Способ диагностики состояния диафрагмы и органов брюшной полости

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гастроэнтерологии. Определяют степень участия диафрагмы в акте дыхания путем одновременной регистрации дыхательных экскурсий грудной стенки и внутрижелудочного давления, в котором выделяют дыхательную волну в виде регулярных, непосредственно связанных с дыханием изменений внутрижелудочного давления в пределах 1-10 см водн.ст., сопоставляют дыхательную волну с фазами дыхания и при совпадении по времени со вдохом пика дыхательной волны определяют нормальное участие диафрагмы и живота в акте дыхания, а при совпадении по времени со вдохом спада дыхательной волны определяют нарушение состояния диафрагмы или органов брюшной полости. Манометрическая оценка сократительной активности диафрагмы при дыхании позволяет существенно расширить клиническое применение симптома участия живота в акте дыхания и на основании объективных данных до развития выраженных клинических проявлений обнаруживать нарушения состояния диафрагмы и органов брюшной полости, адекватность обезболивания и развитие ранних осложнений после абдоминальных операций. Способ обеспечивает высокую чувствительность исследования, увеличивает достоверность диагностики, при этом повышается эффективность и сокращаются сроки лечения, снижается инвалидизация и улучшается качество жизни данного контингента больных. 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гастроэнтерологии.

Участие диафрагмы в акте дыхания - один из основных клинических симптомов абдоминальной хирургии. Его наличие свидетельствует о целостности диафрагмы и сохранности ее нервного и мышечного аппарата, отсутствии воспаления и других значимых повреждений органов брюшной полости и брюшины, при которых рефлекторно происходит выключение диафрагмы из акта дыхания для обеспечения покоя поврежденным органам. Отсутствие этого симптома указывает на нарушение состояния диафрагмы или органов брюшной полости и является ценным диагностическим признаком. В раннем послеоперационном периоде активные дыхательные экскурсии диафрагмы свидетельствуют об адекватном обезболивании и благоприятном течении.

Известно определение участия диафрагмы в дыхании рентгеноскопически [2]. Оценка производится визуально. Исследование трудоемко, особенно у тяжелых и нетранспортабельных больных, связано с облучением, динамическое наблюдение трудно реализуемо.

Поэтому преимущественно используется принятое нами за прототип клиническое определение сократительной способности диафрагмы, производимое визуально по движению брюшной стенки в такт дыхательным движениям грудной клетки при спокойном дыхании пациента и при произвольных движениях передней брюшной стенки по требованию, в частности при надувании живота [1].

Указанный способ имеет ряд недостатков: из-за субъективизма возможна неоднозначная интерпретация результатов исследования, реализация его значительно затруднена или невозможна при тяжелом состоянии или неадекватном поведении пациента, в раннем послеоперационном периоде на фоне обширной операционной травмы, у тучных больных.

Целью предлагаемого способа является объективное установление нарушений состояния диафрагмы и органов брюшной полости.

При помощи предлагаемого способа осуществляется объективная оценка участия диафрагмы в акте дыхания, в результате чего решаются следующие задачи: 1. определение повреждений и патологических состояний диафрагмы; 2. определение повреждений и патологических состояний органов брюшной полости и брюшины; 3. определение адекватности обезболивания; 4. определение тенденций течения послеоперационного процесса (при динамическом наблюдении).

Сущность способа заключается в оценке состояния диафрагмы и органов брюшной полости путем определения участия диафрагмы в акте дыхания, включающего определение дыхательных экскурсий грудной стенки, отличающегося тем, что дополнительно к регистрации фаз дыхания регистрируют внутрижелудочное давление, выделяют в нем дыхательную волну в виде регулярных, непосредственно связанных с дыханием изменений внутрижелудочного давления в пределах 1-10 см водн. ст., сопоставляют дыхательную волну с фазами дыхания, и при совпадении по времени пика дыхательной волны со вдохом устанавливают нормальное участие диафрагмы и живота в акте дыхания, а при совпадении по времени спада дыхательной волны со вдохом устанавливают нарушение состояния диафрагмы или/и органов брюшной полости.

Способ осуществляется следующим образом. У пациента производим одновременную регистрацию фаз дыхания, например, по экскурсиям грудной стенки, и внутрижелудочного давления через желудочный зонд, например, по известному способу открытых катетеров [3]. Для предлагаемого способа необходима регистрация давления, содержащая не менее одного дыхательного акта. В записи внутрижелудочного давления выделяют тонический компонент, составляющий постоянное давление порядка 10-15 см водн. ст. в норме, и ритмический компонент, представляющий собой периодические подъемы давления частотой не более 4 /мин и амплитудой от 10 см водн.ст., соответствующие желудочным сокращениям. Нами дополнительно выделен еще один компонент внутрижелудочного давления - дыхательная волна, которая проявляется как регулярные непосредственно связанные с дыханием изменения давления в сторону увеличения или уменьшения на 1-10 см водн. ст., происходящие на фоне тонического компонента (приложение, фиг. 1). Затем, сопоставляя дыхательную волну на записи кривой давления в желудке и запись дыхательных движений грудной клетки, определяем соотношение фаз дыхания и направления изменения дыхательной волны (увеличение или уменьшение).

