Способ лечения хронических заболеваний с болевым синдромом

 

Изобретение относится к медицинской и психосоциальной реабилитации и может быть использовано для эффективного восстановительного лечения и психосоциальной реадаптации больных с хроническим болевым синдромом. Предварительно выявляют наиболее тревожащие пациента проблемы, ведущие к психоэмоциональному напряжению, затем проводят поочередное их решение. Вначале при воспоминании пациентом положительных эмоций, образов и мыслей, связанных с ситуациями, в которых удовлетворялись биосоциальные потребности, производят их условно-рефлекторное закрепление. Затем используют соответствующие условно-рефлекторные стимулы при моделировании пациентом на эмоциональном и когнитивном уровнях того состояния, которого он хочет достигнуть. Стимулируют воспоминания эмоций, образов и убеждений, приводящих к возникновению некомфортных эмоциональных состояний, и проводят анализ использовавшихся ранее способов решения данной проблемы в прошлом. Производят коррекцию старых неэффективных способов решения данной и сходных с ней проблем путем изменения в памяти стереотипов эмоционально-когнитивно-поведенческого реагирования за счет перестройки условно-рефлекторных связей между следами сенсорных и вербальных сигналов, вызывающих положительные эмоции и сигналов, вызывающих отрицательные эмоции. После воспроизведения пациентом смоделированного желательного состояния поддерживают условно-рефлекторные стимулы, обеспечивающие это состояние. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 2 табл.

Изобретение относится к области медицинской и психосоциальной реабилитации и может быть использовано для эффективного восстановительного лечения и психосоциальной реадаптации больных с хроническим болевым синдромом, например больных с хроническим течением неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

Хронически текущие соматические и неврологические заболевания с ведущим болевым синдромом, такие как вертеброневрологические заболевания, головные боли, напряжения и др., являются одной из ведущих причин нарушения активной жизнедеятельности и снижения трудоспособности у лиц зрелого возраста. Отмечается низкая эффективность традиционных способов лекарственной и физической терапии при реабилитации больных с данной патологией.

Наиболее результативными оказываются комплексные реабилитационные программы, сочетающие лечение соматических расстройств с коррекцией психоэмоциональных нарушений, сопровождающих хронические болевые синдромы. Важное место психотерапии при этом определяется значимостью той роли, которую играют психологические факторы в генезе и поддержании хронических алгических синдромов.

Во-первых, личностные особенности пациента предрасполагают к развитию хронического психоэмоционального стресса, при котором, с одной стороны, снижается порог восприятия соматогенной болевой афферентации, а, с другой стороны, за счет сопутствующих вегетативных, нейромышечных и нейрогуморальных влияний могут нарасти уже имеющиеся соматические расстройства и соответствующая им болевая афферентация (А.М. Вейн, А.В. Чубарь, 1982) [3].

Во-вторых, психологический статус больного определяет во многом тип его отношения к болезни, наличие или отсутствие установки на выздоровление и, таким образом, может влиять на характер течения заболевания, способствуя в ряде случаев хронизации болевого синдрома.

Как правило, основное внимание психотерапевтов при работе с больными с хроническими болевыми синдромами направлено на достижение психоэмоциональной релаксации и на изменение отношение к болезни с оптимизацей когнитивных и поведенческих стратегий совладания с болью, то есть центрировано на проблемах, непосредственно имеющих отношение к болезни и ее проявлениям. Наиболее часто применяются методики аутогенной тренировки, лечебный эффект которых связан с достижением в процессе самовнушения эмоциональной и мышечной релаксации, а также сочетание различных методов суггестивной, рациональной и поведенческой психотерапии (Н.В. Ампилова, В.Б. Шалькевич, 1984; П.П. Солдатов, Р.В. Афанасьева, 1984; J. Vlaeyen and all, 1995) [2, 9, 11].

Недостатком изолированного применения различных методов гетеро- и аутосуггестивной терапии (в том числе аутогенной тренировки) является отсутствие воздействия на причины формирования нарушенных отношений больного, его неадекватных когнитивных и поведенческих стереотипов реагирования, ведущих к хронизации психоэмоционального напряжения. Недостатки использования одной лишь рациональной психотерапиии обусловлены тем, что при этом помощь пациенту в изменении его типа отношения к болезни и лечению осуществляется без учета истоков формирования этого отношения, определяемого как индивидуально-личностными характеристиками больного, так и определенными событиями его прошлого, а также стереотипными взглядами на данную патологию в окружающей его социальной микросреде (М. М. Кабанов и соавт., 1983) [4]. Кроме того, логическое переубеждение, изменение мышления больного оказывается малоэффективным в отношении высоковнушаемых личностей с демонстративными чертами характера. Недостатком способов психотерапии больных с хроническими болевыми синдромами, включающих комбинации вышеперечисленных методик, является также их узкая направленность на решение проблем, связанных с проявлениями болезни, при отсутствии помощи в разрешении тех психотравмирующих ситуаций, которые хотя и не имеют непосредственного отношения к заболеванию, но ведут к стабилизации хронического эмоционального напряжения, способствуя тем самым снижению порога восприятия боли и препятствуя саногенетическим процессам.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является один из двух способов, описанных в работе G.J. Boyle и V.M. Ciccone, 1994 [12]. Авторами проведено сравнительное исследование эффективности применения в лечении больных с хронической болью в спине способа, включающего достижение мышечной релаксации с помощью техник аутогенной тренировки, контролируемого дыхания, управляемого воображения, и способа, включающего достижение мышечной релаксации в сочетании с рациональной эмотивной терапией, направленной на изменение неадекватных познавательных и поведенческих стратегий совладания с болью. Оценивался регресс болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале) и регресс выраженности отрицательных эмоций по данным психологического тестирования. Установлено, что в группе больных, получавших только терапию с применением способа достижения мышечной релаксации, в конце курса лечения не отмечалось изменения эмоционального статуса, а выявившаяся тенденция к уменьшению болевого синдрома оказалась статистически недостоверной. В группе больных, получавших рациональную эмотивную терапию в сочетании с мышечной релаксацией, отмечено достоверное улучшение психометрических показателей при имеющейся (хотя и малодостоверной) тенденции к регрессу боли.

