Способ определения показаний к проведению транскраниального электровоздействия и прогнозирования его результатов при лечении сенсоневральной тугоухости

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии. У больного определяют величину систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), пульс, тип вегетативной реакции. Вычисляют индекс Кердо (ВИ). Показания к проведению транскраниального электровоздействия (ТЭВ) и прогнозирование его результатов проводят по величинам ВИ в положении больного лежа и сразу после вставания, по изменению показателей ВИ в течение всей пробы и по результатам исследования тонуса и реактивности вегетативной нервной системы при ортостатической пробе до и после ТЭВ. Изменение вегетативной реакции до и после ТЭВ позволяет определить тенденцию протекания патологического процесса в ухе, возможности его компенсации. 3 табл.

Настоящее изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике при лечении больных с сенсоневральной тугоухостью (СНТ).

По данным медицинской литературы, число больных СНТ неуклонно растет. В случае внезапной потери слуха и при быстром прогрессировании тугоухости больные подлежат госпитализации в ЛОР стационары для про ведения комплексной терапии. Комплекс традиционных лечебных мероприятий, который может способствовать восстановлению, улучшению или стабилизации слуховой функции, часто оказывается неэффективным.

Сенсоневральная тугоухость возникает вследствие поражения структур слухового анализатора и является причиной нарушения слуховой функции организма. Ее лечение осуществляется путем проведения медикаментозной, физиотерапевтической и других видов терапии.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской, патентной литературе выявлены способы лечения и прогнозирования его результатов при СНТ.

В работе М.Р.Богомильского, А.Ю.Заславского, Я.М.Сапожникова, Н.П.Тарутина "Устройство для анальгезии при оталгии и лечении тугоухости" /Патент РФ на изобретение N 2033203. -БИ - N 11.- С.117 лечение осуществляется низкочастотными электрическими стимулами и постоянным магнитным полем. Недостатками этого способа являются отсутствие индивидуального подбора параметров сочетанного электро- и магнитовоздействия, а также не учитывается сосудистый фактор в процессе лечения.

М.Р.Богомильский, Ю.Д.Ивенский предлагают Способ лечения кохлеарного неврита/А. С.676287 СССР.- БИ N 28 -1979, заключающийся в сочетании медикаментозного лечения с переменным током 1-4 тыс.Гц, подаваемым на область наружного слухового прохода. К недостаткам этого способа относятся необходимость участия врача в момент процедуры в связи с удерживанием электрода в подобранном определенном участке наружного слухового прохода, отсутствие учета сосудистого фактора при определении показаний и в процессе электровоздействия, отсутствие положений для индивидуального подбора параметров воздействия.

Н. В. Атаманова, И.Г.Самойлова предлагают "Способ лечения нейросенсорной тугоухости" /Патент N 2108793.- БИ N 11.- С.170, отличающийся определением в крови белка церулоплазмина и веществ с определенной молекулярной массой и в зависимости от их содержания назначением внутривенно церулоплазмина в течение 5 - 7 дней. К недостаткам этого способа относится необходимость инвазивного (внутривенного) вмешательства.

Б. М. Сагалович в книге "Тугоухость" (под ред. Н.А.Преображенского /М.: Медицина, 1978. - С.86-87) отмечает, что основным прогностическим признаком СНТ является близкий к норме порог чувствительности к ультразвуку - прогноз лечения при этом благоприятный. Однако количество больных, у которых выявляются нормальные пороги к ультразвуку, очень мало, так как типичным признаком для СНТ является повышение порогов восприятия ультразвука. Другими недостатками метода являются недооценка роли сосудистого фактора, невозможность прогнозирования результатов лечения больных многими формами СНТ.

