Способ хирургического лечения распространенных злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин. Удаляют ткани вульвы, кожу с клетчаткой и лимфатическими узлами обеих пахово-бедренных областей. Подвздошную лимфаденэктомию производят из трансабдоминального доступа разрезом нижнесрединной лапаротомии. Раневой дефект восстанавливают кожно-мышечным лоскутом. Выкраивают лоскут из прямой мышцы живота и кожи над ней. Лоскут кровоснабжается a. и v. epigastrica inferiores. Кожно-мышечный лоскут поворачивают на 180° вниз. Лоскут проводят под кожей надлобковой области через отдельный прокол. Контролируют кровоснабжение кожно-мышечного лоскута путем ультразвуковой эхоскопии. Вшивают кожно-мышечный лоскут над устьем уретры. Способ позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений. 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин. Опухоли данной локализации, являясь радиорезистентными, плохо поддаются лучевому лечению и химиотерапии, в связи с этим основным методом лечения является хирургический.

Рак наружных половых органов у женщин поражает большие и малые половые губы, клитор, большую железу преддверия и дистальный отдел уретры. Рак вульвы PB, являясь агрессивной опухолью, дает лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы пахово-бедренных и подвздошных областей даже в начальных формах своего развития.

Основным методом лечения PB является хирургический, дающий женщине шанс выжить при этой локализации онкологического процесса. Хирургический метод прошел большую эволюцию: от резекции опухоли до радикальной вульвэктомии с удалением регионарных пахово-бедренных и подвздошных лимфоузлов.

Известен способ хирургического лечения PB, состоящий из двух этапов. На первом этапе производится вульвэктомия, а на втором - лимфаденэктомия по методу Дюкена, описанная многими авторами, в том числе и А. И. Серебровым в книге "Оперативная онкогинекология", издательство " Медицина", Ленинградское отделение, 1965 г.

Эта операция може проводиться в два этапа или одновременно. При удовлетворительном экстрагенитальном состоянии больной операцию проводят одномоментно. На первом этапе больную укладывают в положение, как для гинекологического осмотра (литотомическая позиция) и производят вульвэктомию, т.е. удаление наружных половых органов. Операция начинается двумя овальными разрезами, один из которых начинается выше клитора, проходит по наружному краю больших половых губ с обеих сторон и заканчивается на средине промежности. Второй овальный разрез начинается на 1-2 см выше уретры, идет по основанию малых половых губ вокруг входа влагалища, заканчиваясь на задней спайке. Иссечение вульвы производится до мышц тазового дна. После зашивания раны больную переводят в положение на спине и производят двухстороннюю операцию Дюкена (пахово-бедренную лимфаденэктомию).

При выраженной экстрагенитальной патологии, преклонном возрасте больной и высокой степени анестезиологического риска операцию проводят в два этапа. На первом этапе производится вульвэктомия, а после заживления раны (через 4-8 недель) производится второй этап - двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия по Дюкену.

Операция ставит своей целью удаление клетчатки и лимфоузлов пахово-бедренных областей одним блоком и производится с обеих сторон. Клетчатка паховой области обнажается вертикальным разрезом: от передне-верхней подвздошной ости через середину паховой складки и до вершины скарповского треугольника. Края кожи отсепаровывают в стороны, кнаружи до передней подвздошной ости и внутри до середины лобка. Обнаженная широкая фасция бедра по периферии всей выделенной площади рассекается над портняжной и приводящей мышцами. Отделение всего клетчаточного блока производится от периферии к центру образованного треугольника в направлении к наружному отверстию бедренного канала. В нижнем углу скарповского треугольника выделяют и перевязывают большую подкожную вену.

Весь блок с клетчаткой и лимфоузлами отсепаровывается от окружающих тканей. Сосудистые образования лигируются и пересекаются. Большая подкожная вена вновь перевязывается в месте впадения в бедренную вену. Лигируется срамная артерия и все сосуды, богато представленные в этой области. Приподнимают жимбернатову связку, из-под которой извлекают клетчатку с лимфоузлами.

Проводится гемостаз, на кожу накладываются отдельные шелковые швы.

Операция имеет следующие недостатки: 1. Довольно часто встречаются омертвение краев кожных лоскутов, края которых скальпированы (отделены от подлежащей жировой клетчатки), а также инфицирование в области бедра и отеки за счет нарушения микроциркуляторного русла и пересечения большого количества сосудов.

