Способ лечения крупных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии и онкологии, может быть использовано для удаления крупной ворсинчатой опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки, распространяющуюся до анального канала. Через проктоскоп под повышенным давлением углекислого газа выделяют проксимальную часть опухоли в пределах здоровых тканей. Затем удаляют герметизирующую лицевую панель проктоскопа. Накладывают эндоскопическую петлю под основание выделенной части опухоли. Отсекают опухоль над петлей. Выполняют тракцию за опухоль. Резецируют дистальную часть опухоли. Способ позволяет прецизионно удалить крупноворсинчатые опухоли кишки с распространением до анального канала. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии и онкологии, когда необходимо удаление крупной ворсинчатой опухоли, располагающейся в нижнеампулярном отделе прямой кишки непосредственно над анальным каналом.

Известен способ удаления ворсинчатых новообразований прямой кишки через колоноскоп. Методика включает в себя резекцию образования в пределах здоровых тканей на уровне подслизистого слоя путем фрагментирования опухоли и позволяет удалять доброкачественные опухоли, локализующиеся в любом отделе толстой кишки, обладая при этом низкой травматичностью, отсутствием необходимости в анестезии, низким уровнем осложнений (4). Однако удаление крупных ворсинчатых опухолей единым блоком невозможно в связи с широким основанием новообразования. При удалении методом фрагментации опухоли невозможно с высокой степенью точности отличить нормальную ткань от патологически измененной. Кроме того, удаление новообразований нижнеампулярного отдела требует значительного изгиба рабочей части колоноскопа, что часто бывает недостижимо. Именно с этими факторами связан высокий уровень рецидивов опухолей, от 19,5 до 44,3%. Кроме того, ворсинчатые новообразования характеризуются высоким индексом малигнизации, особенно когда основание опухоли превышает 3 см. (7). Выявить малигнизацию до операции часто бывает трудно, поэтому в таких ситуациях предпочтительнее выполнять полнослойную резекцию кишечной стенки с опухолью для определения морфологической стадии заболевания и выбора оптимальной тактики лечения. Таким образом, эндоскопическое удаление крупных опухолей на широком основании сильно ограничено, особенно в случаях расположения их в нижнеампулярном отделе.

Известен способ удаления новообразований прямой кишки посредством трансанальной резекции. Метод заключается в расширении анального канала ретрактором и выполнении циркулярной резекции слизистой оболочки вместе с опухолью на уровне подслизистого слоя, с последующим низведением мобилизованного лоскута через анальный канал, его отсечением и фиксацией слизистого лоскута к краю анального канала (3, 5). Методика позволяет выполнять удаление новообразований, расположенных на расстоянии до 7-9 см от края анального канала. При этом выделение опухоли происходит в условиях ограниченного обзора и требует частой смены положения ретракторов, что может привести к меньшему удалению здоровой ткани от линии резекции, неполному удалению опухоли, ее фрагментации. Рецидивирование встречается от 12 до 25% случаев (8). Это означает, что данному способу присущи все недостатки эндоскопического удаления низкорасположенных крупных ворсинчатых новообразований.

С целью устранения указанных недостатков трансанального удаления опухолей Еропкиным П. В. и соавторами в 1988 году была разработана трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза, позволяющая выполнять полнослойную циркулярную резекцию дистальной части прямой кишки. Это вмешательство позволяет избежать фрагментирования новобразования и возможно использовать даже при начальных признаках малигнизации. Существенно ограничивает применение данного способа невозможность его использования для лечения опухолей, верхний полюс которых располагается выше 7-8 см от уровня перианальной кожи. Кроме того, эта операция сопряжена с риском развития кровотечения из вен пресакрального сплетения в связи с тем, что выделение кишки по задней стенке производится практически вслепую, а значит может выполняться только высококвалифицированными хирургами. Характерны для этого метода и воспалительные осложнения со стороны параректальной клетчатки (1).

