Способ лечения больных первичным билиарным циррозом с применением криогепаринопреципитации

 

Изобретение относится к медицине, к гепатологии, к способам лечения первичных билиарных циррозов с применением гриогепаринопреципитации. Проводят 4-5 сеансов криогепаринопреципитации по определенной схеме через 1 день, после чего проводят 3-недельный курс бемитила в дозе 0,5 г в сутки с повторным курсом через 2 недели. Данный способ повышает эффективность терапии путем иммуно- и реокоррекции. 6 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности для лечения больных первичным билиарным циррозом.

Известен метод УФ-облучения крови в течение 9-12 мин ежедневно для уменьшения зуда кожи и пигментации. Однако данный способ лечения действует кратковременно [Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.: ГЭОТАР Медицина, 1999, с.283].

Гемосорбцию применяют с паллиативной целью и как патогенетический метод лечения для связывания иммунных комплексов. Однако этот метод показан лишь на ранних стадиях болезни, когда удается достигнуть улучшения функционального состояния [Подымова С.Д. Болезни печени, М.: Медицина, 1993, с.363].

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения больных первичным билиарным циррозом печени с использованием такого метода экстракорпоральной гемокоррекции, как плазмаферез. Лечение направлено на ликвидацию рефракторного зуда, сочетающегося с гиперхолестеринемией и ксантоматозной невропатией. Однако данная процедура дает лишь временный эффект [Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М. : ГЭОТАР Медицина, 1999, с.269].

Задачей изобретения является разработка способа лечения, повышающего эффективность терапии путем поэтапной иммунокоррекции.

Поставленная задача достигается тем, что в указанном способе лечения больных первичным билиарным циррозом перед проведением экстракорпоральной криогепаринопреципитации проводится курс гемодилюции кристаллоидными и солевыми растворами в количестве 800-1200 мл в течение 3-5 дней не только с целью предварительной реокоррекции, но и для усиления феномена транспорта патологических субстанций (криоглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, термолабильных иммуноглобулинов и др.) из интерстиция в циркулирующую кровь. В дальнейшем проводятся сеансы криогепаринопреципитации (4-5) с элиминацией полученной аутоплазмы в количестве 500-600 мл, с последующим введением гепарина в дозе 10 тыс. Ед на 1000 мл плазмы и замораживанием последней при температуре не выше -20^oС в морозильной камере не менее 12 часов с размораживанием по истечении указанного времени при температуре не выше +4^oС, удалением сформировавшегося криопреципитата и введением супернатанта при последующих процедурах, причем дефицит ОЦК восполняется кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, а при возмещении аутоплазмой - 1:1. Непосредственно после окончания экстракорпоральной гемокоррекции, снижающей антигенную нагрузку на организм в целом и "деблокирующей" естественные системы детоксикации, проводится курс лечения актопротектором бемитилом из расчета 0,5 г/сут в течение 3 недель с повторным курсом через 2 недели.

Таким образом, сущность метода заключается в следующем: в результате проводимой гемодилюции перед осуществлением криогепаринопреципитации происходит выход патологических субстанций из интерстиция в циркулирующую кровь. Последующее использование криогепаринопреципитации позволяет максимально эффективно удалить грубодисперсные белки из крови, осуществляя детоксикационное, иммуно- и реокорригирующее действие. В результате вышеописанных эффектов на фоне деблокирования естественных систем детоксикации применение актопротектора бемитила, во-первых, оказывает более выраженное иммуномодулирующее действие, кроме того, способствует направленному влиянию препарата на клеточное звено иммунитета, угнетенного на фоне первичного билиарного цирроза печени.

