Способ лечения нейротрофических некротических тканевых дефектов

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения нейротрофических некротических тканевых дефектов. Проводят трансплантацию и электрофорез лекарственного препарата. В качестве лекарственного препарата используют 0,1%-ный водный или изотонический раствор ксимедона. Электрофорез проводят по 15 мин до 20 дней в до- и послетрансплантационном периоде, непосредственно в области как поражения тканей, так и донорского участка. Положительный электрод располагают проксимальнее места поражения и донорского участка по ходу основного ствола нерва, иннервирующего данную область. Электрофорез донорского участка проводят за 3-4 дня до аутодермопластики и после нее в течение 7-8 суток. Способ позволяет повысить эффективность лечения нейротрофических некротических тканевых дефектов. 1 з. п. ф-лы, 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу лечения, и может быть использовано в комплексной терапии некротических тканевых дефектов, например пролежней, особенно у больных с торпидным течением репаративного процесса, например, при нарушенной нервной трофике.

Несмотря на несомненные успехи в лечении тканевых гнойно-некротических процессов путем совершенствования механической, физической, химической и биологической антисептики, эта проблема не может считаться разрешенной. Многочисленные данные литературы позволяют утверждать, что у ряда больных, например при нарушении нервной трофики, тканевые дефекты заживают длительно. Наибольшие трудности встречаются у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, повреждениями нервов, например у больных с поражением центральной и периферической нервной систем различного генеза (травмы, токсико-инфекционные и врожденные дистальные полинейропатии и др.).

В целях оптимизации лечебного действия в последние годы при лечении ран с положительным эффектом применяют лазер, ультразвук, флюктуоризацию, УВЧ-индуктотермию, ДМВ- и магнитобаротерапию и другие методы в отдельности и в сочетании (вакуумэлектрофорез, гальваноиндуктотермию и др.). Особое внимание уделяется сочетанным способам воздействия электро- и фонотерапии.

Изучение состояния нервных волокон и их пучков в тканях иссеченного раневого дефекта выявило процессы дегенерации шванновских синтициев, демиэлинизацию мякотных волокон и варикозные вздутия аксонов. Под влиянием агрессивных факторов раневого содержимого нерв находится в состоянии функционального угнетения - парабиоза, а искажение нервных влияний является причиной нарушения трофики тканей (Протопопов С.П. Патогенез и лечение длительно не заживающих ран. - М.: Изд-во АМН СССР, 1950, - 185 с.; Брусиловский Л. Пролежни // БМЭ. - М.: Госиздат, 1962. - С. 922-927).

Патогенетически обосновано благоприятное действие в лечении местного применения различных лекарственных препаратов и физических процедур, в том числе и метод принудительного депонирования фармакологических препаратов физико-химической диффузией в ткани путем воздействия непрерывного постоянного электрического тока (Обросов А.Н. Справочник практического врача по физиотерапии. - М.: Медгиз, 1957, - 376 с.; Парфенов А.П. Электрофорез лекарственных веществ. - Л.: Медицина, 1973, - 290 с.; Боголюбов В.М. Техника и методики физиотерапевтических процедур. - М.: Медицина, 1983, - 352 с.). Если существует единство взглядов подавляющего большинства авторов в отношении показаний и эффективности действия различных физических факторов (ультразвук, лазерное излучение, постоянный гальванический ток и др.), то остаются еще противоречия в плане использования того или другого лекарственного средства для воздействия на организм (Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. - М.: Медицина, 1985, - 271 с.).

В настоящее время для улучшения процессов репаративной регенерации тканей применяют различные фармакологические препараты, из которых наибольшую эффективность проявляют соединения, близкие по своему химическому строению к природным метаболитам. К таким стимуляторам регенерации относят пуриновые и пиримидиновые основания (Стручков В.И. и соавт. Руководство по гнойной хирургии. - М.: Медицина, 1987. - С.109). Известно использование 0,1% метилурацила для лечения тканевых дефектов ионофорезом ("Клиническая физиотерапия", под ред. Сосина И.Н. Киев: Здоровье, 1996, - 194, 245 с.). Особый интерес из них вызывает ксимедон - новое пиримидиновое производное, обладающее при местном применении антисептическим действием и ранозаживляющей способностью (Измайлов С.Г. Антимикробное действие ксимедона // Фармакология и токсикология фосфорорганических и других биологически активных веществ. - Казань, 1996. - С.73; Патент 2063752 (РФ). А 61 К 31/505, 9/06, 9/14. Бюл. - 1996. - 20).

Однако использование препарата в традиционных лекформах - в виде мази или присыпки приводит к: - низкой лечебной эффективности у лиц с нарушенной нервной трофикой; - длительное использование мази на ланолино-вазелиновой основе приводит к мацерации кожи, к возможному развитию экзематозного дерматита; - увеличивается продолжительность лечения, которое достигает 5-6 мес с нередким возникновением сепсиса; - низкой способности приживления свободных аутодермотрансплантатов. Неудача аутопластических операций (отторжение, лизис трансплантата) наблюдается у каждого 6-го больного, что вызывает необходимость повторных трансплантаций; - трудному заживлению донорских участков.