2. Не полностью удаляются лимфатические сосуды, содержащие раковые эмболы, что может способствовать прогрессированию ракового процесса.

В настоящее время наибольшее распространение получил способ хирургического лечения рака вульвы, описанный Я. В. Бохманом в книге "Руководство по онкогинекологии" "Медицина" 1989 г., принятый за прототип.

Способ заключается в одномоментной двухбригадной расширенной вульвэктомии с пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомией единым блоком. Автор обосновывает целесообразность превентивной лимфаденэктомии ранним лимфогенным метастазированием и лишь незначительным повышением операционного риска.

Больную укладывают в стандартное положение (литотомическая позиция), принятое при вагинальных операциях. Операцию проводят двумя бригадами. Одна из них выполняет пахово-бедренную лимфаденэктомию, а вторая - одновременно вульвэктомию. Как считает автор, такая тактика дает сокращение времени операции почти вдвое. Пахово-бедренную лимфаденэктомию проводят скальпелем, а вульвэктомию - с помощью диатермохирургической техники (электронож).

Вульвэктомия производится двумя разрезами. Первый, овальный разрез охватывает наружные половые органы, включая клитор и большие половые губы. Разрез заканчивается на середине промежности. Второй разрез овально окружает преддверие влагалища и его верхний край, проходит выше мочеиспускательного канала на расстоянии 1 см. В операционной ране при этом определяется симфиз, седалищно-пещеристая мышца, мочеполовая диафрагма, луковично-губчатая мышца. При выполнении лимфаденэктомии, в отличие от операции Дюкена, производят поперечный дугообразный разрез между обеими передне-верхними остями подвздошных костей. Этот разрез соединяют с верхними границами вульвэктомии. При проведении дугообразного разреза сохраняют глубокие эпигастральные сосуды для уменьшения риска некроза кожных лоскутов в послеоперационном периоде и улучшения заживления раны. Затем разводят края раны и при поперечном доступе отсекают все отводящие лимфатические сосуды и прилобковые лимфоузлы.

Во время этих манипуляций оставляют значительное количество жировой клетчатки на коже паховой области. Удаляют клетчатку и паховые лимфатические узлы между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра. Большую подкожную вену лигируют шелком и пересекают на 2 см выше от места ее впадения в бедренную вену. После удаления клетчатки с лимфоузлами в скарповском треугольнике остаются нервно-сосудистый пучок и мышцы бедра.

Далее (по показаниям) производят подвздошную лимфаденэктомию. Для этого рассекают на 3 см выше паховой связки апоневроз наружной косой мышцы живота или паховую связку от места ее прикрепления к передне-верхнему бугорку подвздошной кости. Затем удаляют ткани второго этапа метастазирования рака вульвы PB (наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфоузлы).

Рану ушивают, соединяя паховую и гребешковую связки, закрывают отверстие бедренного канала. Портняжную мышцу подшивают к паховой связке. В паховые и подвздошные области ставят дренажи, образуя активное вакуум-дренирование.

К недостаткам прототипа следует отнети следующее: 1. Предлагаемый Бохманом Я. В. разрез кожи, по нашему мнению, не полностью соответствует принципу футлярности. Не производится удаление кожных покровов с подлежащей клетчаткой над паховыми лимфоузлами и путями лимфогенного метастазирования. Не удаляются отводящие лимфососуды, идущие к пахово-бедренным лимфоузлам, что может способствовать рецидивированию ракового процесса.

2.Разрез требует скальпирования (удаления подкожно-жировой клетчатки) на большой площади кожи пахово-бедренных областей, что приводит к некрозу краев кожной раны и заживлению вторичным натяжением (по данным Я.В. Бохмана в 50% случаев).

3.Пироговский доступ к подвздошным лимфоузлам (рассечение наружной косой мышцы живота выше и параллельно паховой связки на 12-13 см) недостаточен для проведения подвздошной лимфаденэктомии, тем более при выявлении метастатических опухолей, связанных с сосудистой стенкой.

Целью настоящего изобретения является снижение летальности и уменьшение числа послеоперационных осложнений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больной.

Задачи: 1. Снижение уровня послеоперационного рецидивирования онкологического процесса.

2. Разработка способа закрытия раневого дефекта кожно-мышечным лоскутом.

3. Уменьшение натяжения краев раны в области над уретрой и, как следствие, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

4. Улучшение качества жизни больной в послеоперационном периоде.