Способ осуществляется следующим образом. В течение 3-5 дней больному внутривенно капельно вводятся кристаллоидные и солевые растворы под контролем диуреза и веса в объеме 800-1200 мл. На следующий день после проведенной гемодилюции проводится первый сеанс эксфузии крови в стерильный контейнер в количестве 1000-1200 мл путем пункции локтевой вены иглой, подсоединенной к одноразовой системе для забора крови. Кровопотерю немедленно восполняют кристаллоидными и солевыми растворами в соотношении 1:2. После этого контейнер с кровью помещают в рефрижераторную центрифугу и центрифугируют со скоростью 1800 об/мин при 22^oС в течение 20 мин, после чего полученную плазму переносят во второй объем, а форменные элементы возвращают больному. После окончания процедуры в стерильные контейнеры с плазмой больного вводится гепарин из расчета 10000 ЕД на 1 л. Полученная плазма инкубируется в морозильной камере холодильника при температуре -20^oC в течение 12 часов, после чего помещается в холодильник при температуре +4^oС до полного размораживания. На следующий день образовавшийся преципитат отделяется от плазмы центрифугированием в рефрижераторной центрифуге со скоростью 3500 об/мин в течение 20 мин, а супернатант (500-600 мл) в стерильных условиях переводится в другой контейнер и хранится в морозильной камере до момента проведения второй процедуры (через 1 день). Причем объем каждой последующей гемоэксфузии при очередном сеансе возрастает пропорционально количеству полученной аутоплазмы, подготовленной при предыдущем сеансе. Дефицит объема циркулирующей крови при последующих сеансах осуществляется из расчета 1 объем крови : 1 объем криоаутоплазмы и 1 объем эксфузируемой крови : 2 объема кристаллоидных растворов. В дни между сеансами больному проводится инфузия 400 мл раствора Рингера. После окончания курса криогепаринопреципитации, состоящего из 4-5 сеансов, назначается 3-недельное лечение актопротектором бемитилом в дозе 0,5 г/сут после еды с последующим повторным курсом через 2 недели.

Представленный способ лечения применялся в терапии 10 больных первичным билиарным циррозом печени. В качестве примера приводятся следующие выписки из историй болезни.

Пример 1.

Больная Д., 57 лет (история болезни 12496). Диагноз: Первичный билиарный цирроз печени активный, субкомпенсированный. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода). Гиперспленизм. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Поступила в клинику с жалобами на интенсивный кожный зуд, желтуху, тяжесть и давящую боль в правом подреберье, плохой сон, тошноту по утрам, общую слабость, кровоточивость десен, частое появление подкожных кровоизлияний. Пастозность стоп и голеней.

Из анамнеза известно, что больна в течение 10 лет, когда впервые внезапно появился кожный зуд, по поводу которого лечилась амбулаторно у дерматолога без эффекта. Через 1 месяц пациентка отметила пожелтение склер и кожи, в связи с чем была госпитализирована в стационар, где при обследовании выявили варикозное расширение вен пищевода. Проводилась дезинтоксикационная терапия. В дальнейшем больная в плановом порядке получала курсы лечения. В 1997 г. к указанным жалобам присоединились тяжесть и боль в правом подреберье, усилилась общая слабость и кожный зуд, в связи с чем больная была госпитализирована.

Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые иктеричны, кожа сухая, пигментирована, следы расчесов на коже туловища и конечностей. В поясничной области слева - липома. Ксантомы на веках. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: эритроциты - 3,85•10¹²/л, гемоглобин -142 г/л, цветовой показатель - 1,03, лейкоциты - 3,5•10⁹/л, тромбоциты -138,6•10⁹/л, СОЭ - 48 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок -76,3 г/л, альбумин - 32,0 г/л, γ-глобулины - 28%, тимоловая проба - 55,0 ВСЕ, сулемовая проба - 1,5 мл, АсАТ - 1,4 ммоль/(ч•л), АлАТ - 1,66 ммоль/(ч•л), ЩФ - 4,86 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 68,5 мкмоль/л, холестерин - 7,9 ммоль/л, ПТИ - 78%. ФН - 980,7 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 33%, CD3₊ - 35%, CD4₊ - 34%, CD8₊ - 12%. CD4₊/CD8₊ - 2,83, CM - 1,4 ед., ИМ - 78%. ЦИК - 285 ед., Ig A - 2,83 г/л, Ig М -1,45 г/л, Ig G - 18,6%. HBsAg (-). ЛДФ: РСС правого подреберья - 113,1 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 113,3 ЕПС 100, подложечной области - 98,88 ЕПС100; КК соответственно - 1,1 В, 1,1 В. 1,2 В. Показатель агрегации эритроцитов = 23,00 балла. КРГ: симпатикотония, "ригидный" ритм. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен диффузный остеопороз грудного отдела позвоночника и ребер.

