Способ профилактики рецидивов носовых кровотечений

 

Изобретение относится к медицине, оториноларингологии. Целью изобретения является профилактика рецидивов носовых кровотечений. Цель достигается следующим образом. Больному проводится ортоклиностатическая проба. Вычисляется вегетативный индекс (ВИ), отражающий состояние вегетативной нервной системы, в положении лежа и стоя. Если ВИ составляет 20% и более, то для профилактики рецидивов носовых кровотечений применяют транскраниальное электровоздействие (ТЭВ) с учетом реактивности вегетативной нервной системы (эйтония, симпатикотония или асимпатикотония). Способ восстанавливает нарушенные взаимоотношения в вегетативной нервной системе, предрасполагающие к рецидиву носовых кровотечений. 6 табл.

Настоящее изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике при профилактике рецидивов носовых кровотечений.

Носовые кровотечения по частоте занимают первое место среди кровотечений из дыхательных путей. Такая преимущественная локализация источника кровотечения на небольшом участке дыхательной системы, а также тот факт, что в 80% случаев носовые кровотечения обусловлены общими причинами, среди которых превалируют артериальная гипертензия, черепно-мозговая травма и респираторно-вирусные инфекции, позволяют предположить ее филогенетическую детерминированность. Это предположение находит подтверждение при анализе особенностей кровообращения полости носа, особенно ее перегородки.

Полость носа - единственное место в организме, где происходит анастомозирование ветвей внутренней и наружной сонных артерий, имеющих разные уровни регуляции сосудистого тонуса. Ветви внутренней сонной артерии проникают в полость носа и распадаются на мелкие сосуды, снабжающие кровью верхние и задние отделы перегородки носа. Эти сосуды являются на всем протяжении внутримозговыми и подчиняются законам регуляции мозгового кровообращения, которое независимо от корпорального и осуществляется за счет нейрогенных, гуморальных и метаболических факторов. Установлено, что при артериальной гипертензии уровень регуляции мозгового кровообращения снижается, то есть регуляция становится менее гибкой, более стабильной.

С другой стороны, передние и нижние отделы перегородки носа снабжаются кровью из системы наружной сонной артерии, тонус которой регулируется в основном вегетативной нервной системой. Ее функциональное состояние весьма подвижно и чутко реагирует на изменяющиеся условия внешней среды, обеспечивая комплекс адаптационных возможностей организма.

Исходя из изложенных положений, патогенез носовых кровотечений можно определить как конфликт между двумя сосудистыми системами с разным уровнем регуляции их тонуса. Мозговое кровообращение в этой ситуации является относительно стабильным, мало зависимым от нейрогенных влияний, мало подверженным внешним, в том числе и лечебным, воздействиям. Регуляция корпорального кровообращения более лабильна, доступна для диагностических мероприятий и лечебных воздействий. Тонус корпоральных сосудов способен адаптироваться к тонусу ветвей внутренней сонной артерии, при конфликте регулирующих механизмов возникает носовое кровотечение. В этом случае артериальная гипертензия или черепно-мозговая травма являются разрешающими факторами начала и углубления конфликта. Подобный механизм предотвращает углубление функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе с развитием опасных для жизни осложнений со стороны центральной нервной системы и сердца. Однако при глубоких нарушениях сосудистого тонуса сам этот механизм становится опасным для здоровья и жизни больного.

Остановка носового кровотечения независимо от причины возникновения при оказании специализированной помощи основана на следующих принципах: 1) выявление источника кровотечения; 2) остановка кровотечения; 3) определение причин кровотечения и проведение противорецидивных мероприятий.

Однако реализация этих принципов может быть неполноценной, например, при механической остановке носового кровотечения тампонадой полости носа создаются условия (формирование венозного застоя в задних отделах носа и носоглотке), препятствующие терапевтическим мероприятиям по стабилизации артериального давления.

В большинстве случаев адекватного лечебного воздействия на стрессорный фактор бывает достаточно для ликвидации сосудистого конфликта и остановки кровотечения. Однако в ряде случаев кровотечение приобретает рецидивирующий характер, несмотря на снижение и стабилизацию артериального давления (АД) или проведения адекватной терапии при черепно-мозговой травме. Поэтому после непосредственной остановки носового кровотечения приступают к реализации принципов противорецидивной терапии. В ряде случаев необходимо дополнительное лечебное воздействие, направленное на стабилизацию систем сосудистой регуляции предупреждение рецидивов кровотечения.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлены способы профилактики рецидивов носовых кровотечений при различных патологических состояниях. В патентной литературе аналогов не выявлено.