Лишен недостатков этих операций метод трансанального эндомикрохирургического удаления новообразований прямой кишки, предложенный Buess в 1983 году (2). Методика заключается в использовании специального операционного проктоскопа 40 мм в диаметре от 12 до 20 см длиной. После введения в прямую кишку проктоскоп занимает необходимое положение и закрепляется в устойчивой позиции посредством механизма, закрепленного на операционном столе. Для улучшения и поддержания хорошей экспозиции во время операции в герметично закрывающуюся полость проктоскопа под постоянным давлением автоматически подается углекислый газ, который расправляет стенки прямой кишки. Лицевая панель проктоскопа позволяет ввести стереоскоп и четыре специальных инструмента. Набор включает в себя зажим для удерживания тканей, ножницы, иглодержатель, всасывающий коагулятор и высокочастотный скальпель. Может быть использован дополнительный моноскоп для ассистента или видеокамера. Автоматическая регуляция внутриректального давления, всасывание и инсуфляция углекислого газа и ирригация осуществляются единственным монитором.

Чаще всего выполняют полнослойное удаление опухоли. Однако при локализации ворсинчатой опухоли по передней поверхности прямой кишки, рекомендуется выполнение резекции на подслизистом уровне в связи с опасностью повреждения ректовагинальной перегородки и проникновения в брюшную полость у женщин в связи с непостоянным и глубоким карманом брюшины в этом месте. У мужчин существует реальная угроза повреждения хорошо кровоснабжаемой предстательной железы и повреждения нервных окончаний, с вероятностью развития в послеоперационном периоде нарушений со стороны половой функции. Подслизистая резекция в ряде случаев не обеспечивает полноценное удаление ворсинчатой опухоли с участком малигнизации. Кроме того, при подслизистой резекции значительно увеличивается возможность фрагментирования препарата, что приводит к увеличению рецидивов за счет неполного удаления опухоли (6). Трансанальное эндомикрохирургическое вмешательство предусматривает закрытие раневого дефекта швами. При наличии большого дефекта стенки прямой кишки его ушивание может привести к значительному сужению ее просвета с возможностью дальнейшего развития стриктуры прямой кишки. При невозможности ушивания дефекта через проктоскоп эта манипуляция выполняется после лапаротомии. Благодаря хорошей экспозиции, возможности прецизионного удаления новообразований в пределах здоровых тканей данная методика обладает минимальными процентами рецидивов опухоли (4,2%). Методика имеет ограничение в использовании при дистальном расположении опухоли до 4 см от анального края в связи с невозможностью создания герметичности системы из-за подтекания углекислого газа. Это приводит к спадению кишечных стенок. При этом резецированный участок опухоли закрывает операционное поле и препятствует продолжению резекции. Его отсечение ухудшает возможность тракции за этот участок и может привести к кровотечению. Кроме этого, к массивному кровотечению может привести неизбежный контакт с ветвями нижней прямокишечной артерии и геморроидальными сосудами (6).

Целью предлагаемого способа является улучшение результатов лечения крупных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Поставленная цель достигается полнослойной высокопрецизиозной микрохирургической резекцией проксимальной части ворсинчатой опухоли единым блоком через специальный проктоскоп под повышенным давлением, с дальнейшим переходом к выполнению резекции дистальной части опухоли под атмосферным давлением после наложения эндоскопической петли и отсечения выделенной проксимальной части препарата.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом больной укладывается на операционном столе в положение на спине или животе в зависимости от локализации опухоли. После дивульсии анального сфинктера в просвет прямой кишки вводится тубус операционного проктоскопа. После ревизии прямой кишки аппарат жестко фиксируется к операционному столу таким образом, чтобы край опухоли по возможности занимал центральное положение. Создается повышенное давление в проктоскопе. С помощью эндомикрохирургического и лапароскопического инструментария, меняя периодически положение проктоскопа, выполняется полнослойное единым блоком иссечение проксимальной части опухоли в пределах здоровых тканей. По достижении дистальной части при появлении утечки углекислого газа лицевая панель снимается, и дальнейшая резекция опухоли производится под атмосферным давлением. На основание резецированного участка накладывается эндоскопическая петля, после чего выделенная проксимальная часть препарата отсекается. Тем самым восстанавливается обзор, нивелируется риск кровотечения, и появляется возможность осуществления тракции за петлю. Далее выполняется резекция дистальной части ворсинчатой опухоли с использованием как микрохирургических, так и обычных хирургических инструментов. При возникновении кровотечения из ветвей нижней прямокишечной артерии или геморроидальных сосудов выполняется прошивание под контролем зрения. Дефект стенки прямой кишки как правило не ушивается из-за возможности ее деформации. Проверка гемостаза. Установка газоотводной трубки с целью контроля за гемостазом в послеоперационном периоде.

