Способ прогнозирования роговичных осложнений после хирургических вмешательств на глазном яблоке у больных сахарным диабетом

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования роговичных осложнений после хирургических вмешательств на глазном яблоке у больных сахарным диабетом. Проводят измерение толщины роговой оболочки до операции, после ношения контактной линзы (КЛ) в течение 1 часа и еще через час после снятия КЛ. Высчитывают коэффициент адаптивно-восстановительных возможностей роговицы (КАВР) по формуле где Т₀ - толщина роговицы до КЛ; T₁ - толщина роговицы сразу после снятия КЛ; Т₂ - толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ. При КАВР, равном от 80 до 100%, риск развития роговичных осложнений составляет 0%, при КАВР, равном от 60 до 80%, он составляет 7,6%, при КАВР, равном от 40 до 60%, риск развития роговичных осложнений составляет 15,4%, при КАВР, равном от 20 до 40%, он составляет 30,8%, при КАВР ниже 20% риск развития роговичных осложнений составляет 84,6%. Способ позволяет повысить точность прогнозирования роговичных осложнений после операции у больных сахарным диабетом. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется для определения нервно-трофического состояния роговицы при прогнозировании роговичных осложнений у больных сахарным диабетом.

Как известно, почти 70% больных сахарным диабетом (СД) нуждаются в хирургическом лечении катаракты, глаукомы, диабетической ретинопатии [Егорова Э. В. , Толчинская А. И. , Бессмертный А. М. К вопросу об интраокулярной коррекции афакии у больных сахарным диабетом // Патология оптических сред глаза: Сборник научных трудов. - М. , 1989. - С. 12-14; Кашинцева Л. Т. //Труды 4-го съезда офтальмологов Украинской ССР. - Киев, 1964. - С. 333-335] .

Несмотря на то, что микрохирургическая техника экстракции катаракты (ЭК) у больных СД в настоящее время достигла своего совершенства, а выбор доз и длины волны облучения лазером приближен к оптимальным, отмечается, что кроме геморрагических, воспалительных реакции со стороны тканей глаза у этой категории больных в 25-48,6% случаев встречаются осложнения со стороны роговицы в виде длительной гидратации роговицы, рецидивирующих эрозий, язв, точечной кератопатии, которые снижают оптические свойства роговицы и результат операции [Hosotani Н. , Ohashi Y. Reversal of Abnormal Corneal Epithelial Cell Morphologic Characteristics. . . //American Journal of Ophthalmology. - 1995. - 119. - P. 288-294] .

Задача изобретения - прогнозирование риска развития роговичных осложнений у больных сахарным диабетом и их профилактика.

Известен способ прогнозирования роговичных осложнений после экстракции катаракты по определению предельно допустимой плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) с использованием зеркальной биомикроскопии [Диб Фарид. Эндотелиальная микроскопия в выборе метода хирургии катаракты, коррекция афакии и прогнозирования результатов операции: Автореферат дис. . . к. м. н. - М. , 1984; Зубарева Л. Н. , Толчинская А. И. Эндотелиальная микроскопия в определении факторов риска роговичных осложнений в хирургии катаракты// Патология оптических сред: Тез. докл. VI Всесоюзного съезда офтальмологов. - М. , 1985. - Т. VI. - С. 96-97] .

Способ заключается в том, что с помощью зеркального офтальмоскопа производится определение ПЭК, т. е. количество клеток эндотелия на 1 мм². На основании полученных данных, с учетом возрастных особенностей авторы предлагают оценивать функциональные свойства роговицы и определять риск развития эндотелиальной дистрофии.

Недостатками данного способа являются: - недостаточная прогностичность, т. к. показатель нормальной и критической ПЭК, при которой развиваются роговичные осложнения, обладает значительной вариабельностью; - необъективность критерия ПЭК, так как роговичные осложнения после глазных операций у больных СД могут развиваться как при выраженной потере эндотелиальных клеток, так и без потери эндотелиальных клеток. Уменьшение ПЭК может наблюдаться и без проведения глазной операции; - отсутствие особенностей в количестве утраченных клеток после глазных операций у больных СД [Бессмертный А. М. Имплантация интраокулярных линз у больных сахарным диабетом: Автореферат дис. . . к. м. н. - М. , 1990. - 20 С. ] ; - отсутствие учета состояния других оболочек роговицы (стромы, эпителия), которые также как и эндотелиальная оболочка участвуют в определении функционального состояния роговицы; - недоступность данного метода для широкого применения в офтальмологических клиниках ввиду отсутствия отечественного аппарата высокого класса для определения ПЭК, дороговизны импортного аппарата; - требуются затраты на обучение медицинского персонала для работы на данном аппарате.

