Способ восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника после операций на органах брюшной полости и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии и медицинской технике, и предназначено для раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости, в том числе при перитоните, остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, а также после операций на тонком и толстом кишечнике. Способ и устройство позволяют повысить эффективность восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника после операций на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде и упростить процедуру стимуляции. Способ включает интраоперационное введение зонда с электродами на всю длину тонкого кишечника с последующей электростимуляцией на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого. Оба разнополярных электрода устанавливают внутрипросветно в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Электростимуляцию проводят сериями монополярных импульсов низкой частоты при частоте импульсов 12 в 1 мин в течение 15-30 мин. Проводят поддерживающую электростимуляцию с частотой 1 серия в 15, 30 и 60 с. Устройство содержит назоинтестинальный зонд и электроды. Электрод с отрицательной полярностью расположен через 12-14 см после первого перфорационного отверстия зонда. Электрод с положительной полярностью расположен дистальнее отрицательного на 12-15 см. Хирург производит интубацию тонкого кишечника назоинтестинальным зондом длиной не менее 200 см с расположенными на нем электродами. Зонд проводят до илеоцекального угла. Оба электрода проходят за привратник и располагаются в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, где расположены основные водители ритма перистальтики кишечника. Стимуляцию проводят силой тока, соответствующей порогу возбудимости кишечника, которая составляет в среднем 3,5-5 мА. 2 с.п.ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии и медицинской технике, и предназначено для раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде после операций на органах живота, в том числе при перитоните, остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, а также после операций на тонком и толстом кишечнике.

Основной задачей является следующее: Разработать наиболее эффективный способ восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника после операций на органах брюшной полости и устройство для его осуществления.

Известно, что после операций на органах брюшной полости в подавляющем большинстве случаев развиваются расстройства моторно-эвакуаторной функции кишечника различной степени выраженности. Для восстановления перистальтики в медицинской практике используются различные виды медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения. Тем не менее эффективность применяемых способов восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника не всегда однозначна, даже при их сочетанном применении. Это заставляет разрабатывать новые, более эффективные методы лечения послеоперационных парезов кишечника.

Известен способ восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника путем чрескожной электростимуляции при помощи стандартных приборов (АСМ-2, АСМ-3, УЭИ-1, "Стимул-1"). Сущность способа заключается в следующем. В центре передней брюшной стенки помещается пластинчатый электрод (катод) площадью 300 см², второй (анод) - 400 см² - в верхнепоясничном отделе. Электростимуляцию проводят синусоидальными модулированными токами при частоте импульсов 20 30 Гц; модуляция ручная - длительность посылки 20 с, глубина модуляции 100%, длительность одной процедуры 15 мин, сила тока - до сокращения мышц брюшной стенки. (Справочник "Техника и методики физиотерапевтических процедур"/ Под ред. В.М.Боголюбова, с. 104 ). Недостатками этого метода являются: 1. сравнительно низкая терапевтическая эффективность.

2. недостаточность однократной стимуляции и, как следствие этого, необходимость повторных электростимуляций без гарантированного восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.

3. недифференцированное воздействие электрического тока на окружающие органы и ткани.

4. невозможность снижения внутрикишечного давления.

5. невозможность прямой электростимуляции двигательных центров кишечника.

6. трудности применения электродов в раннем послеоперационном периоде из-за наличия ран на брюшной стенке.

7. для данного способа электростимуляции требуется большая амплитуда стимулирующего тока, превышающая порог сенсорной чувствительности и вызывающая неприятные и болезненные ощущения у пациентов.

8. конструктивные особенности вышеуказанных приборов требуют специально обученного персонала.

