Средство и способ активной профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Средство профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти выполнено на основе производного целлюлозы и антибактериального препарата, при этом в качестве производного целлюлозы используют 2% водный раствор NaKMЦ, а в качестве антибактериального препарата используют 0,2% раствор ципрофлоктацина и 0,5% раствор метронидазола, а также дополнительно содержит метилурацил и гидроксиапатит, компоненты берут в определенном количественном соотношении, а также способ профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти, заключающийся в дренировании гнойного очага, репозиции и иммобилизации отломков, санации полости рта, при этом на костные отломки накладывают юиологически активную пленку сроком на 5 - 7 дней, которая изолирует костную рану от окружающего гнойного очага. Предложенное средство и способ позволяют сократить сроки лечения. 2 с.п., ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть применено для активной профилактики травматического остеомиелита при осложненном течении перелома нижней челюсти.

Известен перевязочный материал, который используется для лечения гнойных ран - комплексное полимерное соединение (хлоргексидиновая соль монокарбоксилцеллюлозы). Соединения на основе целлюлозы и ее производных с антибактериальным или антисептическим препаратом обладают пролонгированным противомикробным действием (до 1-3 сут), а также адсорбционной способностью, превосходящий в 2-25 раз данный показатель у ваты, марли, углеродных материалов и многих перевязочных средств на основе естественных и искусственных полимеров. (Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А. Новый перевязочный материал для лечения гнойных ран.//3дравоохранение.- N 11. - 1995. - с.27-30.) Применяющиеся в настоящее время в качестве сорбентов волокнистые целлюлозные, углеродные и синтетические материалы в большинстве случаев не обладают высокой адсорбционной способностью, что обусловливает возможность десорбции с выходом в рану поглощенных компонентов гноя и микроорганизмов. Кроме того, многие известные покрытия для ран не оказывают антибактериального действия.

В настоящее время известно, что нагноение ран зачастую вызывается не одним видом микроорганизма, а микробными полиассоциациями, содержащими грамположительную, грамотрицательную и неклостридиальную микрофлору. Поэтому воздействие на гнойный очаг должно быть комплексным. Назначение антибактериального лечения должно предусматривать вид микроорганизмов и их чувствительность к выбранному антибиотику. В условиях клиники вид микроорганизма возможно определить не ранее, чем через сутки после бактериологического посева, взятого из раны материала. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам требуется еще 2-3 суток. С целью распознавания неклостридиальной микрофлоры требуется посев на специальные биологические среды с определенным режимом культивирования. Таким образом, от момента поступления больного в клинику до получения анализов на чувствительность к антибиотику проходит 3-4 суток, а до этого времени, как правило, назначают препарат, к которому микрофлора может оказаться нечувствительной.

Известен способ профилактики травматического остеомиелита при переломе нижней челюсти, осложненном абсцессом или флегмоной околочелюстных тканей. При этом используется следующая методика: дренирование гнойника, репозиция и иммобилизация отломков, санация полости рта и удаление зуба из линии перелома. В ране оставляют тампон с антисептическим или антибактериальным препаратом, который меняют при последующих перевязках больного. Назначают антибактериальное, противовоспалительное лечение, иммуностимулирующую терапию. (Лепелин А.В., Шашков П.В., Галкина Т.С. К вопросам патогенеза и профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти//Вопросы патофизиологии травм и дегенеративных заболеваний суставов. - сб.науч.трудов под ред. Пучиньяна Д. Н. - Саратов. - 1988. - с.26-29.). Больные с таким осложненным течением перелома нижней челюсти находятся на стационарном лечении согласно КСГ от 9 до 13 суток.

Существующий способ профилактики травматического остеомиелита обладает рядом недостатков.

Одним из факторов развития травматического остеомиелита является инфицирование линии перелома окружающим травматический очаг гнойным отделяемым. При этом угроза развития остеомиелита прямо пропорциональна длительности непосредственного воздействия гноеродной микрофлоры на поврежденную костную ткань. Обычный способ профилактики не предусматривает изоляцию щели перелома от постоянного инфицирования.