Б. Н. Лебедевским описан способ остановки носовых кровотечений и профилактики их рецидивов (Руководство по оториноларингологии под ред. А.Г.Лихачева / М. : Медгиз, 1963. - Том III. - С. 45-47). Способ заключается в следующем: после местной аппликационной анестезии кровоточащий участок слизистой оболочки перегородки носа коагулируется твердым фрагментом азотнокислого серебра, возможно, концентрированными неорганическими кислотами - хромовой или 3-хлоруксусной. Основными недостатками способа являются: 1) невозможность коагуляции кровоточащего сосуда в момент кровотечения; 2) повреждение слизистой оболочки полости носа; 3) невозможность коагуляции кровоточащего сосуда, расположенного в отделах полости носа, трудно доступных для манипуляций; 4) сохранение условий и причин, предрасполагающих к рецидиву кровотечения (артериальной гипертензии).

Известен способ предупреждения носовых кровотечений, описанный Д.И.Тарасовым и соавт. (Скорая и неотложная помощь в оториноларингологии / М.: Медицина, 1977. - С. 116), заключающийся в проведении мероприятий по снижению артериального давления при артериальной гипертензии; назначении жаропонижающих средств при инфекционном заболевании, сопровождающемся выраженной температурной реакцией и т.д.

Этот способ взят нами за прототип при профилактике рецидивов носовых кровотечений во время различных патологических состояний.

Недостатками этого способа являются: 1. сохранение условий и причин, предрасполагающих к рецидиву кровотечения; 2. невозможность прогнозирования появления рецидивов заболевания.

Целью изобретения является профилактика рецидивов носовых кровотечений.

Цель реализуется транскраниальным электровоздействием (ТЭВ) на структуры головного мозга.

Способ реализуется следующим образом: больному проводится ортоклиностатическая проба, затем вычисляется вегетативный индекс (ВИ), отражающий состояние вегетативной нервной системы, в положении лежа и стоя по формуле Кердо (Вегетативные расстройства / под ред. А.М.Вейна. - М.: Мед. информац. агентство, 1998. - С. 57): ВИ = (1 - ДАД/ЧСС) • 100%, где ДАД - диастолический показатель артериального давления, ЧСС - частота сердечных сокращений.

Если ВИ составляет 20% и более, то для профилактики рецидивов носовых кровотечений применяют ТЭВ.

Определяют вариант реактивности вегетативной нервной системы в виде эйтонии (отрицательное значение ВМ в положении "лежа" сменяется на положительный ВИ в положении больного "стоя"), симпатикотонии (положительное значение ВИ в положении "лежа" сменяется на положительный ВИ в положении больного "стоя" с его увеличением) или асимпатикотонии (отрицательное значение ВИ в положении "лежа" сменяется на отрицательный ВИ в положении больного "стоя" с нарастанием его отрицательной величины). Лечение ТЭВ позволяет стабилизировать тонус и реактивность вегетативной нервной системы и предупредить рецидивы носового кровотечения.

Затем больным с носовыми кровотечениями проводят сеансы ТЭВ на структуры головного мозга. Непосредственно перед проведением ТЭВ определяли ВИ только в положении больного лежа. Согласно современным представлениям, подтвержденным экспериментальными исследованиями, ТЭВ приводит к достоверному возрастанию в определенных участках мозга, а также в крови и ликворе опиоидного нейропептида β-эндорфина, обладающего системным регулирующим действием, в том числе и на структуры лимбико-ретикулярного комплекса - морфологического субстрата надсегментарных отделов вегетативной нервной системы (Г.А. Акимов и соавт. Транскраниальное электровоздействие в лечении вегето-сосудистой дистонии//Транскраниальная электростимуляция (Экспериментально-клинические исследования. - СПб, 1998. - С. 420-427). Кроме того, доказано, что ТЭВ ослабляет как стимулирующие, так и тормозящие влияния на вазомоторные бульбо-спинальные нейроны вентро-латеральной области продолговатого мозга, обладающих свойствами авторитмичности. Таким образом, активизируется собственная ритмика этих нейронов и нормализуются регулирующие сосудистый тонус влияния вегетативной нервной системы (В.А.Заболотных, И.И.Заболотных. Лечение симптоматических артериальных гипертензий стимуляцией опиоидных систем мозга//Транскраниальная электростимуляция (Экспериментально-клинические исследования. - Спб, 1998. - С. 417-419).

