Способ лечения угрожающего прерывания беременности

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии. Беременной определяют сторону расположения плаценты и при правосторонней локализации назначают токолитики трехкратно: 8, 15, 23 часа, а при левосторонней локализации - пятикратное введение токолитиков: 7, 11, 15, 19, 23 часа. Способ позволяет значительно снизить количество осложнений и добиться благополучного исхода беременности, избежать нежелательных осложнений лекарственной терапии для матери и плода. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет широкое применение для лечения угрожающих состояний беременности во II - III триместре.

Проблема невынашивания беременности является одной из значимых проблем современного акушерства, так как влечет за собой не только нарушение репродуктивной функции женщины, но и оказывает отрицательное влияние на рождаемость, обуславливая значительное повышение уровня перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде (В.И. Кулаков, В. М. Сидельникова, 1990; В.И. Кулаков и соавт., 1991; Н.М. Мамедалиева и соавт., 1991). По данным ВОЗ ежегодно прерывается 10 - 25% беременностей.

Профилактика и лечение угрожающих состояний беременности являются актуальной проблемой. Известно, что основным методом лечения невынашивания беременности остается назначение фармакологических препаратов, таких как индометоцин (патент РФ N 2008003), нутриенты-антиоксиданты (автореферат канд. дисс. Т.П. Киязевой, 1997), В-адреномиметики (А.А. Агаджанова, 1996), блокаторы кальциевых каналов (Kupferminc M. et al., 1993) и другие. Однако эти методы не учитывают индивидуальных особенностей беременных, что усиливает медикаментозную нагрузку на организм матери и плода и может привести к нежелательным осложнениям.

Известны также методы лечения невынашивания беременности с использованием дискретного плазмафореза (патент РФ N 2031663) и абдоминальной декомпрессии (патент РФ N 2051630). Однако в силу своей специфичности они не получили большого практического применения.

Прототипом изобретения выбран способ лечения угрожающего прерывания беременности поздних сроков (Т.И. Вошева. Особенности центральной гемодинамики при угрозе прерывания беременности поздних сроков с учетом типа кровообращения и метода лечения. С-Пб, автореферат канд. дисс., 1997, с. 8). Сущность способа, выбранного в качестве прототипа, заключается в том, что женщинам с угрозой прерывания беременности в сроки 14 - 26 недель на фоне этиопатогенетической терапии токолитическими препаратами (B-адреномиметиками (бриканил и др.) в сочетании с изоптином или панангином 3 раза в сутки), проводят лечение электросном с помощью "ЛЭНАР". Курс лечения составляет 10 сеансов.

К недостаткам прототипа следует отнести возможность возникновения осложнений медикаментозной терапии, а также назначение приема лекарственных препаратов без учета индивидуального хронотипа беременной, что значительно влияет на эффективность лечения.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении. Задача изобретения - повышение эффективности лечения за счет учета индивидуальных биоритмов беременной и стороны расположения плаценты.

Поставленная задача решается тем, что предварительно определяют с помощью двумерного ультразвукового сканирования сторону преимущественного расположения плаценты. При правосторонней локализации плаценты назначают 3-кратный прием токолитических препаратов (8.00, 15.00, 23.00 часов), при левостороннем расположении плаценты - 5-кратное введение токолитиков (7.00, 11.00, 15.00, 19.00, 23.00).

При амбилатеральной локализации плаценты производят дополнительное допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и сравнивают показатели систоло-диастолического отношения правой и левой маточных артерий с нормативными. При более низком показателе Vs/Vd справа терапию проводят по схеме правосторонней локализации плаценты, при снижении показателя слева - как при левосторонней локализации. Нормативы показателей Vs/Vd маточных артерий.

Срок беременности - Vs/Vd маточных артерий 16 - 19 - 2,08 20 - 22 - 1,95 23 - 25 - 1,91 26 - 28 - 1,83 29 - 31 - 1,78 32 - 34 - 1,73 35 - 37 - 1,68 38 - 41 - 1,69 Очевидно, что без динамического наблюдения нет и не может быть адекватного представления о степени надежности функциональной системы "мать-плацента-плод". В связи с этим большое внимание уделяется исследованиям, посвященным изучению биоритмов различной периодичности. В результате эволюционного развития ведущее значение для человека приобрела суточная ритмичность, так как биологическая значимость смены дня и ночи рассматривается как неотъемлемая часть жизненных процессов. Нарушения согласованности биологических ритмов - десинхронизация снижает сопротивляемость организма к неблагоприятным условиям внешней среды и сопровождает любое заболевание, причем нередко обнаруживается еще до появления выраженных симптомов болезни.

