Способ проведения плазмосорбции

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции. Сущность изобретения: в плазме крови больного определяют исходное содержание веществ средней молекулярной массы (ВСММ), задают конечное содержание ВСММ, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции, и рассчитывают их отношение, от которого зависит кратность пропускания плазмы через сорбент. Плазмосорбцию проводят, пропуская плазму через углеродный гемосорбент со скоростью 100-200 мл/мин при соотношении плазмы и сорбента не более 3,3: 1, в течение времени, которое рассчитывают в зависимости от скорости и кратности пропускания плазмы через сорбент и объема сорбируемой плазмы. Способ позволяет выбрать индивидуальный для каждого конкретного пациента режим плазмосорбции и осуществить его без постоянного многоступенчатого биохимического контроля степени токсичности плазмы в процессе очистки. 5 з.п. ф-лы, 7 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, и может быть использовано для экстракорпоральной очистки от токсинов плазмы крови, полученной в процессе плазмафереза, в ходе комплексного лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями с выраженной эндогенной интоксикацией (острый панкреатит с панкреонекрозом, желчно-каменная болезнь с гнойным процессом в желчевыводящих путях, перитонит, острая кишечная непроходимость, травмы органов брюшной полости с развитием гнойных процессов в брюшной полости, гнойные пневмонии, гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, в том числе рожистые воспаления, флегмоны и абсцессы мягких тканей, и т.п.), а также в экспериментальных и иных целях.

Известен способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения острого и тяжелого эндотоксикоза различного генеза путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе мембранного плазмафереза, через гемосорбенты (в т. ч. углеродные) со скоростью 15-20 мл/мин [1]. Плазмосорбцию проводят на аппарате ПФ-05 одномоментно с плазмаферезом (т.е. без приостановки основной процедуры плазмафереза).

Известен способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения эндотоксического синдрома при остром деструктивном панкреатите путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе плазмафереза, через массообменник (колонку) с углеродным гемосорбентом (СКН-1К, СКН-2, СКН-3М, СУГС) со скоростью 20 мл/мин [2]. Сбор очищенной плазмы производят в пластикатные емкости (типа "Компопласт"). Очистка каждого пластикатного мешка с плазмой больного осуществляется путем двухкратного пропускания через массообменник с гемосорбентом. После взятия образцов плазмы для лабораторного контроля степени ее очистки "Компопласты" герметизируются, маркируются и помещаются в морозильную камеру с температурой -30^oC для замораживания и хранения до момента ее реинфузии больному.

Известен способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения больных с острой и хронической печеночной недостаточностью (при механической желтухе, портальном и билиарном циррозе печени, токсическом гепатите, перитоните и т.д.), а также больных, страдающих урологическими заболеваниями с гнойной интоксикацией и сепсисом, путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе плазмафереза, через гемосорбционную колонку с активированным углем (например, типа СКН, СКТ, СУМС, Актилен и т.д.) со скоростью 25-80 мл/мин [3]. Плазму получают методом мембранной плазмосепарации. Клиническая эффективность плазмосорбции у больных с гнойной интоксикацией, уросепсисом, воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей отмечалась при перфузии не менее 1,8 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Содержание в крови "средних" молекул после плазмосорбции у данной категории больных снижалось на 32,8% (в случае получения клинического эффекта).

Наиболее близким к изобретению по совокупности существенных признаков является способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения больных, в частности хирургического профиля, с эндогенной интоксикацией продукционного или резорбционного генеза в связи с повреждением клеточных мембран и распадом поврежденных тканей (синдром длительного раздавливания, тканевая ишемия другого генеза, острый панкреатит), больных с инфекционной интоксикацией как следствия гнойно-септических заболеваний и осложнений травм и операций, а также при ретенционной эндогенной интоксикации, связанной с развитием полиорганной несостоятельности и выхода из строя органов детоксикации [4]. Способ, принятый за прототип, осуществляют путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе плазмафереза (по гравитационной или мембранной технологии), через гемосорбционную колонку с сорбентами, в т. ч. углеродными, со скоростью 30-80 мл/мин. Объем сорбируемой плазмы составляет 1-2 ОЦП. Длительность пропускания плазмы через сорбент определяется по достижению необходимого эфферентного эффекта (эксфузия компонента в запланированном количестве, объем плазмофильтрата). Частота и количество (кратность) экстракорпоральных операций определяются их непосредственным и последующим эффектом. При острых эндотоксикозах первые операции проводят через 18-24 часа с последующим повторением, при необходимости, через 2-3 дня. При затяжных и хронических эндотоксикозах кратность и частота операций определяются особенностями патологического состояния, по поводу которого применяют эфферентную терапию. Как правило, в этих обстоятельствах она проводится курсом на протяжении 1-3 недель с кратностью 2-8 экстракорпоральных операций. У больных хирургического профиля (на стадиях накопления и аутоагрессии острого хирургического токсикоза) такие операции рекомендуется проводить подряд в течение первых двух суток, а затем через 1-2 дня, ориентируясь на клиническую картину и лабораторную динамику эндотоксикоза.

Однако указанные способы-аналоги [1, 2, 3], а также способ-прототип [4] не обеспечивают достигаемого при использовании изобретения технического результата. Это обусловлено следующим. Отсутствие четко установленного оптимального соотношения объема сорбируемой плазмы и массы сорбента в некоторых случаях (особенно если объем сорбируемой плазмы будет значительно превышать необходимое и достаточное для качественной очистки количество сорбента) может приводить к существенному снижению эффективности плазмосорбции. Использование скоростей пропускания плазмы через сорбент (скоростей перфузии), значения которых меньше оптимальных (установленных экспериментально авторами изобретения), при жестко фиксированных (одинаковых для всех пациентов) кратности и времени пропускания плазмы через сорбент (кратности и времени перфузии) не позволяет в ряде случаев обеспечить снижение биохимических показателей (причинно-значимых для каждой конкретной патологии) до уровня, соответствующего уровню нормы (или максимально приближенному к нему). Это обусловливает относительно низкую эффективность известных способов (и, в т. ч. способа-прототипа). Достижение желаемого уровня (уровня нормы) показателей с патологически повышенными значениями в случаях неоптимальных скоростей перфузии возможно только за счет увеличения кратности и времени перфузии. При этом указанные временные параметры плазмосорбции будут значительно превышать аналогичные параметры, которые могли бы быть применены (с тем же конечным результатом) при оптимальных скоростях перфузии (т.е. параметры заявленного способа), что вызовет неоправданное увеличение длительности процедуры очистки. Невозможность программирования адекватных параметров и конечных результатов плазмосорбции приводит к тому, что для получения желаемого уровня патологически повышенных показателей в ходе процедуры очистки необходимо осуществлять постоянный многоступенчатый биохимический контроль степени токсичности сорбируемой плазмы и на основе анализа его результатов неоднократно корректировать временные параметры плазмосорбции, что значительно повышает трудоемкость экстракорпоральной операции и дополнительно увеличивает ее продолжительность. Кроме того, отсутствие однозначно определенного критерия эффективности плазмосорбции (например, изменение уровня какого-либо конкретного, наиболее значимого для данной патологии биохимического показателя) приводит к неопределенности при корректировке параметров плазмосорбции, т.к. различные патологически повышенные показатели потребуют различной кратности и времени перфузии для снижения их значений до уровня нормы. Это приводит к неоднозначности полученных конечных результатов плазмосорбции, что также снижает эффективность указанной процедуры.

Задачей изобретения является создание способа проведения плазмосорбции, позволяющего осуществлять экспресс-выбор индивидуально-вариабельного для каждого конкретного пациента режима плазмосорбции, обеспечивающего адекватность программируемых объемно-скоростных параметров плазмосорбции, эфферентных свойств сорбента и изменения уровня эндотоксинов группы веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме крови данного пациента в ходе каждой процедуры при отсутствии необходимости постоянного многоступенчатого биохимического контроля степени токсичности плазмы в процессе очистки.

Поставленная задача решается тем, что в способе проведения плазмосорбции путем пропускания плазмы крови больного через углеродный гемосорбент, согласно изобретению предварительно до плазмосорбции определяют в плазме крови исходное содержание ВСММ, задают конечное содержание ВСММ в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции, и рассчитывают их отношение. В качестве углеродных гемосорбентов используют сорбенты с объемом пор (по бензолу) 0,6-1,2 см³/г. Плазму пропускают через сорбент со скоростью 100-200 мл/мин при соотношении плазмы и сорбента не более 3,3:1 в течение времени, определяемого по формуле t = NU/V, где t - время пропускания плазмы через сорбент, мин; N - кратность пропускания плазмы через сорбент, количество раз, определяемая по формуле где C₀/C_k - отношение исходного содержания ВСММ в плазме до плазмосорбции и заданного конечного содержания ВСММ в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции; a и b - коэффициенты регрессии; U - объем сорбируемой плазмы, мл; V - скорость пропускания плазмы через сорбент, мл/мин.