Ю. М. Овчинников, Е.М.Охотина в статье "Анализ вестибулярных нарушений в прогнозе лечения острой нейросенсорной тугоухости" (Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха /Тез.докл.научн. -практ. конф. , Суздаль, 7-8 декабря 1999 г.- Москва, 1999.- С.91) за основу прогнозирования заболевания берут выраженность вестибулярной дисфункции: гиперрефлексия при тугоухости травматической природы или сосудистых нарушениях дает хороший прогноз, гипорефлексия - худший, а при инфекционном генезе СНТ гипофункция лабиринта - не всегда плохой прогностический признак. К основным недостаткам метода относятся небольшой процент вестибулярных расстройств при СНТ, невозможность проведения экспериментальных проб при выраженной вестибулярной дисфункции и отсутствие возможности точного прогнозирования течения заболевания.

О.П.Токарев в статье "Формы нейросенсорной тугоухости, поддающиеся лечению" (Вестник оториноларингологии- 1998. - N 1.- С.22-25), определил благоприятные и неблагоприятные признаки прогноза лечения на основании клинических и аудиологических данных, полученных при анализе результатов лечения больных СНТ флюктуирующими токами и низкочастотным апериодическим импульсным током. По данным автора, форма СНТ, обусловленная нарушением проведения энергии звуковой волны к сенсоневральным элементам рецептора, имеет благоприятные признаки и поддается лечению, в частности электровоздействием. К недостаткам этого способа относятся необходимость наложения электродов (эндоаурально и эндоназально) ЛОР врачом, необходимость соприкосновения электрода с барабанной перепонкой, что может приводить к ее раздражению и воспалению, нет четких показаний для индивидуального дозирования электровоздействия, большое количество факторов (более 10) для ретроспективного анализа данных, полученных в результате лечения больных, определяющего дальнейший прогноз; отсутствие учета важнейшего элемента патогенеза СНТ - сосудистого фактора; отсутствие лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию сосудистых элементов внутреннего уха.

Наиболее близким по своей сущности и взятым в качестве прототипа является способ лечения СНТ, который предложили Розенблюм А.С., Краева Н.И., Лебедев В.П., Цирульников Е.М. "Применение транскраниальной электростимуляции для лечения больных нейросенсорной тугоухостью". - Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1991. - N 1. - С.31-36. и Лебедев В.П., Розенблюм А.С., Краева Н.И., Цирульников Е.М. "Применение транскраниальной электростимуляции для лечения больных нейросенсорной тугоухостью" в кн. Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клиническое исследование.-СПб. - 1998.-С. 454-460. В этих работах описан способ лечения СНТ, осуществляемый с помощью аппаратов "Электронаркон", аппаратов "Этранс", "Трансаир", созданных в Центре "Защитные механизмы мозга" Института физиологии им. И.П.Павлова РАН, заключающийся в воздействии через покровы черепа одновременно постоянным и переменным током, частотой 77 Гц, длительностью 3,5 мс, силой 3-4,5 мА.

К его недостаткам описанного способа относятся 1. Одинаковые параметры, рекомендуемые для ТЭВ, независимо от индивидуальных особенностей: общего состояния больного, гемодинамических показателей, течения заболевания.

2. Не всегда положительные результаты лечения: часто его применение не оказывает положительного воздействия.

Целью изобретения является определение показаний к проведению транскраниального электровоздействия (ТЭВ) и прогнозирование его результатов. Эта цель достигается оценкой функционального резерва систем сосудистой регуляции путем определения АД, пульса, типа вегетативной реакции, по которым вычисляют вегетативный индекс по формуле ВИ=(1-ДАД/ЧСС) • 100, где ДАД - диастолический показатель артериального давления, САД - частота сердечных сокращений.

Оценку проводят по величинам ВИ в положении больного "лежа", сразу после вставания и по динамике ВИ в течение всей пробы и по результатам исследования тонуса и реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) при ортостатической пробе до и после ТЭВ.

Для понимания предложенного нами способа необходимо рассмотреть анатомо-физиологические особенности кровеносной системы внутреннего уха и головного мозга, а также некоторые аспекты патогенеза СНТ и возможности патогенетического воздействия при этой патологии.