Беременность, в процессе которой происходят физиологические изменения, касающиеся всех органов и систем, сопряжена со многими ритмично протекающими процессами. Так, имеются сведения о циркадианной ритмичности секреции пролактина и прогестерона в ранние сроки беременности и исчезающей в 3 триместре беременности. Околосуточная ритмичность секреции кортизола и эстриола сохраняется в течение всей беременности. Выявлено наличие четкого циркадианного ритма АД, ЧСС и ЭКГ, а также суточный ритм контрактильной активности матки.

В результате наших исследований установлено, что суточный ритм контрактильной активности матки во II - III триместре беременности при угрожающем прерывании беременности различен в зависимости от латерализации плаценты. Это обусловлено тем, что помимо ритмичности в формировании угрожающего прерывания беременности значительная роль отводится такому важному филогенетическому признаку, как морфофункциональные асимметрии женской репродуктивной системы. По данным многочисленных исследований, проводимых в Ростовском-на-Дону НИИ акушерства и педиатрии, в формировании акушерской патологии большое значение имеет согласованность и рассогласованность интегративных механизмов латерализации фето-плацентарного комплекса и асимметрии функционирования лимбико-диэнцефальных зон мозга. Результатом центропериферической интеграции является функциональная асимметрия гемодинамики фетоплацентарного комплекса, асимметрия маточной активности, что предопределяет различия в механизмах вынашивания потомства, течения и исхода родов.

При преимущественно правосторонней локализации плаценты отмечается 2-фазный ритм, при котором пики маточной активности приходятся на 12.00 и 16.00 час. У 30% женщин имеется низкоамплитудный пик активности в 24 час [фиг. 1].

Введение токолитиков целесообразно в этом случае производить в следующие часы: 8.00, 15.00 и 23.00. Таким образом, мы вводим лекарственный препарат за 1 час до пика маточной активности, что с позиций хронотерапии является наиболее эффективным. Введение препарата в 8.00 час обусловлено длительным ночным перерывом.

При левосторонней локализации плаценты отмечается полифазный ритм, пики маточной активности приходятся на следующие временные промежутки: 8.00, 12.00, 16.00, 20.00 и 24.00 часа [фиг. 2]. Поэтому целесообразно введение лекарственного препарата производить дробно в течение дня: в 7.00, 11.00, 15.00, 19.00 и 23.00 с целью "стирания" патологического ритма.

При амбилатеральной локализации плаценты существуют два типа контрактильной активности матки [фиг. 3, 4]: левоплацентарный (75% случаев) и правоплацентарный (25%) соответственно и введение лекарственного препарата производят 5 или 3 раза в сутки. На фиг. 1 изображен суточный ритм контрактильной активности матки при правостороннем расположении плаценты, на фиг. 2 - при левостороннем расположении плаценты: на фиг. 3, 4 изображен суточный ритм контрактильной активности матки при амбилатеральной локализациии плаценты по правому типу (вариант 1) и по левому типу (вариант 2).

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

Для выбора тактики лечения угрожающего прерывания беременности во II - III триместрах после общеклинического обследования (жалобы, сбор анамнеза, влагалищное исследование и пр.), позволяющего определить степень выраженности клинических проявлений, проводят ультразвуковое исследование для определения преимущественного расположения плаценты. Используют ультразвуковой аппарат SONOACE - 4800 (Корея) фирмы Medison Co Ltd. (Корея) фильтр 100 Гц с допплеровским блоком и конвексным датчиком 3,5 МГц или аналогичный прибор.

При выявлении амбилатеральной локализации плаценты дополнительно проводят допплерометрическое исследование кровотока в правой и левой маточных артериях.

Исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей повздошной артерии на внутреннюю и наружные ветви, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации левой маточной артерии с одновременной регистрацией типичного для сосудистой сети с низкой резистентностью спектра кривых кровотока в виде двухфазной кривой с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока. Определение систоло-диастолического отношения выполняют в автоматическом режиме при визуализации на мониторе аппарата. После определения показателя Vs/Vd выделяют сторону расположения плаценты. При более низком показателе Vs/Vd справа терапию проводят как при правосторонней локализации плаценты, а при снижении данного показателя слева - как при левосторонней соответственно.

