Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндохирургии, и может быть использовано при лечении разлитых гнойных перитонитов. Осуществляют пневмоперитониум. Вводят через брюшную стенку лапароскопическую канюлю. Дополнительно через брюшную стенку вводят четыре канюли. Две канюли устанавливают диаметрально в подвздошных областях и две - аналогично в подреберьях. Канюли фиксируют лигатурами. Лигатуры проводят через опорную пятку, толщу передней брюшной стенки и фланец прижимного цилиндра и выводят наружу. Осуществляют лифтинг передней брюшной стенки посредством лигатур. Проводят обзорную лапароскопию и последующую лапароскопическую коррекцию состояния брюшной полости. Возможно осуществление лифтинга передней брюшной стенки лигатурами всех канюль одновременно или последовательно. Способ обеспечивает проведение полноценной адекватной лапароскопической санации брюшной полости. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндохирургии, и может быть использовано при диагностике и лечении воспалительных заболеваний органов брюшной полости, преимущественно при лечении разлитых гнойных перитонитов.

Известен способ санации брюшной полости, включающий введение через отдельный узкий разрез передней брюшной полости в точку Калька слева от пупка устройства для санации брюшной полости, наложение пневмоперитонеума, осмотр и последующее промывание брюшной полости через определенные промежутки времени. (Авт. свид. СССР N 1544442, МПК A 61 M 27/00, публ. 1990 г.).

Недостатком этого способа являются наличие только одного канала для осуществления санационных мероприятий, невозможность полипозиционного осмотра брюшной полости, что осложняет своевременную диагностику возникающих внутрибрюшных осложнений, а также отсутствие возможности коррекции положения дренажей в любом отделе брюшной полости и необходимость создания напряженного перитонеума в условиях дыхательной недостаточности.

Наиболее близким к предлагаемому является способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните, включающий наложение пневмоперитонеума, введение через брюшную стенку лапароскопической канюли, проведение обзорной лапароскопии с последующей лапароскопической коррекцией состояния брюшной полости (Пособие для врачей. Программные лапароскопические санации брюшной полости в комплексной терапии разлитого гнойного перитонита. Изд. МОНИКИ, М., 1998, стр. 9-11).

Недостатком этого способа являются необходимость установки постоянно действующих дренажей в брюшной полости с сопутствующим выраженным адгезивным процессом, кроме того, невозможно осуществить полноценную лапароскопическую коррекцию возникающих осложнении со стороны органов брюшной полости через одну канюлю.

Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки за счет обеспечения избирательного санирования различных отделов брюшной полости по мере накопления гнойного экссудата, а также избирательного корригирования стояния дренажей в любой конкретный временной отрезок и лапароскопической коррекции возникающих осложнений со стороны органов брюшной полости в ранние сроки.

Для этого в способе лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните, включающем наложение пневмоперитонеума, введение через брюшную стенку лапароскопической канюли, проведение обзорной лапароскопии с последующей лапароскопической коррекцией состояния брюшной полости, предложено дополнительно через брюшную стенку вводить, по меньшей мере, четыре дренажные канюли, причем две канюли устанавливать диаметрально в подвздошных областях, две аналогичным образом - в подреберьях, одну канюлю - в околопупочной области, при этом дистальные концы канюль фиксировать лигатурами на передней брюшной стенке с выводом лигатур наружу, а санацию брюшной полости осуществлять после лифтинга передней брюшной стенки посредством лигатур.

Кроме того, предложено лифтинг передней брюшной стенки осуществлять лигатурами всех канюль одновременно или последовательно.

То, что в брюшной области устанавливают указанным образом, по меньшей мере, пять канюль, позволяет полностью исключить субъективный фактор при принятии тактических решений в лечении, обеспечивает выполнение полноценной адекватной лапароскопической санации брюшной полости, значительно уменьшает адгезивные процессы в брюшной полости, возникающие при длительном стационарном стоянии дренажей. Способ позволяет осуществить динамическую морфологическую и микробиологическую диагностику стадии воспалительного процесса.

На фиг. 1 представлена схема установки канюль на передней брюшной стенке, на фиг. 2 - схема фиксации канюли на передней брюшной стенке.

Способ осуществляется следующим образом.

При установлении диагноза перитонита производят лапаротомию, устраняют источник перитонита, производят интестинальную интубацию. Оперативное вмешательство завершают вшиванием в подреберьях и в подвздошных областях с противоположных сторон, по меньшей мере, четырех дренажных канюль 1, а в околопупочной области - лапароскопической какюли 2. Канюли фиксируют длинными лигатурами 3, которые проводят через опорную пятку 4, толщу передней брюшной стенки 5, затем через фланец прижимного цилиндра 6. Лигатуры 3 завязывают на фланце прижимного цилиндра 6, оставляя длинные концы нитей - 10-15 см для последующего лифтинга.