Профилактику рецидива носового кровотечения осуществляют следующим образом: после определения показаний к проведению ТЭВ и параметров воздействия электроды накладывают на область лба и сосцевидных отростков. Воздействие проводят сочетанным импульсным и постоянным током в отношении 1:2 (при частоте 77 Гц и длительности импульса - 3,75 мс). При эйтоническом или симпатикотоническом варианте реактивности вегетативной нервной системы используется сила тока 0,1-0,2 мА, длительность воздействия 5 минут при эйтонии, 10 минут - при симпатикотонии; при асимпатикотоническом варианте сила тока возрастает до 0,5 мА, длительность воздействия - до 30 минут.

В качестве примеров использования "Способа профилактики рецидивов носовых кровотечений" приводим следующие выписки из историй болезни.

Больная К., история болезни N 3248, 65 лет, поступила в ЛОР клинику РГМУ с жалобами на рецидивирующее кровотечение из левой половины носа. Кровотечение возникло за день до поступления в стационар на фоне повышенного АД (170/100), останавливалось самостоятельно. Последний рецидив возник за несколько часов до поступления.

При поступлении кровотечения не было, АД 120/70. Предполагаемого источника кровотечения обнаружить не удалось. На следующий день после поступления у больной, на фоне нормального (120/80) АД возникло кровотечение, которое было остановлено анемизацией и ингаляцией увлажненного кислорода. Больная получала гипотензивную терапию, дицинон в/в и в/м, ε-аминокапроновую кислоту.

Для определения вегетативного тонуса и реактивности больной на следующий день после поступления в стационар проводилась ортоклиностатическая проба, которая выявила эйтонический вариант реактивности вегетативной нервной системы. Вычисления производились следующим образом: ВИ = (1 - ДАД/ЧСС) • 100% = ВИ "лежа" [(1-100:76)•100% = (+) 31,6%], ВИ "стоя" = [(1-80:100)•100%] = (+)20,0%, т.е. имелась необходимость воздействия на структуры головного мозга с помощью ТЭВ. Через 2 часа, непосредственно перед проведением ТЭВ произведено повторное определение ВИ, которое в положении лежа оказалось равным: ВИ = (1-90:80)•100% = (-)13%, что свидетельствует о выраженной лабильности тонуса вегетативной нервной системы (см. комментарии к и.б. пункт 3).

Со второго дня нахождения в стационаре больной проводились сеансы ТЭС прямоугольным импульсным током силой 0,1 мА, частотой 77 Гц, продолжительностью 5 мин (см. табл. 1).

В дальнейшем рецидивов кровотечения не возникало.

Больной был поставлен диагноз: артериальная гипертензия, носовое кровотечение.

Общий анализ крови приведен в табл. 2.

В других анализах отклонений от нормы не выявлено.

Выписана под наблюдение терапевта и ЛОР врача.

При анализе выписки из истории болезни можно отметить следующие особенности случая: 1. кровотечение возникло у больной на фоне повышенного АД, однако рецидивы его возникали уже на фоне нормального АД, что свидетельствовало о функциональных нарушениях регуляции сосудистого тонуса; 2. при ортоклиностатической пробе был выявлен эйтонический вариант реакции (преобладание парасимпатических влияний лежа и симпатических - стоя), однако величины ВИ как стоя, так и лежа значительно превышали 20%, что и определило показания к проведению ТЭВ; 3. при определении ВИ непосредственно перед ТЭВ величина ВИ была (-)13%. Такое резкое колебание величины ВИ в течение суток - от (-)31,6 до (-)13 было дополнительным свидетельством неустойчивости сосудистого тонуса. Для его стабилизации проводилось ТЭВ током малой интенсивности и времени; 4. эйтонический вариант реакции ортоклиностатической пробы свидетельствовал о нормальном состоянии вегетативной реактивности, то есть достаточно широком диапазоне адаптационных реакций, что и проявилось в практически полной нормализации ВИ уже после первого сеанса ТЭВ и его стабилизации после последующих сеансов, а клинически - прекращением рецидивов кровотечения.

Приводим выписку из истории болезни другого больного.