Однако данный способ, включающий сочетание рационально-эмотивной терапии и психорелаксационной терапии с использованием техник аутосуггестии и медитации (аутогенной тренировки, управляемого воображения, контролируемого дыхания), имеет ряд недостатков. Во-первых, основное внимание направлено на помощь в облегчении переносимости боли, при этом не оказывается помощи в решении проблемы излечения от основного заболевания, а также других проблем, ведущих к психоэмоциональному напряжению пациента, и тем самым опосредованно способствующих усилению болевого синдрома и пролонгированию течения заболевания. Во-вторых, при том, что авторами способа ставится определенная цель воздействия в виде изменения стиля эмоционального, когнитивного прошлого опыта индивидуума, во многом определяющего имеющийся тип отношения к боли. В-третьих, столь обширная задача, как изменение типа отношения к боли, решается с помощью ограниченного числа психотерапевтических техник, применяемых без учета индивидуально-личностных особенностей пациента, в то время как известно, что эффективность тех или иных психологических воздействий во многом определяется адекватностью их личности пациента. В-четвертых, авторами не проводится специальных воздействий, способствующих повышению мотивации больного на выздоровление, что препятствует использованию всех его личностных ресурсов в борьбе с болезнью. В-пятых, психотерапия проводится в отрыве от других лечебных мероприятий (фармакотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры), что нарушает комплексность воздействия на все уровни функционирования организма и замедляет выздоровление.

Нашей задачей явилась разработка способа лечения больных с хронической вертеброневрологической патологией, основанного на личностно ориентированном подходе, без строгого ограничения числа и характера применяемых психотерапевтических техник, направленного на помощь пациенту в решении тех его проблем, которые способствуют пролонгированию болевых ощущений и хронизации заболевания.

Поставленная задача решается благодаря способу лечения больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным вертеброневрологическим заболеванием, включающему психотерапевтическое воздействие с обучением пациента эмоционально-мышечной релаксации и коррекцией его отношения к болезни, в котором, в соответствии с предлагаемым изобретением, предварительно выявляют наиболее тревожащие пациента проблемы, как связанные с заболеванием, так и не имеющие к нему непосредственного отношения, но ведущие к психоэмоциональному напряжению, затем проводят поочередное их решение, при этом вначале при воспоминании пациентом положительных эмоций, образов и мыслей, связанных с ситуациями, в которых удовлетворялись биосоциальные потребности, производят их условно-рефлекторное закрепление, затем используют соответствующие условно-рефлекторные стимулы при моделировании пациентом на эмоциональном и когнитивном уровнях того состояния, которого он хочет достигнуть в результате решения проблемы; стимулируют воспоминания эмоций, образов и убеждений, приводящих к возникновению некомфортных эмоциональных состояний, и проводят анализ использовавшихся ранее способов решения данной проблемы в прошлом, затем производят коррекцию этих старых неэффективных способов решения данной и сходных с ней проблем путем изменения в памяти стереотипов эмоционально-когнитивно-поведенческого реагирования за счет перестройки условно-рефлекторных связей между следами сенсорных и вербальных сигналов, вызывающих положительные эмоции, и сигналов, вызывающих отрицательные эмоции, при этом после воспроизведения пациентом смоделированного желательного состояния в его эмоциональных, образных и вербальных проявлениях поддерживают условно- рефлекторные стимулы, обеспечивающие соответствующее эмоциональное состояние.

Кроме того, наряду с психотерапевтическим воздействием проводится лечение основного заболевания с применением средств фармакотерапии, физиотерапии, кинезотерапии.

В источниках патентной и научно-технической информации не выявлены сведения о лечении вертеброневрологических заболеваний с хроническим болевым синдромом предлагаемым способом. Поэтому авторы полагают, что предлагаемое техническое решение соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "изобретательский уровень".

Основными исходными положениями, взятыми за основу при разработке предлагаемого способа, явились следующие: 1. Поскольку хроническая боль вовлекает одновременно процессы сенсорно-аффективного, когнитивного и поведенческого уровней, то для стойкого устранения болевого синдрома необходима не только эмоциональная релаксация, но и изменение мышления больного и его поведения, связанного с преодолением или приспособлением к боли.