Наиболее эффективно оценивать отношение исходного и конечного содержания ВСММ в плазме по отношению исходного и конечного содержания одного из компонентов общей фракции ВСММ, в частности, компонента, исходное содержание которого в общей фракции ВСММ является наибольшим по отношению к другим компонентам. Оптимальным является определение отношения исходного и конечного содержания анализируемого компонента общей фракции ВСММ с помощью ультрафиолетовой (УФ) спектрометрии. В ходе УФ-спектрометрии определяют, например, спектры поглощения субстрата, содержащего общую фракцию ВСММ, до плазмосорбции в диапазоне длин волн 220-310 нм и об отношении исходного и конечного содержания ВСММ в этом случае судят по отношению исходного и конечного содержания того компонента общей фракции ВСММ, величина экстинкции которого является максимальной из измеренных в указанном диапазоне длин волн. В частных конкретных случаях реализации заявленного способа эффективно определять спектры поглощения субстрата, содержащего общую фракцию ВСММ, до плазмосорбции на длинах волн 220, 254, 260, 280 нм и отношение исходного и конечного содержания ВСММ в плазме оценивать по отношению исходного и конечного содержания того компонента общей фракции ВСММ, величина экстинкции которого является максимальной из четырех измеренных на указанных длинах волн.

Выбор оптимальных параметров, обеспечивающих наибольшую эффективность заявленного способа при его реализации, осуществляли следующим образом. Для определения оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы, оптимальной скорости, кратности и времени пропускания плазмы через сорбент (скорости, кратности и времени перфузии) были проведены экспериментальные стендовые плазмосорбции с образцами плазмы, полученными при лечебном плазмаферезе у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями, сопровождающимися выраженным эндотоксикозом III и IV степени (тяжелой и крайне тяжелой), в ряде случаев с синдромом полиорганной недостаточности (острый панкреатит с панкреонекрозом, перитонит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, травмы живота с повреждением полых органов, деструктивные пневмонии, флегмоны и абсцессы мягких тканей). В качестве критерия эффективности плазмосорбции использовали снижение уровня (содержания) ВСММ в плазме крови в результате указанной процедуры, которое оценивали с помощью скринингового метода Н. Габриэлян [5, 6], модифицированного авторами изобретения с учетом собственных экспериментальных данных. При этом пробы плазмы крови из каждого образца до и после плазмосорбции в количестве 1,0 мл депротеинизировали 0,5 мл 10%-ного раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ) и центрифугировали со скоростью 3000 об/мин в течение 30 мин. Полученный супернатант разводили дистиллированной водой в соотношении 1:9 и фотометрировали против контроля. В ходе предварительных экспериментов по установлению характеристических для исследуемой группы больных длин волн (на которые приходятся максимумы поглощения) регистрацию спектров поглощения супернатанта осуществляли с помощью двухлучевого спектрофотометра "Specord UV VIS" (производства фирмы Карл Цейс, Йена) при длинах волн от 220 до 310 нм с построением спектрограммы. В результате анализа полученных спектрограмм плазмы крови выявлено, что в исследуемой группе больных содержание ВСММ, как правило, было значительно повышено при измерении на длинах волн 220, 254, 260 и/или 280 нм. При этом максимум поглощения, как правило, приходился на какую-либо одну конкретную длину волны из числа указанных (вариабельно для каждого конкретного больного в зависимости от характера патологии, степени выраженности эндотоксикоза и т.д.), в то время как на остальных длинах волн (из числа указанных) могли наблюдаться относительные пики поглощения. В дальнейшем при постановке экспериментов по определению оптимальных параметров проведения плазмосорбции, полученный (как было указано выше) супернатант фотометрировали против контроля на спектрофотометре марки СФ-46 при длинах волн (λ) 220, 254, 260 и 280 нм. Содержание ВСММ измеряли в условных единицах, соответствующих показаниям шкалы спектрофотометра СФ-46.

Для стендовых экспериментов, целью которых являлось определение оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы, было сформировано 48 серий по 10 образцов плазмы в каждой серии. В каждом из образцов одной серии исходное (до плазмосорбции) содержание ВСММ в плазме, детектируемое на соответствующей длине волны, составляло (X±S_x=1,0±0,2) усл.ед. При этом в серии NN 1- 4, 17-20, 33-36 входили образцы плазмы, максимальные исходные величины экстинкции которых (составляющие в среднем (1,0±0,2) усл.ед. ) отмечались при длине волны 220 нм; в серии NN 5-8, 21 - 24, 37-40 - образцы плазмы с максимальными исходными величинами экстинкций (1,0±0,2) усл.ед. при длине волны 254 нм; в серии NN 9-12, 25-28, 41-44 - образцы плазмы с максимальными исходными величинами экстинкций (1,0±0,2) усл.ед. при длине волны 260 нм; в серии NN 13-16, 29-32, 45-48 - образцы плазмы с максимальными исходными величинами экстинкций (1,0±0,2) усл.ед. при длине волны 280 нм. В ходе стендовых экспериментов все образцы плазмы (объемом по 100 мл каждый) каждой серии перфузировали по замкнутому контуру через массообменник (колонку с гемосорбентом) с постоянной скоростью 100 мл/мин. Кратность пропускания плазмы через сорбент (кратность перфузии) варьировала в пределах от 1 до 20 раз для каждого образца плазмы. Стендовые плазмосорбции проводили с использованием углеродных сорбентов различных марок: для образцов плазмы серий NN 1-16 использовали сорбент СКТ-6А, для образцов серий NN 17-32 - сорбент ФАС, а для образцов серий NN 33-48 - сорбент СКН. Соотношение объема сорбируемой плазмы и массы сорбента также являлось переменной величиной. Так, для образцов плазмы серий NN 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25, 29, 33, 37, 41, 45 масса сорбента составляла 3 г (на 100 мл плазмы); для образцов серий NN 2, 6, 10, 14, 18, 22, 26, 30, 34, 38, 42, 46 - 15 г (на 100 мл плазмы); для образцов серий NN 3, 7, 11, 15, 19, 23, 27, 31, 35, 39, 43, 47 - 30 г (на 100 мл плазмы); для образцов серий NN 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48 - 60 г (на 100 мл плазмы).

Статистическую обработку результатов экспериментов проводили с использованием критерия Стьюдента [7].

Зависимость изменения содержания ВСММ в плазме от массы сорбента и кратности пропускания плазмы через сорбент при плазмосорбции в эксперименте представлена в таблице 1 (выборочно). Из данных таблицы 1 следует, что для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 254 и 280 нм, соотношение плазмы и сорбента (марки СКТ-6А), составляющее 3,3:1 (30 г сорбента на 100 мл плазмы), является оптимальным, т.к. обеспечивает максимальное снижение содержания ВСММ в плазме, составляющее в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз, соответственно, 68-91% от исходного при λ = 254 нм, и 62-90% от исходного при λ = 280 нм. Увеличение массы сорбента в 2 раза (60 г на 100 мл плазмы) приводит к незначительному повышению элиминационных характеристик массообменника при обеих рассматриваемых длинах волн (в пределах 2-5% при достоверности p > 0,05) при повышенном расходе сорбента. При снижении массы сорбента в 2 раза (15 г на 100 мл плазмы) по сравнению с оптимальной эффективность очистки при обеих рассматриваемых длинах волн существенно уменьшается (в 1,2-1,9 раза в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз), в связи с чем для достижения той же степени очистки плазмы в отношении ВСММ, что и при оптимальном соотношении плазмы и сорбента, требуется большая кратность перфузии. При дальнейшем уменьшении массы сорбента (3 г на 100 мл плазмы) даже увеличение кратности не обеспечивает достаточной эффективности плазмосорбции. При использовании сорбентов ФАС и СКН полученные параметры эффективности плазмосорбции достоверно не отличались от соответствующих параметров, полученных при применении сорбента СКТ-6А. Аналогичные закономерности изменения уровня ВСММ наблюдались и для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 220 и 260 нм. Таким образом, результаты стендовых экспериментов позволили определить оптимальное соотношение объема сорбируемой плазмы и массы сорбента как не более 3,3:1. Для определения оптимальной скорости пропускания плазмы через сорбент было сформировано 144 серии по 10 образцов плазмы в каждой серии. Принципы формирования серий были аналогичны принципам, применявшимся при постановке экспериментов по определению оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы, описанных выше. Исходное содержание ВСММ в плазме, составляющее (как и для предыдущих экспериментов) в каждом из образцов одной серии (1,0±0,2) усл. ед., детектировалось соответственно: в образцах плазмы серий NN 1-12, 49-60, 97-108 при длине волны 220 нм; в образцах серий NN 13-24, 61-72, 109-120 при длине волны 254 нм; в образцах серий NN 25-36, 73-84, 121-132 при длине волны 260 нм; в образцах серий NN 37-48, 85-96, 133-144 при длине волны 280 нм. В ходе экспериментов все образцы плазмы (объемом по 100 мл каждый) каждой серии перфузировали по замкнутому контуру через колонку с гемосорбентом, масса которого составляла 30 г и являлась постоянной величиной. Кратность перфузии варьировала в пределах от 1 до 20 раз для каждого образца плазмы. Для стендовых плазмосорбций использовали те же сорбенты, что и в ходе экспериментов по определению оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы: для образцов серий NN 1-48 - сорбент СКТ-6А; для образцов серий NN 49-96 - сорбент ФАС; для образцов серий NN 97-144 сорбент СКН. Скорость перфузии являлась переменной величиной и составляла соответственно 20, 30, 50, 80, 100, 150, 200, 250, 300, 500, 1000 мл/мин для образцов плазмы соответствующих серий, детектируемых на каждой из указанных длин волн, при использовании каждого из указанных сорбентов. Например, для образцов серий NN 1, 13, 25, 37, 49, 61, 73, 85, 97, 109, 121, 133 скорость перфузии составляла 10 мл/мин; для образцов серий NN 6, 18, 30, 42, 54, 66, 78, 90, 102, 114, 126, 138 - 100 мл/мин; для образцов серий NN 8, 20, 32, 44, 56, 68, 80, 92, 104, 116, 128, 140 - 200 мл/мин и т.д.

