Способ лечения болезни гиршпрунга

 

Изобретение относится к области медицины, колопроктологии, может быть использовано для лечения болезни Гиршпрунга. Способ осуществляют проведением лечебного плазмафереза в определенном режиме непосредственно перед оперативным лечением, на курс выполняют 3 процедуры с интервалом в сутки. Данный способ позволяет предупредить осложнения путем коррекции патологических изменений, возникающих в организме при болезни Гиршпрунга, за счет комплексного воздействия на патогенетические механизмы развития этого заболевания.

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при лечении болезни Гиршпрунга.

Большое количество послеоперационных осложнений после лечения болезни Гиршпрунга, достигающее 67,74% (Стрюковский А.Е. Хирургические подходы и тактика иммунокорригирующей терапии в программе лечения детей с патологией толстой кишки )// Автореф. дис. к.м.н. - Краснодар, 1995. - 24 с.) диктует необходимость изыскания новых способов коррекции этой патологии, способных улучшить результаты лечения.

Проведенными исследованиями по медицинской литературе и патентным источникам выявлено, что кроме классических способов лечения болезни Гиршпрунга (Свенсона, Соаве, Дюамеля, Ребейна) существуют многочисленные их модификации, в том числе и оформленные как изобретения (А.с 1412747 от 30.07.88, А.с 1014572 от 30.04.83, Пат. 2095027 от 10.11.97).

Однако анализ послеоперационных исходов показывает, что радикальные операции, несмотря на многочисленные модификации и усовершенствования, все же остаются довольно сложными технически, травматичными и чреваты развитием разнообразных серьезных послеоперационных осложнений, причиной возникновения которых зачастую является неадекватный доступ, приводящий к отсутствию достаточного визуального контроля или появлению технических трудностей при выполнении операции. Большинство существующих методик лечения болезни Гиршпрунга оставляет вероятность сохранения аганглионарного участка, вследствие чего может развиться рецидив заболевания. Технические особенности выполнения каждой из широко используемых методик способствуют нарушению деятельности анальных сфинктеров, повреждению рецепторного аппарата заднепроходного канала, что чревато развитием энкопреза. Некоторые способы имеют ограничения в применении. Например, операции Соаве и Ребейна и их модификации показаны, прежде всего, у детей младшего возраста, так как у пациентов старших возрастных групп развивается выраженный склероз подслизистого слоя, что затрудняет выполнение метода Соаве, а лапаротомный доступ у этих больных не позволяет качественно произвести способ Ребейна.

Способ хирургического лечения болезни Гиршпрунга, А. с 971252 от 07.11.82, предупреждает неблагоприятные исходы лечения болезни Гиршпрунга не с помощью усовершенствования техники выполнения радикального вмешательства, а за счет точного определения объема резекции. Поэтому при этом способе также сохраняется опасность возникновения послеоперационных осложнений, обусловленная сложностью выполнения, травматичностью и недостаточной асептичностью радикальной операции. Данный способ предохраняет лишь от опасности неправильного определения верхней границы резекции, что, однако, не устраняет свойственную большинству используемых оперативных методик возможность сохранения аганглионарного участка кишки.

Следовательно, всем широко распространенным методикам радикального лечения болезни Гиршпрунга в той или иной мере присущи одни и те же недостатки.

Принятый нами за прототип способ лечения болезни Гиршпрунга (патент РФ 2128952 от 20.04.99. Бюл. 11) не имеет ограничений в применении и ему не присущи вышеизложенные недостатки. Данный способ значительно уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности, упрощения техники, повышения асептичности проведения операции и обеспечения возможности полного удаления аганглионарной зоны.

Однако этот способ направлен лишь на усовершенствование техники оперативного пособия и (так же как и другие, признанные изобретениями способы) не содержит технических решений, позволяющих оказать лечебное воздействие на развившиеся в организме ребенка вторичные патологические изменения.