Больной С. , история болезни N 3208, 34 лет, поступил в 1 ЛОР клинику РГМУ с жалобами на кровотечение из правой половины носа. Из анамнеза выяснено, что накануне на работе перенес сильный эмоциональный стресс, по поводу чего употребил небольшое количество алкоголя. Спустя некоторое время у него стали периодически появляться носовые кровотечения, которые останавливались самостоятельно. На следующий день возникшее кровотечение остановить самостоятельно не удалось, по поводу чего был госпитализирован. В анамнезе больного - периодические повышения артериального давления (до 140-150 - систол.). Страдает хроническим пиелонефритом. При поступлении: имеется обильное кровотечение из правой половины носа. Источник кровотечения был необозрим. В полости носа - искривление перегородки носа вправо, резко затрудняющее обзор. Больному была произведена комбинированная тампонада полости носа и носоглотки. Он получал гипотензивную терапию, дицинон в/в и в/м, ε-аминокапроновую кислоту.

Для определения вегетативного тонуса и реактивности больному 4.12.2000 г. проводилась ортоклиностатическая проба, которая выявила симпатикотонический вариант реактивности вегетативной нервной системы [ВИ "лежа" = (1-80: 96)•100% = (+)16,7], ВИ "стоя" = (1-80:120)•100% = (+)33,3.

Учитывая превышение ВИ более чем на 20%, больному были назначены ежедневные сеансы ТЭВ импульсным током силой 0,1 мА, частотой 77 Гц, продолжительностью 10 минут.

При этом получены следующие данные, отраженные в табл. 3.

Через 48 часов у больного были удалены тампоны из полости носа и носоглотки. Рецидивов кровотечения не возникало.

Общие анализы крови приведены в табл. 4.

В других анализах отклонений от нормы не выявлено.

Выписан без рецидивов носового кровотечения под наблюдение терапевта и ЛОР врача по месту жительства.

1. Носовое кровотечение возникло у молодого человека на фоне умеренного повышения артериального давления после эмоционального стресса, усиленного приемом алкоголя. В анамнезе - склонность к артериальной гипертензии, обусловленная, по-видимому, хроническим пиелонефритом. Интегративные показатели свертывающей системы крови были в пределах нормы.

2. Кровотечение рецидивировало в течение нескольких дней, несмотря на относительно нормальные показатели гемодинамики (140/80) и потребовало для своей остановки применения комбинированной тампонады полости носа. При исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы выявлен выраженный симпатикотонический вариант ее реактивности. При этом ВИ лежа был умеренно повышен до 16,7% (не превышал 20%), однако в положении "стоя" величина ВИ возрастала до 33%, что указывало на значительное напряжение систем, регулирующих сосудистый тонус.

3. Учитывая симпатикотонический вариант реактивности вегетативной нервной системы, больному проводились сеансы ТЭВ силой тока 0,1 мА, длительностью 10 минут. После проведения ТЭВ ВИ уменьшился до нормальных цифр, что свидетельствовало о хорошем лечебном эффекте, проявившемся стабилизацией вегетативного тонуса. На следующий день вновь определялось резкое возрастание ВИ до 24,1%, что, по нашему мнению, было связано с удалением тампонов, которое само по себе является стессорным фактором. После ТЭВ ВИ вновь снизился до 18%. Кровотечение после удаления тампонов не повторялось. На следующий день ВИ был в пределах нормы (10,7%), однако с профилактической целью вновь был проведен сеанс ТЭВ по вышеприведенной методике, ВИ снизился до 6%. Кровотечение не повторялось, больной был выписан из стационара после двухдневного клинического наблюдения.

Считаем обязательным приведение в качестве примера выписки из еще одной истории болезни.

Больной К., история болезни N 1266, 55 лет, поступил в ЛОР клинику РГМУ с жалобами на рецидивирующее кровотечение из правой половины носа. Последний рецидив кровотечения возник за несколько часов до поступления в стационар на фоне АД 250/150 мм рт. ст. Несколько лет страдает артериальной гипертензией, постоянно принимает гипотензивные препараты.

При поступлении кровотечения не было. Предполагаемого источника кровотечения обнаружить не удалось. На следующий день после госпитализации на фоне АД - 200/150 мм рт.ст. у больного возникло обильное кровотечение, которое было остановлено введением гипотензивных препаратов и передней тампонадой полости носа. Больной получал гипотензивную терапию, дицинон в/в и в/м, ε -аминокапроновую кислоту.