В качестве прототипа выбран метод - определение функциональных свойств роговицы по ее толщине и динамике толщины роговой оболочки после операции, основанное на том, что толщина роговицы является суммарным показателем реакции глаза на операцию, в большей степени, чем ПЭК [Красновид Т. Д. Кератопахометрия в норме и после экстракции катаракты//VIII-й съезд офтальмологов Украинской ССР: Тез. докл. - Одесса, 1990. - С. 248-249] . Измерение толщины проводится с использованием любого аппарата, предназначенного для этой цели. С помощью данного метода, зная среднее значение нормальной толщины роговой оболочки, среднее значение увеличения толщины после оперативного вмешательства на глазном яблоке и средние сроки восстановления до исходного значения толщины после операции, авторы оценивают реакцию глаза на оперативное вмешательство.

Недостатками данного метода являются: - недостаточная прогностичность, т. к. метод основывается на среднестатистических значениях (толщины и динамики толщины роговой оболочки). Между тем известно, что значение толщины роговицы имеет высокую вариабельность и зависит не только от индивидуального строения роговицы, но и возраста, национальности пациента [Федоров С. Н. , Коростелева Н. Ф. , Турыкина И. Л. , Александрова О. Г. Анализ результатов операции передней радиальной кератотомии у пациентов различных стран// Офтальмохирургия. - 1993. - 4. - C. 28-33] ; - отсутствие корреляционной связи между изменениями толщины и степенью риска развития роговичных осложнений; - отсутствие учета имеющихся особенностей роговицы при СД;
- невозможность оценки функциональных свойств роговой оболочки до операции, выявления скрытых клинических форм нейродистрофического нарушения роговицы.

Цель изобретения - повышение точности прогнозирования роговичных осложнений после операций.

Цель достигается тем, что до проведения глазной операции больным СД проводят нагрузочную пробу, надевая жесткую контактную линзу (КЛ) с низким содержанием влаги (38%), с низкой кислородопроницаемостью на роговицу, создавая искусственную гипоксию роговой оболочки. Подбор КЛ осуществляют в соответствии с параметрами роговицы (оптической силы, диаметра роговицы).

КЛ надевают на 1 час, так как в нормальном глазу толщина роговой оболочки через 1 час после ношения жесткой КЛ увеличивается на "безопасный показатель", равный 6,1%, и полностью восстанавливается через 30-60 минут [Лапина Л. А. , Киваева А. А. , Бабич Г. А. , Шапиро Е. И. Значение исследования пахометрического показателя для оценки процесса адаптации глаза к контактным линзам//Вестник офтальмологии. - 1989. - 1. - C. 21-24] . Толщина роговицы определяется любым прибором, предназначенным для этой цели.

Оценивают напряженность, которую испытывает глаз при гипоксии, вызванной КЛ, сравнивая показатели толщины роговицы до пробы с КЛ, сразу и через 1 час после ее снятия. При этом степень увеличения толщины роговицы и скорость ее восстановления до исходных значений зависят от изменений тканей глаза и общего состояния организма [Чупров А. Д. , Плотников Ю. А. Опыт преподавания контактной коррекции зрения на курсе офтальмологии Кировского филиала Пермского медицинского института // Вестник офтальмологии. - 1995. - 2. - C. 33-35; Herse P. R. Recovery from contact lens - induced edema is prolonged in the diabetic rabbit cornea// Optom. Vis. Sci. - 1990. - Vol. 67, 6. - P. 466-470] .