В качестве лекарственных препаратов используют токолитики различных фармакологических групп, выбранные индивидуально для каждой беременной по усмотрению лечащего врача: спазмолитики - но-шпа, папаверин, 25% р-р сульфата магния; B-адреномиметики - гинипрал, бриканил и др. При этом при правостороннем расположении плаценты лекарства назначают 3 раза в день в 8.00, 15.00, 23.00 часа, при левостороннем расположении 5 раз в день, например: в 7.00, 11.00, 15.00, 19.00, 23.00 часа. Суточная доза препарата в этом случае остается традиционной, увеличивается кратность введения с распределением максимальной дозы на вечерние и ночные часы. При амбилатеральном расположении плаценты выбор времени введения препарата зависит от показателя систоло-диастолического отношения правой и левой маточных артерий.

Лекарственные препараты вводят перорально, в/мышечно или в/венно в зависимости от выраженности клинических проявлений угрожающего прерывания беременности.

При выраженных симптомах угрожающего прерывания беременности, наличия динамики со стороны шейки матки (ее укорочения, размягчения и др.) для улучшения клинического эффекта сочетают пероральное и парентеральное введение лекарственных препаратов, причем парентеральное введение лекарственных средств предпочтительнее производить в вечерние часы (время максимальной выраженности контрактильной активности). При умеренно выраженных симптомах угрожающего прерывания беременности, отсутствии динамики со стороны шейки матки целесообразно пероральное назначение лекарственных препаратов.

Приводим клинические примеры, поясняющие практическую реализацию способа.

Пример 1.

Повторнобеременная, первородящая К-ва Т.А., 25 лет, обратилась с жалобами на периодические боли внизу живота и в поясничной области. Объективно: матка увеличена до 24-25 нед. беременности, овоидной формы с четкими контурами, возбудима при пальпации. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 в мин. При влагалищном исследовании: ш/матки центрирована, длиной 2,0 см, размягчена по периферии, наружный зев закрыт. Выделения из половых путей светлые.

Диагноз: Беременность 24-25 нед., ОАА, угрожающий аборт.

При УЗИ выявлено, что данные фетометрии соответствуют сроку беременности 24-25 нед., плацента расположена по передней стенке матки, справа. На механогистерограмме регистрируется среднеамплитудная контрактильная активность правых отделов матки. Рекомендовано применение гинипрала по 1 таб. 3 раза в день (8.00, 15.00, 23.00), курс 10 дней.

При повторном обследовании ч/з 10 дней жалоб не предъявляет. Матка при пальпации в нормальном тонусе, б/болезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 в мин. На МГГ контрактильная активность матки не регистрируется. При влагалищном исследовании: ш/матки отклонена кзади, длиной 2,0 см, плотная, наружный зев закрыт.

Диагноз: Беременность 26 нед., ОАА.

Пример 2.

Первобеременная, первородящая А-ва С.В., 20 лет, обратилась с жалобами на периодические боли внизу живота и в поясничной области, болезненные шевеления плода. Объективно: матка увеличена до 30-31 нед. беременности, овоидной формы с четкими контурами, при пальпации приходит в тонус, б/болезненная. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 145 в мин. При влагалищном исследовании: ш/матки центрирована, длиной до 1,5 см, размягчена по периферии, наружный зев проходим для кончика пальца. Выделения из половых путей светлые. На МГГ регистрируется двухсторонняя контрактильная активность матки.

Диагноз: Беременность 30-31 нед., угрожающие преждевременные роды.

При УЗИ выявлено, что данные фетометрии соответствуют сроку беременности 30-31 нед., плацента расположена по задней стенке матки, больше слева. Рекомендована терапия по схеме: но-шпа по 1 т. 3 раза в день (7.00, 11.00 и 19.00), 25% р-р сульфата магния - 10,0 мл в/мышечно в 15.00 ии 23.00. Курс 10 дней.

При повторном приеме ч/з 10 дней жалоб большая не предъявляет. Матка при пальпации мягкая, б/болезненная. На МГГ контрактильная активность матки не регистрируется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 155 в мин. При влагалищном исследовании: ш/матки отклонена кзади, длиной 1,5 см, размягчена по перифериии, наружный зев закрыт.

Диагноз: Беременность 32 нед.

Пример 3.

Повторнобеременная, повторнородящая Щ-ва И.Ю., 28 лет, обратилась с жалобами на периодические боли внизу живота. Объективно: матка увеличена до 26-27 нед. беременности, овоидной формы с четкими контурами, возбудима при пальпациии, б/болезненная. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 135 в мин. При влагалищном исследовании: ш/матки отклонена кзади, длиной до 1,5 см, размягчена по периферии, цервикальный канал проходим для 1 пальца до вн. зева, вн. зев закрыт. Выделения из половых путей светлые.

Диагноз: Беременность 26-27 нед., угрожающий аборт.