Зависимость изменения содержания ВСММ в плазме от скорости и кратности пропускания плазмы через сорбент при плазмосорбции в эксперименте представлена в таблице 2 (выборочно).

Данные, приведенные в таблице 2, показывают, что для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 254 и 280 нм, наибольшая эффективность плазмосорбций (максимальная эффективность очистки) достигается при пропускании плазмы через сорбент СКТ-6А со скоростью 100-200 мл/мин (снижение содержания ВСММ в плазме в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз составляет, соответственно 64-98% от исходного при λ = 254 нм и 68-95% от исходного при λ = 280 нм). При использовании скоростей (в т.ч. скоростей, предусмотренных методикой способа-прототипа [4]), значения которых выходят за пределы интервала оптимальных значений (как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения), наблюдается значимое снижение эффективности сорбции при той же кратности перфузии (в 1,1-1,3 раза в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз), в связи с чем для достижения той же степени снижения уровня ВСММ, что и при оптимальной скорости, требуется большая кратность перфузии. При использовании сорбентов ФАС и СКН полученные параметры эффективности плазмосорбции достоверно не отличались от соответствующих параметров, полученных для сорбента СКТ-6А. Аналогичные закономерности изменения уровня ВСММ наблюдались и для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 220 и 260 нм. Таким образом, результаты экспериментов позволили установить оптимальную скорость пропускания плазмы через сорбент в пределах 100-200 мл/мин. В результате регрессионного анализа данных стендовых экспериментов авторами изобретения выявлено, что объемно-скоростные параметры плазмосорбции и степень снижения уровня ВСММ в плазме взаимосвязаны и подчиняются закономерности вида
где y - степень снижения содержания ВСММ в плазме в результате плазмосорбции, определяемая отношением конечного (после плазмосорбции) и исходного (до плазмосорбции) содержания ВСММ;
x - кратность пропускания плазмы через сорбент;
a и b - коэффициенты регрессии.

Исходя из указанной закономерности (3), кратность пропускания плазмы через сорбент (N) может быть рассчитана по формуле

где y - заданная степень снижения содержания ВСММ в плазме в результате плазмосорбции, определяемая как
y = Ck/Co (5)
где Ck - заданное конечное содержание ВСММ в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции, усл.ед.;
Co - исходное содержание в ВСММ плазме до плазмосорбции, усл.ед.;
a и b - коэффициенты регрессии, полученные опытным путем.

Значения коэффициентов регрессии при оптимальных скоростях пропускания плазмы через сорбент представлены в таблице 3. Подставляя отношение (5) в формулу (4), получим

Авторами изобретения установлено также, что при практической реализации заявленного способа наиболее информативным и удобным для расчетов является время пропускания плазмы через сорбент (t), которое может быть определено по формуле
t = NU/V, (2)
где N - кратность перфузии, количество раз;
U - объем сорбируемой плазмы, мл;
V - скорость пропускания плазмы через сорбент, мл/мин.

Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Известно, что гнойно-септические заболевания и осложнения, как правило, сопряжены с развитием тяжелой эндогенной интоксикации (ЭИ) - острого или хронического нарушения гомеостаза, связанного с образованием, недостаточным обезвреживанием и замедленным выведением токсинов различной природы, сопровождающегося комплексом патофизиологических и биохимических сдвигов, ведущих к дисфункции всех органов и систем. Исходя из характеристики патогенетических факторов, в общем патогенезе и клиническом течении эндотоксикоза выделяют три стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации (терминальная стадия). Кроме того, в зависимости от степени выраженности различают эндоксикозы легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени (соответственно I, II, III и IV степени) [8, 2].

В настоящее время четко определены и обоснованы роль и место методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции (в том числе плазмосорбции) в общей схеме комплексного лечения эндотоксикоза [8].

Детоксикацию, как правило, проводят под контролем биохимических показателей. В частности, эффективность плазмосорбции оценивают на базе результатов, полученных при осуществлении комплексного контроля за изменением биохимического состава плазмы, в т.ч. по степени снижения уровня токсических метаболитов (мочевины, креатинина, ВСММ, β₂-микроглобулина, билирубина и т. п.) [3]. Известно также использование в качестве критерия для оценки эффективности методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции (гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза, плазмосорбции) уровня ВСММ как единственного показателя [5, 9, 10]. Последнее является обоснованным по следующим причинам. В настоящее время большинство авторов идентифицируют ЭИ с резким увеличением содержания ВСММ в биологических жидкостях организма. Согласно сложившимся представлениям ВСММ действуют как вторичные эндотоксины, вызывая угнетение или расстройство различных функциональных процессов (в т. ч. нарушение некоторых функций форменных элементов крови, нейротоксическое действие, разобщающее влияние на процессы тканевого дыхания и фосфорилирования и т.д.). В настоящее время считается установленным фактом наличие корреляции между клиническими показателями, характеризующими степень развития патологии, и уровнем ВСММ. Так, корреляция степени выраженности эндотоксикоза и уровня ВСММ установлена при хронической почечной недостаточности (уремическая интоксикация), острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (в т. ч. при перитоните), заболеваниях поджелудочной железы, инфаркте миокарда, ишемии, менингите, при механической травме с раздавливанием, синдроме позиционного сдавления, шоке, гнойно-септических осложнениях травматической болезни, ожогах, постреанимационных состояниях и т.д. Таким образом, по современным представлениям уровень ВСММ рассматривается как интегральный показатель ЭИ. Однако на настоящий момент структура ВСММ окончательно не установлена. Известно, что в состав общей фракции ВСММ входят компоненты (в основном олигопептиды) с молекулярной массой 300-500 дальтон. Из пула ВСММ к настоящему времени выделены пептиды, углеводные компоненты, соединения глюкуроновой кислоты, олигосахара. Среди указанных наиболее полно изучены пептиды средней массы, которые в основном представлены олигопептидами с высоким содержанием дикарбоновых и низким содержанием ароматических аминокислот [5, 8, 9, 11]. Отличительной особенностью эндогенных компонентов, относящихся к ВСММ, считается также способность к УФ-поглощению с максимальной абсорбцией в определенной области спектра: по данным [5] - в области 206-254 нм; по данным [9] - 238-310 нм; по данным [8] - 236-280 нм. При этом имеются сведения, что при длине волны 220 нм максимум поглощения приходится на аминокислоты (кроме ароматических), альдегиды, гетероциклические углеродные соединения и ВСММ, содержащие кетогруппы; при 235 нм - на углеводы кислого и основного характера, мукополисахариды; при 254 нм максимум поглощения происходит в спектре полипептидов, не содержащих ароматических соединений; при 260 нм максимум поглощения приходится на нуклеотиды, нуклеозиды и продукты распада структурных тканей - коллагена, эластина, миозина; при 280 нм - на ВСММ с пептидными связями, содержащие тирозин, триптофан, фенилаланин [8]. В связи со сложностью и многокомпонентностью состава ВСММ ряд авторов [9, 8] считает необходимым проводить не только интегральную (количественную) оценку содержания ВСММ (как это предусмотрено методикой Н. Габриэлян), но и качественную оценку общей фракции ВСММ, позволяющую судить хотя бы приблизительно о структурной характеристике ВСММ. В рамках этой концепции авторами работы [8] , в частности, приводятся данные, свидетельствующие о различиях в динамике уровней различных компонентов общей фракции ВСММ в зависимости от характера патологии и степени выраженности эндотоксикоза. Таким образом, в настоящее время известно и в целом обосновано использование уровня ВСММ только в качестве средства для оценки эффективности проведенной плазмосорбции как в комплексе с другими показателями биохимического состава плазмы, так и в качестве единственного критерия (хотя высказываются различные мнения по поводу оптимальной для указанных целей структуры рассматриваемого средства). Однако при анализе доступной литературы не обнаружено сведений о возможности использования уровня ВСММ (как в целом, так и его отдельных компонентов) в качестве объекта программирования при проведении плазмосорбции.