Сосудистая система внутреннего уха имеет ряд особенностей: 1) a.auditiva interna (a.labyrinthi) является единственной артерией, снабжающей внутреннее ухо кровью. Ее источником является вертебробазилярная система, обеспечивающая кровоснабжение задней трети мозга. Внутренняя слуховая артерия является концевой, то есть не имеет анастомозов; 2) наличие во внутреннем ухе сосудистой полоски - особого образования, выполняющего трофическую функцию по отношению к рецепторам слухового и вестибулярного анализаторов; 3) отсутствие анастомозов между сосудами среднего и внутреннего ушей; 4) сегментарность микроциркуляторного русла внутреннего уха (изолированность кровоснабжения отдельных участков и элементов улитки); 5) сосудистая система внутреннего уха, с одной стороны, фактически являются внутримозговой, ее сосудистый тонус определяется закономерностями мозгового кровообращения, с другой стороны, в отличие от внутримозговых сосудов в регуляции ее тонуса вегетативной нервной системе принадлежит значительная роль, о чем свидетельствует эффективность меатотимпанальной блокады (блокады барабанного сплетения).

Регуляция тонуса сосудов внутреннего уха осуществляется вегетативной нервной системой, следовательно, определяя состояние этой системы и взаимоотношения между ее отделами, можно определить как тенденции изменения сосудистого тонуса в данный момент, так и степень адаптации (степень компенсации заболевания), то есть диапазон доступных реакций, обеспечивающих удержание сосудистого тонуса в параметрах, приемлемых для обеспечения нормальной жизнедеятельности.

Закономерности функционирования вегетативной нервной системы в целом и регуляция сосудистого тонуса, в частности, имеют определенные особенности. Из них можно отметить следующие: 1. мозговое кровообращение регулируется механизмами, независимыми от регуляции корпорального кровообращения. При этом, наряду с вегетативной нервной регуляцией кровообращения, значительную роль играют гуморальные и метаболические механизмы. Эти особенности затрудняют изучение влияния различных регуляторных систем на тонус мозговых сосудов и кровообращение в целом. Имеются экспериментальные работы, доказывающие, что при артериальной гипертензии мозговое кровообращение и сосудистый тонус всегда в разной степени изменены, что свидетельствует о напряжении регуляторных систем; 2. вегетативная нервная система делится в морфологическом и функциональном плане на симпатический и парасимпатический отделы, взаимоотношение между которыми строится на принципе "качающегося равновесия" и подчиняется закону "исходного уровня". Принцип "качающегося равновесия" заключается в том, что повышение тонуса одного из отделов приводит к пропорциональному повышению тонуса другого отдела. Таким образом, чем выше тонус одного из отделов, тем выше тонус другого, больше напряжение регуляторных систем и больше лабильность вегетативной нервной системы в целом. Высокая лабильность вегетативной нервной системы создает предпосылки для углубления нарушенных взаимоотношений в регуляции сосудистой системы. Закон "исходного уровня" заключается в том, что чем выше исходный уровень тонуса вегетативной нервной системы, тем меньший ответ возможен на возмущающий стимул и тем выше процент парадоксальных реакций; 3. симпатический и парасимпатический отделы играют различную роль в регулировании функций организма, в том числе и сосудистого тонуса. Сфера действия парасимпатической системы относительно ограничена и касается, главным образом, внутренних органов. Основное регулирующее влияние оказывает симпатическая система, так как ее нервные волокна проникают во все ткани. Основной медиатор парасимпатической нервной системы - ацетилхолин оказывает, преимущественно, местное влияние, быстро разрушаясь холинэстеразой, в то время как симпатин (медиатор симпатической нервной системы, состоящий из адреналина и норадреналина) оказывает как местное, так и общее действия, всасываясь в русло крови. Таким образом, симпатикотонию (преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы) можно охарактеризовать как напряжение регуляторных систем, в том числе и сосудистого тонуса, а парасимпатикотонию (преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы) - как недостаточность системных регулирующих симпатических влияний. В литературе последних лет для характеристики этого состояния используется термин асимпатикотония. В основе его лежит недостаточность адаптационных реакций или декомпенсация хронического заболевания.