С целью уточнения диагноза, стадии и активности процесса больной была проведена пункционная биопсия печени, где при гистологическом исследовании были выявлены изменения по типу монолобулярного цирроза. Центролобулярный холестаз. Редукция междольковых и септальных желчных протоков. Лимфомакрофагальная инфильтрация. Морфометрия выявила крупные гепатоциты, макрофаги и увеличение диаметров центральной и портальной вен.

Больной проведена предварительная гемодилюция в количестве 1200 мл кристаллоидных, солевых растворов с последующим включением сеансов криогепаринопреципитации. Курс составил 5 сеансов с интервалом между процедурами в 1 день с одномоментной эксфузией 1000 мл крови и получением 500 мл аутоплазмы, в которую вводился гепарин в дозе 10 тыс. Ед на 1000 мл плазмы. Плазму замораживали при температуре -20^oС в морозильной камере в течение 12 часов с последующим размораживанием при температуре +4^oС и удалением сформировавшегося преципитата. Дефицит объема циркулирующей крови был восполнен кристаллоидными и солевыми растворами в соотношении 1:2 и криоаутоплазмой в соотношении 1: 1. В дни между сеансами криогепаринопреципитации проводилась инфузия 400 мл раствора Рингера. После первого же сеанса больная отмечала значительное снижение интенсивности кожного зуда, улучшился сон.

В целом, после окончания эфферентной терапии у пациентки уменьшилась слабость, тяжесть в проекции печени, прекратился кожный зуд, боль в правом подреберье. Последующий курс бемитила в дозировке 0,5 г/сут в течение 3 недель с повторным курсом через 2 недели закрепил полученный эффект. При объективном осмотре: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые субиктеричны. Отмечено уменьшение сухости кожи. Живот мягкий, безболезненный. Гепатомегалия оставалась на прежнем уровне. Селезенка не пальпировалась.

При исследовании периферической крови: эритроциты - 3,85•10¹²/л, гемоглобин - 136 г/л, цветовой показатель - 1,05, лейкоциты - 4,0•10⁹/л, тромбоциты - 146,3•10⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 81,0 г/л, альбумин - 41,9 г/л, γ-глобулины - 22%, тимоловая проба - 28,0 ВСЕ, сулемовая проба - 2,0 мл, АсАТ - 0,72 ммоль/(ч•л), АлАТ - 1,2 ммоль/(ч•л), ЩФ - 4,3 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 33,4 мкмоль/л, холестерин - 5,9 ммоль/л, ПТИ - 88%. ФН - 906,0 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 48%, CD3₊ - 48%, CD4₊ - 42%, CD8₊ - 19%, CD4₊/CD8₊ - 2,2, CM - 2,0 ед., ИМ - 54%, ЦИК - 204 ед., Ig A - 1,9 г/л, Ig M - 1,0 г/л, Ig G - 13,6%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 58,33 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 58,33 ЕПС 100, подложечной области - 48,5 ЕПС 100; КК соответственно - 1,8 В, 1,6 В, 2,0 В. Показатель агрегации эритроцитов = 17,0 балла. КРГ: умеренное усиление парасимпатического влияния на фоне вагосимпатического баланса, повышение вариабельности сердечного ритма.

При проведении планового обследования через 6 месяцев больная предъявляла жалобы на общую слабость и чувство тяжести в правом подреберье после погрешности в диете. Кожного зуда не отмечалось. Объективно: состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы и склеры субиктеричны. Сохраняются участки гиперпигментации. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4,0 см, плотная при пальпации, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,12•10¹²/л, гемоглобин - 134 г/л, цветовой показатель - 0,98, лейкоциты - 3,8•10⁹/л, тромбоциты - 206,0•10⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч. Биохимический анализ крови показал следующую динамику: общий белок - 80,5 г/л, альбумин - 40,5 г/л, γ-глобулины - 20%, тимоловая проба - 35,0 ВСЕ, сулемовая проба - 2,0 мл, АсАТ - 0,46 ммоль/(ч•л), АлАТ - 1,3 ммоль/(ч•л), ЩФ - 4,9 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 15,7 мкмоль/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, ПТИ - 87%. ФН - 969,0 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 40%, CD3₊ - 40%, CD4₊ - 39%, CD8₊ - 16%, CD4₊/CD8₊ - 2,4, CM - 2,1 ед., ИМ - 65%. ЦИК - 200 ед. Ig A - 2,0 г/л, Ig M - 1,20 г/л, Ig G - 13,4%. HBsAg (-).