Имеются сведения [3] о наличии зависимости между эфферентными свойствами углеродного гемосорбента марки СКТ и временем использования сорбционной колонки (в частном конкретном случае при фиксированной скорости перфузии и постоянном соотношении плазмы и сорбента). В частности, в ходе экспериментальной стендовой плазмосорбции было установлено, что эффективность очистки в отношении ВСММ возрастает при увеличении (вплоть до порогового значения) времени перфузии плазмы через сорбент. При этом максимальное уменьшение (на 63,9% по сравнению с исходным уровнем) содержания среднемолекулярных пептидов в перфузируемой через уголь плазме (при объеме сорбированной плазмы 700 мл; объеме колонки с углем СКТ 200 мл и объемной скорости потока плазмы 110 мл/мин) наблюдалось через 1 час непрерывного циркулирования плазмы через колонку. При дальнейшем увеличении времени перфузии сорбционная способность колонки в отношении ВСММ снижалась. Однако анализ указанной зависимости с привлечением математического аппарата, а также исследование характера рассматриваемой зависимости при других параметрах проведения плазмосорбции в рамках цитируемой работы не проводились. Из данных, приведенных в работе [3] , следует также, что снижение исходного уровня ВСММ (0,36±0,02) усл.ед. до уровня нормы (0,22±0,01) усл. ед. наблюдалось через 15 мин после начала плазмосорбции. Однако какие-либо выводы и рекомендации, касающиеся возможности оптимизации (на основе экспериментальных данных) объемно-скоростных параметров плазмосорбции для каждого конкретного пациента, в рассматриваемой работе отсутствуют. Более того, в клинической практике авторов работы [3] плазмосорбция осуществлялась (как указано выше при описании третьего по порядку способа-аналога) в другом режиме, чем в условиях эксперимента, причем этот режим также не являлся индивидуально-вариабельным для каждого конкретного пациента. Имеются сведения о влиянии соотношения плазмы и сорбента (марки СКН-2х) на уровень ВСММ в ходе криоплазмосорбции [12]. Оптимальным для целей указанного изобретения (преимущественно для максимального снижения уровня криоглобулинов) принято соотношение плазма:сорбент, равное 3:1, при постоянной скорости и времени пропускания плазмы через сорбент, составляющем 45-60 мин. Однако указанное соотношение (исходя из данных, приведенных в тексте описания изобретения [12]) не обеспечивает максимального снижения уровня ВСММ.

Таким образом, при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено источников информации, где была бы охарактеризована (в т.ч. с использованием математического аппарата) зависимость между объемно-скоростными параметрами плазмосорбции, эфферентными свойствами сорбента и степенью снижения ВСММ в плазме крови, а также сведений о возможности индивидуально-вариабельного для каждого конкретного больного сочетанного программирования параметров плазмосорбции и конечного результата плазмосорбции (по уровню ВСММ).

Авторы изобретения исходили из положения, что на процессы, происходящие при плазмосорбции во время экстракорпоральной обработки плазмы, существенное влияние оказывают, в первую очередь, такие взаимозависимые и взаимообусловленные факторы, как количественные характеристики массообменника и объемно-скоростные параметры перфузии (объем плазмы, скорость, кратность и время перфузии). Авторами заявленного способа экспериментальным путем установлено, что объемно-скоростные параметры плазмосорбции, эфферентные свойства сорбента в отношении ВСММ и степень снижения уровня ВСММ в плазме крови связаны между собой нелинейной регрессионной зависимостью. В результате творческого анализа полученных (при математической обработке результатов экспериментов) уравнений и графических кривых авторами заявленного способа обоснована теоретически и реализована практически возможность программирования совокупности объемно-скоростных параметров плазмосорбции, эфферентных свойств сорбента и изменения уровня ВСММ в плазме крови каждого конкретного пациента. Подобное специфическое индивидуально-вариабельное программирование позволяет осуществить на практике не просто оптимизацию параметров плазмосорбции, но оптимизацию параметров каждой конкретной процедуры применительно к заданной степени очистки плазмы от токсинов, т.е. обеспечивает адекватность программируемых параметров и программируемых конечных результатов плазмосорбции при отсутствии необходимости многоступенчатой корректировки параметров в ходе процедуры. Использование в качестве программируемого конечного результата плазмосорбции снижения уровня конкретного эндогенного компонента общей фракции ВСММ, исходное содержание которого в сорбируемой плазме является наибольшим по отношению к другим компонентам (в частности, величина экстинкции которого является максимальной из измеренных в заявленном диапазоне длин волн или на заявленных конкретных длинах волн), - как наиболее значимого показателя, - дополнительно повышает оптимизационные резервы и, следовательно, эффективность заявленного способа проведения плазмосорбции.

Таким образом, именно заявленная совокупность существенных признаков, обеспечивающая создание условий для практической реализации выявленной авторами изобретения зависимости, позволяет осуществлять экспресс-выбор индивидуально-вариабельного для каждого конкретного больного режима плазмосорбции. При этом из известного уровня техники не выявляется, по мнению заявителей, влияния предписываемых изобретением преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение технического результата.

Способ осуществляют следующим образом. Больному проводят плазмаферез по гравитационной или мембранной технологии по одному из известных вариантов: гравитационный дискретный (с помощью центрифугирования в пластикатных контейнерах, флаконах или мешках в рефрижераторных центрифугах, например, типа PC-6, ОС-6, ЦЛ-3,5); гравитационный непрерывный (с помощью постоянно-проточного или фракционного центрифугирования в специальных аппаратах - так называемых фракционаторах крови (например, ПФ-0,5, ФК-3,5 или зарубежных фирм Gambro, Fresenius, Gobe и т.д.); мембранный (путем фильтрации крови в специальных плазмофильтрах, например в плазмофильтре ПФМ на базе плоских пористых мембран, с постоянным потоком крови через плазмофильтр с помощью аппаратов ПФ-0,5, ФК-3,5 или иных роликовых насосов, предназначенных для перекачки биологических жидкостей с лечебной целью, таких как УАГ-01, АКСТ-01, HP-200 и т.д.) по принятым методикам [13, 14, 3, 1].

Объем получаемой в процессе плазмафереза плазмы, подлежащей плазмосорбции (U), у каждого конкретного больного определяют общепринятыми способами в зависимости от ОЦП, тяжести состояния этого больного, варианта плазмафереза [4, 1]. Предварительно, до плазмосорбции из образца полученной плазмы выделяют общую фракцию ВСММ одним из известных методов [5, 9, 8]. Определяют спектры поглощения субстрата (супернатанта, фильтрата), содержащего общую фракцию ВСММ, в ультрафиолете на различных длинах волн в диапазоне от 220 до 310 нм и выявляют компонент общей фракции ВСММ, величина экстинкции которого является максимальной из измеренных в указанном диапазоне длин волн. В частности, базируясь на принципах методики Н. Габриэлян [5, 6], плазму крови обрабатывают 10%-ным раствором ТХУ, образовавшийся осадок отделяют центрифугированием и спектрофотометрируют супернатант на длинах волн 220, 254, 260 и 280 нм с использованием спектрофотометра любой марки, рассчитанного на диапазон длин волн, соответствующий УФ-спектру, например с помощью спектрофотометра марки СФ-46. Содержание ВСММ измеряют в условных единицах, соответствующих показаниям шкалы применяемого спектрофотометра, например марки СФ-46 (т. е. в единицах, численно равных коэффициентам экстинкции при длине светового луча в 1 см). Исходя из результатов фотометрирования супернатанта, выявляют компонент общей фракции ВСММ, величина экстинкции (содержание) которого является максимальной из четырех измеренных на указанных длинах волн. Содержание этого компонента общей фракции ВСММ считают исходным содержанием (Co). Задают конечное содержание указанного компонента, которое должно быть достигнуто в результате плазмосорбции (Ck), например, равное уровню нормы, по Н. Габриэлян [5], составляющему (0,240±0,02) усл.ед. Определяют отношение исходного (Co) и конечного (Ck) содержания анализируемого компонента общей фракции ВСММ и по этому отношению судят об отношении исходного и конечного содержания ВСММ в плазме крови данного конкретного больного. Рассчитывают значения параметров плазмосорбции, обеспечивающие снижение ВСММ в объеме сорбируемой плазмы (U) данного конкретного больного до заданного уровня (Ck). При этом сначала определяют кратность пропускания плазмы через сорбент по формуле

где N - кратность пропускания плазмы через сорбент, количество раз; Co/Ck - отношение исходного содержания ВСММ в плазме до плазмосорбции и заданного конечного содержания ВСММ в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции;
a и b - коэффициенты регрессии (определяются по таблице 3).