Было обследовано 65 пациентов с осложненной катарактой, страдающих СД, в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 52,7±2,0). Тип I СД диагностирован у 20 больных (20 глаз), Тип II - 45 больных (45 глаз). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 7 лет. Компенсация гликемии у 20 больных достигалась инъекциями инсулина, у 45 больных - приемом пероральных противодиабетических препаратов.

Всем больным до операции была проведена проба с КЛ и вычислен коэффициент адаптивно-восстановительных возможностей эндотелиально-эпителиального комплекса роговицы (КАВР) по формуле, выведенной эмпирическим путем

где Т₀ - толщина роговицы до КЛ;
T₁ - толщина роговицы сразу после снятия КЛ;
Т₂ - толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ.

В норме КАВР должен быть равен 100%, т. е. толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ должна быть равной толщине до проведения пробы [Лапина Л. А. , Киваева А. А. , Бабич Г. А. , Шапиро Е. И. Значение исследования пахометрического показателя для оценки процесса адаптации глаза к контактным линзам// Вестник офтальмологии. - 1989. - 1. - C. 21-24] .

Колебание КАВР у обследованных больных составило от 0 до 100%. Вариационный ряд полученных значений КАВР был разделен на равные интервалы (от 0 до 20%, от 20 до 40% и т. д. ). В зависимости от величины КАВР больные были поделены на 5 групп по 13 человек методом направленного отбора: 1-ю группу составили пациенты с КАВР от 80 до 100%; 2-ю - от 60 до 80%; 3-ю - от 40 до 60%; 4-ю - от 20 до 40%; 5-ю - ниже 20%.

Контрольную группу составили 20 пациентов соответствующего возраста, с катарактой и не имеющие сопутствующих заболеваний, у которых КАВР был равен 100%.

Рассчитав необходимые данные, которые подставляли в формулу вычисления КАВР (средняя арифметическая значений, ошибка средней, дисперсию, критерий Стьюдента (t), коэффициент корреляции (r) Пирсона), доказали, что полученные статистические величины достоверны (р= 0,95).

Всем больным была проведена операция - экстракапсулярная экстракция через роговичный разрез с интракапсулярной имплантацией ИОЛ по единой технологии. Соединение краев раны достигалось наложением непрерывного шва 10/0 нейлоновой нитью фирмы Alcon.

У всех пациентов хирургическое вмешательство прошло без технических затруднений и оперативных осложнений. У всех больных потеря эндотелиальных клеток не превышала 7-8%.

В послеоперационный период всем больным назначали инсталляции растворов антисептиков и в течение недели ежедневные, субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов.

Для характеристики течения завершенности регенераторно-восстановительных процессов в роговице проводились биомикроофтальмоскопия, контроль ПЭК, пахометрия, альгезиметрия по Радзиховскому [1961] , регистрировалась скорость эпителизации раны роговицы, фиксировались роговичные осложнения, характерные для больных СД (эпителиопатия, рецидивирующая эрозия, краевая язва), определялся тип рубца роговицы по Багрову [1989] .

Все исследования были выполнены до операции и через 1, 3-5, 7-10, 14, 21, 30 дней; 4-6 месяцев после операции.

Полученные данные зависимости сроков восстановления структурно-функционального гомеостаза роговицы (СФГР) и количества роговичных осложнений от адаптивно-восстановительных возможностей роговицы, выраженных через коэффициент КАВР, отражены в таблице.

При изучении взаимосвязи КАВР со сроками восстановления (СФГР) и количеством роговичных осложнений после экстракции катаракты у больных СД на основе использования формулы вычисления коэффициента корреляции (r) по Пирсону получили обратную "сильную" зависимость между КАВР и количеством роговичных осложнений после операции (r= -0,86±0,12; р<0,05).

