Способ обработки брюшной полости у больных острым перитонитом

 

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, а именно к способам обработки брюшной полости при остром перитоните в послеоперационном периоде. Для этого брюшную полость обрабатывают раствором, состоящим из кислорода и лекарственной смеси, включающей в себя препараты: местные анестетики, антисептики, антибиотики, фибринолитики, ганглиоблокаторы, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы и антигистаминные препараты, превращенные с помощью ультразвукового ингалятора в аэрозоль и вводимые аппаратом для высокочастотной искусственной вентиляции легких в брюшную полость под давлением 70 мм рт.ст. со скоростью 3 л кислородно-лекарственной смеси в 1 мин в течение 10-15 мин, при количестве сеансов 9 - 20. Способ, при экономичности и необременительности для больного, позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения, а также предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к области медицины, в частности к брюшной хирургии, а именно к способам обработки брюшной полости при остром перитоните в послеоперационном периоде.

К известным способам обработки брюшной полости при остром перитоните относятся: - перитонеальный диализ проточным способом, заключающийся во введении жидкости через дренажи в подреберьях, с предположением, что она, омывая брюшную полость, будет выводится через дренажи брюшной полости в малом тазу (Корзон И.И. Промывание брюшной полости при лечении общего гнойного перитонита аппендикулярного происхождения. Вестник хирургии, 1971, 2, с. 44-46; Веронский Г.И., Яунц Р.А. Проточное промывание брюшной полости в лечении разлитого перитонита, Хирургия, 1980, 9, с. 58-61; Радионов В.В., Лемин Г.П., Промывание брюшной полости в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения. Хирургия, 1985, 9, с. 99-102; Дерябин И.И., Лизонец М.Н., Перитонеальный диализ. М., Медицина, 1991, 168 с. ); - гипотермическая перфузия, заключающаяся в промывании брюшной полости большим количеством холодного раствора (до 30 л в сутки), жидкость, омывая брюшную полость, самостоятельно выводится через дренажи из малого таза (Татишвили Г.Г., Тамазашвили Т.М., Тевдарадзе И.Д. Абдоминальная гипотермия в лечении послеоперационного перитонита. Вестник хирургии, 1985, 12, с. 139-142); - гипертермическая перфузия, техника исполнения которой аналогична изложенному выше способу, с разницей лишь в том, что брюшная полость промывается горячим раствором температурой 40^oC (Дерябин И.И., Лизонец М.Н. Перитонеальный диализ. М., Медицина, 1991, с. 168); - введение и отсасывание жидкости для промывания брюшной полости во время лапароскопии (Петров В.И., Сыткин А.П. Пролонгированная послеоперационная санация брюшной полости с помощью лапароскопа при распространенном гнойном перитоните. Хирургия, 1987, 7, с. 30-34); - с использованием перфузантов различного состава (Бондарев В.И., Аблицев Н.Г., Базен А.П. Внутрибрюшной лаваж в комплексном лечении больных разлитым перитонитом. Хирургия, 1995, 2, с. 18-22).

К недостаткам вышеперечисленных использующихся в настоящее время для обработки брюшной полости способов относятся: 1. Низкая эффективность перитонеального диализа в связи с быстрым образованием в брюшной полости каналов вследствие выпадения нитей фибрина и образования спаек, фрагментирующих ее, что ограничивает к тому же возможность проведения нужного количества сеансов; 2. Вымывание проточной жидкостью большого количества белка из организма, что ведет к развитию гипопротеинемии.

3. Необходимость для каждого сеанса перитонеального диализа большого количества (от 13-15 до 30 литров в сутки) дорогостоящих лекарственных растворов (Каримов Ш.И., Турсунов К.Н., Асраров А.А. и др. Эффективность применения перитонеального диализа, кишечного лаважа и энтерального зондового питания в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. Методические рекомендации, Ташкент, 1984, 14 с.).

Из перечисленных способов обработки брюшной полости в качестве прототипа нами выбран способ перитонеального диализа (Каримов Ш.И., Турсунов К.Н. Асраров А.А. и др. Эффективность применения перитонеального диализа, кишечного лаважа и энтерального зондового питания в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. Методические рекомендации, Ташкент, 1984, 14 с.).

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является необходимость большого количества лекарственного вещества, вымывание с удаляемой жидкостью большого количества белка, необходимость активной аспирации выводимой жидкости, что приводит к обтурации отверстий дренажей, находящихся в тазу, подвижными органами брюшной полости, ограничение подвижности больного в связи с продолжительностью процедуры (в течение одного сеанса вводится 13-15 литров жидкости), дороговизна, образование спаек на следующий день после операции.

Задачей изобретения является разработка эффективного, дешевого, необременительного для больного способа обработки брюшной полости при остром перитоните.

