Способ наложения дуоденоеюноанастомоза при кольцевидной поджелудочной железе

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении анастомоза при кольцевидной поджелудочной железе. Поперечно пересекают двенадцатиперстную кишку над кольцевидной поджелудочной железой. Ушивают дистальный отдел двенадцатиперстной кишки. Поперечно пересекают начальный отдел тощей кишки. Анастомозируют проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки и дистальный участок тощей кишки. Анастомозируют начальный и дистальный участки тощей кишки. Способ позволяет улучшить моторно-эвакуаторную функцию проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для наложения дуоденоеюноанастомоза при кольцевидной поджелудочной железе.

Известен способ наложения обходного дуоденоеюноанастомоза при кольцевидной поджелудочной железе, при котором используют начальную петлю тощей кишки, которую проводят к двенадцатиперстной кишке через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и укладывают изоперистальтически рядом с проксимальным дуоденальным отрезком. Последний продольно рассекают и накладывают анастомоз с петлей тощей кишки "бок в бок" двухрядным швом ("Хирургия поджелудочной железы у детей. Баиров Г.А. Л., 1978, с. 39-41).

Недостатками данного способа дуоденоеюноанастомоза является нарушение моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки при его продольном рассечении, развитие в отдаленные сроки синдрома "приводящей петли", при котором в коротком начальном отрезке тощей кишки происходит скопление желчи и панкреатического сока, прогрессирование рефлюкс-гастрита вследствие ретроградного заброса застойного содержимого из просвета приводящей петли в двенадцатиперстную кишку и желудок.

Изобретение направлено на решение задач: улучшение моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, профилактика синдрома "приводящей петли" и рефлюкс-гастрита.

Задачи достигаются путем выключения из пассажа дистальной части двенадцатиперстной кишки и наложения анастомоза между проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки и изолированной петлей тощей кишки.

Новизна способа заключается в том, что после пересечения двенадцатиперстной кишки над кольцевидной поджелудочной железой дистальный конец двенадцатиперстной кишки ушивают, начальный отрезок тощей кишки поперечно пересекают, проксимальный конец двенадцатиперстной кишки анастомозируют с дистальным отрезком тощей кишки и накладывают анастомоз между начальным и дистальным отрезками тощей кишки.

Способ изображен на чертеже, где показана общая схема операции.

1 - дистальный конец двенадцатиперстной кишки; 2 - начальный отрезок тощей кишки; 3 - дистальный отрезок тощей кишки; 4 - проксимальный конец двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляется следующим образом: после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и уточнения анатомических взаимоотношений производят отделение нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы на протяжении 1,5-2 см путем лигирования и пересечения коротких панкреатодуоденальных сосудов. Двенадцатиперстную кишку пересекают в поперечном направлении над кольцевидной поджелудочной железой, дистальный конец двенадцатиперстной кишки (1) ушивают двухрядным швом. После низведения дуоденоеюнального перехода поперечно пересекают в 15-20 см от связки Трейтца начальный отрезок тощей кишки (2), дистальный отрезок тощей кишки (3) и проводят через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки. Между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки (4) и дистальным отрезком тощей кишки (3) накладывают анастомоз "конец в конец" однорядным непрерывным швом. Проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем наложения межкишечного анастомоза "конец в бок" между начальным и дистальным отрезками тощей кишки в 30-40 см дистальнее дуоденоеюноанастомоза.

Примеры конкретного выполнения.

1. Больная О., 1990 г. рождения, поступила в отделение плановой хирургии ДГКБ N 15 города Перми 19.08.98 г. с жалобами на периодические рвоты, чаще возникающие по утрам или после приема большого количества пищи, дефицит массы тела. Жалобы на срыгивания и рвоту появились в 6-месячном возрасте.

При фиброгастродуоденоскопии - пищевод свободно проходим, кардия функционирует. В желудке умеренное количество содержимого, слизистая антрального отдела умерено бугристая, матовая, привратник округлой формы, смыкается. Просвет луковицы и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки несколько расширен, имеется компрессия кишки извне с четкой границей между расширенным и суженным участками. Большой и малый дуоденальные сосочки находятся ниже сужения. Заключение: Хронический зернистый гастрит. Дуоденостаз.

Релаксационная дуоденография - в средней трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки имеется ассиметричное сужение просвета до 0,5 см протяженностью до 2,5 см, в условиях релаксации расправления просвета двенадцатиперстной кишки не наступает. Заключение: рентгенологические признаки кольцевидной поджелудочной железы.

Компьютерная томография - поджелудочная железа увеличена в области головки до 3,4х3,0х3,0 см, сдавлена спереди и частично сзади нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, вызывая сужение просвета. Заключение: кольцевидная поджелудочная железа.

Операция 03.09.98 г. - Срединная лапаротомия. При ревизии установлено, что головка поджелудочной железы в виде кольца охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки в ее средней трети. Выше сужения кишка умерено расширена, желудок незначительно увеличен в размерах. Желчный пузырь увеличен, напряжен, не опорожняется, имеет фиксированную перетяжку в области тела. Воронко-шеечный отдел винтообразно изогнут, деформирован спайками, которые практически полностью блокируют выход из желчного пузыря. Пузырный проток удлинен до 3 см, сужен и впадает в холедох в ретродуоденальном отделе.