При УЗИ выявлено, что данные фетометрии соответствуют сроку беременности 26-27 нед. , плацента расположена по передней стенке матки, амбилатерально. При допплерометрии отмечено, что показатель Vs/Vd справа - 1,71; Vs/Vd слева - 1,85. Рекомендована терапия по схеме, применяемой при правосторонней локализации плаценты: гинипрал по 1 таб. 3 раза в день (8.00, 15.00 и 23.00).

При повторном обследовании ч/з 1 неделю. Боли значительно уменьшились. Матка при пальпации мягкая, б/болезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 150 в мин. При влагалищном исследовании: ш/матки отклонена кзади, длиной 1,5 см, размягчена по периферии, наружный зев попускает кончик пальца. Выделения из половых путей светлые.

Диагноз: Беременность 27 нед.

Суточные ритмы функциональных показателей системы "мать-плацента-плод" исследовались у 40 беременных с физиологическим течением беременности (I гр. ) и у 35 беременных с угрожающим прерыванием беременности (II гр.) в сроки: 12-14, 20-24 и 28-32 недели.

В каждом сроке беременности использовались общепринятые методы обследования: сбор анамнеза, сведения о течении настоящей беременности, жалобы, клинико-лабораторные исследования, бимануальное влагалищное исследование. Всем беременным проводилось УЗИ фето-плацентарного комплекса, определялась сторона расположения плаценты, кардиотокография (КТГ), допплерометрическое исследование, а также ряд тестов: определение латерального фенотипа, тест Остберга для определения хронотипа, психологический тест Люшера.

Суточный мониторинг осуществлялся в I, II и III триместрах в течение 36 часов с 4-часовыми интервалами между исследованиями и включал в себя: кардиотокографическое исследование (механогистерографическое во II триместре), исследование маточного (справа и слева) и пуповинного кровотока с помощью метода допплерометрии, измерение артериального давления на правой и левой руке; температуры тела на правой и левой руке, температуры тела в правой и левой подмышечных впадинах, измерение ЧСС, частоты дыхательных движений. Общая продолжительность обследования в каждом временном интервале составляла 35 мин во II и III триместрах и 15 мин в I триместре (не проводилась кардиотокография). Середина каждого обследования приходилась на следующие временные промежутки - 8, 12, 16, 20, 24 часа, 2-е сутки - 8, 12, 16, 20 часов.

Течение настоящей беременности у женщин I группы осложнилось:
у 10 - развитием раннего гестоза, у 7 - водянкой, у 1 - гипоксией плода, у 4-х - анемией.

Во II группе беременных:
у 12 женщин возник ранний гестоз, у 15 - поздний гестоз, в 10 случаях выявлена гипоксия плода, у 8 - выявлена фетоплацентарная недостаточность, анемия у 6 беременных женщин.

Выявлены суточные пики маточной активности правых и левых отделов матки при различных локализациях плаценты (фиг. 1 - 4), что и обусловило выбор схемы лечения.

Терапия, назначаемая в соответствии с вышеописанной методикой индивидуально для каждой беременной, позволила значительно снизить количество осложнений и добиться благополучного исхода беременности у 90,1% (роды в срок произошли у 32 беременных).

Предлагаемый метод лечения угрожающего прерывания беременности во II - III триместре с учетом суточных ритмов физиологических функций организма может использоваться у всех беременных с данной патологией, так как он прост и доступен для использования в акушерских стационарах любого уровня.

В отличие от общепризнанных методик использование данного метода позволяет избежать нежелательных осложнений лекарственной терапии для матери и плода, так как учитывает индивидуальные (физиологические) хронобиологические особенности организма каждой беременной.

Противопоказаний к использованию способа не выявлено. Предлагаемый метод лечения угрожающего прерывания беременности позволит снизить число преждевременных родов и уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.

Формула изобретения

Способ лечения угрожающего прерывания беременности путем назначения токолитических препаратов, отличающийся тем, что предварительно определяют ультразвуковым методом сторону преимущественного расположения плаценты и при правосторонней локализации плаценты назначают 3-кратный прием токолитических препаратов в 8, 15, 23 часа, при левостороннем расположении плаценты - 5-ти кратное введение токолитиков - 7, 11, 15, 19, 23 часа, а при амбилатеральной локализации плаценты дополнительно измеряют показатели систолодиастолического отношения правой и левой маточных артерий и при показателе Vs/Vd ниже нормы справа терапию проводят в те же часы, что и при правосторонней локализации плаценты, а при снижении показателя Vs/Vd слева - в те же часы, что и при левосторонней локализации плаценты.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4