Наиболее близким к предлагаемому (прототип) является способ восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, включающий интраоперационную назоинтестинальную интубацию тонкого кишечника зондом с расположенными на нем однополярными электродами с последующей электростимуляцией в раннем послеоперационном периоде с использованием инертного пластинчатого накожного электрода. При этом используется стандартный назоинтестинальный зонд, предназначенный для интубации тонкого кишечника, длиной 1,6 м с перфорационными отверстиями для аспирации содержимого. Электроды расположены друг от друга через 20 см и представляют собой шесть полых стальных цилиндров, соединенных между собой изолированным проводником. Во время операции производят интубацию тонкого кишечника на всю его длину. В послеоперационном периоде производят электростимуляцию силой тока 8-10 мА, сериями монополярных импульсов прямоугольной формы с длительностью импульса 5 м/с, время серии импульсов 2 с, частота следования их 50 Гц ( авт. св. N 1560231 А1, СССР, 30.04.90 г.). При этом электрод с обратной полярностью расположен на коже. Однако при данном способе электростимуляции, учитывая низкую электропроводность кожных покровов, приходится вынужденно увеличивать подаваемую на электроды силу тока, значительно превышающую порог возбудимости кишечника, что может привести к запредельному торможению нервных окончаний из-за их перевозбуждения. В свою очередь, повышение прилагаемой силы тока может оказывать отрицательное влияние на контактирующую с электродами стенку кишечника, а также вызывать побочный болевой эффект. Кроме того, расположенные по всей длине зонда электроды создают обширное электрическое поле, которое может отрицательно воздействовать на окружающие органы и ткани, в частности на их гидроионный состав. Несмотря на определенную эффективность данного метода электростимуляции кишечника часто возникает необходимость повторных электростимуляций. Конструктивные особенности устройств, используемых для данного способа электростимуляции ("Эндотон", "Гастроэмма", "Стимул-1" и др.), не позволяют задавать параметры режима "поддерживающей стимуляции".

Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника после операций на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде и упрощение процедуры электростимуляции.

Для восстановления функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде мы используем устройство, содержащее назоиптестинальный зонд 1 с расположенными на нем положительным 2 и отрицательным 3 электродами. При операции на органах брюшной полости после устранения причины заболевания производим интубацию тонкого кишечника назоинтестинальным зондом длиной не менее 200 см с расположенными на нем электродами. При этом хирург проводит зонд до илеоцекального угла и следит за тем, чтобы оба электрода прошли за привратник- и располагались в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, где расположены основные водители ритма перистальтики кишечника. В ближайшем послеоперационном периоде на фоне снижения внутрикишечного давления за счет активной и пассивной аспирации кишечного содержимого производится электростимуляция пейсмекерной зоны кишечника (водитель ритма) силой тока, соответствующей порогу возбудимости кишечника, которая составляет в среднем 3,5-5 мА, сериями монополярных импульсов прямоугольной формы с длительностью импульса 5-7 мс. Время серии импульсов 0,5 с. Частота серий импульсов 12 в 1 мин, что соответствует физиологическому ритму моторики кишечника. Частота стимуляции 50 Гц. Активную стимуляцию осуществляем в течение 15-30 мин до появления перистальтики, и далее прибор переводим в режим поддерживающей моторику кишечника электростимуляции редкими сериями (1 серия / 15, 30, 60 с) импульсов в зависимости от интенсивности перистальтических волн. Удаление зонда производим при стабильной перистальтике на введенном зонде без электростимуляции при наличии самостоятельного стула.

При выраженных изменениях стенки кишечника, например при медленно регрессирующем перитоните, когда собственных энергоресурсов кишечника не хватает для поддержания перистальтики, вторую фазу электростимуляции ("поддерживающая" электростимуляция) можно проводить длительное время. При этом лечебный эффект состоит в устранении микроциркуляторного стаза, улучшения регионарной гемодинамики, а следовательно и в коррекции метаболических нарушений.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что: 1. нет наружного электрода (оба электрода, и положительный и отрицательный являются полостными).

2. электрод с отрицательной полярностью расположен через 12-14 см после первого перфорационного отверстия назоинтестинального зонда, второй электрод с положительной полярностью расположен дистальнее первого на 12-15 см. Электрод с отрицательной полярностью устанавливается в пилоробульбарной зоне.

3. электростимуляция осуществляется в ритме, соответствующем физиологическому ритму перистальтики тонкого кишечника - 12 серий импульсов в минуту.

4. применяется режим поддерживающей стимуляции - одна серия импульсов в 15, 30 и 60 с.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения " новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый способ и устройство для его осуществления отличаются не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Авторами не найдены способы внутрикишечной стимуляции водителя ритма кишечника с помощью только полостных электродов, расположенных на назоинтестинальном зонде в сочетании с аспирацией кишечного содержимого в ближайший послеоперационный период. Также не выявлены варианты пролонгированной "поддерживающей" стимуляции.

Предлагаемые отличительные особенности конструкции и способа позволяют: 1. получить гарантированный эффект от электростимуляции без применения медикаментозных средств.

2. уменьшить прилагаемую силу тока до пороговых величин возбудимости кишечника. При этом устраняются отрицательные субъективные эффекты, такие как боль, чувство дискомфорта в животе в ответ на электростимуляцию.

3. значительно упростить процедуру электростимуляции (в связи с отсутствием наружного электрода).