Для определения вегетативного тонуса и реактивности больному вегетативной нервной системы проводилась ортоклиностатическая проба, которая выявила ее асимпатикотонический вариант [ВИ "лежа" (1-150:98)•100% = (-)53,1], ВИ "стоя" [(1-146:92)•100% = (-)58,6].

В этот же день больному был проведен сеанс ТЭВ импульсным током силой 0,5 мА, частотой 77 Гц, продолжительностью 30 мин.

Как видно из табл. 5, у больного отмечалась тенденция к нормализации ВИ.

Через 2 суток больному были удалены тампоны из полости носа. Рецидивов кровотечения не возникало.

Больному был поставлен диагноз: носовое кровотечение, гипертоническая болезнь.

Общие анализы крови приведены в табл. 6.

В других анализах отклонений от нормы не выявлено.

Выписан на 8-й день под наблюдение терапевта и ЛОР врача.

При анализе данной истории болезни необходимо отметить следующие обстоятельства:
1. кровотечение возникло у больного с артериальной гипертензией в анамнезе, компенсирующейся приемом гипотензивных препаратов. Перед поступлением прием гипотензивных препаратов стал неэффективным, носовое кровотечение появилось и рецидивировало на фоне гипертонического криза (АД - 250/150 мм рт. ст.). Кровотечение вновь возникло уже в стационаре на фоне АД 200/150 мм рт. ст. После введения гипотензивных препаратов и передней тампонады полости носа кровотечение было остановлено. Однако гипотензивная терапия оказалась малоэффективной и АД оставалось высоким - 160-180 мм рт.ст.;
2. при исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы выявлены высокие величины ВИ, как в положении "лежа" (-)53,1, так и в положении "стоя" (-)58,6, что указывало на высокий уровень нестабильности вегетативного тонуса и асимпатикотонический тип реактивности при ортоклинистатической пробе. Эти показатели свидетельствовали о глубокой декомпенсации артериальной гипертензии, возможно связанной с недостаточно четкой медикаментозной коррекцией АД;
3. учитывая данные исследования функционального состояния вегетативной нервной системы больному, наряду с гипотензивной терапией, проводились сеансы ТЭВ со следующими параметрами: сила тока 0,5 мА, длительность воздействия 30 минут. Уже после первого сеанса ТЭВ ВИ снизился почти вдвое с 53 до 26%, что свидетельствовало о высокой эффективности ТЭВ, проявившейся в стабилизации вегетативного тонуса. После двух последующих сеансов ТЭВ ВИ продолжал снижаться, пока не достиг нормальных величин - (-)11%. Рецидивов кровотечения у больного не наблюдалось, несмотря на относительно высокие цифры АД. Таким образом, с помощью ТЭВ была достигнута компенсация артериальной гипертензии, позволившая остановить носовое кровотечение и направить больного для дальнейшего лечения в терапевтический стационар.

Предлагаемое изобретение апробировано в ЛОР клинике РГМУ у 30 больных и показало положительные результаты.

По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1. является неинвазивным и не требует проведения медикаментозного лечения;
2. восстанавливает нарушенные взаимоотношения в вегетативной нервной системе, предрасполагающие к рецидиву кровотечения;
3. дает возможность предупредить рецидивы носовых кровотечений.

Формула изобретения

Способ профилактики рецидивов носовых кровотечений, предусматривающий медикаментозную терапию, отличающийся тем, что больному определяют фоновый вегетативный индекс (ВИ) по формуле [ВИ = (1 - ДАД/ЧСС) х 100%, где ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений], при абсолютных значениях ВИ 20% и более применяют физический метод, направленный на структуры головного мозга - транскраниальное электровоздействие (ТЭВ), параметры ТЭВ определяют, исходя из типа реактивности вегетативной нервной системы по результатам ортостатической пробы; при эйтоническом варианте реактивности вегетативной нервной системы - изменении отрицательных значений ВИ в положении "лежа" на положительные в положении "стоя" параметры ТЭВ составляют: сила тока 0,1-0,2 мА, время воздействия 5 мин; при симпатикотоническом - положительные значения ВТ в положениях "лежа" и "стоя" с возрастанием абсолютных значений в положении "стоя": сила тока 0,1-0,2 мА, время воздействия 10 мин; при асимпатикотоническом - отрицательные значения ВИ в положениях "лежа" и "стоя" с возрастанием абсолютных значений в положении "стоя": сила тока 0,5 мА, время воздействия 30 мин.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6