Затем определяют время пропускания плазмы через сорбент, рассчитанное по формуле
t = NU/V, (2)
где t - время пропускания плазмы через сорбент, мин;
N - кратность пропускания плазмы через сорбент, рассчитанная по формуле (1);
U - объем сорбируемой плазмы, мл;
V - скорость пропускания плазмы через сорбент, мл/мин.

Плазмосорбцию проводят с использованием колонки с углеродным гемосорбентом на основе медицинского активированного угля. В качестве гемосорбентов используют сорбенты с объемом пор по (бензолу) 0,6-1,2 см³/г, обладающие выраженными сорбционными свойствами в отношении ВСММ, например сорбенты марок СКН, ФАС, СКТ, СУМС, КАУ, ВНИИТУ, СКТ-6А, Актилен, и т.п. При этом, предварительно, исходя из объема плазмы, подлежащей плазмосорбции (U), рассчитывают количество сорбента, необходимое и достаточное для того, чтобы обеспечить выполнение заявленного соотношения плазмы и сорбента, равного 3,3:1. Заполняют сорбционную колонку (возможно использование колонок стандартной емкости, например 200 см³ или 400 см³) расчетным количеством сорбента и пропускают через колонку плазму со скоростью (V) 100-200 мл/мин в течение времени (t), рассчитанного с помощью формул (1) и (2). Плазмосорбция по заявленной методике может проводиться в сочетании с плазмаферезом (как правило) или как самостоятельный метод лечения. При этом сорбированная в предложенном режиме аутоплазма может быть реинфузирована больному непосредственно в ходе процедуры плазмафереза или консервирована по правилам хранения крови и ее компонентов [15] и реинфузирована больному в ходе последующих сеансов плазмафереза. Частота и количество сеансов плазмосорбции на курс лечения для каждого конкретного больного определяется непосредственным и последующим эффектом процедуры с учетом динамики нормализации клинико-биохимических показателей. В среднем проводят 2-4 сеанса плазмафереза по известной методике [16] в сочетании с плазмосорбцией по заявленному способу на курс лечения (например, со следующей периодичностью: первые два сеанса ежедневно, последующие - с интервалом 1-2 дня), ориентируясь на клиническую картину и лабораторную динамику эндотоксикоза.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

ПРИМЕР 1.

Больной Н. , 50 лет, масса тела 72 кг. Поступил на лечение в 3-е хирургическое отделение Мариинской больницы (N 16) г. Санкт-Петербурга (далее - Мариинская больница).

Состояние больного очень тяжелое, беспокоят боли в эпигастральной области, резкая слабость. Заболел за три дня до поступления, после употребления алкоголя появились боли в животе, тошнота, рвота многократная, к врачу обратился на третий день заболевания. Объективно: вял, адинамичен, бледен, умеренный цианоз губ, кожные покровы влажные, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, А/Д 130/80, частота дыхания 25 в 1 мин, в легких дыхание ослаблено, сухие рассеянные хрипы, язык сухой, с серым налетом, живот резко болезнен по всей поверхности, перитонеальные симптомы. В лабораторных исследованиях признаки печеночно-почечной недостаточности (билирубин 142 ммоль/л, креатинин 198 ммоль/л, амилаза крови 800 ед., лейкоцитоз (22·10⁹ кл/л, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) 12 усл. ед., миелоциты - 3 клетки). Поставлен диагноз: Острый геморрагический панкреонекроз, эндогенная интоксикация III степени в стадии декомпенсации с синдромом полиорганной недостаточности.

Проведено оперативное лечение: лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных расстройств, детоксикацию.

Через 12 часов после операции с целью усиления детоксикации и гемокоррекции больному был выполнен мембранный двухигольный плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией. В качестве мембранного устройства использовали мембранный плазмофильтр ПФМ-800. Постоянный поток крови через плазмофильтр осуществлялся с помощью перфузионного блока аппарата УАГ-01 (производства Опытного экспериментального завода ВНИИМТ, г. Москва). Магистраль подачи и стабилизации крови состояла из двух устройств ПК 11-03. В качестве реинфузионной магистрали использовали трансфузионное устройство ПК 11-01. Массообменное устройство представляло собой сорбционную колонку (стандартной емкостью 400 см³), заполненную расчетным количеством гемосорбента СКТ-6А. Перфузию плазмы через сорбционную колонку обеспечивали с помощью роликового насоса марки HP-003. В качестве резервуаров для сбора отделенной (в ходе плазмафереза) плазмы больного, а также для сбора очищенной (в ходе плазмосорбции) аутоплазмы применяли пластиковые пакеты типа "Компопласт", емкостью 500 мл (6 штук).

Плазмаферез проводили, основываясь на методических принципах, изложенных в работах [1, 4]. Общий расчетный объем плазмы (запланированный к выведению) составил: на I сеансе плазмафереза 1400 мл; на II, III и последующих сеансах - по 1000 мл. Сосудистый доступ для подключения больного к системе магистралей с плазмофильтром осуществлялся путем пунктирования и катетеризации одной из подключичных вен и вены локтевого сгиба по общепринятой методике (метод Сельдингера [4]). Стабилизацию крови проводили путем предварительного (за 5-10 мин до начала процедуры) внутривенного (в/в) введения гепарина в дозе 10800 ЕД (из расчета 150 ЕД/кг массы тела) с последующим введением антикоагулянта (глюгицир) в экстракорпоральный контур при соотношении скоростей потоков глюгицира и крови 1 : 9. Подготовку и заполнение экстракорпорального контура осуществляли по методике [1] с учетом инструкций к используемому типу аппарата и плазмофильтра. Подключение больного к экстракорпоральному контуру и выполнение экстракорпоральной операции осуществляли по известным методикам [4, 1]. Рабочая скорость перфузии через плазмофильтр составляла 100 мл/мин. После полного заполнения плазмой пластикового пакета (резервуара сбора плазмы) последний отсоединяли от соответствующей магистрали экстракорпорального контура с плазмофильтром и проводили плазмосорбцию согласно заявленному способу. При этом в первой порции плазмы крови больного, выделенной в ходе каждого сеанса плазмафереза (далее "плазма 1N"), предварительно (до плазмосорбции) определяли содержание ВСММ. Базируясь на методике Н. Габриэлян [5, 6], образец плазмы в количестве 1,0 мл обрабатывали 0,5 мл 10%-ного раствора ТХУ и после предварительного перемешивания центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 мин. Полученный супернатант разводили дистиллированной водой в соотношении 1:9 и детектировали против контроля на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 220, 254, 260 и 280 нм. Содержание ВСММ измеряли в условных единицах, соответствующих показаниям шкалы спектрофотометра СФ-46. Так, значения экстинкций супернатанта первой порции плазмы крови, выделенной в ходе первого сеанса плазмафареза (далее "Плазма 1I"), составляли:
Е₂₂₀ = 0,745 усл.ед.;
Е₂₅₄ = 0,981 усл.ед.;
Е₂₆₀ = 0,659 усл.ед.;
Е₂₈₀ = 0,816 усл.ед.