2. С учетом важной роли эмоционального напряжения в генезе хронических алгических синдромов нам представляется необходимым решать в процессе лечения не только проблемы, непосредственно связанные с заболеванием, но и другие проблемы пациента, не имеющие прямого отношения к основной болезни, но способствующие развитию эмоционального стресса.

3. Для уменьшения выраженности эмоционального напряжения пациента важно не только изменение старых способов реагирования пациента, но также расширение диапазона этих способов, гибкость в выборе наиболее адекватных из них.

4. Помощь в изменении и расширении вариантов реагирования на определенный стимул с ориентацией на будущее должна производиться путем осуществления аналогичных изменений на уровне следов прошлого опыта и заучивания новых паттернов реагирования в настоящем. Этот подход вытекает из положения о том, что истоки формирования как актуальных потребностей индивидуума, так и паттернов реагирования в единстве их эмоциональных, когнитивных и поведенческих компонентов, лежат в прошлом опыте человека, и они же в значительной степени определяют желаемый результат его деятельности и пути достижения этого результата в будущем. Обеспечить разнообразие вариантов реагирования в будущем можно при вспоминании прошлых ситуаций, сходных с настоящей, с демонстрацией возможности осуществления в этом прошлом иных комплексов эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций.

5. Повышению мотивации на достижение желаемого результата способствует воспроизведение человеком тех положительных чувств и связанных с ними образов и мыслей, которые станут итогом решения поставленной задачи и будут отражать удовлетворение одной из его биосоциальных потребностей.

Изменение характера эмоциональных и идеаторных реакций на конкретный стимул первой или второй сигнальной систем (реально действующий или вспоминаемый) возможно путем повторного сочетания этого стимула с другим раздражителем, вызывающим иные и более сильные реакции. Такое закрепление новых "связей" между определенными образами, мыслями и эмоциями может быть осуществлено при непосредственном участии сознания и мышления самого пациента. Осознание пациентом всех уровней своего реагирования, то есть словесное выражение им тех эмоций, мыслей (представлений, понятий, убеждений), которые возникают в ответ на определенный стимул (образ, слово), облегчает возможность изменений. Помощь психотерапевта заключается лишь в обучении пациента различным приемам самостоятельной работы. Также возможно программирование определенных способов реагирования пациента в ответ на конкретные стимулы первой или второй сигнальной систем при использовании методик внушения.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе выясняются наиболее важные проблемы, при решении которых пациенту необходима помощь, после этого используется прием воспроизведения из памяти и условно-рефлекторного закрепления различных комфортных психоэмоциональных состояний, соответствующих удовлетворению ведущих индивидуально-личностных потребностей пациента. С этой целью последовательно стимулируются воспоминания о нескольких конкретных ситуациях, в которых человек испытывал: 1) ощущение покоя, защищенности после миновавшей опасности; 2) ощущение, что его любят, им любуются или его одобряют; 3) ощущение уверенности в своих силах, чувство независимости и собственного достоинства; 4) чувство радости от успеха после физической или умственной нагрузки, чувство удовлетворения от творчества, самоотдачи и т.д. В каждом случае, когда пациент, вспомнив во всех подробностях определенную ситуацию и соответствующие ей зрительные, слуховые, кинестетические и обонятельные образы, начинает испытывать положительные эмоции, терапевт условно-рефлекторно "закрепляет" возникшее психоэмоциональное состояние, нанося в этот момент раздражение определенной модальности, локализации и силы. Для различных психоэмоциональных состояний используются различные раздражители.

Прием вызывания комфортных воспоминаний, с одной стороны, выполняет роль теста, помогая и врачу, и пациенту осознать те ведущие потребности, которые наиболее часто привык удовлетворять в своей жизни пациент (воспоминания, связанные с удовлетворением доминирующей потребности, вызываются наиболее быстро). С другой стороны, описанный прием имеет и терапевтическое значение, поскольку помогает пациенту скорригировать убеждения о возможности улучшения самочувствия (в момент воспроизведении комфортных состояний возникает эмоционально-мышечная релаксация, и боли забываются).

Затем осуществляется помощь пациенту в решении одной из тревожащих его проблем. На данном этапе пациент осознает те отрицательные эмоции, мысли и ощущения, которые имеются у него в связи с существованием данной проблемы, а затем конструирует тот результат, которого он хочет добиться. Помогая ему, терапевт просит больного выразить в словах и как можно ярче представить в зрительных, слуховых, кинестетических, обонятельных образах то состояние, которое человек хочет получить в результате решения своей проблемы (то есть представить во всех подробностях конкретную желаемую ситуацию, увидеть в деталях и в цвете окружающую обстановку, услышать звуки и "запахи, а также увидеть себя в этой ситуации со стороны, почувствовать ощущения от мышц туловища и конечностей, услышать звук своего голоса и т.д.). Терапевт также оказывает помощь пациенту в осознании им того эмоционального состояния, которое человек более всего хотел бы испытывать в этой конкретной ситуации. Для этого терапевт условно-рефлекторным путем, с помощью ранее использованных им раздражителей, поочередно вызывает из памяти пациента несколько уже знакомых ему комфортных эмоциональных состояний, соответствовавших удовлетворению различных биосоциальных потребностей в прошлом, а затем предлагает выбрать из них то, которое пациент хотел бы более всего пережить в результате решения проблемы.