Сущностью изобретения является следующее: проведение подвздошной лимфаденэктомии трансабдоминальным доступом, позволяющим более тщательно проводить подвздошную лимфаденэктомию. Выкраивание продольного овальной формы кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота рисунок, фиг. 2, кровоснабжаемого за счет a. et v. epigastrica inferiores. Проверка кровоснабжения лоскута осуществляется путем исследования кровотока ультразвуковым доплеровским способом. Закрытие послеоперационного дефекта производят путем продольного смещения тканей, а зону над уретрой закрывают кожно-мышечным лоскутом.

Способ осуществляется следующим образом: Больную укладывают в положение на спине, ее ноги развернуты и слегка согнуты в коленях. Под интубационным наркозом, двумя бригадами хирургов, одновременно с обеих сторон проводят пахово-бедренную лимфаденэктомию. Доступ осуществляют дугообразным разрезом, соединяющим две передне-верхних ости подвздошных костей, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез выполняют от передне-верхних остей дугообразно вниз по передней и внутренней поверхности бедер как справа, так и слева, пересекая линию Кена на 8-10 см ниже паховой связки. (При вульвэктомии разрез будет продолжен к середине промежности). Таким образом, разрезы в паховых областях имеют вид треугольника, обращенного своей вершиной к вульве. Мы считаем, что такие разрезы создают хороший доступ как к пахово-бедренным, так и подвздошным лимфоузлам. Этот разрез позволяет удалить ткани, лежащие от лобка до передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости. При этом разрезе нет необходимости слишком тщательно "очищать" кожу от подкожно-жировой клетчатки, так как зачастую это нарушает кровообращение, что увеличивает риск некроза краев кожной раны.

При отделении лоскута сверху вниз широкую фасцию бедра рассекают по краю портняжной мышцы от передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника, а также вдоль паховой связки. При этом перевязывают все подкожные сосуды, расположенные на передней поверхности бедра. Край фасции отводят внутрь к приводящей мышце, открывая нервно-сосудистый пучок. Бедренную артерию берут на мягкую лигатуру ниже паховой связки на 2 см, но обязательно выше места отхождения глубокой артерии бедра. При подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов в области сосудистого пучка на мягкие лигатуры берут и бедренную вену, что позволяет с большей легкостью убрать клетчатку с этими узлами.

В бедренном треугольнике отделяют жировую клетчатку с заключенными в ней лимфоузлами сверху вниз и от периферии к центру. Затем пересекают и лигируют наружную срамную и поверхностную подчревную артерии в месте отхождения их от бедренной артерии. Отслаивают весь блок тканей сверху вниз и от периферии к центру.

На место впадения большой подкожной вены в бедренную накладывают сосудистый зажим. Ее пересекают и прошивают над бедренной веной без образования культи, что снижает опасность образования тромбов. При возникновении кровотечения из артериальных сосудов бедренного треугольника производят временное пережатие бедренной артерии. Отсекают выкроенный лоскут широкой фасции бедра над длинной приводящей мышцей от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника.

Сместив вверх пупартову связку, вытягивают клетчаточный тяж из-под жимбернатовой связки. Удаляют всю клетчатку с лимфососудами и пироговким лимфоузлом, который внимательно осматривают и направляют вместе с удаленной клетчаткой на срочное гистологическое исследование. Опускаясь вниз скарповского треугольника, удаляют жировую клетчатку с лмфоузлами, окружающими весь сосудистый пучок. Перевязывают и отсекают нижний конец большой подкожной вены, но обязательно над ее анастомозом с глубокой бедренной веной. Таким образом, всю клетчатку и лимфоузлы пахово-бедренной области отделяют единым блоком по направлению к вульве. В объем удаляемых тканей попадают все отводящие от вульвы лимфососуды, что практически исключает рецидивы.

Одновременно такую же операцию пахово-бедренной лимфаденэктомии проводит вторая бригада хирургов с другой стороны. Тщательно удаляют над симфизом клетчатку вместе со всеми прилегающими прилобковыми лимфоузлами. В тех случаях, когда при срочном гистологическом исследовании лимфоузлов в них обнаруживают метастазы рака, производят подвздошную лимфаденэктомию.