Исходя из результатов фотометрирования супернатанта выявляли компонент общей фракции ВСММ, величина экстинкции которого являлась максимальной из четырех измеренных на указанных длинах волн, и эту величину считали исходным содержанием (Со). Так, для плазмы 1I исходным содержанием считали содержание компонента общей фракции ВСММ, максимум поглощения которого приходился на длину волны 254 нм (Co_1I = E₂₅₄ = 0,981 усл.ед.). Задавали конечное содержание указанного компонента, равное Ck = 0,220 усл.ед. (соответствует нижней границе нормы по Н. Габриэлян [5] ). Рассчитывали по формулам (1) и (2) значения параметров плазмосорбции, обеспечивающие снижение ВСММ в объеме сорбируемой плазмы (U_1N) до заданного уровня (Ck = 0,220 усл.ед.) при скорости пропускания плазмы через сорбент, выбранной в пределах интервала оптимальных значений. Соответствующие выбранной скорости и длине волны значения коэффициентов регрессии (a, b) определяли по таблице 3. Так, для плазмы 1I (U_1I = 500 мл) при выбранной скорости перфузии плазмы по замкнутому контуру с сорбционной колонкой V= 200 мл/мин и длине волны 254 нм коэффициенты регрессии равнялись соответственно a = 0,223; b = 2,00. Подставляя значения Co_1I, Ck, a и b в формулу (1), получили, что кратность пропускания плазмы 1I через сорбент (N_1I) по замкнутому контуру должна составлять

Подставляя значения N_1I, U_1I и V в формулу (2), определили, что время перфузии плазмы 1I через сорбент (t1I) по замкнутому контуру должно составить

Кроме того, предварительно (до начала плазмосорбции) рассчитывали необходимое количество сорбента СКТ-6А исходя из общего объема плазмы, который планировалось вывести в ходе данного сеанса плазмафереза и подвергнуть плазмосорбции (U_N), и заявленного оптимального соотношения объема сорбируемой плазмы и массы сорбента, равного 3,3:1. Так, для очистки объема плазмы, запланированного к выведению на первом сеансе плазмафереза и составляющего U_I = 1400 мл, расчетная масса сорбента составила соответственно 420 г.

После определения требуемых параметров плазмосорбции, заполнения колонки расчетным количеством сорбента, а также подготовки колонки к работе (осуществляемой по общепринятой методике [16]), присоединяли Компопласт к приводящей магистрали изолированного контура с сорбционной колонкой и перфузировали плазму в выбранном режиме. Так, плазму 1I пропускали через сорбционную колонку (масса сорбента 420 г) со скоростью 200 мл/мин в течение 27,5 минут. Непосредственно после завершения плазмосорбции первой порции плазмы (выделенной в ходе каждого сеанса плазмафереза) определяли фактически полученное конечное содержание ВСММ в плазме (C'k_1I) по описанной выше методике (фотометрирование супернатанта на длине волны, ранее определенной для Co) и сравнивали заданные и фактические результаты. Так, для плазмы 1I фактическое конечное содержание ВСММ в плазме составила
C'k_1I = Е'₂₅₄ = 0,230 усл. ед.

Степень соответствия заданной и фактически наблюдаемой величин конечного содержания ВСММ в плазме (степень очистки плазмы) составляла 0,95. Плазмосорбцию второй и последующей порций плазмы, полученных в ходе каждого сеанса плазмафереза, проводили в режиме, установленном для первой порции плазмы данного сеанса плазмафереза, уточняя (при необходимости) время пропускания плазмы через сорбент (tnN). Так, для второй порции плазмы первого сеанса плазмафереза (U₂₁ = U_1I = 500 мл) время пропускания плазмы через сорбент составило ₂₁ = t_1I = 27,5 мин; для третьей порции плазмы указанного сеанса (U₃₁ = 400 мл) - t₃₁ = 22 мин. Манипуляции, связанные с плазмосорбцией, осуществляли без приостановки основной процедуры плазмафереза, лишь с временным пережатием магистрали отвода плазмы (при замене "Компопластов"). На начальном этапе первого сеанса плазмафереза восполнение удаляемой плазмы производили плазмозаменителем (коллоидные растворы: полиглюкин, гелофузин и растворы кристаллоидов: физиологический раствор, раствор Рингера в соотношении 1:1). После завершения сорбции первой порции собственной плазмы больного Компопласт с очищенной аутоплазмой отсоединяли от отводящей магистрали изолированного контура для плазмосорбции и перемещали на место резервуара с плазмозаменителем в экстракорпоральном контуре с плазмофильтром. Начиная с этого момента и вплоть до завершения операции, проводили реинфузию сорбированной аутоплазмы. В ходе последующих сеансов плазмафереза возмещение удаляемой плазмы производили сорбируемой аутоплазмой. Сеанс плазмафереза завершали после выведения запланированного объема плазмы и восполнения ее соответственно (как указано выше) плазмозаменителем и/или очищенной аутоплазмой. Плазмосорбцию завершали после очистки всего объема плазмы, выделенного на данном сеансе плазмафереза. Сорбированную аутоплазму, не реинфузированную больному в ходе данного сеанса плазмафереза, консервировали в соответствии с [15] (при t= 4^oC) и реинфузировали больному на начальном этапе следующего сеанса плазмафереза.

У больного проведено 5 сеансов плазмафереза в сочетании с плазмосорбцией по описанной выше схеме. Первые два сеанса проводились ежедневно, последующие - через день. Сеансы плазмафереза завершили после стабилизации общего состояния больного и улучшения клинико-лабораторных показателей.

Исходные данные, расчетные параметры плазмосорбций и их конечные результаты представлены в таблице 4.

Результаты контрольного обследования больного после завершения курса экстракорпорального лечения (10-е сутки после пятого сеанса плазмафереза в сочетании с плазмосорбцией): состояние больного значительно улучшилось: уменьшилась тахикардия - пульс 84 удара в 1 мин, лейкоцитоз (12·10⁹) клеток/л, ЛИИ 4 усл. ед., ВСММ пришли к норме 0,2 усл.ед., билирубин 32 ммоль/л, креатинин-90 ммоль/л.

Больной выписан на 22 день после окончания курса лечения на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники. Таким образом, использование заявленного способа плазмосорбции позволило программировать параметры и конечные результаты каждой конкретной операции плазмосорбции с точностью 93-99% при отсутствии необходимости постоянного биохимического контроля показателей сорбируемой плазмы в процессе ее очистки и соответствующей корректировки параметров указанной процедуры. В целом сочетанное применение плазмафереза (по известной методике) и плазмосорбции (согласно заявленного способа) обеспечило достижение регрессии заболевания.

ПРИМЕР 2.

Больная П., 25 лет, масса тела 65 кг. Поступила на лечение в 1-е хирургическое отделение Мариинской больницы. Состояние больной крайне тяжелое, в сознании, вялая, адинамичная, кожные покровы бледные, умеренной влажности. Тахикардия до 120 ударов в 1 мин, А/Д 100/60. Тоны сердца приглушены, умеренная одышка до 22 в 1 мин. Живот резко болезнен. В анализах крови выражен лейкоцитоз (25·10⁹) кл/л со сдвигом формулы влево, ЛИИ до 9,8 усл.ед., повышение креатинина до 0,2 ммоль/л, мочевины до 11,2 ммоль/л, билирубина до 38 ммоль/л. Поставлен диагноз: Перфорация и некроз тонкой кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, сопровождающийся эндогенной интоксикацией III степени в стадии декомпенсации с синдромом полиорганной недостаточности.

Больная прооперирована: лапаротомия, резекция кишки с анастамозом бок в бок, санация и дренирование брюшной полости.

Медикаментозное лечение: инфузионная терапия включала в себя коллоидные и кристаллоидные растворы, витамины, белковые препараты, антибиотики широкого спектра действия, симптоматическое лечение.

Больной проведены 2 сеанса гравитационного дискретного плазмафереза (с интервалом 24 часа) в комбинации с плазмосорбцией. Плазмаферез осуществляли по общепринятой методике [3, 4]. В ходе сеанса плазмафереза из вены локтевого сгиба проводили дробно эксфузию крови в объеме 500 мл в большой мешок стандартного сдвоенного полимерного контейнера "Гемакон 500/300" с гемоконсервантом. После заполнения "Гемакона" самотеком донорскую трубку контейнера отсоединяли от катетера. Катетер соединяли с трансфузионным устройством типа ПК 11-01, содержащим плазмозаменитель или сорбированную аутоплазму. Наполненный кровью "Гемакон" центрифугировали в рефрижераторной центрифуге PC-6 при 2000 об/мин в течение 20 минут при температуре 4^oC. После остановки центрифуги ручным плазмоэкстрактором переводили плазму в малый пакет "Гемакона". Оставшиеся в большом мешке эритроциты ресуспендировали в изотоническом растворе натрия хлорида и реинфузировали больной через другую вену с помощью системы для внутривенных вливаний типа ПК 11-01 капельно. В ходе каждого сеанса плазмафереза после реинфузии производили повторный забор крови 500 мл в новый "Гемакон" и гравитационную обработку каждой новой дозы крови с отделением плазмы и реинфузией эритроцитарной массы. Общий объем выделенной на первом сеансе плазмафереза плазмы составил 700 мл, на втором - 1000 мл. На первом сеансе плазмафереза восполнение удаляемой плазмы производили плазмозаменителем (того же состава, что и в примере 1), на втором сеансе - сорбированной аутоплазмой.