ЛДФ: РСС правого подреберья - 64,81 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 51,40 ЕПС100, подложечной области - 61,85 ЕПС100; КК соответственно - 1,6 В, 1,4 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов - 19,0 балла.

Повторная пункционная биопсия печени выявила нарушение архитектоники ткани печени, уменьшение интенсивности воспалительной инфильтрации портальных трактов, зоны некроза гепатоцитов, признаков баллонной дистрофии. По данным морфометрии наблюдалось уменьшение отека гепатоцитов, гиперплазии макрофагов, диаметров портальных и центральных вен.

Пример 2.

Больная К. , 37 лет, история болезни 496. Диагноз: Первичный билиарный цирроз печени, активный, субкомпенсированный. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода). Спленомегалия. Хронический гастродуоденит, затухающее обострение.

При поступлении больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, кожный зуд, желтушность кожных покровов, снижение массы тела, периодическое посветление кала.

Считает себя больной в течение 5 лет, когда появились головные боли, пигментация кожи в подмышечной области. При обращении к врачу в клиническом анализе крови было выявлено уменьшение гемоглобина и повышение СОЭ. При стационарном обследовании состояние расценено как хронический активный гепатит. Вирусологическое обследование отрицательное. Проводилась детоксикационная терапия с незначительным эффектом. При появлении кожного зуда с подозрением на холестатическое поражение печения больная госпитализирована в СПбГМА для обследования и лечения. Из анамнеза жизни - длительный контакт со свинцом на работе.

При объективном обследовании - состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы желтушные, видимые слизистые иктеричные. Ксантомы на верхних веках. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5 см в V межреберье. Систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см. Размеры по Курлову: 20/18/11 см. Спленомегалия. Почки не пальпируются.

Клинический анализ крови: эритроциты - 3,45•10¹²/л, гемоглобин -110 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 5,3•10⁹/л, тромбоциты - 148,5•10⁹/л, СОЭ - 43 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 78,3 г/л, альбумин - 34,0 г/л, γ-глобулины - 30%, тимоловая проба - 77 ВСЕ, сулемовая проба - 1,15 мл, АсАТ - 2,5 ммоль/(ч•л), АлАТ - 2,22 ммоль/(ч•л), ЩФ - 30,16 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 130,0 мкмоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, ПТИ - 73%. ФН сыворотки крови - 984,9 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 65%, CD3₊ - 40%, CD4₊ - 30%, CD8₊ - 8%, CD4₊/CD8₊ - 4,01, CM - 1,26 ед., ИМ - 88%, ЦИК - 252 ед., Ig A - 3,7 г/л, Ig M - 10,4 г/л, Ig G - 32,8%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 102,18 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 90,13 ЕПС100, подложечной области - 86,04 ЕПС100; КК соответственно - 1,2 В, 1,2 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов составил 25,7 балла. КРГ: симпатикотония, вагосимпатический дисбаланс.

С целью уточнения диагноза, стадии и активности процесса больной была проведена пункционная биопсия печени, где при исследовании биоптата было выявлено, что дольковое строение сохранено, местами отдельные ложные дольки. Пограничная пластинка нарушена. Периферический холестаз. Баллонная дистрофия гепатоцитов, полиморфизм ядер. Фиброз портальных трактов, формированием порто-портальных септ. Выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов. При проведении морфометрии установлено увеличение размеров гепатоцитов, гиперплазия макрофагов, а также диаметров центральных вен долек и портальных вен трактов.

Больной проведена предварительная гемодилюция в количестве 1000 мл солевых, кристаллоидных растворов под контролем диуреза и веса. В дальнейшем была применена криогепаринопреципитация. Курс составил 4 сеанса с интервалом между процедурами в 1 день (без внутривенного капельного введения растворов) с одномоментной эксфузией крови 1200 мл и получением 600 мл аутоплазмы, в которую вводился гепарин в дозе 10 тыс. Ед на 1000 мл плазмы. Плазму замораживали при температуре -20^oС в морозильной камере в течение 12 часов с последующим размораживанием при температуре +4^oС и удалением сформировавшегося криопреципитата. Дефицит объема циркулирующей крови был восполнен кристаллоидными и солевыми растворами в соотношении 1:2 и криоаутоплазмой 1:1. После первого же сеанса больная отмечала снижение интенсивности кожного зуда. После окончания лечения у пациентки уменьшилась слабость, сонливость, кожный зуд. Курс бемитила составил 3 недели с суточной дозой 0,5 г. Повторного назначения препарата не проводилось. При объективном осмотре: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые субиктеричны. Живот мягкий, безболезненный. Гепатомегалия.