Пункционная холецистохолангиография - контраст из желчного пузыря в пузырный и общий желчный протоки не поступает. Выполнена холецистэктомия. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Сразу же проксимальнее кольцевидной поджелудочной железы двенадцатиперстная кишка отделена от головки поджелудочной железы и пересечена в поперечном направлении. Диаметр внутреннего просвета кишки на уровне кольца поджелудочной железы менее 0,5 см. Дистальный конец пересеченной двенадцатиперстной кишки ушит двухрядными швами. В 15 см от Трейтца поперечно пересечена тощая кишка, дистальный конец ее мобилизован, проведен позадиободочно к двенадцатиперстной кишке. Наложен анастомоз проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и дистального участка тощей кишки "конец в конец". Задняя губа анастомоза выполнена двухрядным швом, передняя - однорядным непрерывным швом. В 35 см дистальнее дуоденоеюноанастомоза наложен энтероэнтероанастомоз "конец в бок" между начальным и дистальными участками тощей кишки. Установлен ирригатор для энтерального питания. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетворительном состоянии 15.09.98 г.

Осмотрена через 6 мес. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Прибавила в массе на 3 кг. Контрольная рентгеноскопия от 16.04.99 г. - Пищевод свободно проходим, желудок несколько гипотоничен, эвакуация из него не нарушена - порционная, нарушения проходимости в области дуоденоеюноанастомоза не выявляется. Через 2 часа весь контраст в тонкой кишке.

2. Больная П., 1984 года рождения, поступила в отделение плановой хирургии ДГКБ N 15 города Перми 23.11.98 г. с жалобами на периодические боли в эпигастральной области и левом подреберье после еды и физической нагрузки, тошноту, отрыжку воздухом, рвоты с примесью желчи. Больной себя считает с 7 летнего возраста, неоднократно обследовалась и лечилась у гастроэнтеролога, эффекта от проводимого лечения не было.

При фиброгастродуоденоскопии - пищевод без особенностей, кардиальный жом функционирует, в просвете желудка умеренное количество желчи, привратник зияет. Слизистая луковицы рыхлая, определяется компрессия извне нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Большой дуоденальный сосочек аденоматозно изменен. Заключение: Частичная дуоденальная непроходимость. Полип большого дуоденального сосочка.

Релаксационная дуоденография - в средней трети нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки имеется стойкое неравномерное сужение просвета извне, которое сохраняется в условиях релаксации. Заключение: кольцевидная поджелудочная железа.

Ретроградная холангиопанкреатография - общий желчный проток незначительно расширен, впадает в нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, в области большого дуоденального сосочка определяется дефект наполнения. Желчный пузырь имеет перегиб в области тела, пузырный проток удлинен, впадает в холедох в ретродуоденальной части. Вирсунгов проток проходим, в области головки железы от него отходит дополнительная ветвь, которая в виде полукольца охватывает двенадцатиперстную кишку. Заключение: Кольцевидная поджелудочная железа. Аномалия пузырного протока и желчного пузыря.

Компьютерная томография - имеется сдавление увеличенной до 3,2 см головкой поджелудочной железы нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки на уровне отхождения крупного сосуда. Заключение: кольцевидная поджелудочная железа.

Операция 03.12.98 г. Верхняя срединная лапаротомия. Желудок несколько увеличен в размерах, привратник расширен. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Имеется увеличение головки поджелудочной железы, которая в виде неполного кольца сдавливает двенадцатиперстную кишку в средней трети нисходящей ветви. На уровне неполной кольцевидной железы по передне-латеральной поверхности двенадцатиперстной кишки проходит аномально расположенная крупная панкреатодуоденальная артерия. Желчный пузырь уменьшен в размерах, имеет перегиб тела. Пузырный проток фиброзирован, удлинен, идет вдоль холедоха и впадает в последний в ретродуоденальной части. Холецистэктомия. Двенадцатиперстная кишка пересечена в поперечном направлении сразу же выше уровня сдавления аномальной артерией и полукольцом поджелудочной железы. Иссечена аденома большого дуоденального сосочка, произведена папиллосфинктеропластика. Через культю пузырного протока наложена холедохостома. Диетальный отдел двенадцатиперстной кишки ушит двухрядным швом. После низведения дуоденоеюнального перехода в 20 см от связки Трейтца тощая кишка поперечно пересечена, ее дистальный участок мобилизован и проведен позадиободочно. Наложен анастомоз "конец в конец" между проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки и дистальным участком тощей кишки однорядным непрерывным швом. Проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки фиксирован в "окне" мезоколон. В 35 см дистальнее дуоденоеюноанастомоза наложен энтероэнтероанастомоз "конец в бок" между начальным и дистальным участками тощей кишки. Установлен ирригатор для энтерального кормления. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана в удовлетворительном состоянии 20.12.98 г.

Осмотрена через 6 мес. после операции. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа состоит в улучшении моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки при его поперечном пересечении, профилактике развития синдрома "приводящий петли" и рефлюкс-гастрита путем выключения из пассажа дистальной части двенадцатиперстной кишки и использования при наложении дуоденоеюноанастомоза изолированной петли тощей кишки.

Формула изобретения

Способ наложения дуоденоеюноанастомоза при кольцевидной поджелудочной железе путем анастомозирования проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой, отличающийся тем, что двенадцатиперстную кишку поперечно пересекают над кольцевидной поджелудочной железой, дистальный конец двенадцатиперстной кишки ушивают, начальный участок тощей кишки поперечно пересекают, накладывают анастомозы между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и дистальным участком тощей кишки, а также между начальным и дистальным участками тощей кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1