С этой целью проводят нижне-срединную лапоратомию. По вскрытии брюшной полости рассекают брюшину между воронко-тазовой и круглой связками. Тупым путем разводят края брюшины, обнажая забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начинают несколько выше бифуркации подвздошной артерии, рассекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убирают изнутри кнаружи из всего подвздошного пространства. Сложным моментом является удаление лимфоузлов, располагающихся в области бифуркации общей подвздошной вены, т.к. они интимно связаны со стенками венозных сосудов. Дальше убирают лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке между наружной подвздошной веной и стенками таза.

При повышенной кровоточивости во время подвздошной лимфаденэктомии перевязывают внутреннюю подвздошную артерию, что несколько снижает кровопотерю как при проведении подвздошной лимфаденэктомии, так и, особенно, при проведении вульвэктомии. Подобную операцию повторяют с другой стороны.

Подвздошную и пахово-бедренную области дренируют силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на подвздошных областях и подключенными к вакуум-системе. Выкраивают продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота (размер варьирует в зависимости от размеров раневого дефекта), лоскут поворачивают против часовой стрелки на 180 градусов и выводят через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой.

Затем больную переводят в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжает одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомю производят двумя разрезами. Первый является продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который идет от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторяют с другой стороны. Оба разреза сходятся на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигает глубоких мышц тазового дна.

При локализации опухоли в области клитора или местно распространенном процессе удаляют весь поверхностный слой мышц тазового дна, включая и седалищно-пещеристую мышцу. Внутренний разрез вульвэктомии проводят на 0,5-1 см выше от наружного отверстия мочеиспускательного канала, далее он идет по линии входа во влагалища и заканчивается на задней спайке. Влагалищную трубку отсепаровывают от окружающих тканей на глубину 3 см по окружности, исключая уретру. При этом в нижней трети влагалища удаляют паравагинальную клетчатку.

Таким образом, препарат, состоящий из кожных покровов вульвы, клетчатки с лимфоузлами и фасциями пахово-бедренных областей, а также поверхностных мышц тазового дна, удаляют единым блоком. С целью гемостаза и ослабления натяжения краев раны накладывают погружные кетгутовые швы. Обширную раневую поверхность, образовавшуюся в результате удаления кожи над паховыми областями, закрывают путем продольного смещения кожи с передней брюшной стенки вниз.

Кожа живота имеет хорошо развитую сеть кровоснабжения, обладает хорошей подвижностью, поэтому закрытие тканевого дефекта хотя и затруднено, но возможно. Перед процессом закрытия раны проводят доплеровское исследование кровоснабжения лоскута. Лоскут должен находиться в таком положении, чтобы сосуды, питающие его, не были перекручены или натянуты. При выявлении нарушения кровоснабжения кожно-мышечного лоскута необходимо устранить препятствие как притоку, так и оттоку венозной крови. Дефект под симфизом восстанавливают путем вшивания кожно-мышечного продольного лоскута прямой мышцы живота, смотри фиг. 1 и кожных покровов верхне-внутренних поверхностей бедер. Слизистую влагалища, отсепарованную в нижней трети, подтягивают и сшивают с краями кожной раны. Этим несколько уменьшается натяжение кожного лоскута и происходит смещение операционного рубца кнаружи от входа влагалища, что обеспечивает безболезненность полового акта. Область вульвэктомии активно дренируют через отдельный прокол двумя тонкими силиконовыми трубками, одну из которых проводят под швом над уретрой, а вторую на промежности. Трубки подсоединяют к вакуум-системе. В послеоперационном периоде необходимо держать ноги связанными между собой и приведенными к передней брюшной стенке с постоянным тонким катетером в мочевом пузыре в течение 5-6 суток. Этот прием уменьшает натяжение тканей, способствуя заживлению раны первичным натяжением. Способ апробирован в течение 1996-1998 г. в клинических условиях на 4 больных.

Предлагаемый способ хирургического лечения распространенных злокачественных образований наружных половых органов у женщин безусловно очень травматичен в связи с большим объемом операционного вмешательства. Однако способ закрытия раневого дефекта кожно-мышечным лоскутом является более надежным способом, чем пластика свободным лоскутом или Z-образная пластика, а трансабдоминальный доступ более удобен для проведения подвздошной лимфаденэктомии, особенно при наличии метастатически измененных лимфатических узлов.

Пример 1 Больная Коротяева Н.П., 47 лет. История болезни N 1474, поступила в городской онкологический диспансер г. Краснодара с диагнозом: Рак вульвы (T-3,N-1,М-1). Пато-гистологический диагноз: ПГИ - 12023-25 - плоскоклеточный рак, ороговевающая форма.

