Способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению острого деструктивного холецистита. Замеряют преобладающую эхоинтенсивность зоны перипузырного инфильтрата и левой доли печени. По их соотношению судят о необходимости соответствующего оперативного доступа. При соотношении от 1 до 2 используют малоинвазивные доступы к желчному пузырю. При соотношении свыше 2 используют широкую лапаротомию. Способ позволяет получить объективные критерии для выбора адекватного хирургического доступа при холецистэктомии. 1 з.п.ф-лы, 3 ил.

Настоящее изобретение относится к хирургии, в частности к области хирургического лечения острого деструктивного холецистита, а именно к удалению желчного пузыря из щадящего доступа.

Известно, что в настоящее время хирургия идет по пути уменьшения пребывания больного в стационаре за счет сокращения объема хирургической травмы (М. И. Прудков, А.Г. Бебуришвили, А.М. Шулутко. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Эндоскопическая хирургия, 1996, N 2, стр. 12-16).

Так, при холецистэктомии, это достигается за счет уменьшения травмы передней брюшной стенки путем использования щадящих хирургических разрезов, что непосредственно влияет на длительность и тяжесть послеоперационного периода. Однако сокращение до минимума травмы передней брюшной стенки не всегда возможно, так как воспалительные изменения тканей вокруг желчного пузыря резко усложняют технику холецистэктомии и требуют адекватного этой ситуации широкого лапаротомного доступа. Ошибки при выборе адекватного хирургического доступа всегда приводят к интраоперационным техническим осложнениям, изменению техники и принципов первоначально выбранного хирургического вмешательства. Подобные ошибки в свою очередь трансформируются в различной тяжести послеоперационные осложнения. Такие ситуации очень болезненно воспринимаются как оперирующими хирургами, так и их пациентами. Правильный выбор доступа до настоящего времени остается непростой хирургической задачей. Разумеется, высокая квалификация и личный опыт хирурга во многом способствуют решению этого сложного вопроса, но критерии отбора пациентов для выполнения того или иного хирургического вмешательства очень субъективны и индивидуальны, что не позволяет их использовать в широкой хирургической практике. Поэтому необходима разработка объективных критериев выбора оперативного доступа у больных деструктивным холециститом, позволяющих избежать интраоперационных осложнений, развивающихся в связи с неудачно выбранным хирургическим доступом, при субъективной оценке.

Известные попытки использовать для объективизации процесса выбора хирургического доступа при холецистэктомии ультразвуковые исследования не увенчались успехом (Картавов В. В. Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 1984.).

Основной причиной неудачности здесь является большая вариабельность получаемой информации, так как получаемые данные об эхоинтенсивности зон интереса зависят не только от состояния изучаемых тканей, но и от эхоинтенсивности тканей, через которые проходит ультразвуковая волна. В условиях большого различия толщины брюшной стенки это делает информацию об эхоинтенсивности изучаемых тканей малополезной (Васильев В.Е., Зубарев А.Р., Старков Ю.Г. Ультразвуковое исследование плотности желчи и стенок желчного пузыря при различных формах острого холецистита. Хирургия. 1989. N 7. Стр. 66 - 69).

Целью изобретения является получение объективных критериев, которые могли бы быть увязаны с характером морфологических изменений вокруг желчного пузыря и позволили бы выбрать адекватный хирургический доступ.

Эта цель достигается тем, что объем хирургического вмешательства на передней брюшной стенке соизмеряют с ультразвуковой плотностью воспалительного перипузырного инфильтрата, причем, для объективизации данных, ультразвуковую плотность перипузырного инфильтрата сопоставляют с ультразвуковой плотностью печени больного.

В этом случае замеряют преобладающую эхоинтенсивность зоны перипузырного инфильтрата в области проекции пузырных артерии и протока и области левой доли печени, далее по их соотношению судят о сложности предполагаемого хирургического вмешательства и необходимости соответствующего оперативного доступа, в частности при соотношении от 1 до 2 используют малоинвазивные доступы к желчному пузырю, а при соотношении свыше 2 используют широкую лапаротомию.

Изобретение иллюстрируется конкретными примерами.

Пример 1.

В клинику поступила больная Ч., 44 лет, история болезни 8151, 1996. По данным физикального обследования диагностирован острый флегмонозный холецистит, местный перитонит. По данным ультрасонографии диагностирован острый флегмонозный холецистит, осложненный развитием перипузырного инфильтрата. Полученная гистограмма инфильтрата говорит о его достаточной однородности, но не позволяет судить о его плотности и, как следствие, прогнозировать техническую сложность хирургического вмешательства.

По предлагаемой нами методике произведено измерение преобладающей эхоинтенсивности печени и инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, находящейся между левой долей печени и шейкой желчного пузыря (фиг. 1). Жировая клетчатка этой области содержит в себе пузырные артерию и проток. Развитие плотного инфильтрата в этой зоне не позволяет проводить тонкую и визуально контролируемую сепаровку тканей для выделения, перевязки и пересечения упомянутых пузырных артерии и протока, что в свою очередь исключает применение технологий дистанционной хирургии и соответственно щадящих разрезов передней брюшной стенки.

Преобладающая эхоинтенсивность левой доли печени (на фотографии квадрат, отмеченный крестиком - "x" и буквой L) составила 19 Дб, преобладающая эхоинтенсивность инфильтрата печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне проекции пузырной артерии и протока (на фотографии квадрат, отмеченный плюсом - "+" и буквой L) составила 23 Дб. Соотношение плотности инфильтрата к плотности печени составило 1,2.

При таком соотношении рекомендуется применение щадящих доступов к желчному пузырю. Иначе говоря, инфильтрат рыхлый и не затруднит сепаровку печеночно-двенадцатиперстной связки при выделении пузырной артерии и протока.