Цель изобретения - новый способ лечения нейротрофических некротических дефектов тканей, позволяющий сократить сроки лечения и предупредить развитие осложнений у больных с гнойно-некротическими тканевыми дефектами, длительно не заживающими гнойными ранами и язвами с нарушенной нервной трофикой.

Задачу решают тем, что после тщательной и радикально проведенной механической антисептики в комплексе терапевтических мероприятий используют электрическое поле постоянного тока с форезом ксимедона через тканевой дефект и в области донорского участка в до- и послетрансплантационном периодах. Полостной электрофорез препарата, при котором гальванизацию зоны поражения осуществляют после введения ксимедона непосредственно в полость тканевого дефекта и по ходу основного нервного ствола, иннервирующего область поражения тканей.

Электрофорез ксимедоном осуществляют в следующей последовательности. Тканевой дефект тщательно промывают раствором антисептика, осушивают. Стерильный марлевый тампон смачивают предварительно приготовленным 0,1% стерильным раствором ксимедона (0,1 г ксимедона - N-(β-оксиэтил)-4,6-диметилдигидропиримидон-2) на 100 мл физиологического раствора хлористого натрия - 0,85% или воды и вводят в дефектную ткань. Поверх накладывают увлажненную 0,1% раствором ксимедона 2-3 слоями стерильную марлю, которая заходит за края дефекта на 0,5-1 см. Затем марлю смачивают вышеуказанным раствором лекарственного вещества и накладывают на нее электрод большей площади, чем марля, так, чтобы он выступал за края дефекта на 4-5 см с каждой стороны, и соединяют с отрицательным полюсом (катодом). Другой электрод (анод) помещают, укрепляют в проксимальное (на 30-40 см) положение по ходу основного нервного ствола, иннервирующего область дефекта (например, седалищного нерва при дефекте нижних конечностей, ягодиц, тазобедренных суставов и др.). Расчет силы тока производят по плотности тока (0,05-0,1 мА/см²) с умножением на площадь раневой поверхности с экспозицией 15 мин ежедневно на курс лечения 20 процедур. При каждой перевязке (через 12-24 ч) осуществляют обязательную санацию дефекта со сменой ранее введенных тампонов и наложенных поверх салфеток, импрегнированных свежим 0,1% раствором ксимедона.

За 3-4 дня перед аутодермопластикой и после ее осуществления на протяжении 7-8 суток производят форез ксимедоном (0,1% водный раствор) донорского участка, с которого предполагается забор кожи и пересаженного трансплантата с экспозицией 15 минут. Электрофорез осуществляют обычными приемами с расположением электродов аналогично пораженным участкам.

Ксимедон методом внутритканевого лекарственного электрофореза через дефект и донорский участок применен у 7 больных в возрасте от 21 до 48 лет в качестве основы местного лечения пролежней различных локализаций (нижние конечности, ягодицы, тазобедренные и крестцовая области) с нарушением нервной трофики (дистальная полинейропатия разного генеза, повреждения и заболевания центральной нервной системы и периферических нервов. У больных имелось полное или частичное выпадение чувствительности в зоне тканевого дефекта. Продолжительность заболевания колебалась от 8 мес до 2,3 лет (опытная группа).

Во всех наблюдениях в динамике (на 3, 7, 12 и 19 день) проводилось микробиологическое исследование раневого содержимого. В 5 случаях при поступлении выделен стафилококк (S.aureus и S.epidermidi), реже кишечная и синегнойная палочки. Ассоциации возбудителей констатированы у 1 больного и у 1 - зарегистрировано отсутствие роста микрофлоры. Чувствительность микрофлоры имелась чаще к левомецитину, канамицину и оксациллину. Цитологические исследования экссудата методом отпечатков по М.П. Покровской и М.С. Макарову указывали на преобладание дегенеративно измененных фагоцитов. Каждый больной консультирован невропатологом, эндокринологом и терапевтом. Кроме общеклинического обследования пациентам осуществляли рентгенологические, УЗИ, реовазографию, определение ряда биохимических констант. Контролировались изменения общего белка и С-реактивного белка крови, мочевины, билирубина, сахара, протромбина, гемоглобина, свертываемости крови, активность трансаминаз (ACT и АЛТ). Гистологическое исследование состояния нервных волокон и их пучков в тканях иссеченного дефекта обнаруживало явные процессы дегенерации шванновских синцитиев, демиэлинизацию мякотных волокон и варикозные вздутия с утолщением аксонов. Стойкие морфологические изменения в тканях и дегенеративные изменения в нервах с функциональными сдвигами в нервной системе определяет фактор времени.

Для сравнения лечебной эффективности предложенной методики под нашим наблюдением находилось 6 больных (контрольная группа) с аналогичными заболеваниями, получавших известные методы терапии, включая форез метилурацила (Клиническая физиотерапия. Под ред. Сосина И.Н., Киев: Здоровье. - 1996. - 194, 245 с.) (прототип).