В литературе имеются сообщения о том, что разнообразные этиологические факторы вызывают сосудистые изменения, которые приводят к снижению слуха по типу нарушения звуковосприятия. Исследования кровообращения головного мозга выявили, что нарушения магистрального и периферического кровообращения внутреннего уха являются типичными в патогенезе острой СНТ независимо от этиологии процесса. Анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с нарушением функции звуковосприятия, по данным реоэнцефалографии, показал, что сосудистый компонент различной степени выраженности занимает важное место в патогенезе СНТ различной этиологии, являясь причиной, следствием или фоном заболевания.

Изучение взаимосвязи слухового анализатора и вегетативной нервной системы показало, что раздражение органа слуха приводит к изменению вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [Е.В.Комова Влияние раздражения слухового анализатора у здоровых лиц на вегетативную нервную систему// Новости оториноларингологии и логопатологии.-1999.- N 1(17).- С.52-54]. Естественно предположить существование обратной взаимосвязи, отражающей влияние нарушений вегетативной регуляции на функции слухового анализатора.

Исходя из изложенных данных следует, что сосудистый механизм является одним из важнейших факторов в развитии и течении СНТ, влияя как на степень снижения слуха, так и на прогноз заболевания. Разнообразные патологические процессы, в том числе СНТ различной этиологии, являются стрессорными факторами, приводящими к напряжению (и перенапряжению) регуляторных систем. При этом возрастает лабильность сосудистого тонуса согласно закону "исходного уровня", что в свою очередь усугубляет нарушения в сосудистой системе внутреннего уха и головного мозга и, следовательно, - прогрессирование тугоухости или отсутствие признаков улучшения слуха.

Возможности прогнозирования эффективности лечения СНТ связаны, как правило, с определением степени потери слуха, причиной тугоухости (артериальная гипертензия различной этиологии, черепно-мозговая травма, грипп и респираторно-вирусные инфекции, токсическое воздействие и др.) и ее качественной характеристики. Эти варианты прогнозирования основаны преимущественно на анализе динамического контроля слуховой функции методом тональной пороговой аудиометрии.

Для прогнозирования результатов лечения СНТ мы выбрали интегративные показатели: вегетативный индекс (ВИ) и его динамику при ортостатической пробе до и после транскраниального электровоздействия (ТЭВ), предварительно определив параметры этого воздействия.

ВИ характеризует вегетативный тонус в конкретный момент. Литературными данными доказано, что при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если ВИ > 0, то преобладают симпатические влияния; если ВИ < 0, то повышен парасимпатический тонус. В норме ВИ находится в пределах ±10%. Чем больше он отличается от указанных цифр, тем больше напряжение регуляторной сосудистой системы и более лабилен сосудистый тонус.

Второй показатель - характер изменений ВИ при ортостатической пробе - исследование данных гемодинамики (артериального давления и показателей пульса) в положении обследуемого "лежа" и "стоя". В норме при положении человека "лежа" преобладают парасимпатические влияния, "стоя" - симпатические. Такая закономерность обусловлена тем, что при принятии больным положения "стоя" происходит перераспределение крови, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что приводит к к кратковременному возрастанию симпатических регулирующих влияний. Известны три варианта динамики ВИ при ортостатической пробе: 1) эйтонический - векториальность ВИ меняется с отрицательной на положительную; 2) симпатакотонический - ВИ со знаком плюс в положении "лежа" и "стоя", величина его возрастает в положении "стоя"; 3) асимпатикотонический - отрицательный ВИ в положении "лежа" и "стоя" с возрастанием отрицательного значения в положении "стоя". Этот показатель характеризует степень компенсации стрессорного фактора, послужившего причиной напряжения регуляторных систем вегетативной нервной системы. Симпатикотонический тип реакции свидетельствует о напряжении регуляторных систем (тенденции к компенсации). Асимпатикотония (парасимпатикотония) свидетельствует о перенапряжении и истощении систем регуляции.