Между тем, давно установлено (Исаков Ю.Ф. Мегаколон у детей. -М.:Медицина, 1965. -222 с.), что в организме детей с болезнью Гиршпрунга вследствие хронической каловой интоксикации развиваются тяжелые вторичные изменения, обуславливающие тяжесть состояния больного и ухудшающие результаты лечения. Кроме того, длительное существование хронической кишечной непроходимости оказывает существенное влияние и на переносимость операции (Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. - М.: Медицина, 1986. - c.90). Поэтому дооперационная коррекция патологических нарушений является необходимым условием благополучного исхода лечения врожденного аганглиоза.

Метаболический статус организма и уровень интоксикации характеризует концентрация средних молекул в крови (Медицинские лабораторные технологии/Под ред. А. И. Карпищенко Т.2.СПб.: Интермедика, 1999.-С.625). В генезе эндогенной интоксикации основное значение придают веществам средней молекулярной массы (Шутов А. М. , Прокаева П.А., Железнякова С.В. //Клиническая лабораторная диагностика.- 1996.- 6.- С. 28). При болезни Гиршпрунга определяется рост концентрации молекул средней массы в крови, приводящий к значимым нарушениями целостности биомембран (Кивва А.Н. // II научная сессия РГМУ. - Ростов-на-Дону, 1998.-С.34.) В настоящее время сформировано представление о средних молекулах, как высокотоксичных веществах, оказывающих мощное дезорганизующее воздействие на организм, прежде всего из-за их неселективного мембраноповреждающего действия. Молекулы средней массы оказывают ингибирующее действие на эритропоэз, способствуют гемолизу эритроцитов, анемии, изменению реологических свойств крови и возникновению микроциркуляторных расстройств, участвуют в развитии вторичной иммунодепрессии, негативно влияют на функцию печени и нервных клеток (Кригер А.Г., Линдберг А.А. // Вестник хирургии. - 1985.- Т.34, 3.- С. 130, Медведев Б. И. , Казачкова Э.А., Астахова Т.В.и др. //Акушерство и гинекология. -1992. - 3-7. С. 38. ). Поэтому значительный уровень молекул средней массы в плазме крови у детей является неблагоприятным фоном для проведения радикального вмешательства. Вместе с тем известно, что имеющаяся до операции интоксикация продолжает нарастать после выполнения даже патогенетически обоснованного хирургического вмешательства в связи с тем, что операционная травма и общая анестезия приводят к выбросу из микроциркулярного русла депонированных там веществ средней молекулярной массы (Рябцев В. Г. , Джейранов Ф.Д., Горбовицкий Е.Б. и др. //Хирургия. - 1990.- 7. С.63). А эндотоксемия существенно повышает операционный риск и в значительной степени ухудшает течение послеоперационного периода (Абдуллаев Э.Г., Бабышкин В.В., Писаревский А. А. //Хирургия. -1999.- 3.-С.40) из-за высокой биологической активности веществ данной группы. Так, с накоплением молекул средней массы многие авторы связывают расстройства гемодинамики, сердечной деятельности, внешнего дыхания, угнетение биосинтеза белка. Подобные проявления биологической активности молекул средней массы могут негативно сказаться на тяжести состояния больного во время и после радикальной операции и затруднить процесс его выздоровления.

Наряду с этим, высокий уровень молекул средней массы в плазме крови ухудшает условия заживления колоректального анастомоза. Характерными свойствами эндотоксинов группы молекул средней массы является их способность нарушать течение фаз воспаления (Козлов В.А., Чудновская М.В., Данилков А.П. и др. // Урология и нефрология. - 1987. 4.- С. 12). Молекулы средней массы угнетают систему мононуклеарных фагоцитов, ингибируют фагоцитарную активность лейкоцитов (Гордеева И.П., Иванова М.Н., Соловьева Е.И., Габриэлян Н.И. // Хирургия. - 1986.- 8.- С. 27), что осложняет течение репаративных процессов в зоне соустья. По данным тех же авторов, вещества этой группы подавляют пролиферацию фибробластов, что тормозит образование соединительно-тканной основы при заживлении повреждений, возникающих в ходе радикального вмешательства. Кроме того, средние молекулы участвуют в развитии вторичной иммунодепрессии, воздействуя на клеточный иммунитет (Кригер А.Г., Линдберг А.А. // Вестник хирургии. - 1985.- Т.34, 3.- С.130), вследствие чего возможна активация сапрофитной микрофлоры кишечника, внедрение ее в толщу кишечной стенки и стимуляция деструктивных процессов в зоне анастомоза. Это особенно важно, так как у 100% детей с болезнью Гиршпрунга уже при поступлении выявляется наличие вторичных иммунодефицитных состояний, во многом обусловленных хронической каловой интоксикацией (Стрюковский А.Е. Хирургические подходы и тактика иммунокорригирующей терапии в программе лечения детей с патологией толстой кишки // Автореф. дис.к.м.н. - Краснодар, 1995.-24 с.).