2,1%; степень риска развития роговичных осложнений равна 0% (р<0,01);
4,2%; роговичные осложнения встречались в 7,6% случаев (р<0,05);
2,8%; роговичные осложнения встречались в 15,4% случаев (р<0,05);
- возможность с высокой точностью прогнозировать роговичные осложнения, т. к. расчет вероятности развития роговичных осложнений основывается на математических вычислениях, подвергается статистической обработке с помощью компьютера;
- возможность использования объективного критерия (изменение толщины при нагрузочной пробе) для оценки гомеостаза роговицы и реакции глаза на оперативное вмешательство;
- возможность учета функционального состояния всех оболочек роговицы;
- возможность определения связи между функциональным состоянием роговицы и степенью риска развития роговичных осложнений при глазных операциях у больных СД;
- возможность объяснения возникновения роговичных осложнений при отсутствии выраженной потери эндотелиальных клеток после других операций на глазном яблоке (антиглаукомных, лазерных, витрэктомии);
- возможность оценки состояния роговицы до операции для проведения профилактических мероприятий по предупреждению роговичных осложнений;
- возможность использования для оценки резерва адаптационных возможностей роговицы у больных СД не только перед оперативным вмешательством на глазу, но и перед контактной коррекцией;
- простота метода (для измерения толщины могут применяться как импортные приборы: пахиметр, который в 2 раза дешевле зеркального микроскопа для исследования ПЭК, так и отечественные: фотощелевая лампа с фотометрической насадкой);
- возможность проведения исследований в поликлинических условиях.

Пример 1. Больной Д. , 58 лет. Диагноз: пресенильная, осложненная, незрелая катаракта правого глаза, начальная катаракта левого глаза. Сахарный диабет, инсулинонезависимый, средней тяжести. Корригирующие уровень сахара крови препараты - манинил - 2 тб в день.

До операции: ВОД= правильная проекция света. ВОС= 0,8 не кор.

Офтальмометрия: ОД= 42,5 (90^o); 43,0 (180^o). ОС= 42,75 (93^o); 43,5 (3^o).

ВГД: ОД= 22 мм, ОС= 21 мм
ОД - Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая, без дефектов эпителия; порог чувствительности роговицы в центре 0,2 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре = 0,546 мм; радужка - без особенностей; хрусталик равномерно мутный во всех слоях; рефлекс с глазного дна слабо розовый; глазное дно не просматривается.

Электрофизиологические показатели сетчатой оболочки в норме.

КАВР= 95%
Больному была проведена операция - экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), модель Т-26, через роговичный разрез на правом глазу. Фиксация краев раны осуществлялась непрерывным швом 10: 0. Операция прошла без технических затруднений и осложнений. Потеря эндотелиальных клеток составила 9%.

В первые сутки после операции отмечался незначительный отек в области швов роговицы, единичные складки десцеметовой оболочки; при окрашивании роговицы 1% раствором флюоресцеина отмечалось единичное окрашивание в виде 3 точек на 6 часах; влага передней камеры была прозрачная; реакция зрачка умеренно ослаблена; положение ИОЛ интракапсулярное; глазное дно - без особенностей. Толщина роговицы в центре увеличилась на 8,5% и составила 0,592 мм; порог чувствительности роговицы в центре увеличился в 5 раз и составил 1 гр. /мм².

Дальнейшее течение послеоперационного периода было гладким, без осложнений. Глаз постепенно успокаивался. Толщина роговицы уменьшалась и достигла своего исходного значения к концу 1 месяца после операции. В эти же сроки исчезло точечное окрашивание роговицы. Порог чувствительности роговицы снизился до исходного значения к середине 4-го месяца после операции. Шов с роговицы был снят через 4 месяца после операции.

Через 6 месяцев после операции: ВОД= 0,9. Офтальмометрия правого глаза: ОД= 42,75 (98^o); 43,0 (8^o).

ОД: Глаз спокойный. В области раны роговицы сформировался тонкий, нежный аваскулярный рубец. При окрашивании роговицы 1% раствором флюоресцеина дефекта эпителиального слоя не наблюдалось. Остальные отделы роговицы были прозрачные. Передняя камера, радужка - без особенностей. Положение ИОЛ интракапсулярное. Изменений на глазном дне нет. Толщина роговой оболочки в центре 0,546 мм; порог чувствительности роговицы в центре 0,2 гр. /мм².

Таким образом у больного Д. (КАВР= 95%) все изменившиеся после операции параметры нормализовались в короткий срок, роговичных осложнений не наблюдалось.