Проводится совместная с терапевтом коррекция представленного результата его в соответствии с психофизиологическими возможностями пациента и объективной реальностью. Само представление желаемого результата служит формированию установки на решение проблемы.

На следующем этапе осуществляется помощь пациенту в осознании им тех способов эмоционального, когнитивного и поведенческого реагирования, которые реализовались им при решении указанной и сходной с ней проблем в прошлом, приводя к возникновению типичных для него некомфортных ощущений. Проводится анализ положительных и отрицательных сторон этих реакций для самого пациента и окружающих. Прием способствует осознаванию пациентом своего привычного стиля реагирования в определенных ситуациях. Далее пациенту предлагается вспомнить те пути, которые в прошлых ситуациях приводили его к достижению комфортных состояний, близких к тому желаемому психоэмоциональному состоянию, которое пациент хотел бы пережить в результате решения заявленной проблемы. С учетом данного опыта пациент осуществляет мысленную коррекцию прежних и выработку новых, более адаптивных вариантов реагирования. Помощь в коррекции малоадаптивных форм реагирования и дополнение их другими различными способами удовлетворения данной потребности осуществляется путем закрепления новых комбинаций эмоциональных реакций, представлений (зрительных, слуховых, кинестетических образов) и вербальных сигналов (в том числе внутренней речи). Для этого терапевт может использовать различные приемы внушения и обучения, в том числе обучение приемам аутогенной тренировки и самовнушения желаемых убеждений и ощущений; приемам уменьшения болевых ощущений при помощи их визуализации и последующей замены на зрительные образы, вызывающие комфортные ощущения; приемам эмоциональной разрядки при помощи поведенческого отреагирования и др. В процессе такой работы прорабатываются ситуации в настоящем, сходные ситуации в прошлом и возможные подобные ситуации в будущем.

На завершающем этапе пациента просят несколько раз повторно представить все выбранные и сконструированные пути достижения желаемого результата и то комфортное состояние, которое будет получено в итоге.

В дальнейшем целесообразно обсуждение с пациентом других возможностей решения предъявленной проблемы путем удовлетворения иных потребностей и с использованием иных способов эмоционального, когнитивного и поведенческого реагирования.

Проводится последовательная работа с несколькими проблемами пациента, в обязательном порядке - с проблемой преодоления боли, с проблемой восстановления функциональных возможностей и выздоровления от заболевания, а также с проблемами, не имеющими непосредственного отношения к заболеванию, но ведущими к психоэмоциональному стрессу.

Клинический пример.

Больная Ш-ва Л.Н., 39 лет, медсестра в детском саду.

N истории болезни 9628285.

Клинический диагноз: Дискогенная радикулопатия L5 и S1 корешков справа, хронически рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения, выраженный болевой синдром.

Поступила в неврологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко 2 декабря 1996 г. с жалобами на сильные боли в поясничной области и правой ноге, распространяющиеся по задней поверхности бедра и голени до пяточной области, острого и стягивающего характера, усиливающиеся при длительном стоянии и сидении, уменьшающиеся в положении лежа.

При активном расспросе выявлены дополнительные жалобы на слабость, раздражительность, вспыльчивость, повышенную утомляемость, головные боли и головокружения, возникающие по нескольку раз в неделю, а также периодически возникающие колющие боли в области сердца, не связанные с физическими нагрузками, усиливающиеся при волнении.

Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоят пациентку в течение 10 лет, пять лет назад впервые появились боли в правой ноге. Ранее обострения заболевания отмечались 2-3 раза в год и были связаны с физическими перегрузками, в последние 6 месяцев боли стали практически постоянными, а два месяца назад после работы в огороде их интенсивность значительно возросла. За последние 3 месяца прошла несколько курсов стационарного и амбулаторного лечения по месту жительства с применением лекарственных препаратов, физиотерапии, иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры. Существенного эффекта от лечения не отмечала: сохранялись сильные боли в поясничной области и ноге, в связи с чем была направлена на курс обследования и лечения в областную больницу.

В беседах с больной установлено, что в детстве росла с матерью и старшей сестрой, отец их бросил, когда девочке было 3 года. Мать была властной, деспотичной женщиной, заставляла детей много работать по дому. Замуж Л.Н. вышла поздно; муж страдал алкоголизмом, часто бил ее. Два года назад по своей инициативе развелась с мужем. В настоящее время одна воспитывает двух детей, 7 и 8 лет. Испытывает материальные затруднения. В настоящее время очень тревожится по поводу своего состояния, боится стать инвалидом (часто вспоминает слова прежнего своего врача о грозящей ей опасности "потерять обе ноги"), сомневается в возможности выздоровления.