Опухоль располагалась на клиторе с переходом на малые и большие половые губы.

Произведена операция - радикальная вульвэктомия с регионарной лимфаденэктомией и подвздошной лапоратомией с пластикой раневого дефекта методом кожно-мышечного лоскута.

За 30 минут до операции больной произведена премедикация.

Больная в положении на операционном столе на спине, ноги слегка развернуты и слегка согнуты в коленях. Дан общий интубационный наркоз. Операционное поле обработано раствором хлоргекседина. Во влагалище введен тампон с антисептическим раствором. В мочевом пузыре больной помещен катетер. Операцию проводят одновременно две хирургические бригады, расположенные справа и слева от больной. Первый разрез кожи идет дугообразно между передними остями подвздошной кости, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез от передне-верхних остей справа и слева ведут дугообразно в направлении промежности. Дуга выгнута вниз, при пересечении линии Кена расстояние от разреза до паховой связки составляет 8-10 см. В дальнейшем, во время вульвэктомии, этот разрез будет продолжен до середины промежности.

Начиная с верхнего края, от передне-верхних остей подвздошных костей, единым блоком, справа и слева, одномоментно две бригады хирургов отделяют кожный лоскут с жировой клетчаткой, сосудами и лимфоузлами. При этом широкую фасцию бедра рассекают над портняжной мышцей, в направлении от передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника и вдоль нижнего края паховой связки. Подкожные сосуды на передней поверхности бедра лигируют. Затем весь иссекаемый блок отслаивают вниз, обнажая сосудисто-нервный пучок.

На сафено-феморальное соустье накладывают зажим Сатинского, перевязывают и прошивают большую подкожную вену в месте впадения ее в бедренную вену без образования культи. Сосудисто-нервный пучок берут на резиновые лигатуры, подтягивают вверх и убирают под ним клетчатку с лимфоузлами сверху вниз и от периферии к центру. Пересекают срамную артерию в месте отхождения ее от бедренной. Перевязывают второй конец большой подкожной вены выше ее коммуниканты с глубокой веной бедра.

После этого выкроенный лоскут широкой фасции бедра отсекают над длинной приводящей мышцей, от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника. Пупартову связку смещают вверх, удаляют клеточный тяж с лимфоузлами, в том числе и лимфоузел Пирогова-Розенмюллера-Клоке. Полученный материал отправляют на срочное гистологическое исследование. Те же мероприятия параллельно производит и вторая бригада с другой стороны. Удаляют клетчатку с прилобковыми лимфоузлами над симфизом.

В связи с обнаружением раковых клеток в паховых лимфоузлах при гистологическом исследовании, решено произвести подвздошную лимфаденэктомию. С этой целью проводят нижне-срединную лапоратомию. По вскрытии брюшной полости рассекают брюшину между воронко-тазовой и круглой связками, тупым путем разводят края брюшины, при этом обнажают забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начинают несколько выше бифуркации подвздошной артерии, пересекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убирают изнутри кнаружи, из всего подвздошного пространства убирают лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке между наружной подвздошной веной и стенками таза.

Подобную операцию повторяют с другой стороны. Подвздошную и пахово-бедренную области дренируют силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на подвздошных областях и подключенными к вакуум-системе. Выкраивают продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота размером, необходимым для закрытия раневого дефекта без натяжения тканей лоскута. Лоскут поворачивают против часовой стрелки на 180 градусов и выводят через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой.

Затем больную переводят в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжает одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомю производят двумя разрезами. Первый является продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который идет от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторяют с другой стороны. Оба разреза сходятся на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигает глубоких мышц тазового дна.

Второй разрез произведен на 1 см выше и в сторону от уретры, опускаясь вниз по линии входа влагалища до задней спайки. Единым блоком удален весь препарат, состоящий из кожи, тканей вульвы, подкожно- жировой клетчатки с лимфоузлами, поверхностным слоем мышц тазового дна. Произведен тщательный гемостаз. Удален весь поверхностный слой мышц тазового дна, в том числе и седалищно-пещеристая мышца.