Поставленная задача решается тем, что брюшная полость обрабатывается раствором, состоящим из кислорода и лекарственной смеси, включающей в себя препараты местных анестетиков, антисептиков, антибиотиков, ганглиоблокаторов, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов и антигистаминных препаратов, превращенных с помощью ультразвукового ингалятора в аэрозоль и вводимых аппаратом для высокочастотной искусственной вентиляции легких в брюшную полость под давлением 70 мм рт.ст. со скоростью 3 литра кислородно-лекарственной смеси в 1 минуту в течение 10-15 минут, в количестве сеансов от 9 до 20. Параметры (скорость, объем и давление введения) разработаны на стендовых опытах - получение эффективной струи аэрозоли и в эксперименте на свиньях - эффективность орошения всей брюшной полости, что зависит от способа ее дренирования.

Способ осуществляется следующим образом.

Сначала для обработки брюшной полости готовится лекарственный раствор. В его состав входят анестетики, антисептики, антибиотики, фибринолитики, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты. Приготовленным раствором заправляется ультразвуковой ингалятор (мы используем ультразвуковой ингалятор "Альбедо" с аппаратом ВЧ ИВЛ - стационарная установка для работы в реанимационном отделении или ингаляционный аппарат "Пари Мастер" - переносной аппарат для работы непосредственно в палате), к которому подается кислород, из расчета поступления в 1 минуту в брюшную полость 3 литров. С помощью аппарата для высокочастотной искусственной вентиляции легких приготовленная кислородно-лекарственная смесь через дренажные трубки подается в брюшную полость под давлением 70 мм рт.ст. со скоростью 3,0 л/мин. В 1 минуту в брюшную полость подается 6,0 мл лекарственной смеси и 2994 мл кислорода. Аэрозольная обработка брюшной полости осуществляется в течение 10-15 минут, что позволяет ввести в брюшную полость около 30 литров кислорода и 60-75 мл лекарственной смеси.

Лекарственный состав, с целью максимальной эффективности, содержит следующие компоненты: 0,5% раствор новокаина - 20,0, блокирует влияние интерорецептеров брюшины, стимулирует перистальтику; раствор фурацелина - 15,0; гентомицин - 1,0 или другой антибиотик в зависимости от чувствительности, антисептики и антибиотики путем создания необходимой концентрации в брюшной полости осуществляют бактерицидное действие на патологические микроорганизмы; фибринолизин - 20,0 (3000 ед.) - обеспечивает растворение нитей фибрина, предупреждая возникновение развития спаек в брюшной полости; бензогексоний - 0,5, ганглиоблокатор, расширяет периферические сосуды; преднизолон - 1,0 (25 мг) - стероидные гормоны, подавляют развитие фибробластов, уменьшают воспалительную реакцию брюшины; атропин 0,5 - снимает рефлекторное влияние периферической нервной системы, ликвидирует мышечный спазм, уменьшает секрецию, что ведет к улучшению микроциркуляции; супрастин 1,0 - антигистаминный препарат, предупреждает аллергический фон; иммунофан - иммуномодулятор, усиливает антиоксидантную защиту организма, вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений, оказывает гепатопротективное и иммунорегулирующее действие; кислород - создает газовую прослойку между петлями кишок, париетальной и висцеральной брюшины, предупреждая т.о. развитие спаечного процесса, уменьшает реакцию на механическое раздражение, осуществляет оксигинацию клеток.

Аэрозольная обработка осуществляется в течение суток трижды. В зависимости от сложности выраженности и стадии перитонита процедура может повторяться в течение 3-5 суток. Количество сеансов может быть увеличено. Оно зависит от выраженности процесса, его распространения, длительности. Возраст и сопутствующие заболевания больного не ограничивают время и количество проводимых сеансов. Предлагаемое количество лекарств, вводимых через 8 часов, достаточно для поддержания их высокой концентрации в брюшной полости. Проведение процедуры не влияет на состояние больного и не является отягощающей.

Приводим примеры из клинической практики: 1. Пациентка Ч. , 31 г., и.б. N 3159 поступила в клинику 21.02.98 г. с диагнозом: Множественные, проникающие, колото-резаные раны брюшной стенки с повреждением внутренних органов (толстой и тонкой кишок), разлитым перитонитом. 21.02.98 г. в экстренном порядке выполнена лапаротомия с санацией брюшной полости, ушиванием ран кишок и наружным дренированием брюшной полости по применяемой в клинике методике. Непосредственно после операции и в последующем в течение 4 суток проводилась обработка брюшной полости методом высокочастотной инсуффляции лекарственной аэрозоли (всего проведено 13 сеансов обработки брюшной полости продолжительностью 10 мин каждый с расходом на каждый сеанс 60 мл лекарственной смеси и около 30 л кислорода. Аэрозоль подавалась в брюшную полость под давлением 70 мм рт.ст.). Помимо обработки брюшной полости проводилось комплексное лечение перитонита общепринятыми методами. Послеоперационное течение без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение 06.03.98 г. Продолжительность лечения в клинике составила 13 койко-дней.