Изучая величину ВИ и его динамику при ортостатической пробе на протяжении всего курса лечения, мы можем оценить степень адекватности проводимой терапии, прогнозировать ее эффективность. В то же время аудиометрические данные больше характеризуют конечный результат про водимого лечения и степень социальной адаптации данного больного.

После определения вегетативного тонуса и реактивности больным с СНТ проводили сеансы ТЭВ. Согласно современным представлениям, подтвержденным экспериментальными исследованиями, ТЭВ приводит к достоверному возрастанию опиоидного нейропептида β -эндорфина в определенных участках мозга, а также в крови и ликворе. Клинически на достаточно большом материале доказано влияние ТЭВ на структуры лимбико-ретикулярного комплекса, то есть надсегментарные отделы вегетативной нервной системы. Кроме того, доказано, что ТЭВ ослабляет как стимулирующие, так и тормозящие влияния на вазомоторные бульбоспинальные нейроны вентролатеральной области продолговатого мозга, обладающие свойствами авторитмичности. Таким образом, активизируется собственная ритмика этих нейронов, и нормализуются влияния вегетативной нервной системы, регулирующие сосудистый тонус.

Таким образом, ТЭВ является активным немедикаментозным элементом воздействия на сосудистый компонент патогенеза СНТ. Для лечения больных с СНТ известен метод транскраниальной электростимуляции, действие которого реализуется преимущественно через стимулирование выработки нейропептидов - β -эндорфинов; описано также и воздействие на лимбико-ретикулярный комплекс. ТЭВ являлось обязательным компонентом лечения больных СНТ (при наличии показаний к его проведению). Кроме этого, изменения показателей гемодинамики в ответ на ТЭВ (ВИ и ортоклиностатическая проба) давали дополнительный материал для анализа эффективности проводимого лечения.

Показанием к проведению ТЭВ явилось возрастание величины ВИ до 20% и выше. При этом векториальность ВИ не имеет особого значения, исходя из "закона качающегося равновесия". Нами разработаны параметры времени и величины силы тока, исходя из типа ортостатической реакции, позволяющие избирательно воздействовать на надсегментарные отделы вегетативной нервной системы с целью нормализации ее тонуса и реактивности при СНТ. При эйтонии или симпатикотонии применены следующие параметры ТЭВ: сила тока 0,1 - 0,5 mA, время воздействия - при эйтонии - 5-10 минут, при симпатикотонии - 20 минут; при асимпатикотонии силу тока увеличивали от 0,6 до 1,0 mA, а время воздействия - до 30 минут. Лечение в пределах приведенных параметров позволило стабилизировать тонус и реактивность вегетативной нервной системы данной группы больных.

Нами проведена оценка вегетативного статуса по описанной методике 30 больным с СНТ в процессе лечения ТЭВ на 1, 5 и 10 дни лечения до и после сеанса с использованием силы тока от 0,1 до 1,0 mA.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Исследование проводят в тихом, изолированном помещении. Перед проведением измерений показателей гемодинамики больной должен спокойно лежать в течение 20 минут. После этого измеряют артериальное давление (АД) в положении "лежа" и подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение 1 минуты. Затем больного медленно, без лишних движений, переводят в вертикальное положение. После этого проводят ежеминутную регистрацию показателей гемодинамики (АД и ЧСС) в течение 5-10 минут. Затем больного вновь укладывают и проводят регистрацию показателей гемодинамики ежеминутно до достижения их исходного уровня.

ВИ вычисляют по формуле ВИ = (1- ДАД/ЧСС) • 100, где ДАД - диастолический показатель артериального давления,
ЧСС - частота сердечных сокращений.

Оценку проводят по величинам ВИ в положении больного "лежа", сразу после вставания и по динамике ВИ в течение всей пробы.