По существующим в настоящее время представлениям развитие патологического процесса связано с повреждением клеточных структур, нарушением функций мембран (Малышев В.Д., Потапов А.Ф., Трипилец В.Е. и др. //Анестезиология и реаниматология. - 1994.- 6 с. 53). Процессам перекисного окисления липидов, интенсифицирующимся при любой стрессовой реакции организма, принадлежит существенная роль в изменении физико-химических свойств и проницаемости биомембран. Существует корреляционная связь между плазменным уровнем средних молекул и концентрацией в крови диеновых конъюгат и малонового диальдегида (Белоклоков С.В. Состояние перекисного окисления липидов при остром нарушении мезентериального кровообращения// Автореф. дис.к.м.н. Оренбург, 1995. - 24 с. ). Вещества средней молекулярной массы вызывают гемолиз эритроцитов, продукты которого являются фактором, активизирующим свободнорадикальное окисление (Лукаш А.И., Внуков В.В. // Вопросы медицинской химии.-1981.- 5. - С. 616). Кроме того, часть пула молекул средней массы может оказывать блокирующий структурный антиоксидантный эффект в биологических мембранах, стимулировать продукцию свободных радикалов и увеличивать содержание продуктов перекисного окисления липидов (Волчегорский И.А., Дятлов Д.А., Львовская Е. И. и др. // Физиология человека, 1995.- 5.- С. 175). Вместе с тем избыточное образование свободных радикалов вызывает лабилизацию лизосом. Результатом этого процесса может быть образование большого количества веществ средней молекулярной массы (Румянцев И. Ш. , Казанчева И. Г. , Абдядилова Л.В. //Терапевтический архив. -1992. Т.64, 6. - С. 35).

Следовательно, формируется порочный круг, способствующий дальнейшему повреждению мембран и закрепляющий патологические изменения, развивающиеся при врожденном аганглиозе.

Убедительно доказано, что образование свободных радикалов может привести к целому ряду неблагоприятных изменений: повреждению клеточных мембран (Барсель В.А., Щедрина Н.С., Вахляев В.Д.и др. //Кардиология.- 1998.- 5.- С. 18), ухудшению реологических свойств крови (Чернов Ю.Н., Васин М.В., Батищева Г. А. //Экспериментальная и клиническая фармакология.- 1994.- 4. С.67), развитию гиперкоагуляции и микроциркуляторным расстройствам (Мингазетдинова Л.Н., Закирова А.Н., Ланкин В.З. //Терап. архив.-1993.- 8.- С.12), каждое из которых вносит свой вклад в формирование и усугубление патологических проявлений болезни Гиршпрунга.