При исследовании периферической крови: эритроциты - 3,45•10¹²/л, гемоглобин - 110 г/л, цветовой показатель - 0,90, лейкоциты - 5,3•10⁹/л, тромбоциты - 207•10⁹/л, СОЭ - 34 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена следующая динамика: общий белок - 79,0 г/л, альбумин - 49,0 г/л, γ-глобулины - 25%, тимоловая проба - 20,0 ВСЕ, сулемовая проба - 1,4 мл, АсАТ - 0,33 ммоль/(ч•л), АлАТ - 1,1 ммоль/(ч•л), ЩФ - 18,7 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 80,0 мкмоль/л, мочевина - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 83%. ФН сыворотки крови - 1102,0 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 48%, CD3₊ - 58%. CD4₊ - 35%, CD8₊ - 23%, CD4₊/CD8₊ - 1,8, CM - 1,32 ед., ИМ - 77%, ЦИК - 56 ед., Ig A - 2,69 г/л, Ig M - 4,65 г/л, Ig G -18,0%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 85,39 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 56,13 ЕПС100, подложечной области - 74,44 ЕПС100; КК соответственно - 1,21 В, 1,4 В, 1,3 В. Агрегация эритроцитов = 22,2 балла. КРГ: симпатикотония, повышение вариабельности сердечного ритма.

При проведении планового обследования через 6 месяцев больная предъявляла жалобы на умеренный кожный зуд, общую слабость. Объективно: состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы и склеры субиктеричны. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, плотная при пальпации умеренно болезненная. Спленомегалия (+1 см из-под края реберной дуги).

В клиническом анализе крови: эритроциты - 3,65•10¹²/л, гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,7, лейкоциты - 5,3•10⁹/л, тромбоциты -184,0•10⁹/л, СОЭ - 47 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок - 81,0 г/л, альбумин - 45 г/л, γ-глобулины - 27%, тимоловая проба - 17,5 ВСЕ, сулемовая проба - 1,35 мл, АсАТ - 0,88 ммоль/(ч•л), АлАТ - 1,62 ммоль/(ч•л), ЩФ - 22,0 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 82,4 мкмоль/л, мочевина - 7,6 ммоль/л, ПТИ - 83%. ФН - 1081,0 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 48%, CD3₊ - 66%, CD4₊- 28%, CD8₊ - 12%, CD4₊/CD8₊ - 2,13, CM- 1,23 ед. , ИМ - 90%. ЦИК - 165 ед., Ig A - 3,3 г/л, Ig M - 2,0 г/л, Ig G - 20,0%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 91,44 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 68,73 ЕПС100, подложечной области - 72,46 ЕПС100; КК соответственно - 1,2 В, 1,4 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов составил 19,0 балла.

Пример 3.

Выписка из истории болезни 15749 больной Р. Диагноз: первичный билиарный цирроз печени, активный, субкомпенсированный. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода). Спленомегалия. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, интенсивный кожный зуд, усиливающийся к вечеру, сухость слизистых, схваткообразные боли в околопупочной области. Светлый кашицеобразный стул 5-6 раз в сутки. Периодически беспокоит головокружение. Из анамнеза известно, что 5 лет назад впервые появился кожный зуд, иктеричность кожи и слизистых. При стационарном обследовании в ВМА состояние было расценено как хронический холестатический гепатит. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение общего билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы. Больной проводилась дезинтоксикационная терапия с незначительным эффектом. Последняя госпитализация - в 1999 г. с усилением перечисленных жалоб. В анамнезе - гемотрансфузия в 1958 г.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые иктеричные. Участки гиперпигментации на коже. Пальпируется увеличенная щитовидная железа. Расширение левой границы сердца на 1,5 см в V межреберье слева. I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, обложен коричневатым налетом. Живот мягкий, болезненный в околопупочной облати. Печень увеличена в размерах на 1,5 см. Размеры по Курлову 10•12•7 см. Селезенка перкуторно увеличена на 1 см.