В послеоперационном периоде через 6 - 12 часов в реанимационном отделении возникает необходимость в осмотре брюшной полости. С помощью ранее оставленных лигатур осуществляют последовательный или одновременный лифтинг передней брюшной стенки с последующим лапароскопическим осмотром через установленные канюли с помощью гибких фиброволоконных эндоскопов. В зависимости от полученной визуальной картины выполняют либо санацию выявленного скопления выпота, либо установку дренажей, производят микробиологическую диагностику стадии и степени воспалительных изменений в брюшной полости. Установка канюль в указанных областях брюшной полости позволяет получить визуальную верификацию всех отделов брюшной полости, что, в свою очередь, позволяет полноценно и адекватно производить санационные мероприятия. Через 12 и более часов в ситуациях значительного накопления гнойного экссудата выполняют полноценную лапароскопическую санацию в условиях операционной. Пневмоперитонеум проводят при пониженном давлении в брюшной полости 6-8 мм рт.ст., а для улучшения обзора проводят лифтинг посредством лигатур. При получении клинических, морфологических и микробиологических критериев выздоровления сеансы санации прекращают, канюли легко удаляют после срезания лигатур. Кожные дефекты в течение 2 - 3 дней заживают вторичным натяжением.

Пример.

Больной P. , 52 г. (ист. бол. N 2700, 1999 г.). Поступил с диагнозом: лигатурный абсцесс послеоперационного рубца передней брюшной стенки. За месяц до поступления оперирован по поводу прободной язвы. Было выполнено ушивание перфорации 12-перстной кишки, наложение гастроэнтероанастомоза с Брауновским соустьем по поводу стеноза 12-перотной кишки. На третьи сутки от момента поступления у больного развилась клиническая картина перитонита. При обследовании был выявлен свободный газ под диафрагмой, больной экстренно оперирован, на операции выявлена перфоративная язва гастроэнтероанастомоза. Выполнены ушивание перфорации, санация брюшной полости, вшивание канюль по указанной методике. Дренирование брюшной полости дренажами, проведенными через все дренажные канюли. Через 11 часов после операции в отделении реанимации после обезболивания омнопоном 1,0 мл внутримышечно через лапароскопическую канюлю выполнена обзорная лапароскопия с использованием фиброволоконной оптики, при этом выявлено скопление мутного серозного выпота в правом латеральном канале и малом тазу. По результатам обзорной лапароскопии через час была проведена лапароскопическая санация брюшной полости: после дачи наркоза осуществили лифтинг лапароскопической канюли, через нее ввели лапароскоп. Дренажи удалили, через дренажные канюли после лифтинга ввели манипуляторы. Выполнили забор экссудата для микробиологического исследования, биопсий брюшины, экссудат удален с помощью электроотсоса. Брюшная полость промыта водным раствором хлоргексидина, осушена. Через дренажные канюли под контролем лапароскопа повторно установлены дренажи в латеральные каналы и малый таз. Еще через 12 часов после выявления повторного накопления экссудата в брюшной полости вышеописанные манипуляции были проведены повторно.

Еще через 12 часов диагностировано отсутствие накопления перитонеального экссудата и других патологических изменений органов брюшной полости, что явилось показанием для прекращения дальнейших санаций. Далее, после срезания лигатур дренажные и лапароскопическая канюли были удалены. Раневые каналы зажили вторичным натяжением на 3 сутки. На 7 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, исключает повторные лапаротомии при необходимости повторных санаций брюшной полости. Снижается риск возникновения осложнений, вызываемых повторными лапаротомиями.

Формула изобретения

1. Способ лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните, включающий наложение пневмоперитонеума, введение через брюшную стенку лапароскопической канюли, проведение обзорной лапароскопии с последующей лапароскопической коррекцией состояния брюшной полости, отличающийся тем, что дополнительно через брюшную стенку вводят, по меньшей мере, четыре канюли, причем две из них устанавливают диаметрально в подвздошных областях, две - аналогичным образом в подреберьях, при этом канюли фиксируют лигатурами с проведением лигатур через опорную пятку, толщину передней брюшной стенки и фланец прижимного цилиндра и выводом наружу, а санацию брюшной полости осуществляют после лифтинга передней брюшной стенки посредством лигатур.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лифтинг передней брюшной стенки осуществляют лигатурами всех канюль одновременно.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что лифтинг передней брюшной стенки осуществляют лигатурами всех канюль последовательно.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2