Перед проведением радикального вмешательства следует также учитывать, что реакции, возникающие в организме в ответ на нарушение целостности тканей, во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде сопровождаются активизацией процессов перекисного окисления липидов (Малышев В.Д., Потапов А.Ф., Трипилец В.Е. и др. //Анестезиология и реаниматология.- 1994.- 6. -С. 53). Высокоактивные продукты свободнорадикального окисления, оказывая разнообразное токсическое воздействие на организм, обуславливают и риск возможного развития послеоперационных осложнений (Свиридов С.П., Горожанкин Э. Г, Ларионов В.Б. и др. // Анестезиология и реаниматология.-1989. 3.- С. 39.) Таким образом, у пациентов, страдающих болезнью Гиршпрунга, перед радикальным вмешательством необходимо максимально полнее удалить вредные субстраты из крови, активизировать антиоксидантную систему, улучшить состояние биомембран, уменьшить микроциркуляторные расстройства и оказать положительное иммунокоррегирующее воздействие на организм. А при осуществлении способа, принятого за прототип, невозможно предупредить возникновение осложнений, развивающихся из-за отсутствия полноценной коррекции патологических изменений, сопровождающих врожденный аганглиоз. Известный способ реализуется лишь в ходе выполнения хирургического вмешательства и не предусматривает проведения дооперационных мероприятий, оказывающих комплексное воздействие на патогенетические механизмы развития болезни Гиршпрунга и обеспечивающих снижение операционного риска и создание оптимальных условий для благоприятного течения послеоперационного периода. Вместе с тем, сложность патогенеза, наличие порочных кругов в формировании патологических изменений при болезни Гиршпрунга требует разработки новых подходов к проведению предоперационной подготовки, позволяющих оказывать комплексное поливалентное воздействие на патогенетические механизмы развития этого заболевания. К сожалению, используемые на сегодняшний день предоперационные мероприятия ослабляют или устраняют лишь отдельные патогенетические звенья развития патологических нарушений при болезни Гиршпрунга.

Принимая во внимание вышеизложенные факты, мы у пациентов с болезнью Гиршпрунга в процессе подготовки к радикальному вмешательству использовали лечебный плазмаферез, оказывающий детоксикационное, антиоксидантное, рео- и иммунокоррегирующее воздействие на организм. Анализ медицинских и патентных источников выявил ряд способов проведения плазмафереза, используемых в том числе и для детоксикации организма, и не обнаружил сообщений об использовании плазмафереза при болезни Гиршпрунга. В то же время известно, что проведение одной процедуры плазмафереза не приводит к значительному снижению показателей интоксикации в связи с оставлением токсинов, фиксированных в тканевых депо (Абдуллаев Э.Г, Бабышкин В.В. // Хирургия. - 1999.- 3.-С.40). Это обуславливает необходимость разработки методики использования плазмафереза при болезни Гиршпрунга, обеспечивающей в том числе и максимально полное выведение токсинов из организма.

В ходе патентного поиска выявлен способ проведения плазмафереза (А.с 1695933 от 07.12.91. Бюл. 45), целью которого является повышение эффективности способа за счет учета индивидуальных особенностей организма и предупреждения развития гипопротеинемии. Этот способ позволяет предупреждать неблагоприятные изменения уровня протеинемии, но не создает условий для максимального выведения токсинов из тканевых депо.

Патентом РФ 2076743 от 10.04.97. Бюл. 10 защищен способ лечебного плазмафереза, отличающийся тем, что аутотрансфузию взвеси эритроцитов осуществляют после облучения ее ультрафиолетовыми лучами в дозе 400-500 Дж/м². В результате облучения образуются продукты перекисного окисления липидов. Использование этого способа для лечения болезни Гиршпрунга неприемлемо, поскольку накопление высокоактивных продуктов перекисного окисления липидов усугубляет патологические нарушения, сопровождающие врожденный аганглиоз и способно привести к неблагоприятному послеоперационному исходу.