При осмотре больной выявлено: нарушение конфигурации поясничного отдела позвоночника (усиление поясничного лордоза, дугообразный гетеролатеральный сколиоз 2 степени) при сохранении нормального объема движений в поясничном отделе; снижение силы разгибателя большого пальца правой стопы до 1-2 баллов; умеренно выраженная гипотрофия икроножной мышцы справа, отсутствие ахиллова рефлекса справа; сильная болезненность при пальпации области грушевидной мышцы справа и мышечных уплотнений в области задней поверхности голени, негрубое снижение всех видов чувствительности в дерматоме S1. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела выявлено снижение межпозвонковой щели L5-S1, склероз и утолщение замыкающих пластинок L4-L5 позвонков, явления спондилартроза. Компьютерная томография выявила наличие срединно-боковой грыжи диска L5-S1 справа.

По данным тестирования с применение опросника СМОЛ (сокращенный адаптированный вариант теста ММРI) личностный профиль высокорасположенный, с пиками на шкалах 7,3 на фоне повышенных шкал 2 и 1, что отражает смешанный тип реагирования, противоречивое сочетание тревожно-мнительных черт с демонстративностью и ориентированностью на мнение окружающих, наличие психоэмоциональной дезадаптации с напряжением множественных защитных функций психической деятельности.

Больной назначен комплекс восстановительного лечения, включающий фармакотерапию (курс никотиновой кислоты и витамина В₆), кинезиотерапию (курс лечебной физкультуры и подводного вытяжения), физиотерапию (массаж, аппликации озокерита на поясничный отдел позвоночника и ногу), а также психотерапия по предложенному способу. Вначале с помощью врача больная осознала и обозначила те проблемы, которые она хотела решить на данный период времени: излечение от заболевания остеохондрозом позвоночника; уменьшение интенсивности болей; улучшение сна (почти ежесуточно она просыпалась в середине ночи и не могла длительное время заснуть); уменьшение беспокойства по поводу своего материального положения. Затем, на протяжении 7 занятий, осуществлена помощь в поочередном решении данных проблем. Помощь в решении первой проблемы осуществлялась следующим образом. На 1 занятии больная воспроизвела четыре состояния, сопровождающиеся следующими ощущениями: ощущением безопасности после миновавшей угрозы; чувством, что она нравится окружающим и ее любят; чувством отстаивания собственного достоинства и независимости; чувством самореализации и достижения успеха. Воспроизведение этих состояний обеспечивалось вспоминанием конкретных ситуаций из прошлого с воссозданием соответствующих комплексов зрительных, слуховых, кинестетических образов, мыслей и чувств. Каждое из полученных комфортных состояний, соответствовавших удовлетворению определенных потребностей, условно-рефлекторно связывалось с некоторым тактильным раздражением, то есть использовался такой прием из техники нейролингвистического программирования (НЛП), как "установление якоря". Использование "якорей" помогло больной воспроизвеcти из памяти еще ряд ситуаций с получением подобных комфортных психофизиологических состояний.

На первом занятии пациентка также осознала и воспроизвела то свое желательное состояние, которое свидетельствовало для нее о выздоровлении от имеющегося заболевания, с воссозданием конкретных зрительных, слуховых, кинестетических образов своего "Я" и окружающей среды в определенной ситуации, соответствующих эмоций и мыслей; эмоциональные ощущения при этом соответствовали ранее воспроизведенному чувству безопасности.

На втором занятии больной оказана помощь в осознании ее доминирующего на текущий период времени состояния, связанного с имеющимся вертеброневрологическим заболеванием.

Пациентка вербализовала соответствующие этому состоянию эмоции, образы своего "Я" и окружения, убеждения, описала привычные поведенческие способы борьбы с болезнью. Эмоциональные ощущения характеризовались чувством тревоги, которому сопутствовали периодически возникавшие сердцебиение, чувство нехватки воздуха, ощущение сжатия в грудной клетке. Мысли больной значительную часть времени были заняты тем, что она потеряет ногу, не сможет нормально жить и воспитать детей. При этом пациентка оставалась довольно пассивной при осуществлении каких-либо действий, направленных на выход из этого состояния.

С помощью врача пациентка проанализировала свои прежние способы лечения имеющегося заболевания на различных этапах его развития, осознала их недостаточную эффективность и связь с возникновением нынешнего состояния. В процессе беседы врачом проведено уточнение представлений пациентки о сущности заболевания "остеохондроз позвоночника" и произведена коррекция этих представления.

С помощью терапевта, использовавшего элементы суггестивной и рациональной психотерапии, мысленно видоизменила прежние и придумала новые способы поведения, направленные на выздоровление, а именно - изменение методики занятия лечебной физкультурой, повышение регулярности этих занятий, переход к более здоровому питанию, обучение приемам психоэмоциональной саморегуляции и приемам совладения с болью, регулярное проведение курсов массажа, витаминотерапии и т.д. В момент представления пациенткой каждого из видоизмененных старых или придуманных новых способов оздоровительного поведения врачом условно-рефлекторно вызывалось уже известное ей комфортное психофизиологическое состояние, сопровождающееся эмоциональным ощущением безопасности. В конце занятия пациентка мысленно "просмотрела видеофильм", увидев со стороны себя, осуществляющей все перечисленные мероприятия, с достижением в итоге того желаемого состояния, которое она сконструировала ранее, в его эмоциональных, образных и идеаторных проявлениях. При этом помощь врача заключалась в поддержании "якоря" для обеспечения соответствующего эмоционального состояния. Сеанс завершился внушением больной убеждения в осуществимости всех запрограммированных ею поведенческих изменений.