Критически следует рассматривать способ введения антибиотиков. Наиболее часто используют внутримышечный, внутривенный и пероральный пути. При двух первых путях введения лекарство доставляется к очагу с током крови, а при последнем - преодолевает тканевой барьер, после чего также попадает в воспалительный очаг. Некоторая часть вводимого лекарственного препарата дезактивируется пищеварительными ферментами и ферментами печени. Кроме того, учитывая нарушение микроциркуляции в очаге воспаления, усугубляющееся размозжением травмированных тканей, транспорт антибиотиков к гнойной ране затрудняется. Следовательно, приходится увеличивать вводимую дозу для получения максимальной лечебной концентрации в гнойном очаге, окружающем линию перелома. Такое увеличение вводимой дозы может приводить к ряду нежелательных последствий: нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и, как следствие, развитию дисбактериоза, нарушению функций печени и почек, развитию аллергических реакций.

Цель данного изобретения - разработать способ и средство активной профилактики травматического остеомиелита и сократить сроки лечения воспалительных осложнений переломов нижней челюсти.

Указанная цель достигается за счет использования биологически активной пленки (БАП), обладающей поливалентными фармакологическими свойствами.

Пленка была создана в лабораторных условиях. В качестве основы был использован порошок очищенной Na-карбоксиметилцеллюлозы (NaКМЦ). Количество NaКМЦ составило 2% к объему пленки. Такое количество считается оптимальным для процесса пленкообразования (Технология лекарственных форм под ред. Кондратьевой Т.С. - М.: Медицина. - том 1. - с. 86.). В нашем случае объем пленки равнялся объему кюветы - 10 мл (10000 мг). Следовательно искомая масса NaКМЦ - 200 мг. Данное количество порошка добавляли в 6,5 мл (6500 мг) дистиллированной воды и оставляли набухать в течение 30 мин при температуре 37^oC. После набухания данный раствор смешивали до получения однородной коллоидной массы. Затем в эту массу вводили растворы антибиотиков в количестве 5% к массе NaКМЦ. Среди антибиотиков как наиболее подходящие для достижения цели были выбраны растворы ципрофлоксацина 0,2% и метронидазола 0,5%. Их объем составил соответственно 2,5 мл (5 мг) и 1 мл (5 мг). Выбор противомикробных препаратов основан на подавлении максимально широкого спектра болезнетворной микрофлоры до получения результатов бактериологического посева. Спектр их действия - аэробные грамположительные бактерии, аэробные грамотрицательные бактерии, анаэробные бактерии (споро- и неспорообразующие), простейшие. Кроме того, в пленку включена субстанция метилурацила в количестве 5 мг, что составило 5% к массе NaКМЦ. Метилурацил уменьшает экссудативно-альтеративные изменения в очаге повреждения, препятствует избыточному врастанию соединительной ткани в линию перелома, возникновению рубцов. Для усиления процессов остеорегенерации в структуру биологически активной пленки включено 5% к массе NaКМЦ (5мг) гранулированного гидроксиапатита, который в указанной композиции выполняет роль сорбента.

После размешивания получают гомогенную массу, которую разливают в стандартную кювету и оставляют сохнуть в термостате при температуре 37^oC в течение 3 суток. За это время происходит процесс пленкообразования. Полученная пленка полупрозрачная с желтоватым оттенком, эластичная, в воде легко приобретает гелеообразную структуру. После высушивания вновь переходит в пленку.

Антибактериальную активность БАП оценивали по задержке роста тест-культуры, сравнивая со стандартными дисками, содержащими одинаковое количество препарата. Полученные результаты в исследуемой группе были выше, чем в контрольной группе в 1,3 раза. Это свидетельствует о том, что NaКМЦ и pH ее растворов не влияют на свойства изученных антибиотиков. В процессе пленкообразования по мере удаления растворителя часть антибиотика оказывается расположенной как бы на поверхности пленки, часть - внутри, в толще ее. При промывке водой быстрее всего удаляется препарат, расположенный на поверхности пленки. Противомикробный препарат, заключенный в толщу пленки, освобождается по мере ее лизирования, обеспечивая постепенный, пролонгированный эффект.

Остеорегенераторная активность изучалась в эксперименте на модели открытого перелома нижней челюсти, осложненного парамандибулярным абсцессом. Эксперимент проводился на 48 белых лабораторных мышах массой 20-24 г, которые были разделены на 3 группы. К первой (контрольной) группе были отнесены 16 мышей с открытым переломом нижней челюсти. Во второй группе (сравнения) - 16 животных, у которых мягкие ткани, окружающие линию перелома, были инфицированы 0,1 мл нативного гноя. Третья (основная) группа состояла из такого же количества мышей (16) с инфицированными околочелюстными тканями. Однако в данной группе после вскрытия гнойного очага линия перелома была изолирована от окружающей первично гнойной раны биологически активной защитной пленкой.