После оценки устойчивости вегетативного тонуса (а следовательно, и тонуса сосудов) проводится анализ динамики ВИ и определение типа вегетативных реакций во время ортостатической пробы. При этом абсолютные величины ВИ в положениях "стоя" и "лежа" имеют второстепенное значение. Главным для прогнозирования течения (результатов лечения) является векториальность ВИ и его динамика. Эйтонический вариант вегетативной реакции во время ортостатической пробы, при котором ВИ меняет знак с минуса на плюс после вставания, расценивается как наиболее благоприятный, что чаще наблюдается у больных молодого возраста. Симпатикотонический вариант вегетативной реакции во время ортостатической пробы, который характеризуется положительными значениями ВИ в положении больного "лежа" и "стоя", свидетельствует о напряжении систем сосудистой регуляции, при этом риск дальнейшего прогрессирования СНТ достаточно высок и требует дополнительной медикаментозной коррекции. Асимпатикотонический вариант вегетативной реакции - нарастание отрицательных значений ВИ при переходе больного из положения "лежа" в положение "стоя" наименее благоприятен. Он чаще встречается у больных с хроническим течением заболевания и наличии сопутствующей соматической патологии.

Прогнозирование результатов лечения СНТ при проведении транскраниального электровоздействия осуществляется следующим образом: после определения показаний к проведению ТЭВ и параметров воздействия электроды накладывали на область лба и сосцевидных отростков. Воздействие проводили сочетанным импульсным и постоянным током (1:2), частотой 77 Гц, длительностью импульса 3,75 мс. При возрастании ВИ до 20% и более, при наличии эйтонии или симпатикотонии, целесообразно проведение курса ТЭВ с прогнозируемым положительным результатом, при этом сила тока составляла 0,1-0,5 mA, длительность воздействия 5-10 минут при эйтонии, 20 минут при симпатикотонии; при асимпатикотонии улучшение слуха маловероятно, в результате проведения курса ТЭВ достигается стабилизация слуховой функции, при этом сила тока возрастает от 0,6 до 1,0 mA, длительность воздействия до 30 минут.

Предлагаемый способ апробирован в ЛОР клинике РГМУ у 30 больных и показал положительные результаты.

Представляем выписки из 3 историй болезни, иллюстрирующих возможности предлагаемого способа.

Выписка из истории болезни N 1205 больной П., 37 лет, находившейся на лечении в ЛОР клинике РГМУ с диагнозом: левосторонняя посттравматическая сенсоневральная тугоухость. Три недели назад больная получила закрытую черепно-мозговую травму, по поводу которой лечилась у невропатолога по месту жительства. Снижение слуха и шум в ухе отметила сразу после травмы. Больная обратилась к ЛОР врачу и была госпитализирована в стационар с диагнозом: "постгравматическая сенсоневральная тугоухость". При аудиометрическом исследовании выявлено: левостороннее снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия, преимущественно в диапазоне высоких частот (до 50-60 дБ на 2-8 тысяч Гц). В стационаре больная получала лечение по общепринятой схеме. Для определения состояния ВНС изучен ВИ и его изменение при ортостатической пробе. Получены следующие данные: АД в положении "лежа" 110/67 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. ВИ= (1-67/80) • 100 = (+)16,25%; АД в положении "стоя" 127/81 мм рт. ст. , ЧСС 108 в минуту. ВИ=(1-81/108) • 100 = (+)25%. Таким образом, определен симпатикотонический вариант вегетативной реакции с высокими цифрами ВИ, значительно отличающимися от средней физиологической нормы ± 10%). Высокий ВИ свидетельствовал о лабильности сосудистого тонуса и являлся показанием к применению ТЭВ. Характер ортостатической реакции свидетельствовал о напряжении регуляторных сосудистых систем и определил параметры ТЭВ: сила тока до 0,5 mA, частота 77 Гц, длительность воздействия 20 минут.

В процессе лечения проводился контроль состояния ВНС. ВИ определялся в положении лежа трижды: до лечения, после проведения первого сеанса ТЭВ и после окончания курса.