Решено выполнить холецистэктомию из минидоступа. Произведен щадящий разрез передней брюшной стенки длиной 4 см в правом подреберье. Трансректальным доступом вскрыта брюшная полость. Обнаружено умеренное количество желчного выпота без запаха, который эвакуирован электроотсосом. Вокруг желчного пузыря имеется рыхлый инфильтрат, в который входят большой сальник, двенадцатиперстная кишка, печеночно-двенадцатиперстная связка. Инфильтрат без труда разделен тупым и острым путем. Выделена шейка желчного пузыря, после чего, без технических трудностей выделены, пересечены и перевязаны пузырные артерия и проток. Учитывая рыхлую инфильтрацию тканей, включая стенку желчного пузыря, с легкостью произведено субсерозное удаление флегмонозного измененного желчного пузыря. На 3 сутки больная со швами выписана на амбулаторное долечивание. При контрольном осмотре через 10 суток после операции рана на передней брюшной стенке длиной 4 см зажила первичным натяжением. Таким образом, при казалось бы необходимом использовании широкого лапаротомного доступа по объективным показателям удалось выявить клиническую ситуацию, когда мы смогли использовать щадящий доступ к желчному пузырю и тем самым сократить тяжесть послеоперационного периода.

Пример 2.

Больная М. 53 лет, история болезни 8660, 1996, за 3 недели до поступления в стационар перенесла приступ острого флегмонозного холецистита.

От предложенной в то время операции отказалась, получала консервативное лечение, на фоне которого наступила кратковременная ремиссия заболевания. После погрешности в диете вновь развился приступ острого флегмонозного холецистита, с которым она поступила в хирургическое отделение. При ультразвуковом исследовании подтвержден диагноз острого флегмонозного холецистита и обнаружен большой перипузырный инфильтрат. По предлагаемой нами методике произведено определение соотношения преобладающей эхоинтенсивности: инфильтрата печеночно-двенанадцатиперстной связки в зоне проекции пузырных артерии и протока, а также левой доли печени, которое составило 2,29, (фиг. 2). Рекомендовано оперативное вмешательство из широкой лапаротомии.

Однако по настоянию пациентки, субъективно расценивающей свое заболевание как легкое и несложное, произведена попытка выполнить оперативное вмешательство из минидоступа длиной 4 см. Во время операции попытки произвести тонкую сепаровку тканей печеночно-двенадцатиперстной были не только неудачны, но и опасны, так как привели к интраоперационному осложнению - отрыву пузырной артерии от печеночной. Попытки выполнить операцию из минидоступа прекращены, произведена широкая лапаротомия, после чего удалось завершить холецистэктомию и ушить образовавшийся ранее в результате отрыва пузырной артерии дефект печеночной артерии.

Послеоперационный период осложнился развитием анемии после перенесенного интраоперационного кровотечения и нагноением послеоперационный раны передней брюшной стенки, что было вызвано длительностью операции и техническими неудобствами, вызванными сменой техники оперативного пособия и инфицированием тканей брюшной стенки.

Таким образом, отказ от ориентировки на объективные показатели привел к усложнению оперативного вмешательства и интраоперационным осложнениям.

Пример 3. Больная М. 69 лет, история болезни 645, 1996 г., поступила в клинику с клинической картиной стихшего флегмонозного холецистита. Учитывая анамнез и длительность заболевания - 4 недели, можно предполагать наличие плотного инфильтрата в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки. При ультразвуковом исследовании диагноз деструктивного холецистита подтвержден, так же обнаружены инфильтративные изменения в перипузырном пространстве. Такие изменения обычно заставляют хирургов готовится к тяжелой операции из широкого лапаротомного доступа. Произведено определение преобладающей эхоинтенсивности левой доли печени и перипузырного инфильтрата по предлагаемой нами методике (фиг. 3). Соотношение преобладающей эхоинтенсивности инфильтрата и левой доли печени составило 1,6, что предполагает отсутствие технических сложностей при дистанционной сепаровке элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Произведена успешная холецистэктомия из минидоступа.

Предложенный способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом применен в клинике факультетской хирургии у 27 больных, - при этом ошибок не было. В настоящее время в клинике факультетской хирургии не делаются операции без предполагаемого способа выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом. При кажущейся простоте и общей доступности предлагаемый способ не очевиден для специалиста хирурга, специализирующегося в билиарной хирургии, большинство которых полагается на собственную интуицию. Более того, среди билиарных хирургов сложилось мнение, что по ультрасонографии невозможно судить о характере и плотности перипузырного инфильтрата.

Предложенный простой и доступный способ опровергает это мнение и без каких-либо дополнительных затрат позволяет улучшить диагностику острого холецистита, избежать интраоперационных технических осложнений и тем самым улучшить результаты хирургического лечения.

Способ имеет большое социально-экономическое значение, поскольку сокращает количество осложнений, уменьшает травматизацию больных, и ведет к сокращению пребывания больного на больничной койке.

Способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом полностью готов к использованию без дополнительных затрат в специализированных отделениях желчной хирургии.

Формула изобретения

1. Способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом, отличающийся тем, что объем хирургического вмешательства на передней брюшной стенке соизмеряют с ультразвуковой плотностью воспалительного перипузырного инфильтрата, причем для объективизации данных ультразвуковую плотность перипузырного инфильтрата сопоставляют с ультразвуковой плотностью печени больного.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что замеряют преобладающую эхоинтенсивность зоны перипузырного инфильтрата и области левой доли печени и по их соотношению судят о сложности предполагаемого хирургического вмешательства и необходимости соответствующего оперативного доступа, в частности, при соотношении от 1 до 2 используют малоинвазивные доступы к желчному пузырю, а при соотношении свыше 2 - используют широкую лапаротомию.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3