4. получить дополнительный лечебный эффект на фоне пролонгированной поддерживающей электростимуляции за счет коррекции регионарной гемодинамики и соответственно метаболизма.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Предлагаемое устройство представляет собой двухпросветный назоинтестинальный зонд длиной не менее 200 см. Наружный диаметр зонда 0,7 см, внутренний 0,5 и 0,1 см. По тонкому просвету проведены два изолированных провода, каждый из которых оканчивается электродом. Электроды представляют собой два тонкостенных металлических цилиндра диаметром 0,7 см и длиной 1,5 см, расположенные на расстоянии 12-15 см друг от друга. При этом отрицательный электрод располагается через 12-14 см от проксимального перфорационного отверстия зонда, а положительный расположен дистальнее.

Предлагаемое устройство используется следующим образом. Во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости производят интубацию тонкого кишечника стандартным назоинтестинальным зондом длиной не менее 200 см с расположенными на нем разнополярными (+, -) электродами и перфорационными отверстиями по всей длине для аспирации кишечного содержимого. Электроды представляют собой два полых металлических цилиндра, плотно фиксированных к наружной стенке назоинтестинального зонда и соединенных с электрическим разъемом проводниками, расположенными внутри стенки зонда. Первый (отрицательный) электрод располагается наиболее проксимально - через 12-14 см после первого перфорационного отверстия зонда. Второй (положительный) дистальнее первого на 12-15 см. При электростимуляции не происходит значительного рассеивания электрическою поля на окружающие органы и ткани, так как большая часть электрического тока проходит через кишечное содержимое, представляющее собой смесь электролитов, и замыкается на небольшом пространстве. После выполнения основного этапа операции на органах живота для предупреждения развития у больных в послеоперационном периоде динамической кишечной непроходимости (пареза кишечника) производят назоинтестинальную интубацию тонкого кишечника описанным выше зондом. Зонд проводят в тонкий кишечник до илеоцекального угла ручным способом, "нанизывая" на него петли кишечника. При этом хирург следит за тем, чтобы отрицательный (проксимальный) электрод располагался строго в пилоробульбарной зоне, где расположены основные водители ритма кишечника. В брыжейку тонкого кишечника вводим около 40 мл 0,25% новокаина для блокирования симпатической иннервации кишечника. Операционную рану послойно ушиваем. Свободный конец зонда фиксируем к носовой перегородке для предотвращения смещения зонда, а соответственно и электродов из зоны водителя ритма кишечника (пилоробульбарная зона).

В ближайшем послеоперационном периоде на фоне снижения внутрикишечного давления за счет активной и пассивной аспирации кишечного содержимого производится электростимуляция пейсмекерной зоны тонкого кишечника силой тока, соответствующей порогу возбудимости кишечника, которая составляет в среднем 3,5-5,0 мА, сериями монополярных импульсов прямоугольной формы с длительностью импульса 5-7 м/с. Частота стимуляции 50 Гц. Время серии импульсов 0,5 с. Пауза между сериями импульсов 5 с. Стимуляция проводится в течение 15-30 мин и затем переводится в поддерживающий перистальтику кишечника режим: перерывы между сериями импульсов составляют 15, 30 и 60 с в зависимости от интенсивности перистальтики кишечника. "Поддерживающая" электростимуляция может быть использована в течение длительного периода времени. При достижении стойкого эффекта стимуляции (наличие непотенциированной устойчивой перистальтики) электростимуляцию прекращаем. Назоинтестинальный зонд удаляем по показаниям.

Пример 1. Больной К. 62 лет доставлен в стационар через трое суток после начала заболевания с жалобами на интенсивные боли но всему животу, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры до 38^oC. При поступлении состояние больного тяжелое, симптомы раздражения брюшины положительны по всему животу. По экстренным показаниям выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлен диагноз: "Острый гангренозный деструктивный аппендицит. Разлитой гнойный аппендицит". Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Затем была выполнена интубация кишечника предлагаемым устройством, при этом первый (отрицательный) электрод располагался на расстоянии 14 см от проксимального перфорационного отверстия зонда и соответствовал пилоробульбарной зоне, а положительный электрод располагался дистальнее на 12 см. В первый час после окончания операции произведена электростимуляция водителя ритма тонкого кишечника (пилоробульбарной отдел) в течение 15 мин. Для контроля эффективности работы устройства и оценки двигательной активности кишечника использовались миография, фонография и баллонометрия. Через 12 мин после начала электростимуляции появилась перистальтическая активность тонкого кишечника. Устройство переведено в режим поддерживающей моторику кишечника электростимуляции на 15-й минуте. Частота cepий импульсов - одна серия импульсов в 30 с. В паузах между сериями импульсов проводилась миография. Через 2,5 ч после начала электростимуляции перистальтическая активность признана удовлетворительной. Стимуляция прекращена. Зонд удален через 28 ч. На протяжении этого промежутка времени перистальтика у больного была устойчивая, к концу первых суток после операции у больного был самостоятельный стул. Послеоперационный период протекал благоприятно.