Проведенный патентный поиск выявил способы мембранного плазмафереза (патенты РФ 95107294 и 95107347 от 27.02.97. Бюл. 6). Рассматриваемые способы не решают проблемы выведения токсических субстанций из депо в микроциркуляторном русле и вытеснения этих веществ с поверхности эритроцитов. Вместе с тем, данные способы так же как и способ детоксикации организма (А.с 1659058 от 30.06.91. Бюл. 24), предусматривают отделение плазмы с помощью плазмофильтрации. А основной недостаток использования плазмофильтрации - это невозможность удаления токсических веществ в количестве, эквивалентном их концентрации в крови. При плазмофильтрации вещества удаляются из плазмы неравномерно, их соотношение в фильтрате не идентично их соотношению в плазме, а установки для плазмофильтрации и сами фильтры дороги и малоупотребительны, проведение процедуры сопряжено с неудобствами, связанными с потоком забираемой из сосудистого русла крови (Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез. - М. : Изд-во "Ньюдиамед-АО", 1998.-С.12). Кроме того, способ детоксикации организма по рассматриваемой методике сложен и достаточно травматичен, особенно при выполнении его у детей. Так, процедура требует канюлизации лучевой артерии и центральной вены больного. Наряду с этим воздействие при давлении 140-150 мм рт.ст. на форменные элементы крови струей физиологического раствора может приводить к повреждению эритроцитов, тем более что методика не предусматривает профилактику гемолиза.

Существующий способ детоксикации организма (А.с 1395332 бюл. 7, 1989 г.) неприемлем для лечения болезни Гиршпрунга, так как он не содержит технических решений, позволяющих удалить токсические субстанции, фиксированные в микроциркуляторном русле. Кроме того, в основе данного способа лежит пропускание через сорбент суспензии форменных элементов крови, разбавленных реополиглюкином. Однако известно, что сорбирование травматически воздействует на эритроцитарные мембраны. Вместе с тем, нельзя смешивать реополиглюкин с форменными элементами крови из-за возможности разрушения эритроцитов (Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез.- М.: Изд-во "Ньюдиамед-АО", 1998.-С. 28).

Способ лечения распространенных форм перитонитов у детей (патент РФ 2139098 от 10.10.99. Бюл. 28) и способ оптимизации антибактериальной терапии у ожоговых больных (патент РФ 2140295 от 27.10.99. Бюл. 30) предложены для профилактики и лечения уже развившихся септических осложнений путем воздействия антибиотиков на форменные элементы крови после отделения их от плазмы. При болезни Гиршпрунга в подавляющем большинстве случаев нет необходимости для проведения интенсивной антибактериальной терапии перед операцией. Представленные методы не предусматривают высвобождение токсинов из микроциркуляторного депо и защиты мембран форменных элементов крови, хотя при выполнении этих способов существует реальная опасность повреждения биомембран. Кроме того, способ лечения распространенных форм перитонитов у детей по предложенной методике не обеспечивает удаление токсинов с поверхности эритроцитов. Рассматриваемый способ эффективен лишь при выполнении процедур до, во время и после операции и, следовательно, не годится для проведения полноценной предоперационной подготовки больного.

Имеющийся способ лечения больных с термической травмой (А.с. 1567209 от 30.05.90. ) решает задачу по отсроченному возвращению аутоплазмы после получения результатов бактериологических посевов и определения ее токсичности, но не содержит технических решений. способных значительно увеличить количество удаляемых из микроциркуляторного русла и с поверхности эритроцитов токсинов.

Патентом РФ 2146948 от 27.03.2000. Бюл. 9 защищен способ лечения больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями печеночной недостаточности путем плазмафереза. Однако широко использовать этот способ в лечении болезни Гиршпрунга не представляется возможным, так как не у всех пациентов с этим заболеванием отмечаются проявления печеночной недостаточности. Кроме того, данный способ не дает ясных рекомендаций о режиме использования, предусмотренной этой методикой, лазеротерапии у детей.

Таким образом, в ходе проведенного патентного поиска не выявлено способов, пригодных для проведения полноценной дооперационной подготовки у детей с болезнью Гиршпрунга.

Целью изобретения является предупреждение осложнений путем коррекции патологических изменений, возникающих в организме ребенка при болезни Гиршпрунга, за счет комплексного воздействия на патогенетические механизмы развития этого заболевания.

Поставленная цель достигается тем, что перед радикальной операцией пациенту выполняется курс лечебного плазмафереза по разработанной схеме.

