу "конец в бок" с аутовенозным шунтом между непораженным артериальным руслом конечности и оставшейся хотя бы на небольшом протяжении проходимой магистральной артерией голени или стопы, а сам же лоскут, имея за счет шунта длинную артериальную ножку, размещается на конечности как можно более дистально.