Пример 2. Больной С., 39 лет, доставлен в стационар через двое суток после начала заболевания с жалобами на интенсивные тупые боли в животе, многократную рвоту, повышение температуры. Отсутствие стула. В анамнезе у больного было две операции на органах брюшной полости. При поступлении в стационар состояние больного расценено как крайне тяжелое, симптомы раздражения брюшины по всему животу, выслушивается шум плеска. Произведена срочная лапаротомия, во время которой выявлен массивный спаечный процесс, заворот подвздошной кишки с некрозом последней на протяжении 50 см. Выполнен энтеролизис, резекция тонкого кишечника, энтеро-энтероанастомоз, санация и дренирование брюшной полости. Выполнена назоинтестинальная интубация предложенным зондом с электродами. Зонд проведен ручным способом до илеоцекального угла. При этом отрицательный электрод был установлен в пилоробульбарную зону и отстоял от первого перфорационного отверстия зонда на 12 см. Положительный электрод располагался дистальнее отрицательного на 15 см. После операции, на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого, проводилась электростимуляция водителя ритма тонкого кишечника (пилоробульбарный отдел) импульсным током низкой частоты (частота стимуляции 50 Гц, сила тока 5 мА, длительность импульса 7 мс, частота серий импульсов 12/мин) в течение 15 мин. Затем, на фоне потенциированной перистальтики, устройство переключено в режим поддерживающей электростимуляции - 1 серия импульсов в 60 с. Через 16 ч у больного был стул, отошли газы. Учитывая стабильность перистальтики, зонд удален через 1 сутки после операции. Послеоперационный период протекал благоприятно. В удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Предлагаемые способ и устройство были использованы при лечении 12 пациентов. Во всех случаях эффект ранней внутрикишечной электростимуляции пейсмекерной зоны тонкого кишечника соответствовал ожидаемому результату. Эффективность электростимуляции 100%, осложнении не наблюдалось. Достоверно подтвержден эффект пролонгированной поддерживающей электростимуляции: 1. Не требовались повторные процедуры электростимуляции.

2. Сила прилагаемого тока уменьшена до пороговых величин возбудимости кишечника.

3. Устранены отрицательные субъективные эффекты, такие как боль и чувство дискомфорта в животе, в ответ на электростимуляцию.

4. Ритм электростимуляции максимально приближен к физиологическому ритму перистальтики тонкого кишечника.

5. Стимуляции подвергалась только зона водителя ритма тонкого кишечника, за счет чего значительно уменьшено влияние электрического тока на окружающие органы и ткани.

6. Снижено отрицательное влияние электродов на слизистую кишечника за счет уменьшения прилагаемой силы тока.

7. Имеется дополнительный терапевтический эффект за счет коррекции регионарной гемодинамики на фоне пролонгированной поддерживающей электростимуляции.

8. Упрощена процедура электростимуляции.

9. Портативность и конструктивные особенности устройства позволяют проводить процедуру электростимуляции в палате интенсивной терапии и реанимации и не требуют наличия специально обученного персонала.

Данный способ и устройство для его осуществления рекомендуется использовать в клинической практике в отделениях экстренной хирургии и в хирургической гастроэнтерологии.

Формула изобретения

1. Способ восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника после операций на органах брюшной полости, включающий интраоперационное введение зонда с электродами на всю длину тонкого кишечника с последующей электростимуляцией на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого, отличающийся тем, что оба разнополярных электрода устанавливаются внутрипросветно в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а электростимуляция проводится сериями монополярных импульсов низкой частоты при частоте импульсов 12 в 1 минуту в течение 15-30 мин, а затем проводится поддерживающая электростимуляция с частотой 1 серия в 15, 30 и 60 с.

2. Устройство для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника после операций на органах брюшной полости, содержащее назоинтестинальный зонд и электроды, отличающееся тем, что электрод с отрицательной полярностью расположен через 12-14 см после первого перфорационного отверстия зонда, а электрод с положительной полярностью дистальнее отрицательного на 12-15 см.

РИСУНКИ

Рисунок 1