После 4-5 сеансов в опытной группе значительно уменьшались зона воспалительной инфильтрации, отделяемое и отек окружающей ткани. На 5-6-е сутки тканевой дефект очищался от гнойно-некротического содержимого, появлялись мелкие хорошо кровоснабжаемые сочные грануляции и активизировалась краевая эпителизация. По мере улучшения местных клинических данных адекватно снижалась патогенность микрофлоры раневого содержимого, а цитологически уменьшалось количество полиморфноядерных нейтрофильных гранулоцитов. Если фагоцитарная активность лейкоцитов при поступлении составляла 60-64% у 5 больных, то к 4-5 суткам она повысилась до 78-82%, а к 6-7 дню выявлялось ее понижение, указывающее на снижение гнойно-воспалительного процесса. Лабораторные показатели приближались к норме. В 3 наблюдениях отмечалось отчетливое улучшение чувствительности. На 8-10-е сутки у 5 больных констатировалась хорошая прилипаемость повязки к грануляциям, что свидетельствовало о их готовности к кожнопластическому закрытию. Проводимая лечебная мера, направленная на использование потенциальных возможностей нервных элементов, улучшала трофические условия в тканях, что сказывалось в появлении здоровых грануляций и краевой эпителизации. Создавался благоприятный фон для активных хирургических вмешательств. Так, указанные изменения позволили у 4 больных произвести успешные кожнопластические операции, а у 2 - наступила спонтанная эпителизация (таблица).

Средняя длительность госпитализации пациентов, леченных по предложенной методике, составила 42 сут. Осложнений в процессе лечения не отмечалось. Рецидив заболевания возник у 2 больных с тяжелой травмой спинного мозга.

Приводим одно из наших наблюдений.

Пример 1 Больная А-а, 22 лет, поступила в отделение гнойно-септической хирургии 10.04.99 г. с диагнозом: нейротрофическая язва подошвенной поверхности правой стопы. Болезнь связывает с перенесенной в детстве операцией по поводу "косолапости". Язва 3•3 см с омозолелыми краями, плоским дном, которое выполнено бледными грануляциями. На рентгенограмме стопы выраженный остеопороз. При реовазографии голеней нарушений артериального кровотока не выявлено. Все виды чувствительности на стопе резко снижены. Осмотрена невропатологом. Назначена комплексная терапия, включая электрофорез ксимедона по предложенной нами методике. На 18-й день язва полностью зажила. Домой выписана в удовлетворительном состоянии. Через 8 месяцев обследована - рецидива язвы не обнаружено.

Объективная оценка эффективности разработанного метода в сравнении с контрольной группой показала, что в контроле положительная динамика клинических и биохимических показателей отмечена лишь у 2 больных. Кожная пластика оказалась неудачной в 4 случаях. Сроки пребывания больных в стационаре составили 64 дня. В 2-х наблюдениях отмечена генерализация инфекции с одним летальным исходом от сепсиса. Через различные сроки (от 4 мес до года) отмечен рецидив заболевания в 4 случаях.

Аналогичные результаты, как и в контроле, получены от лечения подобных больных (5) традиционной дачей ксимедона внутрь по 0,5 г до 2 г в сутки, а также у пациентов, получавших форез метилурацила (0,8% водный раствор). Необходимо отметить, что метилурацил обладает низкой растворимостью (не более 0,85%) и способностью к потере фармакологической активности при его стерилизации. Это не позволяет получать его высококонцентрированные растворы для осуществления эффективного лечебного фореза. Напротив, ксимедон хорошо растворим и не теряет лечебной активности при стерилизации. Сроки лечения по продолжительности равнялись контрольной группе.

Итак, способ лечения тканевых дефектов, например, у больных с нарушенной нервной трофикой путем лекарственного электрофореза через тканевой дефект с использованием 0,1%-ного раствора ксимедона, примененный в клинике в качестве основы местного лечения, проявляется интенсификацией некролиза и стимуляцией репаративной регенерации, что в конечном итоге по сравнению с прототипом приводит к сокращению сроков лечения и предупреждению осложнений. Электрофармакологическое воздействие гальванизации ксимедона на тканевой дефект является эффективным и безопасным лечебным методом. Каких-либо осложнений при его клиническом использовании не отмечалось.

Исходя из известных литературных данных, нельзя было предположить, что ксимедон в концентрации 0,1% будет эффективен для лечения нейротрофических некротических тканевых дефектов. Изложенный способ лечения является новым.

Формула изобретения

1. Способ лечения нейротрофических некротических тканевых дефектов, включающий трансплантацию и электрофорез лекарственного препарата, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют 0,1%-ный раствор ксимедона, электрофорез проводят по 15 мин до 20 дней в до- и послетрансплантационном периоде непосредственно как в области поражения тканей, так и в области донорского участка с расположением положительного электрода проксимальнее места поражения и донорского участка по ходу основного ствола нерва, иннервирующего данную область, а электрофорез донорского участка проводят за 3 - 4 дня до аутодермопластики и после нее в течение 7-8 суток.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве растворителя ксимедона используют воду или изотонический раствор NaCl.

РИСУНКИ

Рисунок 1