При исследовании периферической крови: эритроциты - 4,21•10¹²/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 5,15•10⁹/л, тромбоциты - 152•10⁹/л, СОЭ - 41 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена следующая динамика: общий белок - 69,0 г/л, альбумин - 32,0 г/л, γ-глобулины - 21%, тимоловая проба - 25,0 ВСЕ, сулемовая проба - 1,33 мл, АсАТ - 1,52 ммоль/(ч•л), АлАТ - 1,18 ммоль/(ч•л), ЩФ - 10,5 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 46,0 мкмоль/л, мочевина - 9,3 ммоль/л, ПТИ - 76%. ФН сыворотки крови - 988,02 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 32%, CD3₊ - 38%, CD4₊ - 31%, CD8₊ - 9%, CD4₊/CD8₊ - 4,1, CM - 1,24 ед., ИМ - 96%, ЦИК - 280 ед. , Ig A - 1,74 г/л, Ig M - 4,66 г/л, Ig G -24,12%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 111,52 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 98,43 ЕПС100, подложечной области - 78,16 ЕПС100; КК соответственно- 1,2 В, 1,2 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов составил 26,3 балла.

От предложенной пункционной биопсии печени больная категорически отказалась.

Больной проводилась гемодилюция кристаллоидными и солевыми растворами в количестве 1100 мл с последующим использованием криогепаринопреципитации в количестве 4 сеансов с элиминацией 500 мл плазмы за 1 сеанс. В полученный объем плазмы добавлялся гепарин в дозе 10 тыс Ед на 1000 мл плазмы. Далее плазма замораживалась при температуре -20^oС в морозильной камере в течение 12 часов с дальнейшей разморозкой при температуре +4^oС, удалением сформировавшегося криопреципитата. Дефицит ОЦК восполнялся кристаллоидными растворами. В данном примере актопротектор не применялся.

В результате полученной терапии больная отмечала улучшение самочувствия в виде некоторого уменьшения кожного зуда, уменьшения тяжести в правом подреберье. При объективном осмотре обращало на себя внимание уменьшение желтушности кожных покровов и их пигментации, сухости кожи. Размеры печени и селезенки при этом не изменялись. Пальпация печени безболезненна.

После проведенного лечения в клиническом анализе крови: эритроциты - 4,21•10¹²/л, гемоглобин - 126 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 3,25•10⁹/л, тромбоциты - 181,0•10⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок - 81,0 г/л, альбумин - 51 г/л, γ-глобулины - 22%, тимоловая проба - 20,0 ВСЕ, сулемовая проба - 1,85 мл, АсАТ - 0,59 ммоль/(ч•л), АлАТ - 0,77 ммоль/(ч•л). ЩФ - 2,4 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 31,4 мкмоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л, ПТИ - 80%. ФН - 691,3 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 35%, CD3₊ - 61%, CD4₊- 34%, CD8₊ - 20%, CD4₊/CD8₊ - 1,73, CM - 1,32 ед., ИМ-82%, ЦИК - 160 ед., Ig A - 1,22 г/л, Ig M - 2,35 г/л, Ig G - 15,18%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 87,54 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 70,44 ЕПС100, подложечной области - 72,46 ЕПС100; КК соответственно - 1,27 В, 1,38 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов составил 20,0 балла.

Через 6 месяцев после проведенной терапии больная предъявляла жалобы на интенсивный кожный зуд преимущественно в ночное время и периодическое ощущение тяжести в правом подреберье. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые субиктеричны. Минимальная пигментация. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка прежних размеров.

Лабораторные исследования: в клиническом анализе крови: эритроциты - 4,21•10¹²/л, гемоглобин - 118 г/л, цветовой показатель - 1,0, лейкоциты - 4,11•10⁹/л, тромбоциты - 176,0•10⁹/л, СОЭ - 29 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок - 77,0 г/л, альбумин - 42 г/л, γ-глобулины - 26%, тимоловая проба - 27,0 ВСЕ, сулемовая проба - 1,55 мл, АсАТ - 0,72 ммоль/(ч•л), АлАТ - 1,75 ммоль/(ч•л), ЩФ - 5,4 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 46,0 мкмоль/л, мочевина - 6,9 ммоль/л, ПТИ - 82%. ФН - 996,2 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 30%, CD3₊ - 50%, CD4₊ - 28%, CD8₊ - 11%, CD4₊/CD8₊ - 2,66, CM - 1,3 ед., ИМ - 87%, ЦИК - 189 ед., Ig A - 2,22 г/л, Ig M - 3,15 г/л, Ig G - 19,88%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 91,84 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 77,66 ЕПС100, подложечной области - 75,98 ЕПС100; КК соответственно - 1,27 В, 1,3 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов составил 24,0 балла.

