Способ терапии хронической плацентарной недостаточности

 

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и может быть использовано для лечения хронической плацентарной недостаточности. Предложено последовательно проводить 2-3 сеанса прерывистого плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы с включением в состав плазмозамещающих растворов 6% или 10% растворов гидроксиэтилированного крахмала. Способ позволяет значительно повысить эффективность терапии хронической плацентарной недостаточности и не приводит к аллергизации организма беременной.

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству.

В настоящее время установлено, что наиболее частой причиной нарушений состояния плода во время беременности является плацентарная недостаточность. Патология плаценты, в том числе ее недостаточность, не имеет тенденции к снижению, на ее долю приходится от 20 до 60% в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Но данным литературы на долю плацентарной недостаточности различного генеза приходится до 30% перинатальных потерь (1).

Известен способ лечения хронической плацентарной недостаточности, включающий инфузионную терапию (актовегин, инстенон, церебрил, реополиглюкин), применение спазмо- и токолитиков, седативных препаратов и медикаментов, нормализующих параметры свертывания крови при наличии гемостазиологических нарушений (2).

Недостатком данного способа терапии хронической плацентарной недостаточности является малая эффективность при выраженных формах плацентарной недостаточности (40-50%), а также индивидуальная непереносимость препаратов.

Задачей изобретения является способ терапии хронической плацентарной недостаточности, обладающий более высокой эффективностью и значительно меньшей аллергизацией организма.

Эта задача решается тем, что последовательно проводят 2-3 сеанса прерывистого плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы с замещением физиологическим раствором и раствором гидроксиэтилированного крахмала. Растворы крахмала 6% или 10% представляют собой плазмозаменители нового класса, обладающие минимальными побочными эффектами, наряду с присущими им гемодинамическими и реологическими свойствами и должны рассматриваться на данном этапе как идеальные инфузионные среды для коррекции гиповолемии, гемореологических нарушений и коллоидно-осмотической недостаточности (3,4). При гипопротеинемии (белок крови менее 60 г/л) в состав плазмозамещающих растворов показано также включение 10% раствора альбумина.

Способ прерывистого плазмафереза осуществляют следующим образом: 1. Пунктируют локтевую вену.

2. Начинают введение плазмозамещающего раствора. Количество раствора, вводимого до начала эксфузии крови, зависит от показателей артериального давления, общего состояния пациентки и колебалось от 100 до 400 мл.

3. Производят эксфузию крови (400 мл) в пластиковые контейнеры типа "Гемакон 500/300".

4. Отделяют форменные элементы крови от плазмы в рефрижераторных центрифугах типа ОС-6М, ЦПР5-01 или CR-412.

5. Плазму удаляют, форменные элементы крови реинфузируют пациентке.

6. Процедуру проводят 2 раза, что позволяет удалить 500-700 мл плазмы (без гемоконсерванта). Объем плазмазамещения за один сеанс составил 1000-1400 мл, из них физиологического раствора 500-900 мл и раствора гидроксиэтилированного крахмала (Инфукол ГЕК 6% и 10% фирмы "Зерум-Верк Бернбург АГ") 500 мл.

Курс лечения состоит из 3 сеансов ПА с интервалом 1-2 дня.

Способ позволяет путем извлечения из жидких сред организма патологических метаболитов, активации окислительно-востановительных процессов и нормализации в системе гемостаза значительно улучшить показатели кровотока в системе "мать-плацента-плод", что оказывает положительное действие на внутриутробное состояние плода.

Пример 1. Пациентка Д.О.Г-, 38 лет N истории болезни 1711/4. Клинический диагноз: Беременность 34 недели. Тазовое предлежание. Хр. плацентарная недостаточность. Анти-ХГ антитела. Хр. внутриутробная гипоксия плода.

Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л; глюкоза 3.6 ммоль/л; бил. об - 13.8 мкмоль/л.

Гемостазиограмма: концентрация фибриногена - 3 г/л; протромбиновый индекс - 102%; r+k - 10+3=13 мм; ma - 48 мм; ИТП - 30,6 усл. ед.; агрегация тромбоцитов АДФ 10 - 40%; коллаген-агрегация - 50%; растворимые комплексы мономеров фибрина - сл. положительно. Заключение: Гиперкоагуляция.