Под эфирным наркозом животным всех групп долотом наносилась травма через ротовую полость в проекции средней трети тела нижней челюсти слева. Мыши 2 и 3 группы после этого были инфицированы 0,1 мл нативного гноя, введенным в мягкие ткани поднижнечелюстной области слева в проекции линии перелома. Гнойная культура была взята у больного после вскрытия нагноившейся гематомы и представляла полиассоциацию, состоящую из золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка и кишечной палочки. Спустя одни сутки также под эфирным наркозом животным этих групп производили вскрытие гнойной раны. Шестнадцати мышам 3 группы после вскрытия околочелюстного абсцесса была обнажена линия перелома. Затем на линию перелома была фиксирована биологически активная пленка, которая герметично изолировала щель перелома от окружающих инфицированных тканей.

Иммобилизация челюстей не проводилась. Животные получали питание жидкой консистенции. Контроль результатов осуществляли на 7 и 14 сутки. Вывод из эксперимента осуществляли передозировкой эфирного наркоза. В зависимости от времени окончания эксперимента животные первой, второй и третьей групп были разделены на две подгруппы (а и б). После вывода из эксперимента у всех животных был взят фрагмент тела нижней челюсти с линией перелома и окружающими мягкими тканями. Препарат был фиксирован в 10% растворе формальдегида. Затем поле декальцинации костной ткани были приготовлены срезы для последующего микроскопического исследования.

Исследование проводили микроскопом "Биолам-ломо" с увеличением на окуляре(х7) и на объективе(х8). Проводилось фотографирование препаратов на фотоаппарате "Зенит-11" при выдержке 1/250 секунды и увеличении на объективе (х20). Были получены следующие результаты.

В группе 1а (8 мышей) - костные отломки; единичные очаги врастания в область дефекта и гематомы молодых мезенхимальных элементов и сосудов. В одном случае - 12,5% (1а2) отмечалась гиперемия; воспалительный отек; очаговая нейтрофильная инфильтрация надкостницы - гистологическая картина серозного периостита.

В группе 1б (8 мышей) - на всех препаратах образование предварительной соединительнотканной мозоли; пролиферация остеобластов в зоне повреждения. В двух случаях - 25% (1б3 и 1б7) определяются очаги гнойного воспаления костно-мозговых пространств; костные балки с очагами лакунарной резорбции - картина острого остеомиелита.

Группа 2а (8 мышей). У двух животных - 25% (2а1 и 2а2) - слабо выраженные очаги консолидации; очаги врастания в область дефекта молодых мезенхимальных клеток. На всех препаратах явления острого остеомиелита (скопления нейтрофилов в костно-мозговых пространствах, очаги лакунарного рассасывания) и гнойного периостита (диффузная гнойная инфильтрация).

Группа 2б (8 мышей) на всех препаратах очаги врастания в область дефекта мезенхимальных клеток; явления острого остеомиелита и острого периостита. У трех животных - 37,5% (2б2, 2б3, 2б5) определяется формирование секвестров.

В группе 3а (8 мышей) на всех препаратах предварительная соединительно-тканная мозоль; пролиферация остеобластов в зоне повреждения; единичные малообызвествленные костные балочки; врастание в область дефекта сосудов. Воспалительных изменений нет.

В группе 3б (8 мышей) - образование предварительной костной мозоли; очаги зрелой костной ткани с беспорядочно расположенными костными балочками. В одном случае - 12% (3б5) определяется очаговая гнойная инфильтрация надкостницы - явления периостита, Способ активной профилактики травматического остеомиелита состоял в следующем. После репозиции и фиксации отломков ортопедической конструкцией производят удаление зуба из линии перелома. Лунку обрабатывают антисептическим раствором и ушивают. Далее проводится вскрытие гнойного очага. После эвакуации гнойного отделяемого и антисептической обработки гнойной полости удаляют нежизнеспособные фрагменты костной ткани. Затем полость тщательно высушивают и накладывают на костные отломки БАП. В ране пленка приобретает гелеобразную структуру и, обволакивая отломки, надежно механически защищает их от микробной инвазии. Кроме того, такая форма позволяет лекарственным веществам глубоко проникнуть в щель перелома и далее по костным каналам в толщу кости. На операционную рану накладывают асептическую повязку.