Пример. Больная Л., 52 лет, история болезни N 1172-00, находилась в ГНЦК по поводу крупной ворсинчатой опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки от 3 до 11 см от края ануса по задней ее стенке без признаков малигнизации. 06.03.00 произведено трансанальное микрохирургическое удаление опухоли по описанной методике. Рана кишечной стенки не ушивалась. На представленном препарате размерами 7х8 см видно, что была выполнена полнослойная резекция опухоли единым блоком в пределах здоровой ткани (фиг. 1 и 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. Возврат к трудовой деятельности через 1 месяц. При обследовании через 0,5 года после операции признаков рецидива опухоли не отмечено, произошла полная эпителизация раневой поверхности. Функции прямой кишки сохранены.

Пример. Больной Г., 43 лет, история болезни N 2219-00 находился в ГНЦК с диагнозом крупная ворсинчатая опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки от 4 до 12 см от края ануса по передней ее стенке без признаков малигнизации. 02.06.00 произведено трансанальное микрохирургическое удаление опухоли по описанной методике. Рана кишечной стенки не ушивалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Возврат к трудовой деятельности через 1 мес. При обследовании через 3 месяца после операции признаков рецидива опухоли не отмечено, произошла частичная эпителизация раневой поверхности. Функции прямой кишки сохранены. Нарушения половой функции не отмечает.

По данной методике оперировано 8 пациентов. Не отмечено ни одного рецидива. Средняя кровопотеря во время операции составила 45,2 ±12,4 мл. Послеоперационных осложнений не отмечено.

Таким образом, по сравнению с прототипами способ имеет следующие преимущества. Снижается процент рецидивирования крупных ворсинчатых опухолей прямой кишки, кровопотеря во время операции, риск возникновения воспалительных осложнений параректальной клетчатки, появляется возможность прецизиоэного удаления крупных ворсинчатых опухолей, расположенных в нижнеампулярном отделе прямой кишки с распространением до анального канала.

ЛИТЕРАТУРА 1. Еропкин П.В., Садовничий В.А. Способ лечения доброкачественных новообразований дистальных отделов прямой кишки. // Хирургия. - 1988. - N 11. - С. 16-18.

2. Buess G., Theiss R., Gunther M., Hutterer F. Endoscopric surgery in the rectum. Endoscopy. - 1985. - Jan. - 17 (N 1). - p. 31-35.

3. Faivre J. Lambeau tracteur dans ie traitement des tumeurs villeuses du rectum. Principes, technique et resultats. Lyon. Chir. - 1993. - v. 89. - N 1. - p. 9-14.

4. Habr-Gama A., Wage M.D. Complication and Hazards of Gastrointestinal Endoscopy. // World J. Surg. - 1989. - 13.- p. 193- 201.

5. Parks A.G. The place of local excision in the treatment of carcinoma of the rectum. An. gastroenterol. et hepatol. 1977, N 7, p. 771-75.

6. Saclarides T, Smith L, Ко S-T, Orkin B, Buess G. Transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum 1992; 35:1183- 1191.

7. Shinya H. , Wolff W.I. Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps an analysis of 7000 polyps endoscopically removed. //Ann. Surg. - 1979. - 190. - p.679-683.

8. Warneke J, Petrelli NJ, Herrera L. Local recurrence after sphinkter saving resection for rectal adenocarcinoma. Am/ J Surg 1989; 158:3-5.

Формула изобретения

Способ удаления крупных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки, распространяющихся до анального канала, отличающийся тем, что через проктоскоп под повышенным давлением углекислого газа выделяют проксимальную часть опухоли в пределах здоровых тканей, после чего удаляют герметизирующую лицевую панель проктоскопа, накладывают эндоскопическую петлю под основание выделенной части опухоли и отсекают опухоль над петлей, затем выполняют тракцию за петлю и резецируют дистальную часть опухоли.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2