Определение состояния ВНС в течение курса лечения позволяло проводить своевременную коррекцию, в частности вазоактивной терапии. После окончания курса лечения изучено соотношение динамики ВИ и аудиометрических данных. Данные исследования ВИ приведены в таблице 1.

При анализе данной истории болезни необходимо отметить несколько особенностей случая:
1. тугоухость у больной возникла после черепно-мозговой травмы и носила характер нарушения звуковосприятия. Известно, что резидуальный период черепно-мозговой травмы сопровождается вегетативными нарушениями, что и было подтверждено исследованием ВИ и его изменений при ортостатической пробе. В процессе лечения определилась тенденция к стабилизации ВИ, что было расценено как положительный прогностический признак;
2. после проведения курса медикаментозного лечения, дополненного сеансами ТЭВ, ВИ стабилизировался на уровне средних физиологических показателей, вариант вегетативной реакции при ортостатической пробе из симпатикотонического стал эйтоническим, что также можно расценить как показатель эффективности проводимого лечения;
3. анализ данных исследования ВНС и аудиометрии позволил провести корреляцию между двумя этими методами, первый из которых характеризует процесс лечения и его прогноз, в то время как второй оценивает окончательный функциональный результат и степень социальной адаптации больного.

Выписка из истории болезни N 745 больной О., 35 лет, поступившей в ЛОР клинику РГМУ с жалобами на внезапное снижение слуха на правое ухо, шум в этом же ухе. Из анамнеза выяснено, что заболевание возникло после стрессовой ситуации на фоне вегетососудистой дистонии и шейного остеохондроза. При аудиометрическом исследовании выявлено правостороннее снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия, преимущественно в диапазоне средних и высоких частот (от 30 до 60 дБ на 500 - 8000 Гц). В стационаре больная получала лечение по общепринятой схеме (сосудистые препараты, дегидратационное, дезинтоксикационное лечение). Во время поступления в стационар больной проведено исследование ВИ и его динамики при ортостатической пробе. Получены следующие данные: АД в положении "лежа" 140/80 мм рт. ст., ЧСС 59 в минуту. ВИ = (1-80/59) • 100= (-) 35,0%; АД в положении "стоя" 153/78 мм рт.ст., ЧСС -80 в минуту. ВИ=(1-78/80) • 100= (+)2,5%.

Таким образом, определен эйтонический вариант ортостатической вегетативной реакции. Высокий ВИ свидетельствовал о лабильности сосудистого тонуса и являлся показанием к применению ТЭВ. Характер реакции определял параметры ТЭВ: сила тока до 0,5 mA, частота 77 Гц.

В процессе лечения проводился контроль состояния ВНС. ВИ определялся в положении "лежа" трижды: до лечения, после проведения первого сеанса ТЭВ и после окончания курса.

Определение состояния ВНС в течение курса лечения позволило проводить своевременную коррекцию, в частности вазоактивной терапии. После окончания курса лечения изучено соотношение динамики ВИ и аудиометрических данных. Данные исследования ВИ приведены в таблице 2.

При анализе данной истории болезни необходимо отметить несколько особенностей.

Этот случай характеризуется как эйтонический вариант вегетативной реакции и отражает физиологический режим работы функциональных систем, свидетельствуя о сохранении адаптации, отсутствии выраженных изменений регуляторных механизмов, широком диапазоне компенсаторных реакций. Однако высокий ВИ свидетельствует о неустойчивости вегетативного тонуса. В процессе проводимого лечения ВИ снизился до цифр в пределах ±10%, при этом ортостатическая проба сохраняла эйтоническую направленность. При проведении лечения у данной больной получен хороший функциональный результат - снижение порогов слуха по воздушной и костной проводимости от 15 до 50 дБ на различных частотах, при этом снижение порога на 50 дБ достигнуто в речевом диапазоне.