2. Пациент Б. , 35 лет, и.б. N 3718 находился на лечении в клинике со 02.03.98 г. в связи с гангренозным аппендицитом, серозно-фиброзным перитонитом. 02.03.98 г. выполнено экстренное хирургическое пособие - аппендэктомия, дренирование брюшной полости. В течение 3 суток после операции проводилась высокочастотная инсуффляция лекарственной аэрозоли (всего проведено 9 сеансов продолжительностью 10 мин каждый, с расходом 60 мл лекарственной смеси и 30 л кислорода на каждый сеанс под давлением 70 мм рт.ст.). Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписан 09.03.98 на амбулаторное лечение. Продолжительность лечения составила 7 койко-дней.

3. Пациент К. , 80 лет, и.б. N 154 поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом: Разлитой перитонит. Оперирован экстренно. На операции выявлен гангренозно-некротический перфорированный желчный пузырь, некроз участка большого сальника, вторичноизменный червеобразный отросток. 05.01.98 г. выполнены холецистэктомия, резекция большого сальника, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде в течение 7 суток проводилась высокочастотная инсуффляция лекарственной аэрозоли (выполнено 20 сеансов (в первый день после операции - 2 сеанса)). Дренажи удалены на 7-е сутки после операции. Помимо инсуффляции проводилось комплексное лечение перитонита. Раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 20.01.98 г. выписан на амбулаторное лечение. Срок пребывания в стационаре 15 суток.

Приводим примеры лечения перитонита по способу-прототипу.

1. Пациент С. , 41 года, и.б. N 6887 поступил в клинику 27.03.94 г. с диагнозом: Проникающее колото-резаное ранение брюшной стенки с повреждением толстой кишки, серозно-фиброзный перитонит. 27.03.94 г. в экстренном порядке оперирован - выполнены санация брюшной полости, ушивание раны кишки, дренирование брюшной полости в подреберьях и подвздошных областях 4-мя дренажами. После операции проводился перитонеальный диализ проточным способом, который был эффективен только в течение одних суток. Проводилось комплексное лечение перитонита общепринятыми способами. Долго держалась лихорадка. Рана зажила первичным натяжением. Стул нерегулярный, требовалась стимуляция функции кишечника, 29.04.94 г. выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Продолжительность лечения составила 33 койко-дня. Спустя 3 года после операции жалуется на чувство дискомфорта, периодическое вздутие живота, нерегулярный стул, что является косвенным признаком развития спаечной болезни.

2. Пациентка О. , 19 лет, и.б. N 929 поступила в клинику 12.01.94 г. в связи с гангренозно-перфоративным аппендицитом, разлитым серозно-фиброзным перитонитом, 12.01.94 г. в экстренном порядке оперирована. Выполнены аппендэктомия, дренирование брюшной полости после ее санации 4-мя дренажами - в подреберьях и подвздошных областях. Перитонеальный диализ эффективно удалось провести только в течение первых суток после операции. На вторые сутки количество вводимой и выводимой жидкости было различным, имел факт задержки жидкости в брюшной полости, в связи с чем от дальнейших сеансов перитонеального диализа было решено воздержаться. В послеоперационном периоде держались лихорадка, явления интоксикации. Лечилась традиционными способами, что потребовало пребывания пациентки в стационаре в течение 18 суток. Выписана на амбулаторное лечение 01.02.94 г. Спустя 3 года после операции жалуется на периодическую ноющую боль в правой подвздошной области, что не дает возможности исключить наличие спаек в брюшной полости.

По предложенной методике оперировано 26 пациентов. У всех больных в послеоперационном периоде осложнений в виде межкишечных абсцессов, абсцессов дугласова пространства, ранней спаечной кишечной непроходимости и прочих не наблюдалось.

Таким образом, приведенные клинические примеры показывают, что по сравнению с выбранным прототипом обработки брюшной полости предлагаемый способ: более экономичен, так как на 1 сеанс обработки брюшной полости необходимо 60-70 мл лекарственной смеси в отличие от 13-15 л по способу-прототипу; дает возможность более эффективно использовать применяемые лекарственные препараты, т.к. они подаются в брюшную полость во взвешенном состоянии в смеси с кислородом, обладают высокой биологической активностью, что позволяет им равномерно распределяться по париетальной и висцеральной брюшине и достаточно глубоко проникать в ткани, в связи с чем усиливается их фармакологический эффект; после введения лекарственной аэрозоли методом высокочастотной инсуффляции не возникает фрагментации и образования карманов в брюшной полости, что позволяет повторять эффективно процедуру необходимое количество раз, предупреждать развитие осложнений и раннем послеоперационном периоде, а следовательно, и сокращать время пребывания пациента на больничной койке от 5 до 20 суток, препятствовать развитию спаечной болезни после перенесенного хирургического вмешательства.

Формула изобретения

Способ обработки брюшной полости у больных острым перитонитом путем воздействия лекарственной смеси, отличающийся тем, что лекарственную смесь, состоящую из кислорода, местных анестетиков, антисептиков, ганглиоблокаторов, антибиотиков, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов и антигистаминных препаратов в брюшную полость вводят в виде аэрозоля с помощью высокочастотной инсуффляции со скоростью 3 л в 1 мин в течение 10 - 15 мин, под давлением 70 мм рт.ст., при количестве сеансов от 9 до 20.