Способ осуществляется следующим образом. У ребенка, страдающего болезнью Гиршпрунга, до проведения радикальной операции катетеризируют или пунктируют одну вену. Внутривенно капельно вводят физиологический раствор в объеме 15% от ОЦК с 1 мг/кг 1% раствора никотиновой кислоты. Введение такого количества физиологического раствора предотвращает у детей гипотонию после гемоэксфузии (Рахматулаев А.Р., Вахидова Ш.Ф., Тураев А.Т.// 7 конф. Московского общества гемафереза. - М.:1999.-С.127.). Вместе с тем, инфузионная терапия приводит к выбросу из микроциркулярного русла депонированных там молекул средней массы (Сафаров А. С. // Здравоохранение Таджикистана. - 1989. - 5.- С.36.). Это позволит при проведении плазмафереза полнее удалить токсины из организма.

Необходимость назначения никотиновой кислоты перед плазмаферезом обусловлена следующим. Прежде всего, одной из основных технических сложностей проведения плазмафереза, иногда не позволяющей заместить запланированное на сеанс количество плазмы и требующей прекращения процедуры, является образование тромбов в просвете катетера (Клячкин М.Л., Марченко В. Б. // Кардиология. - 1990. -Т. 30. 8.-С.7). Применение же никотиновой кислоты непосредственно перед плазмаферезом устраняет возможность этого осложнения, поскольку она активирует фибринолитическую активность крови, снижает адгезивную и агрегационную активность тромбоцитов, но не уменьшает антиагрегационные свойства стенки сосудов, улучшает реологические свойства крови и гемоциркуляцию (Чекалина С.И., Токарев О.Ю. //Советская медицина.-1982.- 5.-С. 106-107.). Даже при однократном введении никотиновая кислота за счет улучшения реологических свойств крови, расширения сосудов микроциркуляторного русла, нормализации капиллярного кровотока (Алябьева А.П., Мач Э.С., Балабанова P.M. // Терапевтический архив.-1978.- 9.-С.105.) способствует поступлению в кровоток фиксированных в микроциркуляторном русле молекул средней массы, что обеспечивает наиболее полное их удаление в последующем при проведении плазмафереза. Поскольку известно, что при эндогенной интоксикации происходит нарушение тканевого кровотока, то назначение никотиновой кислоты, улучшающей реологию крови и нормализующей капиллярный кровоток, так же как и проведение плазмафереза, улучшающего тканевое кровообращение и реологические свойства крови (Гаврилов O.K., Гаврилов А.О. Коррекция агрегатного состояния крови методами гравитационной хирургии. - М.: 1995. - 164 с.), при болезни Гиршпрунга патогенетически оправдано.

Кроме того, никотиновая кислота обладает гепатозащитным действием и так же как и плазмаферез оказывает регулирующее влияние на свободнорадикальное окисление липидов, стимулирует активность антиоксидантных ферментов и приводит к мембраностабилизирующему эффекту (Стречень С. Б., Кресюн В. И. //Бюл. экспер. биологии и медицины. -1992. - 7.С.59.). Так как повышение активности антиоксидантных ферментов на фоне введения никотиновой кислоты по данным тех же авторов происходит через 24 ч, максимально повышаясь к третьим суткам, то радикальное вмешательство и ближайший послеоперационный период будут протекать под прикрытием антиоксидантной защиты. Это очень важно для благоприятного течения послеоперационного периода.

Целесообразность введения никотиновой кислоты непосредственно перед плазмаферезом обусловлена ее фармакологическими особенностями. Никотиновая кислота оказывает непродолжительное сосудорасширяющее действие (Лекарственные препараты в России. Справочник Видаль. - М.:АстраФармСервис,1998 г.- C.E-159. ) и обладает выраженной, но кратковременной фибринолитической активностью (Андреенко В.Г., Мигалина Л.А. // Вопросы мед. химии. - 1971.-Т.17. 4.- С.423.). Поэтому мы предлагаем вводить этот препарат внутривенно (так он быстрее поступит в кровь). А принимая во внимание то, что продолжительность одного сеанса плазмафереза составляет в среднем 3 ч, плюс время, затраченное на проведение инфузионной терапии, становится очевидным, что назначение этого препарата непосредственно перед проведением плазмафереза оправдано, даже учитывая тот факт, что часть препарата эвакуируется из организма во время плазмафереза.

