Способ дренирования желчных протоков и устройство для извлечения струны из желчных протоков

 

Изобретение относится к медицине, а именно к дренированию внутри- и внепеченочных желчных протоков. Способ включает холангиографию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы внепеченочных желчных протоков, установку по струне стента с последующим удалением струны. Рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно извлекают наружу, натягивают струну за два конца и только после этого устанавливают по струне стент. Устройство содержит полую иглу, в которой телескопически размещен поршень, причем с одной стороны торцы иглы и поршня совмещены и выполнены со скосом, при этом торец иглы выполнен с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от края с одной стороны, а с другой стороны снабжены: торец иглы - муфтой с меткой, соосной вырезу, а торец поршня - фланцем, установленным с возможностью фиксации на муфте. Изобретение обеспечивает возможность установки стента при неэффективности других методов декомпрессии билиарного тракта, малую травматичность операции, уменьшение числа послеоперационных осложнений, быстрое восстановление больных после операции, сокращение сроков пребывания в стационаре. 2 с.п.ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к области медицинской техники и может быть использовано для дренирования внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Известен способ чрескожного дренирования проксимальных отделов желчных протоков, включающий пункцию внутрипеченочных протоков, проведение струны за область стеноза, установку дренажа в область стеноза протоков с использованием специального устройства, содержащего металлический проводник и отвертку-пробойник ("Анналы хирургической гепатологии": В.Г.Ившин. Чрескожное чреспеченочное допротезирование желчных протоков: результаты применения инструментов собственной конструкции. 1999 г., т. 4, N 2, с.42-48).

Недостатком этого способа является сложность и травматичность бужирования и дренирования, снижение точности установки дренажа в дистальных отделах внепеченочных желчных протоках (ВЖП).

Наиболее близким является способ дренирования желчных протоков ("Хирургия" М.В.Хрусталева. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии", N 5, 1998 г., с. 85-87). При эндоскопическом дренировании внутри- и внепеченочных желчных протоков (установка стента) осуществляют холангиографию и палиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Удаление струны осуществляется после установки стента тракцией за свободный конец, выполняемой хирургом.

При использовании этого метода имеются следующие недостатки: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, по каналу которого можно провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП, т.к. эндоскопически трудно бужировать область стеноза.

Поставленная задача - устранить указанные недостатки за счет снижения травматичности операции, уменьшения риска возникновения осложнений, возможность бужировать и устанавливать стент в любой отдел ВЖП, т.е расширение функциональных возможностей метода.

Для этого в способе дренирования желчных протоков, включающем холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП, предложено извлекать рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно наружу.

Известен пневматический экстрактор для извлечения внутрикостного стержня из костномозгового канала (патент РФ N 2018267, МПК А 61 В 17/92, публ. 1994), содержащий корпус с рабочей камерой, штангу с захватом.

Однако подобное конструктивное выполнение захвата не может быть применено в паренхиматозных органах.

В материале "Хирургия" М.В.Хрусталева "Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии" N 5, 1998 г., с.85-87 - струна удаляется тракцией за свободный конец. При этом в момент тракции натяжения струны в желчных протоках не происходит.

Результатом применения предлагаемой конструкции является возможность чрескожно извлекать рабочий конец струны из ВЖП наружу. Извлечение рабочего конца струны на поверхность кожи позволяет создать необходимое натяжение струны и необходимый "упор" для перемещения стента по струне в область стеноза в любом отделе ВЖП.

Устройство для извлечения струны из желчных протоков содержит полую иглу, в которой телескопически размещен поршень, причем их дистальные торцы совмещены и выполнены со скосом, при этом игла выполнена с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от дистального края, а ее проксимальный торец снабжен муфтой с меткой, соосной вырезу, при этом проксимальный торец поршня снабжен фланцем, установленным с возможностью фиксации на муфте.

Извлечение рабочего конца струны наружу позволяет создать ее натяжение, что, в свою очередь, дает возможность бужировать и дренировать любой отдел ВЖП, в том числе одновременно проксимальный и дистальный отделы. Выполнение этих манипуляций ранее не осуществлялось из-за отсутствия соответствующего устройства.

На фиг.1 представлен общий вид устройства, на фиг.2 - захват струны предлагаемым устройством.

Устройство содержит полую иглу 1, в которой телескопически размещен поршень 2, их дистальные торцы совмещены и выполнены со скосом предпочтительно в 30^o. Игла 1 снабжена фигурным вырезом в виде крючка 3, расположенным на расстоянии 2-3 мм от дистального края. Это позволяет обеспечить достаточную жесткость в момент тракции при одновременном обеспечении минимальной травмы печени. Захват крючка выполнен соответствующим диаметру струны 4. Проксимальный торец иглы снабжен муфтой 5 с прорезью 6, а проксимальный торец поршня имеет фланец 7 с упором 8. Соосно фигурному вырезу на муфте 5 выполнена метка 9.