В послеоперационном периоде проводятся ежедневные перевязки первично гнойной раны, физиотерапевтическое лечение. Когда воспалительные явления стихнут, что совпадает со временем рассасывания пленки (6-7 суток), проводят хирургическую обработку раны и накладывают первично-отсроченные или вторичные швы.

Пример. Больной Р. 24 года. История болезни N 972/3 Поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ВОКБ 24.01.2000 г. с диагнозом "Перелом тела нижней челюсти слева, осложненный первичным нагноением костной раны. Субпериостальный абсцесс". Из анамнеза известно, что травма получена 11.01.2000 г. После травмы нигде не лечился. 20.01.2000 г. заметил появление отека в нижних отделах щечной области, который нарастал. Усилились боли в проекции линии перелома. Температура тела повышалась до 37,8^oC. Появился болезненный при пальпации инфильтрат по переходной складке в проекции зубов 33-36. Слизистая над ним отечная, гиперемированная. Зуб 34 в линии перелома.

При поступлении температура тела - 37,5^oC. Под местной анестезией, после репозиции и фиксации отломков ортопедическими методами, произведено удаление зуба 34 из линии перелома и выполнена периостотомия в проекции 33-36. Получено до 3 мл желтого густого гноя. Был взят бак.посев из раны. Рана обработана растворами перекиси водорода и фурацилина. Лунка удаленного зуба ушита кетгутом. После высушивания раны на костные отломки фиксирована БАП, изолируя линию перелома от гнойной раны. Антибактериальное лечение не назначалось.

Первые сутки после операции. Состояние больного соответствует тяжести перенесенной операции. Жалобы на незначительные боли в ране, отек нижних отделов щечной области слева. Температура тела утром 36,8^oC. Прикус фиксирован резиновыми тягами в физиологическом соотношении. Края разреза умеренно отечны, инфильтрированы. После разведения краев раны получено гнойное отделяемое в количестве около 1 мл. Пленка обволакивает линию перелома, тем самым изолирует ее от окружающего гноя. Рана обработана раствором гибитана. На вторые сутки отек щеки значительно уменьшился. Температура - 36,6^oC. Края раны остаются гиперемироваными, но инфильтрация по сравнению с первыми сутками заметно регрессировала. При разведении краев разреза получено скудное гнойно-геморрагическое отделяемое. Был взят повторный бак. посев. Рана обработана растворами антисептиков. Пленка по прежнему прочно фиксирована на костной ране. К третьим суткам состояние больного удовлетворительное. Болей в ране нет. Отек щечной области подвергся обратному развитию. В ране появились очаги грануляции, незначительное количество серозного отделяемого. Пленка фиксирована удовлетворительно. Рана обработана раствором пливасепта. На четвертые сутки жалобы на дискомфорт в полости рта, связанный с наличием шин. Температура тела в норме. Общее состояние удовлетворительное. Рана гранулирует. Отделяемого из раны нет. Отек и инфильтрация подверглись регрессу. Слизистая бледно-розовая, в области рубца незначительно гиперэмирована. На пятые сутки больной был выписан из стационара. Травматический остеомиелит у больного не развился.

Таким образом, изоляция линии перелома от окружающей гнойной раны посредством биологически активной пленки с поливалентными фармакологическими свойствами является реальным способом активной профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти, позволяющим проводить хирургическую обработку раны в ранние сроки от момента поступления больного. Снижается риск развития травматического остеомиелита нижней челюсти. Время пребывания в стационаре удается сократить на 2-3 дня.

Формула изобретения

1. Средство профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти на основе производного целлюлозы и антибактериального препарата, отличающееся тем, что в качестве производного целлюлозы используют 2%-ный водный раствор NaKMЦ, а в качестве антибактериального препарата используют 0,2%-ный раствор ципрофлоксацина и 0,5%-ный раствор метронидазола, дополнительно средство содержит метилурацил и гидроксиапатит, при этом ингредиенты берут в следующем соотношении: 2%-ный водный раствор NаКМЦ - 200 мг 0,2%-ный раствор ципрофлоксацина - 5 мг (2,5 мл) 0,5%-ный раствор метронидазола - 5 мг (1 мл) Метилурацил - 5 мг Гидроксиапатит - 5 мг Дистиллированная вода - 6500 мг (6,5 мл) 2. Способ профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти, заключающийся в дренировании гнойного очага, репозиции и иммобилизации отломков, санации полости рта, отличающийся тем, что на костные отломки накладывают биологически активную пленку сроком на 5 - 7 суток, которая изолирует костную рану от окружающего гнойного очага, до полного заживления раны.