Контрольный пример.

Приводится выписка из истории болезни 12164 больной Л., 37 лет. Диагноз: Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Гиперспленизм. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХПН₀. Больная при поступлении предъявляла жалобы на интенсивный и распространенный кожный зуд, общую слабость, кровоточивость десен, тошноту, сердцебиение. Считает себя больной в течение 3,5 лет, когда появилась желтушность кожи и склер. При обращении в поликлинику выявлены ускоренное СОЭ, биохимический синдром холестаза. Маркеров вирусного поражения печени не выявлено. Проводилась антибактериальная терапия, на фоне чего появился выраженный кожный зуд. Позднее присоединилась слабость, подташнивание и сонливость, в связи с чем больная была госпитализирована в стационар для проведения обследования и лечения. Из анамнеза жизни обращал внимание контакт с ядохимикатами. При объективном обследовании состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые иктеричны, кожа сухая. Живот мягкий, болезненный при пальпации правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная. Селезенка не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

Клинический анализ крови: эритроциты - 3,69•10¹²/л, гемоглобин - 98 г/л, цветовой показатель - 0,8, лейкоциты - 4,0•10⁹/л, тромбоциты - 153,7•10⁹/л, СОЭ - 51 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 80,0 г/л, альбумин - 37,6 г/л, γ-глобулины - 37%, тимоловая проба - 95 ВСЕ, сулемовая проба - 1,5 мл, АсАТ - 1,65 ммоль/(ч•л), АлАТ - 2,34 ммоль/(ч•л), ЩФ - 12,76 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 67,2 мкмоль/л, холестерин - 8,4 ммоль/л, мочевина - 7,63 ммоль/л, ПТИ - 53%. ФН сыворотки крови - 1114,5 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 22%. CD3₊ - 59%, CD4₊ - 42%, CD8₊ - 14%, CD4₊/CD8₊ - 3,11, CM - 1,10 ед., ИМ - 98%, ЦИК - 370 ед., Ig A - 1,69 г/л, Ig M - 2,95 г/л, Ig G - 17,2%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 112,38 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 81,48 ЕПС100, подложечной области - 77,44 ЕПС100; КК соответственно - 1,2 В, 1,2 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов составил 23,0 балла. КРГ: симпатикотония, вагосимпатический дисбаланс.

С целью уточнения диагноза, стадии и активности процесса больной была проведена пункционная биопсия печени, где при исследовании биоптата было выявлено, что дольковое строение сохранено, местами отдельные ложные дольки. Пограничная пластинка нарушена. Периферический холестаз. Баллонная дистрофия гепатоцитов. полиморфизм ядер. Фиброз портальных трактов, формированием порто-портальных септ. Выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов, формирование монолобулярных ложных долек. При проведении морфометрии установлено увеличение размеров гепатоцитов, гиперплазия макрофагов, а также диаметров центральных вен долек и портальных вен трактов.

Больной проведено комплексное лечение с применением ПА. Курс составил 3 сеанса с интервалом между процедурами в 2 дня с одномоментной эксфузией крови 950 мл. Дефицит объема циркулирующей крови был восполнен солевыми растворами. После первого же сеанса больная отмечала значительное снижение интенсивности кожного зуда. После окончания лечения у пациентки уменьшилась слабость, сонливость, кожный зуд, тошнота и геморрагические проявления. При объективном осмотре: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые субиктеричны. Живот мягкий, безболезненный. Гепатомегалия сохранялась.