По мере удаления плазмы у больной проводили плазмосорбцию согласно заявленному способу (аналогично примеру 1, включая определение требуемых параметров плазмосорбции). Массообменное устройство представляло собой сорбционную колонку (стандартной емкостью 400 см³), заполненную расчетным количеством гемосорбента СКН. Схема изолированного контура с сорбционной колонкой аналогична схеме, используемой в примере 1. В качестве резервуаров для сбора очищенной (в ходе плазмосорбции) аутоплазмы применяли "Компопласты" (для первого сеанса - 2 штуки, для последующего - 3 штуки). Скорость пропускания плазмы через сорбент выбрана равной 150 мл/мин. Коэффициенты регрессии определяли по таблице 3 аналогично примеру 1. Плазмосорбцию завершали после очистки всего объема плазмы, выделенного на данном сеансе плазмафереза. Сорбированную плазму консервировали аналогично примеру 1. Сеансы плазмафереза завершили после стабилизации общего состояния больной и улучшения клинико-лабораторных показателей.

Исходные данные, расчетные параметры плазмосорбций и их конечные результаты представлены в таблице 5. Результаты контрольного обследования больной после завершения курса экстракорпорального лечения: на 5-е сутки после второго сеанса плазмафереза в сочетании с плазмосорбцией отмечена значительная положительная динамика: снижение ЛИИ до 2 усл. ед., креатинина до 0,08 ммоль/л, мочевины до 5,7 ммоль/л, билирубина до 20 ммоль/л, субъективно - значительное улучшение самочувствия. Больная была выписана на 18-е сутки на амбулаторное лечение.

Таким образом, использование заявленного способа, так же как и в примере 1, обеспечило программирование параметров и конечных результатов плазмосорбций с точностью 98-99% при исключении необходимости в проведении дополнительных операций по их корректировке в ходе процедуры. В целом применение комбинации плазмафереза (по известной методике) и плазмосорбций (по заявленному способу) позволило достигнуть быструю положительную динамику заболевания.

Пример 3.

Больной А., 66 лет, масса 90 кг. Поступил на лечение в 5-е хирургическое отделение Мариинской больницы.

Состояние больного тяжелое, в сознании, вялый, кожные покровы и склеры - сухие. Тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, А/Д 140/80. Тоны сердца приглушены, частота дыханий 20 в 1 минуту. Живот резко болезнен. В анализах крови лейкоцитоз (24·10⁹) кл/л, со сдвигом формулы влево, лимфопения, повышение креатинина до 0,15 ммоль/л, мочевины до 11,8 ммоль/л, билирубина до 98 ммоль/л, ЛИИ 9 усл.ед. Поставлен диагноз: Желчно-каменная болезнь. Эмпиема желчного пузыря, разлитой гнойный перитонит, эндогенная интоксикация II степени в стадии субкомпенсации.

Проведена хирургическая операция: холецистэктомия, дренирование холедоха по Кюну, санация и дренирование брюшной полости. Медикаментозное лечение: инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы), трансфузионная терапия, витамины, белковые препараты, антибиотики широкого спектра действия, симптоматическое лечение. С целью усиления детоксикации и гемокорррекции решено провести курс экстракорпоральной детоксикации - операции плазмаферез с плазмосорбцией.

Больному проведены 2 сеанса гравитационного дискретного плазмафереза (с интервалом 24 часа) в комбинации с плазмосорбцией. Плазмаферез осуществляли по общепринятой методике [3, 4] аналогично примеру 2. На первом сеансе удалено 800 мл плазмы, на втором - 1200 мл. По мере удаления плазмы у больного проводили плазмосорбцию согласно заявленному способу, аналогично примеру 2 с использованием гемосорбента ФАС. Скорость пропускания плазмы через сорбент выбрана 100 мл/мин. Коэффициенты регрессии определяли по таблице 3 аналогично примеру 1.

Исходные данные, расчетные параметры плазмосорбций и конечные результаты представлены в таблице 6.

Результаты контрольного обследования больного после окончания курса экстракорпорального лечения: на 3-и сутки после второго сеанса плазмафереза в сочетании с плазмосорбцией появилась положительная динамика: уменьшение лейкоцитоза до (9,4·10⁹) кл/л, ЛИИ 2,5 усл.ед., мочевины до 6,1 ммоль/л, билирубина до 32 ммоль/л, креатинина до 0,07 ммоль/л, ЧСС до 74 ударов в 1 минуту, субъективно - улучшение самочувствия. Больной выписан на 20-е сутки после окончания курса лечения.

Таким образом, применение заявленного способа, так же как и в примерах 1 и 2, обеспечило возможность программирования параметров и конечных результатов плазмосорбции с точностью 96-97% при отсутствии дополнительных операций по их корректировке в ходе процедуры. В целом у данного больного с помощью комбинации плазмафереза (по известной методике) и плазмосорбции (по заявленному способу) достигнута быстрая положительная динамика заболевания.

Для сравнения эффективности заявленного способа и способа-прототипа были проведены экспериментальные стендовые плазмосорбции в режиме заявленного способа и способа-прототипа с образцами плазмы, полученными при лечебном плазмаферезе у того же контингента больных, что и в описанных выше экспериментах по выбору оптимальных параметров плазмосорбции. В качестве критерия эффективности плазмосорбции использовали снижение уровня (содержания) ВСММ в плазме крови в результате указанной процедуры, которое оценивали аналогично описанным выше экспериментам. Было сформировано 6 серий по 10 образцов плазмы в каждой серии (в образцах серий NN 1 - 3 очистку плазмы проводили согласно методике заявленного способа; в образцах серий NN 4-6 - согласно методике способа-прототипа). Исходное содержание ВСММ в плазме (для образцов всех серий), детектируемое на длине волны 254 нм, составляло (1,0±0,2) усл. ед. (первый спектрометрический анализ при проведении плазмосорбции по заявленному способу и способу-прототипу). В ходе стендовых экспериментов все образцы плазмы (объемом по 100 мл каждый) каждой серии перфузировали по замкнутому контуру через колонку с гемосорбентом СКТ-6А, масса которого составляла 30 г и являлась постоянной величиной (ввиду отсутствия необходимых данных в описании способа-прототипа в ходе стендовых плазмосорбций заявленное соотношение плазма:сорбент, составляющее 3,3:1, было условно принято равным для предложенного способа и способа-прототипа). Скорость пропускания плазмы через сорбент являлась переменной величиной (варьирующей в пределах следующих интервалов: оптимальных значений заявленного способа и рекомендованных значений способа-прототипа) и составляла: для образцов серий N 1-3 - соответственно 100, 150 и 200 мл/мин; для образцов серий NN 4-6 - соответственно 30, 50 и 80 мл/мин. Кратность и время пропускания плазмы через сорбент для образцов плазмы (серий NN 1-3), очистка которых проводилась в режиме заявленного способа, определяли по формулам (1) и (2). Заданное конечное содержание ВСММ в образцах серий NN 1-3 принимали равным 0,220 усл. ед. После завершения плазмосорбции по заявленному способу определяли фактическое содержание ВСММ (второй спектрометрический анализ при осуществлении предложенного способа). Кратность и время перфузии образцов плазмы (серий N 4-6), сорбция которых проводилась в режиме способа-прототипа, определяли экспериментальным путем на основе результатов постоянного спектрометрического контроля степени очистки плазмы (по уровню ВСММ). Промежуточные спектрометрические анализы выполнялись после окончания каждого полного круга циркуляции всего объема каждого образца плазмы через сорбент. При этом плазмосорбцию, осуществляемую в режиме способа-прототипа, считали завершенной при достижении степени очистки (по уровню ВСММ), сопоставимой со степенью очистки, полученной фактически после завершения плазмосорбции в режиме заявленного способа (конечный спектрометрический анализ при проведении плазмосорбции по способу-прототипу). Полученные для образцов плазмы серий NN 4-6 (серии способа-прототипа) результирующие значения кратности и времени пропускания плазмы через сорбент сравнивали с соответствующими расчетными параметрами плазмосорбции, использованными для образцов серий NN 1-3 (серии заявленного способа). Кроме того, фиксировали количество спектрометрических анализов, необходимых и достаточных для проведения плазмосорбции в режиме заявленного способа и способа-прототипа; определяли среднее время, затраченное на выполнение одного анализа; среднее суммарное время, затраченное на выполнение всех анализов в ходе одной процедуры плазмосорбции, а также общую продолжительность указанной процедуры (по результатам хронометрирования авторов изобретения).