Доплерометрия: МСА - 4.2; а. пуповинная - 3.8; а. маточная правая - 1.8; а. маточная левая - 1.8.

Заключение: фето-плацентарный кровоток на нижней границе нормы, маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы, плод в тазовом предлежании, обвитие пуповины вокруг шеи плода.

Антенатальная компьютерная кардиотокография (КТГ): показатель состояния плода (ПСП) - 1.21 Больной проведено три процедуры 2-кратного прерывистого плазмафереза. Удалено всего 1990 мл плазмы. Плазмозамещение произведено физиологическим раствором 1800 мл, 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала 1500 мл и альбумином 300 мл за три сеанса ПА. После всех процедур больная отмечала удовлетворительное состояние.

Исследования после курса ПА: Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л; глюкоза 3.3 ммоль/л; бил. об - 7.8 мкмоль/л.

Гемостазиограмма: концентрация фибриногена - 2.75 г/л; протромбиновый индекс - 92%; r+k - 8+6=14 мм; ma - 48 мм; ИТП - 15.3 усл. ед.; агрегация тромбоцитов АДФ 10 30%; коллаген-агрегация - 35%; растворимые комплексы мономеров фибрина отсутствуют. Заключение: умеренная гиперкоагуляция.

Доплерометрия: МСА - 4.0; а. пуповинная - 2.5; а. маточная правая -1.9; а. маточная левая - 2.0.

Заключение: фето-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы, тазовое предлежание, обвитие пуповины вокруг шеи плода.

Антенатальная компьютерная кардиотокография плода (КТГ): показатель состояния плода (ПСП) - 0.78 Пациентка выписана из Центра в удовлетворительном состоянии. На 38 неделе беременности женщина родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Извлечен живой, доношенный мальчик масса - 3570 г, рост 51 см, оценка состояния по шкале Апгар - 8-9 баллов.

Пример 2. Пациентка Ж.Л.В. 30 лет N истории болезни 1898. Клинический диагноз: Беременность 27 недель. Головное предлежание. Хр. плацентарная недостаточность.

Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л; креатинин - 51.7 мкмоль/л.

Гемостазиограмма: протромбиновый индекс - 93%; r+k - 10+6=16 мм; ma - 46 мм; ИТП - 14.1 усл. ед.; агрегация тромбоцитов АДФ 10 - 45%; коллаген-агрегация - 50%; растворимые комплексы мономеров фибрина - слабо положительно. Заключение: умеренная гиперкоагуляция.

Доплерометрия: МСА - 5.3; а. пуповинная - 4.6; а. маточная правая - 1.7; а. маточная левая - 1.7.

Заключение: фето-плацентарный кровоток снижен, маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.

УЗИ: один плод в головном предлежании размеры плода соответствуют сроку беременности 26 недель. Сердцебиение (+). Плацента по задней стенке, 0 степени зрелости, толщина - 1.9 см. Воды - норма.

Данной пациентке проведено две процедуры 2-кратного прерывистого плазмафереза. Удалено всего 1100 мл плазмы. Плазмозамещение произведено физиологическим раствором - 1600 мл, 10% раствором гидроксиэтилированного крахмала - 1000 мл - всего 2600 мл. После обеих процедур отмечалось удовлетворительное состояние пациентки.

Исследования после курса ПА: Биохимический анализ крови: общий белок - 66 г/л; креатинин - 51.1 мкмоль/л.

Гемостазиограмма: протромбиновый индекс - 92%; r+k - 9+7= 16 мм; ma - 44 мм; ИТП - 11.2 усл. ед.; агрегация тромбоцитов АДФ 10 30%; коллаген-агрегация - 35%; растворимые комплексы мономеров фибрина отсутствуют. Заключение: изокоагуляция.

Доплерометрия: МСА - 5.0; а. пуповинная - 3.2; а. маточная правая -1.8; а. маточная левая - 2.0: Заключение: фето-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.