Пример 2. Больной Л. , 60 лет. Диагноз: сенильная, осложненная, незрелая катаракта левого глаза, начальная катаракта правого глаза. Сахарный диабет, инсулинозависимый, средней тяжести.

До операции: ВОД= 0,6 не кор. ; ВОС= правильная проекция света.

Офтальмометрия: ОД= 45,0 Д (90^o); 44,75 Д (180^o). ОС= 45,5 Д (95^o); 44,0 Д (5^o).

ВГД ОД= 20 мм, ОС= 21 мм.

ОД - Передний отрезок интактен. Единичные помутнения хрусталика в кортикальном слое.

ОС - Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая; порог чувствительности роговицы в центре 0,5 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре 0,540 мм; радужка - без особенностей; хрусталик равномерно мутный во всех слоях; рефлекс с глазного дна слабо розовый; глазное дно не просматривается.

Электрофизиологические показатели сетчатой оболочки в норме.

КАВР= 48%
Больному была проведена операция на левом глазу - экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), модель Т-26, через роговичный разрез. Фиксация краев раны осуществлялась непрерывным швом 10: 0. Операция прошла без технических затруднений и осложнений. Потеря эндотелиальных клеток составила 8%.

В первые сутки после операции отмечался умеренный буллезный отек в области швов и верхней 1/3 роговицы, складки десцеметовой оболочки; при окрашивании роговицы 1% раствором флюоресцеина отмечалось наличие дефектов эпителия до 8 точек в нижней половине роговицы; точечная взвесь во влаге передней камеры; реакция зрачка умеренно ослаблена; положение ИОЛ интракапсулярное; глазное дно - без особенностей. Толщина роговицы в центре увеличилась на 10% и составила 0,594 мм; порог чувствительности роговицы в центре увеличился в 8 раз и составил 4 гр. /мм².

На 7-е сутки послеоперационного периода в оптической зоне роговицы появилась поверхностная эрозия 3 х 3 мм², которая, несмотря на лечение, сохранялась в течение 3-х недель.

Толщина роговицы достигла своего исходного значения только к концу 3-го месяца, а порог чувствительности роговицы восстановился к концу 6-го месяца после операции.

Шов с роговицы был снят через 4 месяца после операции.

Через 6 месяцев после операции: ВОД= 0,6 не кор. ; ВОС= 0,3 с су1. - 1,5 Д ах 10 0^o= 0,5;
Оптическая сила роговицы: ОД= 45,0 Д (90^o); 44,75 Д (180^o). ОС= 43,5 Д (100^o); 45,0 Д (10^o)
ОС - Глаз спокойный. На месте операционной раны роговицы отмечалось наличие широкого рубца, с выраженной поверхностной васкуляризацией. В оптической зоне, на месте бывшей эрозии роговицы, выявлялось облаковидное помутнение 3 х 3 мм². Реакция зрачка сохранена. Положение ИОЛ интракапсулярное. Глазное дно - без особенностей.

Таким образом, у больного Л. (КАВР= 48%) отмечались удлинение сроков нормализации гомеостатических показателей роговицы и развитие роговичных осложнений: длительной гидратации, эрозии роговицы (на месте которой осталось помутнение в оптической зоне); формирование широкого рубца, вследствие чего изменилась кривизна роговицы и появился астигматизм обратного типа.

Пример 3. Больная З. , 62 года. Диагноз: сенильная, осложненная, незрелая катаракта обоих глаз. Сахарный диабет, инсулиннезависимый, средней тяжести. Корригирующие уровень сахара крови препараты - манинил - 2 тб в день.

Перед операцией: ВОД= 0,05 не кор. ; ВОС= правильная проекция света.

Офтальмометрия: ОД= 44,5 Д (100^o); 45,25 Д (10^o). ОС= 44,5 Д (98^o); 45,0 Д (8^o).

ВГД ОД= 20 мм, ВГД ОС= 21 мм
ОД - Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая; порог чувствительности роговицы в центре 0,5 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре 0,546 мм; радужка - без особенностей; хрусталик мутный преимущественно в области задней капсулы и ядра; рефлекс с глазного дна слабо-розовый; глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контурирован; область желтого пятна, периферия без особенностей; умеренное расширение вен сетчатки.