Влагалищная трубка отсепарована по окружности на глубину 3 см с сохранением уретры, удалена паравагинальная клетчатка. В удаленный блок вошли кожные покровы лобка, вульва, клетчатка лобка и пахово-бедренных областей вместе с лимфоузлами и фасциями. Кожа передней брюшной стенки и бедер бережно смещена в продольном направлении, произведено закрытие раневого дефекта путем вшивания кожно-мышечного лоскута над уретрой, раневая поверхность закрыта и наложены отдельные швы.

Слизистую влагалища подтянули и сшили с краями кожной раны с целью уменьшения натяжения кожного лоскута и смещения операционного рубца кнаружи от входа влагалища. Установлены дренажные трубки в область вульвэктомии: одна под швом над уретрой, вторая - на область промежности. Трубки выведены через отдельный прокол и соединены с вакуум-системой. Ноги больной связали между собой и несколько согнули в коленях. В мочевой пузырь вставили катетер.

Заживление раны произошло первичным натяжением. На пятые сутки удален катетер, на 11-12-е сняты швы. Больная выписана из стационара на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры проводились с периодичностью 3 раза в год.

Жалобы на слабо выраженную отечность ног.

Пример 2 Больная Соколова В.И., 55 лет. История болезни N 2753, поступила в городской онкологический диспансер г. Краснодара с диагнозом: Рак вульвы. (Т 3,N-2,М-1) Пато-гистологический диагноз: ПГИ-24611-14 - плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению. Опухоль располагалась на малых половых губах, вовлекая вход во влагалище.

Произведена операция: радикальная вульвэктомия с регионарной лимфаденэктомией и подвздошной лапоратомией с пластикой раневого дефекта методом кожно-мышечного лоскута.

Больная в положении на операционном столе на спине, ноги слегка развернуты и слегка согнуты в коленях. Дан общий интубационный наркоз. Операционное поле обработано раствором хлоргекседина. Во влагалище введен тампон с антисептическим раствором. В мочевой пузырь больной помещен катетер. Операцию провели одновременно две хирургические бригады, расположенные справа и слева от больной. Первый разрез кожи проведен дугообразно между передними остями подвздошной кости, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез от передне-верхних остей справа и слева проведен дугообразно в направлении промежности. Дуга выгнута вниз, при пересечении линии Кена расстояние от разреза до паховой связки составляло 8-10 см. В дальнейшем, во время вульвэктомии, этот разрез был продолжен до середины промежности.

Начиная с верхнего края, от передне-верхних остей подвздошных костей единым блоком справа и слева одномоментно две бригады хирургов отделили кожный лоскут с жировой клетчаткой, сосудами и лимфоузлами. При этом широкую фасцию бедра рассекли над портняжной мышцей в направлении от передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника и вдоль нижнего края паховой связки. Подкожные сосуды на передней поверхности бедра лигированы. Затем весь иссекаемый блок отслоили вниз, обнажив сосудисто-нервный пучок.

На сафено-феморальное соустье наложили зажим Сатинского, перевязывали и прошили большую подкожную вену в месте впадения ее в бедренную вену без образования культи. Сосудисто-нервный пучок взят на резиновые лигатуры, подтянут вверх. Под ним убрали клетчатку с лимфоузлами, сверху вниз и от периферии к центру. Перескли срамную артерию в месте отхождения ее от бедренной вены. Перевязали второй конец большой подкожной вены выше ее коммуниканты с глубокой веной бедра.

После этого выкроенный лоскут широкой фасции бедра отсекли над длинной приводящей мышцей от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника. Пупартову связку сместили вверх, удалили клеточный тяж с лимфоузлами, в том числе и лимфоузел Пирогова-Розенмюллера-Клоке. Полученный материал отправили на срочное гистологическое исследование. Те же мероприятия параллельно произвела и вторая бригада с другой стороны. Удалили клетчатку с прилобковыми лимфоузлами над симфизом.

В связи с обнаружением раковых клеток в бедренных лимфоузлах при гистологическом исследовании было принято решение произвести подвздошную лимфаденэктомию. С этой целью провели нижне-срединную лапоратомию. По вскрытии брюшной полости рассекли брюшину между воронко-тазовой и круглой связками, тупым путем развели края брюшины, при этом обнажилось забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начали несколько выше бифуркации подвздошной артерии, пересекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убрали изнутри кнаружи из всего подвздошного пространства, убрали метастатически измененные лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке между наружной подвздошной веной и стенками таза.

Подобную операцию повторили с другой стороны.