Результаты экспериментов представлены в таблице 7.

Из данных таблицы 7 следует, что проведение плазмосорбции в режиме заявленного способа обеспечивает в среднем сокращение в 11,5 раза по сравнению со способом-прототипом общей продолжительности процедуры плазмосорбции при достижении сопоставимой степени очистки в отношении ВСММ. Кроме того, применение заявленного способа позволяет исключить промежуточные спектрофотометрические анализы плазмы в ходе процедуры плазмосорбции, что также вносит свой вклад в уменьшение общей продолжительности процедуры плазмосорбции и снижает ее трудоемкость.

Заявленный способ был использован (в комбинации с плазмаферезом) в ходе комплексного лечения 20 больных в возрасте от 25 до 65 лет с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями (из них: 1 человек - с острым панкреатитом и панкреонекрозом, 3 человека - с перитонитом в результате прободной язвы желудка, 2 человека - с острой кишечной непроходимостью, 2 человека - с острым холециститом, 4 человека - с травмами живота и повреждениями полых органов, 3 человека - с деструктивными пневмониями, 5 человек - с абсцессами и флегмонами мягких тканей). У всех больных был диагностирован эндотоксикоз II-IV степени в стадии субкомпенсации или декомпенсации с синдромом полиорганной недостаточности. Всего было выполнено 64 операции плазмосорбции в режиме заявленного способа (в комбинации с плазмаферезом). Указанные экстракорпоральные операции проводили на базе Мариинской больницы и больницы Святого великомученика Георгия (г. Санкт-Петербург). В качестве гемосорбентов использовали углеродные сорбенты СКТ-6А, СКН, ФАС. В качестве критерия эффективности плазмосорбции использовали снижение уровня содержания ВСММ в плазме крови каждого конкретного больного в результате заявленной процедуры, которое оценивали с помощью скринингового метода Н. Габриэлян [5, 6] в модификации авторов изобретения. Критерием эффективности экстракорпорального лечения в целом служила нормализация клинико-биохимических показателей больного (в т. ч. уровня ВСММ в плазме). Степень соответствия программируемых (заданных) и фактически полученных (при измерении непосредственно после процедуры плазмосорбции) величин, отражающих уровень наиболее значимого в каждом конкретном случае показателя, составила 0,94-0,99.

Таким образом, заявленный способ при его реализации в клинической практике позволяет осуществлять экспресс-выбор индивидуально-вариабельного для каждого конкретного пациента режима плазмосорбции, обеспечивающего возможность программирования оптимальных параметров и конечных результатов (желаемой степени очистки плазмы) плазмосорбции с точностью 94-99% при сокращении (по сравнению с известными способами того же назначения, в т.ч. со способом-прототипом) продолжительности процедуры и уменьшении ее трудоемкости.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

1. Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. - С.-Пб: Эскулап, 1997. - с. 9-12, 75-80, 84-95.

2. Интоксикационный синдром и варианты его лечения при остром деструктивном панкреатите: Методические рекомендации /М-во здравоохранения России, Комитет по здравоохранению Мэрии С.-Пб, СПНИИСП, Ярославский медицинский Институт, СП Санитарно-гигиенический медицинский Институт: [сост. Краснорогов В. Б. , Белокуров Ю.Н., Уткин А.К. и др.]. - С.-Пб. - Ярославль: БИ, 1994. - с. 14-15.

3. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). - М.: Медицина, 1989. - с. 92 - 103, 268 - 269.

4. Гуревич К. Я. , Костюченко А.Л. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине /Центр эфферентной терапии. - С.-Пб: Изд.-коммерч. фирма "Водолей", 1991 (1992). - с. 9-18, 22-23 (прототип).

5. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Методические рекомендации /М-во здравоохранения СССР, Гл. управление лечебно-профилактической помощи, НИИ трансплантологии и искусств. органов [сост. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др.]. - М.: БИ, 1985. - с. 3-6, 9-18.

6. Авторское свидетельство СССР N 931171, A 61 B 10/00, C 01 N 33/48, 1982, Бюл. N 20.

7. Урбах В.Ю. Методы статистической обработки опытных данных в биологии, сельском хозяйстве и медицине. - М.: Наука, 1964. - с. 147-155.

8. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. - С. -Пб: Logos, 1995. - с. 30-33, 35 - 38, 131 - 134, 161, 270 - 271.

9. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Пособие для врачей. - С. -Пб: Изд. Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования, 1995. - с. 4 - 15, 28 - 32.

10. Рейс Б.А., Чернышев А.К., Никонов В.М. и др. Сравнительная характеристика методов оценки токсичности плазмы крови и тяжести интоксикации при остром разлитом перитоните. /Вест. хир. - 1983. - т. 130, N 6. - с. 53-55.

11. Галактионов С. Г. , Цейтин В.М., Леонова В.И. и др. Пептиды группы "средних молекул" /Биоорганическая химия. - 1984. - т. 10, N 1. - с. 5-17.

12. Авторское свидетельство СССР N 1579507, A 61 M 1/34, 1990, Бюл. N 27.

13. Эфферентные методы лечения. Подготовка и проведение: Пособие для врачей [сост. Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. и др.]. - С.-Пб: Изд. Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования, 1995. - с. 22 - 24.

14. Гравитационная хирургия крови /Под ред. O.K. Гаврилова; АМН СССР. - М.: Медицина, 1984. - с. 52 -54, 70 - 71.

16. Методы сорбционной детоксикации жидких сред организма с помощью сорбента СКТ-6аВЧ: Методические рекомендации /Под ред. академика МАНЭБ А.А. Редько [сост. Чаленко В.В., Соломенников А.В., Пастухова Н.К., Арсеньев Н.А. ]. - С.-Пб: Изд. Черный кот, 1999. - 12 с.

15. Инструкция по фракционированию консервированной крови на клеточные компоненты и плазму N 06 0 14/24. - Утверждена Министерством здравоохранения СССР 11.06.87 г. - с. 8.

Формула изобретения

1. Способ проведения плазмосорбции путем пропускания плазмы крови больного через углеродный гемосорбент, отличающийся тем, что предварительно до плазмосорбции определяют в плазме крови исходное содержание веществ средней молекулярной массы, задают конечное содержание веществ средней молекулярной массы в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции, и рассчитывают их отношение, в качестве углеродных гемосорбентов используют сорбенты с объемом пор 0,6 - 1,2 см³/г, а плазму пропускают через сорбент со скоростью 100 - 200 мл/мин при соотношении плазмы и сорбента не более 3,3 : 1 в течение времени, определяемого по формуле
t = NU/V,
где t - время пропускания плазмы через сорбент, мин;
N - кратность пропускания плазмы через сорбент,
количество раз, определяемое по формуле

где Co/Ck - отношение исходного содержания веществ средней молекулярной массы в плазме до плазмосорбции и заданного конечного содержания веществ средней молекулярной массы в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции;
a и b - коэффициенты регрессии;
U - объем сорбируемой плазмы, мл;
V - скорость пропускания плазмы через сорбент, мл/мин.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что об отношении исходного и конечного содержания веществ средней молекулярной массы в плазме судят по отношению исходного и конечного содержания одного из компонентов общей фракции веществ средней молекулярной массы.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что в качестве компонента, отношение исходного и конечного содержания которого анализируют, используют компонент, исходное содержание которого в общей фракции веществ средней молекулярной массы является наибольшим по отношению к другим компонентам.

4. Способ по пп.2 и 3, отличающийся тем, что отношение исходного и конечного содержания анализируемого компонента общей фракции веществ средней молекулярной массы определяют с помощью ультрафиолетовой спектрометрии.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что с помощью ультрафиолетовой спектрометрии определяют спектры поглощения субстрата, содержащего общую фракцию веществ средней молекулярной массы до плазмосорбции в диапазоне длин волн 220 - 310 нм и об отношении исходного и конечного содержания веществ средней молекулярной массы в плазме судят по отношению того компонента общей фракции веществ средней молекулярной массы, величина экстинкции которого является максимальной из измеренных в указанном диапазоне длин волн.

6. Способ по п.5, отличающийся тем, что спектры поглощения субстрата, содержащего общую фракцию веществ средней молекулярной массы, определяют до плазмосорбции на длинах волн 220, 254, 260 и 280 нм и об отношении исходного и конечного содержания веществ средней молекулярной массы в плазме судят по отношению исходного и конечного содержания того компонента общей фракции веществ средней молекулярной массы, величина экстинкции которого является максимальной из четырех измеренных на указанных длинах волн.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8