ОС - Веки и конъюнктива не изменены. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая; порог чувствительности роговицы в центре 0,5 гр. /мм²; толщина роговой оболочки в центре 0,544 мм; радужка - без особенностей; хрусталик равномерно мутный во всех слоях; рефлекс с глазного дна слабо-розовый; глазное дно не просматривается.

Электрофизиологические показатели сетчатой оболочки обоих глаз в норме.

КАВР= 15%
Больной была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), модель Т-26, через роговичный разрез на левом глазу фиксация краев раны осуществлялась непрерывным швом 10: 0. Операция прошла без технических затруднений и осложнений. Потеря эндотелиальных клеток составила 9%.

В первые сутки после операции отмечался диффузный отек роговицы I степени, складчатость десцеметовой оболочки; при окрашивании 1% раствором флюоресцеина на фоне задержки красителя эпителием всей поверхности роговицы отмечалось наличие глубокой краевой эрозии на 3 часах; точечная взвесь во влаге передней камеры; реакция зрачка умеренно ослаблена; положение ИОЛ интракапсулярное; глазное дно - без особенностей. Толщина роговицы в центре увеличилась на 12% и составила 0,609 мм; порог чувствительности роговицы в центре увеличился в 8 раз и составил 4 гр. /мм². Краевая эрозия заэпителизировалась к концу 2 недели после операции без остаточных явлений на роговице; однако через неделю появился гнойный инфильтрат роговицы на 11 час в области шва, размером 4 х 4 мм². Явления кератита были купированы через 3 недели, на месте инфильтрата осталось помутнение 3 х 3 мм², с крупными, поверхностными сосудами. Толщина роговицы не достигла своего исходного значения даже к концу года после операции; порог чувствительности роговицы также оставался повышенным в процессе наблюдения. Шов был снят через 4 месяца.

Через 6 месяцев после операции: ВОД= 0,05 не кор. ; ВОС= 0,1 с су1. - 2,5Д ах 10 0^o= 0,4;
Оптическая сила роговицы: ОД= 44,5 Д (100^o); 45,25 Д (10^o). ОС= 43,0 Д (98^o); 46,0 Д (8^o).

ОС: отмечалось наличие широкого, послеоперационного рубца, с выраженной поверхностной васкуляризацией, особенно выраженной на 11 час, где имелось помутнение. Зрачок деформирован за счет задних синехий. Положение ИОЛ интракапсулярное. Фиброз задней капсулы II степени. Глазное дно - без особенностей.

Таким образом, у больной З. (КАВР= 15%) отмечалось отсутствие нормализации параметров гомеостаза роговицы после операции. Причиной снижения оптического результата операции у больной явились роговичные осложнения (повышенная гидратация; кератит роговицы, при купировании которого осталось помутнение в оптической зоне; формирование широкого рубца, вследствие чего изменилась кривизна роговицы и появился астигматизм обратного типа, равный 3,0 Д).

Предлагаемый способ прост, эффективен, не требует дорогостоящего оборудования, может применяться в любом глазном отделении, в лаборатории контактной коррекции.

Формула изобретения

Способ прогнозирования роговичных осложнений после хирургических вмешательств на глазном яблоке у больных сахарным диабетом, включающий измерение толщины роговой оболочки до операции, после ношения контактной линзы (КЛ) в течение 1 часа и через 1 час после снятия ее, и высчитывают коэффициент адаптивно-восстановительных возможностей роговицы (КАВР) по формуле

где Т₀ - толщина роговицы до КЛ;
T₁ - толщина роговицы сразу после снятия КЛ;
Т₂ - толщина роговицы через 1 час после снятия КЛ,
и при КАВР, равном от 80 до 100%, риск развития роговичных осложнений составляет 0%, при КАВР, равном от 60 до 80%, риск развития роговичных осложнений составляет 7,6%, при КАВР, равном от 40 до 60%, риск развития роговичных осложнений составляет 15,4%, при КАВР, равном от 20 до 40%, риск развития роговичных осложнений составляет 30,8%, при КАВР ниже 20% риск развития роговичных осложнений составляет 84,6%.

РИСУНКИ

Рисунок 1