Таким образом, проведение инфузионной терапии, введение никотиновой кислоты непосредственно перед проведением плазмафереза позволяет удалить за один сеанс большее количество токсических продуктов и щадяще, без технических трудностей осуществить запланированное число процедур, что повышает воспроизводимость и эффективность способа и в конечном счете уменьшает возможность развития послеоперационных осложнений.

После инфузии физиологического раствора, введения никотиновой кислоты забирают кровь больного в объеме 10% от ОЦК в емкость с консервантом (в качестве гемостабилизатора используют гепарин -5 ед. на 1 мл крови). Контейнер отключают от венозного катетера и через последний осуществляют заместительную аллоплазмотрансфузию. После центрифугирования контейнера со скоростью 1500 об/мин, в течение 20 мин, плазму удаляют. С целью очищения мембран эритроцитов от адсорбированных на них веществ в полученную эритромассу добавляют физиологический раствор в соотношении 1:1, проводят со скоростью 1500 об/мин пятиминутное центрифугирование и затем экстракцию супернатанта. Папаверин (и в меньшей степени никотиновая кислота) способны фиксироваться на плазматических мембранах эритроцитов (Петров В. К. //Фармакология и токсикология. -1985. - 2.-С.73), препятствуя тем самым закреплению на биомембранах эндотоксинов, которые при эндогенной интоксикации транспортируются на поверхности эритроцитов (Карпищенко А. И. Медицинская лабораторная диагностика программы и алгоритмы. -СПб.: Интермедика, 1997.- 296 с.). Вместе с тем, по данным В.К. Петрова //Фармакология и токсикология.-1985.- 2.- С.73, папаверин увеличивает сегрегацию веществ с эритроцитарных мембран и что особенно важно для плазмафереза, оказывает мембраностабилизирующее действие, увеличивая устойчивость эритроцитов к гемолизу. Учитывая вышеизложенные факты, при повторном отмывании эритроцитов их разбавляют в соотношении 1:1 физиологическим раствором с добавлением 0,1мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, для более полного удаления токсинов с поверхности эритроцитов и повышения их резистентности к гемолизу. Отмытые эритроциты ресуспензируют в 20 мл физиологического раствора, что улучшает реологию эритромассы, позволяет уменьшить остаток эритроцитов в контейнере, а также ускоряет процесс инфузии эритроцитов и затем струйно реинфузируют через ту же иглу (катетер), через которую проводили забор крови. За один сеанс плазмафереза удаляют 50% объема циркулирующей плазмы. Плазмозамещение проводят в полном объеме практически равными частями физраствора и донорской плазмы. Продолжительность одного сеанса плазмафереза составляет в среднем 180 мин. На курс выполняют 3 такие процедуры с интервалом в сутки. Радикальную операцию осуществляют спустя сутки после завершения курса процедур.