УЗИ: один плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют сроку беременности 28-29 недель. Сердцебиение (+). Плацента по задней стенке, 0 степени зрелости, толщина - 2.4 см. Воды - норма.

Пациентка выписана из Центра в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Пациентка К.Т.В., 25 лет, история болезни N 198/3511. Клинический диагноз: Беременность 26 недель. Головное предлежание. ЭКО и ПЭ. Миома матки. Хр. плацентарная недостаточность.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л; глюкоза 3.6 ммоль/л; бил. об - 13.8 мкмоль/л.

Гемостазиограмма: концентрация фибриногена - 2.5 г/л; протромбиновый индекс - 93%; r+k - 4+3=7 мм; ma - 50 мм; ИТП - 33.3 усл. ед.; агрегация тромбоцитов АДФ 10 - 25%; коллаген-агрегация - 30%; растворимые комплексы мономеров фибрина - слабо положительно. Заключение: выраженная гиперкоагуляция.

Доплерометрия: МСА - 5.8; а. пуповинная - 3.3; а. маточная правая -1.9; а. маточная левая - 2.0.

Заключение: фето-плацентарный кровоток нарушен, маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.

УЗИ: один плод в головном предлежании размеры плода соответствуют сроку беременности 25-26 недель. Сердцебиение (+). Плацента по задней стенке, I степени зрелости, толщина - 1.9 см. Воды - норма. Двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода.

Данной пациентке проведено три процедуры 2-кратного прерывистого плазмафереза. Удалено всего 2460 мл плазмы. Плазмозамещение произведено физиологическим раствором - 2700 мл, 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала - 1500 мл - всего 4200 мл. После всех процедур отмечалось удовлетворительное состояние пациентки.

Исследования после курса ПА: Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л; глюкоза 4.1 ммоль/л; бил. об - 6.6 мкмоль/л.; креатинин - 40.8 мкмоль/л.

Гемостазиограмма: концентрация фибриногена - 2.5 г/л; протромбиновый индекс - 90%; r+k - 10+7=17 мм; ma - 42 мм; ИТП - 10.2 усл. ед.; агрегация тромбоцитов АДФ 10 - 25%; коллаген-агрегация - 20%; растворимые комплексы мономеров фибрина отсутствуют. Заключение: изокоагуляция.

Доплерометрия: МСА - 5.9; а. пуповинная - 3.3; а. маточная правая -1.9; а. маточная левая -2.1:
Заключение: фето-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы. Двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода.

УЗИ: один плод в головном предлежании размеры плода соответствуют сроку беременности 28-29 недель. Сердцебиение (+). Плацента по задней стенке, I степени зрелости, толщина - 2.9 см; Воды - норма. Двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Пациентка выписана из Центра в удовлетворительном состоянии.

Было пролечено 20 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, у которых общепринятая терапия была не эффективна. У всех пациенток было отмечено улучшение или нормализация показателей фето-плацентарного кровотока и системы гемостаза. Осложнений и аллергических реакций не было отмечено ни у одной из пациенток.

Литература
1. Федорова М. В. , Маряшева Н.В., Алексеевский А.В. и др. Хроническая плацентарная недостаточность: частота и причины возникновения. - М. 1990 С. 16-20.

2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству - М., 1997 С. - 424.

3. Friedmann G., Jankowski S., Marecaux G. e.a. Hemodynamic effects of two different hydroxyefhylsrach solutions (6%, 10%) in septic patients. Intensive Care 20, Suppl 2 (1994).

4. Schaap А.Н. et at. Fetal distress due to placental insufficiency at 26 through 31 weeks: a comparison between an active and a more conservative management. Eur. Obstet Gynecol. Reprod, Biol. 1996, Dec. 70 (I) : 61-8.

Формула изобретения

Способ терапии хронической плацентарной недостаточности, включающий инфузию-трансфузию физиологического раствора, плазмазаменителей, отличающийся тем, что последовательно проводят 2-3 сеанса прерывистого плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы с включением в состав плазмозамещающих растворов гидроксиэтилированного крахмала.