Подвздошную и пахово-бедренную области дренировали силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на подвздошных областях и подключенными к вакуум-системе. Выкроили продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота размером 5 х 7 см. Лоскут повернули против часовой стрелки на 180 градусов и вывели через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой.

Затем больную перевели в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжила одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомю произвели двумя разрезами. Первый являлся продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который прошел от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторили с другой стороны. Оба разреза сошлись на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигла глубоких мышц тазового дна.

Второй разрез был произведен на 1 см выше и в сторону от уретры, опускаясь вниз по линии входа влагалища до задней спайки. Единым блоком удалили весь препарат, состоящий из кожи, тканей вульвы, подкожно-жировой клетчатки с лимфоузлами, поверхностным слоем мышц тазового дна. Произведен тщательный гемостаз. Удален весь поверхностный слой мышц тазового дна, в том числе и седалищно-пещеристая мышца.

Влагалищную трубку отсепаровали по окружности на глубину 3 см с сохранением уретры и удалили паравагинальную клетчатку. В удаленный блок вошли кожные покровы лобка, вульва, клетчатка лобка и пахово-бедренных областей вместе с лимфоузлами и фасциями. Кожу передней брюшной стенки и бедер бережно сместили в продольном направлении. Произведено закрытие раневого дефекта путем вшивания кожно-мышечного лоскута над уретрой, раневая поверхность закрыта и наложены отдельные швы.

Слизистую влагалища подтянули и сшили с краями кожной раны с целью уменьшения натяжения кожного лоскута и смещения операционного рубца кнаружи от входа влагалища. Установлены дренажные трубки в область вульвэктомии, одна под швом над уретрой и вторая - на область промежности. Трубки выведены через отдельный прокол и соединены с вакуум-системой. Ноги больной связали между собой и несколько согнули в коленях. В мочевой пузырь вставили катетер.

Заживление раны произошло первичным натяжением. На шестые сутки убрали катетер, на 12-е сняли швы. Выписана из стационара на 22 сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры проводились с периодичностью 3 раза в год.

Пример 3
Больная Дорофеева Т. Н. 51 г. История болезни N 2471, поступила в городской онкологический диспансер г. Краснодара с диагнозом:
Рак вульвы. (Т-3,N-2,M-1)
Пато-гистологический диагноз: ПГИ -21671-5 - плоскоклеточный рак, ороговевающий.

Опухоль располагалась на клиторе вовлечением верхней трети малых половых губ.

Произведена операция - радикальная вульвэктомия с регионарной лимфаденэктомией и подвздошной лапоратомией с пластикой раневого дефекта методом кожно-мышечного лоскута.

Больная в положении на операционном столе на спине, ноги слегка развернуты и слегка согнуты в коленях. Дан общий интубационный наркоз. Операционное поле обработано раствором хлоргекседина. Во влагалище введен тампон с антисептическим раствором. В мочевом пузыре больной помещен катетер. Операцию проводили одновременно две хирургические бригады, расположенные справа и слева от больной. Первый разрез кожи шел дугообразно между передними остями подвздошной кости, проходя выше лона на 3- 4 см. Второй разрез от передне-верхних остей справа и слева проходил дугообразно в направлении промежности. Дуга выгнута вниз, при пересечении линии Кена расстояние от разреза до паховой связки составляло 8-10 см. В дальнейшем, во время вульвэктомии, этот разрез был продолжен до середины промежности.

Начиная с верхнего края, от передне-верхних остей подвздошных костей, единым блоком справа и слева одномоментно две бригады хирургов отделили кожный лоскут с жировой клетчаткой, сосудами и лимфоузлами. При этом широкую фасцию бедра рассекли над портняжной мышцей в направлении от передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника и вдоль нижнего края паховой связки. Подкожные сосуды на передней поверхности бедра лигировали. Затем весь иссекаемый блок отслоили вниз, обнажив сосудисто-нервный пучок.

На сафено-феморальное соустье наложили зажим Сатинского, перевязали и прошили большую подкожную вену в месте впадения ее в бедренную вену без образования культи. Сосудисто-нервный пучок взяли на резиновые лигатуры, подтянули вверх и убрали под ним клетчатку с лимфоузлами, сверху вниз и от периферии к центру. Пересекли срамную артерию в месте отхождения ее от бедренной. Перевязали второй конец большой подкожной вены выше ее коммуниканты с глубокой веной бедра.