В норме на вдохе сокращающаяся диафрагма вызывает повышение внутрибрюшного давления, а значит и давления в полых органах брюшной полости, в частности, в желудке (приложение, фиг. 2, (А)). Это выражается как пик дыхательной волны на вдохе. Если на вдохе происходит спад дыхательной волны (приложение, фиг. 2, (Б)), это означает, что давление в брюшной полости изменяется однонаправленно с давлением в грудной полости, диафрагма не сокращается, чего не происходит в нормальных условиях. То есть, спад дыхательной волны на вдохе указывает на нарушения состояния диафрагмы или на ее рефлекторный парез в результате нарушения состояния органов брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде после обширных вмешательств на органах брюшной полости в первые сутки всегда наблюдается спад дыхательной волны на вдохе, что связано с операционной травмой передней брюшной стенки и явлениями перитонизма. На вторые-третьи сутки при адекватном обезболивании происходит инверсия дыхательной волны, и давление в желудке на вдохе повышается. Если этого не происходит, можно заключить, что обезболивание недостаточно. Если и на 3-4 сутки у больного наблюдается спад дыхательной волны на вдохе, это указывает на угрозу развития осложнения, чаще всего поддиафрагмальной гематомы или абсцесса.

Способ может быть осуществлен, например, при помощи устройства для регистрации давления. Устройство содержит два низкоинерционных датчика, преобразующих давление жидкости в электрический сигнал, подключенных через усилитель к регистрирующему устройству, в частности через аналогоцифровой преобразователь к компьютеру. Датчики имеют канюли для подсоединения к зонду. После калибровки устройства к наружному отверстию зонда подключаем приемную канюлю одного датчика давления устройства и обеспечиваем по каналу зонда медленный ток жидкости при помощи помпы или капельницы. При этом производим регистрацию давления в канале зонда и, соответственно, в полости желудка. Второй датчик давления подключаем к эластическому баллончику, который крепим, например, пластырем, к грудной стенке в месте ее наибольшей подвижности при дыхании, например, во втором межреберьи по среднеключичной линии слева или справа. Дыхательные экскурсии грудной стенки вызывают деформацию баллончика и изменения давления в нем, которые воспринимаются датчиком давления и регистрируются одновременно с внутрижелудочным давлением.

Следует отметить, что введение желудочного зонда обычно входит в набор принятых лечебных манипуляций у тяжелых больных, пациентов с подозрением на острую хирургическую патологию, в раннем послеоперационном периоде. Использование желудочного зонда для определения внутрижелудочного давления не приводит к дополнительному травмированию пациента.

Способ апробирован у 26 пациентов, перенесших сложные плановые операции на органах гастродуоденального комплекса. Дыхательная волна исследовалась до операции и в течение 4-9 суток после операции ежедневно в одно и то же время в течение 10-15 минут. До операции у всех пациентов пик дыхательной волны совпадал со вдохом, определено нормальное участие диафрагмы в дыхании.

В послеоперационном периоде инверсия дыхательной волны наблюдалась в течение первых суток у 4-х пациентов, в течение двух суток - у 12-й пациентов, в течение трех суток - у 7-й пациентов. У всех этих пациентов течение послеоперационного периода без особенностей, осложнения - нагноение послеоперационной раны в 2-х наблюдениях.

У 2-х пациентов послеоперационное течение осложнилось развитием острого послеоперационного панкреатита и нормализация дыхательной волны наступила лишь на 6-е сутки и совпала с регрессией острого панкреатита.

У одного пациента в течение 9-и суток не наблюдали участия диафрагмы в акте дыхания. Послеоперационный период осложнился выраженным парезом кишечника и гастростазом, на 9-е сутки в связи с отрицательной динамикой произведена релапаротомия. В левой поддиафрагмальной области обнаружен гнойник, исходящий из шва стенки желудка с признаками несостоятельности.

Представленные результаты исследования дыхательной волны доказывают диагностическую информативность предлагаемого способа при выявлении нарушений состояния диафрагмы и органов брюшной полости.

Литература 1. Мондор Г. Неотложная диагностика: живот. T.1. СПб.: Медбук 1996; 386.

2. Сачек М. Г., Аничкин В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии: Общ. вопр. Мн.: Беларусь 1986; 192.

3. An illustrated guide to gastrointestinal motility. Edited by D. Kumar et D. Wingate. Longman Group UK Limited 1993; 727.

Формула изобретения

Способ диагностики состояния диафрагмы и органов брюшной полости путем определения участия диафрагмы в акте дыхания, включающего определение дыхательных экскурсий грудной стенки, отличающийся тем, что дополнительно к регистрации фаз дыхания регистрируют внутрижелудочное давление, выделяют в нем дыхательную волну в виде регулярных, непосредственно связанных с дыханием изменений внутрижелудочного давления в пределах 1 - 10 см водн.ст., сопоставляют дыхательную волну с фазами дыхания и при совпадении по времени со вдохом пика дыхательной волны определяют нормальное участие диафрагмы и живота в акте дыхания, а при совпадении по времени со вдохом спада дыхательной волны определяют нарушение состояния диафрагмы или/и органов брюшной полости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2