При исследовании периферической крови: эритроциты - 3,69•10¹²/л, гемоглобин - 90 г/л, цветовой показатель - 0,73, лейкоциты - 4,9•10⁹/л, тромбоциты - 160•10⁹/л, СОЭ - 38 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлена следующая динамика: общий белок - 71,3 г/л, альбумин - 32,09 г/л, γ-глобулины - 17%, тимоловая проба - 60,0 ВСЕ, сулемовая проба - 1,6 мл, АсАТ - 1,35 ммоль/(ч•л). АлАТ - 1,81 ммоль/(ч•л), ЩФ - 10,9 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 61,0 мкмоль/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, ПТИ - 85%. ФН сыворотки крови - 1062,02 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 28%, CD3₊ - 28%, CD4₊ - 35%, CD8₊ - 6%, CD4₊/CD8₊ - 5,8, CM - 1,3 ед., ИМ - 92%, ЦИК - 310 ед., Ig A - 0,69 г/л, Ig M - 1,65 г/л, Ig G - 15,82%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 88.34 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 51,88 ЕПС100, подложечной области - 77,44 ЕПС100; КК соответственно - 1,2 В, 1,4 В, 1,3 В. Агрегация эритроцитов = 21,0 балла. КРГ: симпатикотония, повышение вариабельности сердечного ритма.

При проведении планового обследования через 6 месяцев больная предъявляла жалобы на кожный зуд преимущественно кожи верхних конечностей, общую слабость, кровоточивость десен, подташнивание. Объективно: состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы и склеры субиктеричны, на груди и спине - единичные телеангиоэктазии. Пальмарная эритема. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная при пальпации умеренно болезненная. Спленомегалия (+1 см из-под края реберной дуги).

В клиническом анализе крови: эритроциты - 3,66•10¹²/л, гемоглобин - 90 г/л, цветовой показатель - 0,74, лейкоциты - 4,9•10⁹/л, тромбоциты -158,0•10⁹/л, СОЭ - 40 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок - 74,5 г/л, альбумин - 32 г/л, γ-глобулины - 18%, тимоловая проба - 68,0 ВСЕ, сулемовая проба - 1,35 мл, АсАТ - 1,43 ммоль/(ч•л), АлАТ - 2,22 ммоль/(ч•л), ЩФ - 12,0 ммоль/(ч•л), общий билирубин - 66,4 мкмоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, ПТИ - 74%. ФН - 1291,9 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 20%, CD3₊ - 60%, CD4₊ - 39%, CD8₊ - 18%, CD4₊/CD8₊ - 2,63, CM - 1,3 ед. , ИМ - 88%, ЦИК - 365 ед., Ig А - 1,12 г/л. Ig M - 2,09 г/л, Ig G - 18,66%. ЛДФ: РСС правого подреберья - 94,36 ЕПС100, параумбиликальной зоны - 58,81 ЕПС100, подложечной области - 64,46 ЕПС100; КК соответственно - 1,2 В, 1,4 В, 1,3 В. Показатель агрегации эритроцитов составил 20,0 балла.

В связи с сохранением высоких цифр билирубина от повторной чрескожной биопсии печени решено было отказаться.

Приведенные выписки из историй болезни показали, что с помощью предложенного способа можно с большей эффективностью по сравнению с прототипом проводить терапию больных первичным билиарным циррозом путем поэтапной иммунокоррекции.

При заявленном способе установлена положительная динамика биохимических, иммунологичесхих и реологических показателей крови не только после проведенного лечения, но и через 6 месяцев после окончания терапии (табл.1, 3, 5). При исследовании результатов лечения с применением способа прототипа положительный эффект оказался кратковременным (табл.2, 4, 6).

Формула изобретения

Способ лечения первичного билиарного цирроза с применением криогепаринопреципитации, отличающийся тем, что предварительно проводят курс гемодилюции в течение 3-5 дней кристаллоидными растворами в объеме 800-1200 мл ежедневно под контролем диуреза, с последующей криогепаринопреципитацией в количестве 4-5 сеансов с элиминацией 500-600 мл плазмы на одну процедуру через 1 день, с последующим введением гепарина в дозе 10 тыс. ЕД на 1000 мл плазмы и замораживанием последней при температуре не выше -20^oС в морозильной камере не менее 12 ч с размораживанием по истечении указанного времени при температуре не выше +4^oС, удалением сформировавшегося криопреципитата и введением супернатанта при последующих процедурах, причем дефицит ОЦК восполняется кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, а при возмещении аутоплазмой - 1: 1, после окончания сеансов экстракорпоральной гемокоррекции проводится 3-недельный курс бемитила в дозе 0,5 г в сутки в течение 3 недель с повторным курсом через 2 недели.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6