На третьем занятии больная была ознакомлена с некоторыми приемами психофизиологической саморегуляции, которые дополняли оздоровительные мероприятия, запланированные больной на предыдущем занятии.

Было произведено обучение методике постизометрической релаксации мышц конечностей для самостоятельных занятий в целях уменьшения мышечно-тонических и нейродистрофических осложнений остеохондроза позвоночника. Осуществлено разъяснение сущности аутогенной тренировки и дыхательного релаксационного тренинга, предоставлена методическая литература по данным вопросам для самостоятельного овладения указанными методами. В конце занятия проведено гетеросуггестивное воздействие, направленное на достижение глубокой мышечной и эмоциональной релаксации, улучшение соматовегетативных функций и повышение уверенности больной в возможность выздоровления.

На последующих занятиях осуществлялась помощь пациентке в решении проблем уменьшения восприятия болевых ощущений, проблемы нормализации сна и уменьшения тревоги в связи с плохим материальным положением ее семьи. При этом в каждом случае соблюдалась последовательность воздействий, предложенная в способе, то есть оказывалась помощь в моделировании на эмоциональном и образном уровнях того желательного состояния, которое пациентка хотела бы получить в результате решения проблемы, воспроизводилось нынешнее неудовлетворительное состояние, вспоминались и анализировались пути идеаторного и поведенческого реагирования, приводившие к подобному состоянию в ряде сходных ситуаций ближайшего и отдаленного прошлого, производилась корректировка и дополнение этих путей на уровне следов памяти с достижением в итоге в каждом случае желательного комфортного состояния, вырабатывались новые пути решения данной проблемы в будущем, которые затем программировались с использованием приемов рациональной, суггестивной психотерапии и НЛП.

В результате комплексного лечения с использованием фармакологических, физиотерапевтических, ортопедических средств и психотерапевтического воздействия по предложенному способу состояние больной к моменту завершения терапевтического курса через 18 дней существенно улучшилось. Интенсивность боли к моменту выписки из стационара оценивалась пациенткой как слабая, что соответствовало отрезку 12 мм по 100 мм визуальной аналоговой шкале (при поступлении оценка силы боли по данной шкале соответствовала 90 мм). Исчезла сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника, регрессировали мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения в области икроножной и грушевидной мышц на пораженной стороне. Нормализовался сон и настроение. При анкетировании больной через месяц установлено, что боли в поясничном отделе позвоночника и ноге прошли, больная вернулась к труду и активной общественной жизни.

Проведено определение эффективности применения предложенного способа при комплексном лечении больных с хроническими болевыми синдромами, обусловленными вертеброневрологической патологией. С этой целью обследовано 39 больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза хронического и хронически рецидивирующего течения, 12 мужчин и 27 женщин, средний возраст которых составил 41,6 + 1,2 года. Случайным образом больные отбирались в две группы, которые оказались сопоставимыми по возрастно-половым характеристикам.

Рефлекторные вертеброгенные синдромы выявлялись у 9 человек в 1 группе и у 8 человек во 2 группе, корешковые вертеброгенные синдромы были диагностированы соответственно у 11 пациентов в первой и у 11 пациентов во второй группах. Средняя длительность заболевания составила 11,9 ± 1,8 лет и 12,8 ± 1,4 года в первой и второй группах соответственно, в то время как продолжительность последнего обострения при хронически рецидивирующем типе течения заболевания - 120,6 ± 2,1 дня в первой и 118,6 ± 3,4 дня во второй группе.

Больным первой группы (19 человек) проводилось стационарное лечение с применением стандартного комплекса физиотерапевтических, медикаментозных и ортопедических мероприятий, а больным второй группы (20 человек) проводилось аналогичное лечение в сочетании с психотерапией по описанному выше способу. Длительность курса стационарного лечения составляла 18 дней; осуществление психотерапевтической помощи по описанному способу происходило на протяжении 7-8 занятий длительностью по 45 минут каждое, с интервалом в 1 -2 дня между сеансами.

Эффективность лечения определялась путем оценки динамики болевого синдрома, объективной вертеброневрологической симптоматики и степени психической дезадаптации. Для количественной оценки боли применялась визуальная аналоговая шкала, признанная валидным инструментом измерения сенсорного и аффективного компонентов и общей интенсивности боли (Т.Д. Карих и соавт., 1990) [5] . Производилась пятибалльная оценка выраженности основных объективных проявлений поясничного остеохондроза, таких как ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости по данным курвиметрии; сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника; нейродистрофические вертебральные и экстравертебральные нарушения; двигательные и рефлекторные нарушения при корешковом синдроме. Интегральная оценка объективной вертеброневрологической симптоматики осуществлялась путем суммирования оценочных баллов по всем из вышеперечисленных проявлений.