После этого отсекли выкроенный лоскут широкой фасции бедра над длинной приводящей мышцей, от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника. Пупартову связку сместили вверх, удалили клеточный тяж с лимфоузлами, в том числе и лимфоузел Пирогова-Розенмюллера-Клоке. Полученный материал отправили на срочное гистологическое исследование. Те же мероприятия параллельно произвела и вторая бригада с другой стороны. Удалили клетчатку с прилобковыми лимфоузлами над симфизом.

В связи с обнаружением раковых клеток в бедренных лимфоузлах при гистологическом исследовании было принято решение произвести подвздошную лимфаденэктомию. С этой целью провели нижне-срединную лапоратомию. По вскрытии брюшной полости рассекли брюшину между воронко-тазовой и круглой связками, тупым путем развели края брюшины, при этом обнажилось забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начинали несколько выше бифуркации подвздошной артерии, пересекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убирали изнутри кнаружи из всего подвздошного пространства, убрали лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке, между наружной подвздошной веной и стенками таза.

Подобную операцию повторили с другой стороны.

Подвздошную и пахово-бедренную области дренировали силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на подвздошных областях и подключенными к вакуум-системе. Выкроили продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота размером 6 х 11 см. Лоскут повернули против часовой стрелки на 180 градусов и вывели через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой.

Затем больную перевели в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжила одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомию произвели двумя разрезами. Первый разрез явился продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который прошел от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторили с другой стороны. Оба разреза сошлись на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигла глубоких мышц тазового дна.

Второй разрез произведен на 1 см выше и в сторону от уретры, опускаясь вниз по линии входа влагалища до задней спайки. Единым блоком удален весь препарат, состоящий из кожи, тканей вульвы, подкожно-жировой клетчатки с лимфоузлами, поверхностным слоем мышц тазового дна. Произведен тщательный гемостаз. Удален весь поверхностный слой мышц тазового дна, в том числе и седалищно-пещеристая мышца.

Влагалищную трубку отсепаровали по окружности на глубину 3 см с сохранением уретры и удалили паравагинальную клетчатку. В удаленный блок вошли кожные покровы лобка, вульва, клетчатка лобка и пахово-бедренных областей вместе с лимфоузлами и фасциями. Кожу передней брюшной стенки и бедер бережно сместили в продольном направлении. Произведено закрытие раневого дефекта путем вшивания кожно-мышечного лоскута над уретрой, раневая поверхность закрыта и наложены отдельные швы.

Слизистую влагалища подтянули и сшили с краями кожной раны с целью уменьшения натяжения кожного лоскута и смещения операционного рубца кнаружи от входа влагалища. Установлены дренажные трубки в область вульвэктомии, одна под швом над уретрой и вторая - на область промежности. Трубки выведены через отдельный прокол и соединены с вакуум-системой. Ноги больной связали между собой и несколько согнули в коленях. В мочевой пузырь ввели катетер.

Заживление раны произошло первичным натяжением. На пятые сутки убрали катетер, на 9-11 сняли швы. Выписана из стационара на 19 сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры проводились с периодичностью 3 раза в год.

Источники информации
1. А.И. Серебров. "Оперативная онкогинекология", издательство " Медицина", Ленинградское отделение, 1965 г.

2. Я.В. Бохман. "Руководство по онкогинекологии". "Медицина", 1989 г. .

Формула изобретения

Способ хирургического лечения распространенных злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин, включающий удаление тканей вульвы, кожи с клетчатой и лимфатическими узлами обеих пахово-бедренных областей, отличающийся тем, что подвздошную лимфадэнэктомию производят из трансабдоминального доступа разрезом нижнесрединной лапаротомии, возникший в результате удаления вульвы и обширных кожных покровов над пахово-бедренными областями и в области над уретрой раневой дефект восстанавливают кожно-мышечным лоскутом, лоскут выкраивают из прямой мышцы передней брюшной стенки и кожи, расположенной над ней, кожно-мышечный лоскут кровоснабжается за счет a. и v. epigastrica inferiores, кожно-мышечный лоскут поворачивают на 180^o вниз и проводят под кожей надлобковой области через отдельный прокол, кровоснабжение кожно-мышечного лоскута контролируют после поворота путем интраоперационной ультразвуковой эхоскопии методом тканевого допплера, кожно-мышечный лоскут вшивают над устьем уретры.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2