Способ с применением предлагаемого устройства осуществляется следующим образом.

Выполняется эндоскопическая ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия по стандартной методике. Под рентгенологическим контролем по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек, ретроградно, струна постепенно продвигается в проксимальные отделы желчных протоков, располагаясь своим рабочим концом в протоках печени.

Струна 4 эндоскопически проводится за зону стеноза или структуры и располагается в гепатикохоледохе или долевом протоке печени. Под местной анестезией (новокаин 0,25% - 20,0 мл) в 8-ом межреберье справа, по передней подмышечной линии производится чрескожная чреспеченочная пункция протока, в котором располагается рабочий конец струны 4. Игла 1 подводится к струне 4, при этом хирург определят положение крючка 3 по метке 9. Посредством фланца поршень 2 частично извлекается, открывая просвет крючка 3. Струна захватывается крючком 8, упором на фланец 7 фиксируется в крючке поршнем 2 и извлекается наружу. За два конца струна натягивается внутри желчных протоков. После этого по струне под рентгенологическим и эндоскопическим контролем толкающей трубкой соответствующего диаметра стент продвигается в область стеноза. Затем по рабочему концу струны 4 чрескожно в желчные протоки устанавливается наружный дренаж для профилактики осложнений и последующего контроля. После этого струна и толкатель извлекаются.

Пример.

Больная Ю., 1941 г.р., (история болезни N 18693,1999 г.).

Диагноз: опухоль гепатикохоледоха на уровне средней трети, механическая желтуха. Беспокоят выраженный кожный зуд, светлый кал, потемнение мочи, желтушность кожных покровов. Больна около 3 месяцев, когда появились эти жалобы. В анамнезе холецистэктомия (1985 г.). При поступлении состояние средней тяжести, выраженная желтушность кожи и слизистых, умеренные явления энцефалопатии, печеночно-почечной недостаточности. В анализах: билирубин-174/72 мкмоль/л, креатинин-100 мкмоль/л, АЛТ/АСТ-412/233, щелочная фосфатаза-2055 ед/л, ГГТП-1661 ед/л. Больной произведено ЭРХПГ, выявлено образование гепатикохоледоха, экзофитно растущее в просвет протока, резкая эктазия желчных протоков над областью блока. Больной произведена попытка чрескожной чреспеченочной установки наружного дренажа. Попытка неэффективна, неудачна. 24.11.99 - по предложенной нами методике осуществлена эндоскопическая холангиография, струна проведена за область опухолевого стеноза, произведен чрескожный чреспеченочный захват и извлечение рабочего конца, струны, под рентгенологическим и эндоскопическим контролем произведена установка стента в область блока внепеченочных желчных протоков. Чрескожно установлен дренаж для профилактики крово- и желчеистечения, а также для последующего рентгенологического контроля (холангиографии). В послеоперационном периоде отмечено регрессирование отрицательных симптомов: через 3 суток уменьшилась желтушность кожи, улучшилось общее самочувствие, билирубин 42/21 мкмоль/л, креатинин-87 мкмоль/л, АЛТ/АСТ-96/58, щелочная фосфата - 1197 ед/л, ГТТП-667 ед/л: через 2 недели - состояние больной удовлетворительное, желтухи нет, явления печеночной недостаточности купированы, билирубин-14/15 мкмоль/л, АЛТ/АСТ-86/58, щелочная фосфатаза-418 ед/л, ГГТП-230 ед/л, выписана под наблюдение врача поликлиники по месту жительства.

Преимуществами предлагаемого способа являются: высокая эффективность, возможность установки стента в любой отдел желчных протоков, возможность установки стента при неэффективности других методов декомпрессии билиарного тракта, малая травматичность операции, уменьшение числа послеоперационных осложнений, быстрое восстановление больных после операции, сокращение сроков пребывания в стационаре.

Формула изобретения

1. Способ дренирования желчных протоков, включающий холангиографию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы внепеченочных желчных протоков, устанавливают по струне стент, а затем удаляют струну, отличающийся тем, что рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно извлекают наружу, натягивают струну за два конца и только после этого устанавливают по струне стент.

2. Устройство для извлечения струны из желчных протоков, отличающееся тем, что оно содержит полую иглу, в которой телескопически размещен поршень, причем с одной стороны торцы иглы и поршня совмещены и выполнены со скосом, при этом торец иглы выполнен с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от края с одной стороны, а с другой стороны снабжены: торец иглы - муфтой с меткой, соосной вырезу, а торец поршня - фланцем, установленным с возможностью фиксации на муфте.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2