При оценке степени психической дезадаптации применялись критерии, предложенные Ю.А. Александровским (1993), основанные на результатах клинического и экспериментально-психологического исследования. Применялся тест СМОЛ, являющийся сокращенным вариантом ММРI в русской адаптации (В.Г. Козюля, 1995) [6] . Высота расположения и характер личностного профиля отражают выраженность эмоционального напряжения, степень активизации защитных механизмов личностного реагирования и уровень психической дезадаптации в целом (Л.Н. Собчик, 1994) [8].

При обработке материала применялись методы вариационной статистики. Хотя вопрос о допустимости параметрических техник применительно к оценкам боли и психометрическим шкалам и является предметом дискуссий, использование параметрических критериев в этих целях стало общей практикой (D.M. Cairns and all, 1996) [13].

Определение достоверности различий результатов обследования до и после курса лечения осуществлялось с применением модификации критерия Стьюдента для связанных выборок (В.С. Иванов, 1990) [7]. Межгрупповые различия динамики показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале.

Результаты Средние показатели интенсивности боли (в мм по визуальной аналоговой шкале), выраженности объективной вертеброневрологической симптоматики (в баллах), шкал личностного профиля (в T баллах) до и после курса лечения приведены в таблице 1; средние величины разностей изучаемых показателей до и после лечения (разности пар показателей в связанных выборках) приведены в таблице 2.

Исходные оценки болевого синдрома, выраженности объективной симптоматики поясничного остеохондроза и шкал личностного профиля существенно не отличались в обеих группах (табл. 1). У больных как 1, так и 2 групп отмечалось статистически достоверное снижение интенсивности болевых ощущений и выраженности объективной вертеброневрологической симптоматики в конце курса лечения по сравнению с моментом поступления в стационар (табл.2). Сопоставление результатов лечения в группах 1 и 2 выявило, что выраженность регресса как болевого синдрома, так и объективных симптомов поясничного остеохондроза к концу курса лечения была больше в группе 2 по сравнению с группой 1 (p < 0,001). Отмечалось некоторое снижение личностного профиля по ведущим шкалам (1, 2, 3, 7) в конце курса лечения в обеих группах, однако статистически достоверным оказалось лишь снижение высоты 7 шкалы (шкалы "тревожности") у больных в группе 2. Анализ динамики оценок по психометрическим шкалам в зависимости от исходной степени психоэмоциональной дезадаптации выявил, что у больных 2 группы с изначально умеренно и значительно выраженным психоэмоциональным напряжением к концу терапевтического курса отмечалось статистически достоверное снижение высоты шкалы 1 (средняя величина различий показателей до и после лечения составила 3,79, ср.кв. откл. 2,08 T-баллов), шкалы 3 (средняя величина различий высоты шкалы до и курса лечения оказалась равной 5,71 и ср. кв. откл. 7,99 T баллов) и шкалы 7 (средняя величина разниц показателей шкалы составила 5,86, ср. кв. откл. - 9,80 T баллов; p < 0,05). Достоверного снижения шкал личностного профиля у больных 1 группы, исходно имевших признаки умеренной и значительной психоэмоциональной дезадаптации, не отмечалось.

Таким образом, у больных, лечение которых включало наряду с медикаментозной и физической терапией также и психотерапию по описанному выше способу, отмечался более выраженный регресс субъективной (боль) и объективной симптоматики остеохондроза позвоночника по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение. После лечения с применением психотерапевтической помощи по описанному способу отмечалось также достоверное уменьшение уровня тревожности (снижение шкалы 7 личностного профиля), а у пациентов с исходно выраженным психоэмоциональным напряжением - также и уменьшение эмоциональной неустойчивости и ипохондрических тенденций (снижение шкал 3 и 1 личностного профиля). Поскольку измерение болевого синдрома при помощи визуальной аналоговой шкалы предполагает оценку не только сенсорного, но и аффективного компонента восприятия боли, можно предположить, что более значительное снижение интенсивности болевого синдрома в конце курса лечения у больных 2 группы является следствием выработанного в ходе занятий более спокойного эмоционального реагирования на боль у этих больных по сравнению с больными 1 группы. Кроме того, по-видимому, уменьшение психоэмоционального напряжения в целом способствует повышению порога восприятия болевых ощущений. Возможен и обратный феномен, в виде уменьшения отрицательных эмоций под влиянием обезболивающего эффекта терапии (G. Magni and all, 1994; D.M. Cairns and all, 1996] . Меньшая выраженность болевого синдрома у больных в группе 2 к концу курса лечения обусловлена, по-видимому, также и более значимым уменьшением неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в результате лечения.