Выписка из истории болезни N 1344 больной К., 46 лет, которая поступила в ЛОР клинику РГМУ с жалобами на снижение слуха на оба уха, шум в ушах. Из анамнеза выяснено, что 3-4 недели назад после перенесенного острого респираторного заболевания у больной появилось ощущение заложенности в ушах, шум в ушах и голове. При тональной пороговой аудиометрии обнаружено двустороннее снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия с повышением слуховых порогов от 15 до 80 дБ на всем диапазоне частот, тип аудиометрических кривых - нисходящий с обрывами восприятия по кости справа на 2000 Гц, слева на 4000 Гц (Рис. 3). В стационаре больная получала консервативное лечение по общепринятой схеме. Лечение было дополнено ежедневными сеансами ТЭВ. В день поступления в стационар, а также в середине курса лечения (на 5 день) и после его окончания (на 10 день) больной проведено исследование ВИ и его динамики при ортостатической пробе до и после ТЭВ. Результаты исследования приведены в таблице 3.

При анализе данной истории болезни можно отметить несколько особенностей:
1. величина ВИ на протяжении всего периода наблюдения больной не превышала 20%, однако вегетативная реакция во время ортостатической пробы имела асимпатикотонический вариант - нарастание отрицательных значений ВИ при переходе из положения "лежа" в положение "стоя";
2. данный тип ортостатической пробы свидетельствует о недостаточности системных регулирующих симпатических влияний и является наименее благоприятным в прогностическом плане;
3. несмотря на активно проводимое адекватное лечение, не удалось изменить вариант вегетативной реакции при ортостатической пробе, в то время как ВИ стабилизировался на нормальных цифрах. Описанная динамика ВИ при ортостатической пробе до и после ТЭВ коррелировала с данными аудиометрии - у больной наступила лишь стабилизация порогов слуха без признаков улучшения. Значительно уменьшился субъективный шум, что, бесспорно, является положительным моментом динамики заболевания.

Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1. позволяет прогнозировать перспективы лечения больного в зависимости от гемодинамических показателей;
2. дает возможность контролировать адекватность лечения в процессе его проведения;
3. лечебный фактор воздействует на важнейший - сосудистый элемент патогенеза СНТ;
4. не требует применения специальной дорогостоящей диагностической аппаратуры.

Формула изобретения

Способ определения показаний к транскраниальному электровоздействию и прогнозирования его результатов при лечении сенсоневральной тугоухости, предусматривающий клиническое и аудиологическое обследование, отличающийся тем, что у больных исследуют тонус и реактивность вегетативной нервной системы, для чего проводят измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений в положениях лежа и стоя, вычисляют вегетативный индекс (ВИ) по формуле
ВИ = (1- ДАД/ЧСС) x 100,
где ДАД - диастолический показатель артериального давления;
ЧСС - частота сердечных сокращений,
определяют характер изменений ВИ при ортостатической пробе и при проведении пробного транскраниального воздействия (ТЭВ), показаниями к проведению ТЭВ считают исходную абсолютную величину ВИ 20% и более в сочетании с эйтоническим вариантом ортостатической реакции, при которой происходит смена знака ВИ с отрицательного на положительный после вставания, исходную абсолютную величину ВИ 20% и более в сочетании с симпатикотоническим вариантом ортостатической реакции, при которой ВИ имеет положительные значения в положениях лежа и стоя с возрастанием его величины в положении стоя, хорошим прогностическим признаком с высокой вероятностью улучшения слуха является снижение абсолютной величины ВИ до 20% и менее и изменение характера ортостатической реакции с симпатикотонической на эйтоническую сразу после проведения пробного сеанса ТЭВ, неблагоприятным признаком является асимпатикотонический вариант ортостатической реакции, при которой ВИ имеет отрицательные значения в положениях лежа и стоя с нарастанием его абсолютных величин в положении стоя, а также сохранение асимпатикотонического варианта после пробного ТЭВ.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3

NF4A Восстановление действия патента Российской Федерации на изобретение

Номер и год публикации бюллетеня: 16-2004

Извещение опубликовано: 10.06.2004