Проведение предлагаемого способа у пациентов с болезнью Гиршпрунга обеспечивает перед выполнением радикальной операции нормализацию концентрации в крови молекул средней массы, продуктов перекисного окисления липидов и показателей, характеризующих состояние клеточных мембран, а также гладкое течение послеоперационного периода. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Г. , 2 года, И.Б. 8578/628, поступил в клинику детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета 13.11.97 г. с диагнозом ректальная форма болезни Гиршпрунга, состояние после колостомии. Проведенное обследование показало, что несмотря на наложенную колостому у пациента сохраняются значительные метаболические нарушения. Так, уровень в крови молекул средней массы составил 12,4 у.е., диеновых конъюгат 1,47 ед.оптич.плотности/мл, малонового диальдегида 2,46 нмоль/мл, а свободного гемоглобина 18,6 мг%. Величина осмотической резистентности эритроцитов равнялась 0,77%. Учитывая, что вес больного составил 12,4 кг, а гематокритная величина 0,35, ему 18.11.97 г. через локтевую вену капельно введено 150 мл физиологического раствора (15% от ОЦК) с 1,2 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Затем пациенту произведен забор 100 мл крови (10% от ОЦК) в контейнер с добавлением 500 ед. гепарина. После забора крови отсоединенный контейнер центрифугирован со скоростью 1500 об/мин в течение 20 мин. Полученные 65 мл плазмы удалены. В эритромассу добавлено 35 мл физиологического раствора, проведено со скоростью 1500 об/мин пятиминутное центрифугирование и затем экстракция супернатанта. После чего в эритроцитарную взвесь снова добавлено 35 мл физиологического раствора с 0,1мл 2% раствора папаверина гидрохпорида и проведено повторное пятиминутное центрифугирование со скоростью 1500 об/мин, с последующей экстракцией супернатанта. Отмытые эритроциты ресуспензированы в 20 мл физиологического раствора и струйно реинфузированы. Забор, центрифугирование крови, удаление плазмы, двукратное отмывание, ресуспензирование и реинфузирование эритроцитов повторяли 5 раз, добившись удаления за один сеанс плазмафереза 325 мл плазмы (50% ОЦП). Плазмозамещение провели в полном объеме -170 мл физиологического раствора и 155 мл донорской плазмы. Всего больному с интервалом в сутки такие процедуры выполнялись трижды. После проведения предоперационной подготовки показатели, характеризующие степень интоксикации, состояние биомембран и процессов перекисного окисления липидов приблизились к нормальным величинам. Содержание молекул средней массы в плазме составило 10,06 у.е., уровень внеэритроцитарного гемоглобина в крови 15,2 мг%. Осмотическая резистентность эритроцитов повысилась до 0,48%. Показатель содержания в крови диеновых конъюгатов уменьшился до 1,17±0,01 ед.оптич. плотности/мл, а малонового диальдегида до 2,19±0,02 нмоль/мл. 21.11.97 г. пациенту была выполнена брюшнопромежностная проктопластика с использованием парасакрально-промежностного доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через два месяца выполнено закрытие колостомы, после чего появился самостоятельный стул. При осмотре через три года после радикальной операции отмечается регулярный самостоятельный стул. Ребенок развивается нормально, проявлений интоксикации нет.

По сравнению с известными решениями предлагаемый способ оказывает комплексное воздействие на патогенетические механизмы развития болезни Гиршпрунга, устраняет вторичные патологические изменения, возникающие при этом заболевании, что позволяет адекватно подготовить пациентов к операции, снизить операционный риск и создать оптимальные условия для благоприятного протекания послеоперационного периода и в конечном счете значительно уменьшить возможность развития послеоперационных осложнений.

Формула изобретения

Способ лечения болезни Гиршпрунга, предусматривающий удаление измененной части кишки, отличающийся тем, что, с целью предупреждения осложнений, перед проведением радикальной операции пациенту вводят внутривенно капельно физиологический раствор в количестве 15% от объема циркулирующей крови вместе с 1 мг/кг 1%-ного раствора никотиновой кислоты, затем забирают кровь больного в количестве 10% от объема циркулирующей крови, добавляя 5 ед. гепарина на 1 мл крови, центрифугируют ее со скоростью 1500 об. /мин, в течение 20 мин, и полученную плазму удаляют, а эритромассу разводят физиологическим раствором в соотношении 1: 1, проводят со скоростью 1500 об. /мин пятиминутное центрифугирование и экстракцию супернатанта, после этого эритромассу разводят физиологическим раствором в соотношении 1: 1 с добавлением 0,1 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида, проводят со скоростью 1500 об. /мин повторное пятиминутное центрифугирование и экстракцию супернатанта, затем отмытые эритроциты ресуспензируют в 20 мл физиологического раствора, и струйно реинфузируют; за один сеанс плазмафереза удаляют 50% объема циркулирующей плазмы, проводят плазмозамещение в полном объеме равными частями физиологического раствора и донорской плазмы; на курс выполняют 3 процедуры с интервалом в сутки.