Ускорение регресса объективной симптоматики поясничного остеохондроза под влиянием лечения в группе 2 можно объяснить более полным включением саногенетических репаративных, микроциркуляторных, иммунологических и биомеханических реакций вследствие оптимизации надсегментарных нейромышечных, вегетативных и нейроэндокринных влияний, что соответствует представлениям о соматотропном эффекте психотерапии. (G.S. Barolin, 1996] [10]. В то время как длительное существование эмоционального стресса и отрицательных эмоций сопряжено с активизацией эрготропных механизмов и усилением катаболических процессов, приводящих в конечном итоге к истощению адаптационного энергетического потенциала организма, восстановление психофизиологического равновесия при психотерапии, по-видимому, повышает способность к сопротивлению болезни за счет нормализации нервных и нейрогуморальных влияний и восстановления гомеостаза в целом. Другим важным фактором, способствующим ускорению регресса объективных проявлений заболевания и восстановлению функциональных возможностей больных 2 группы по сравнению с больными 1 группы, можно считать изменение их отношения к болезни на эмоциональном и когнитивном уровнях с повышением мотивации на осуществление запрограммированных, наиболее адекватных для каждого конкретного индивидуума способов лечения.

Таким образом, применение предложенного способа лечения с использованием психотерапевтических мероприятий, направленных на решение наиболее актуальных проблем пациента путем расширения стиля личностного реагирования при осуществлении изменений на уровне следов прошлого и настоящего опыта с программированием подобных изменений в будущем, позволило повысить эффективность лечения больных с хроническим течением вертеброневрологической патологии.

Источники информации 1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.

2. Ампилова Н. В., Шалькевич В.Б. Дифференцированное применение психотерапевтических средств у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Периферическая нервная система. - 1984., вып. 7. - С. 104-108.

3. Вейн А. М., Чубарь А.В. Роль эмоциональных факторов в возникновении болевых поясничных синдромов вертеброгенной природы // Периферическая нервная система. - 1982. - вып.5. - С. 142-145.

4. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983. - 310 с.

5. Карих Т. Д. , Лупьян Я.А., Школьников П.Л. Результаты клинического испытания тестов для количественной оценки поясничных болей. // В сб. Периферическая нервная система, Минск, 1990. - Вып. 13. - С. 190-195.

6. Козюля В.Г Применение теста СМОЛ. - М.: Фолиум, 1995. - 51 с.

7. Основы математической статистики / Под ред. В.С. Иванова.- М.: Физкультура и спорт, 1990. - 176 с.

8. Собчик Л. Н. Характер и судьба. Введение в психологию индивидуальности. - М., 1994. - 140 с.

9. Солдатов П.П., Афанасьева Р.В. Психотерапия при лечении остеохондроза // Здравоохранение Казахстана. - 1984. N 8. - С. 56-57.

10. Barolin G.S. Rehabilitation and psychotherapy // The First Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation: book of abstracts. - Israel, 1996. - P. 18.

11. Behavioural rehabilitation of chronic low back pain: the influence of treatment credibility on treatment efficacy / J. Vlaeyen, A. Kole-Snijders, H. Van Eek, and all // 12-th World Congress IFPRM:book of abstracts. - Sydney, 1995. - P. 71.

12. Boyle G. J., Ciccone V.М. Relaxation alone and in combination with rational emotive therapy: effects on mood and pain // The Pain Clinic. - 1994. - Vol. 7, N. 4.- P. 253-265.

13. Cairns D. M., Adkins R.H., Scott M.D. Pain and depression in acute traumatic spinal cord injury: origins of chronic problematic pain // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1996. - Vol 77. N. 4. - P. 329-335.

14. Magni G. , Moreschi C., Rigatti-Luchini S., Merskey H. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoskeletal pain // Pain. - 1994. - Vol. 56, N. 3. - P. 289-297.

15. Rosen N. Muscle pain: the fibromialgia-myofascial pain syndrome-somatization spectrum: overview, differential diagnosis and treatment // 12-th World Congress IFPRM: book of abstracts. - Sydney, 1995. - P. 34.

Формула изобретения

Способ лечения больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным вертеброневрологическим заболеванием, включающий психотерапевтическое воздействие с обучением пациента эмоционально-мышечной релаксации и коррекцию его отношения к болезни, отличающийся тем, что предварительно выявляют наиболее тревожащие пациента проблемы, как связанные с заболеванием, так и не имеющие к нему непосредственного отношения, но ведущие к психоэмоциональному напряжению, затем проводят поочередное их решение, при этом вначале при воспоминании пациентом положительных эмоций, образов и мыслей, связанных с ситуациями, в которых удовлетворялись биосоциальные потребности, производят их условно-рефлекторное закрепление, затем используют соответствующие условно-рефлекторные стимулы при моделировании пациентом на эмоциональном и когнитивном уровнях того состояния, которого он хочет достигнуть в результате решения проблемы, стимулируют воспоминания эмоций, образов и убеждений, приводящих к возникновению некомфортных эмоциональных состояний, и проводят анализ использовавшихся ранее способов решения данной проблемы в прошлом, затем производят коррекцию этих старых неэффективных способов, решения данной и сходных с ней проблем путем изменения в памяти стереотипов эмоционально-когнитивно-поведенческого реагирования за счет перестройки условно-рефлекторных связей между следами сенсорных и вербальных сигналов, вызывающих положительные эмоции и сигналов, вызывающих отрицательные эмоции, при этом после воспроизведения пациентом смоделированного желательного состояния в его эмоциональных, образных и вербальных проявлениях поддерживают условно-рефлекторные стимулы, обеспечивающие соответствующее эмоциональное состояние.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3