Способ проекционного отображения внутричерепных патологических объектов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Способ заключается в том, что при компьютерно-томографическом исследовании используется локализатор, надетый на голову пациента и выполненный из двух трубок, заполненных контрастным веществом и располагаемых в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Локализатор фиксирован относительно черепа пациента. При этом горизонтальная трубка локализатора совмещена с орбитомеатальной линией, а вертикальная проходит через линию наружного слухового прохода. Границы патологического объекта измеряют на получаемых томограммах с точкой отсчета измерений от вертикальной линии, идущей перпендикулярно рибитомеатальной линии, через наружный слуховой проход на каждой томограмме через каждые 5 мм. После полученных измерений соответствующие точки переносят на кожные покровы свода черепа исследуемого пациента относительно этих анатомических линий. Изобретение позволяет повысить достоверность и точность проводимого исследования при предоперационном обследовании больных с наличием внутричерепного объемного процесса различной этиологии. 6 ил.

Способ относится к медицине, а именно к нейрохирургии.

Исходя из большого количества публикаций, можно считать, что черепно-мозговая травма (ЧМТ) во многих странах рассматривается как важнейшая медицинская и социальная проблема общества. По данным различных исследований, повреждения центральной нервной системы в общей структуре травматизма составляют 30-40%. По данным нейротравматологического комитета Европейской ассоциации нейрохирургических обществ за 80-90-е годы, число пострадавших в Европе, требующих специализированного нейрохирургического лечения, увеличилось на 30%. В результате современных достижений анестезиологии, реаниматологии, нейрохирургии значительно снижена смертность после ЧМТ. Среди хронических больных неврологического, нейрохирургического, психиатрического, а отчасти и соматического профиля контингент больных, получивших ЧМТ, является одной из ведущих, что подчеркивает медицинскую, социальную и экономическую значимость проблемы. По данным ЦНИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, после ЧМТ отмечается в: - 47% - частичное ограничение трудоспособности, - 19% - полная утрата трудоспособности.

Для проведения своевременной квалифицированной нейрохирургической помощи контингенту больных с острой черепно-мозговой травмой и ее последствиями необходимо современное диагностическое оборудование и наличие специализированных отделений и центров для оказания хирургической помощи в полном объеме. Наиболее распространенным контингентом больных нейрохирургических стационаров являются больные с различными видами внутричерепных объемных образований как травматической природы (внутримозговые гематомы), так и их последствия (посттравматические внутримозговые кисты), а также опухоли головного мозга.

С момента введения в нейрохирургическую практику методов нейровизуализации и микрохирургической техники травматичность нейрохирургических вмешательств значительно уменьшилась. Использование рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяет выявлять патологические объемные образования мозга на ранних стадиях развития, когда их размеры не превышают 1-2 см. Однако обнаружить и достичь патологические образования такого размера на операции, даже имея перед глазами их компьютерно-томографическое изображение, чрезвычайно сложно. При расположении подобного объекта в глубинных отделах мозга методом выбора при хирургических вмешательствах является стереотаксически адаптированный доступ.

Обнаружение патологических образований, расположенных на конвекситальной поверхности больших полушарий мозга (оболочечных, кортикальных и находящихся субкортикально на небольшой глубине), может быть значительно упрощено и не требует использования сложной стереотаксической техники. Для решения этой задачи используются "локализаторы" - приспособления, позволяющие в ходе компьютерной или магнитно-резонансной томографии перед операцией четко определить проекцию патологического образования на кожу головы.

Известен способ диагностики внутричерепных объемных образований различной этиологии с применением компьютерной томографии, при котором производится изображение объекта исследования в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальные и сагиттальные срезы). Метод достаточно высокоинформативен, позволят точно определить локализацию, характер, природу внутричерепного объема, а также степень сдавливания окружающих структур головного мозга и желудочковой системы. Также позволяет определить такие параметры, как плотность исследуемого патологического участка Е.Д.Хаунсфилда, позволяет определить кратчайшее и самое удаленное расстояние патологического очага от конвекситальной поверхности головного мозга и многое другое (US 5454019 А, А 61 В 6/03, 16.03.92. Компьютерный томограф / Migita Shinicchi, Miyazaki Osamu, Nakazawa Testuo. HITACHI, LTD // Изобретения стран мира, вып. 007, 17/96, с. 33).

Недостаток метода: - не позволяет произвести проекционное изображение глубиннорасполагающегося патологического объекта головного мозга на свод черепа.

Известен способ проекции глубоких структур головного мозга на свод черепа (RU 2137417, 6 А 61 В 5/055, 6/ 00, 97107074, БИ 26, с. 265).

Способ проекции глубоких срединных структур головного мозга на свод черепа, включающий математическую обработку параметров глубоких образований мозга, отличающийся тем, что, используя изображение мозговых структур на магнитно-резонансных томограммах, проекцию создают методом сопоставления магнитно-резонансных томограм и краниограм этих же пациентов с учетом сферической формы свода черепа, где переднюю границу мозолистого тела проецируют на своде черепа кпереди от вертикали спинки турецкого седла и суставного отростка нижней челюсти у мезенцефалов на 30±2,8 мм, у брахицефалов - на 34±4,0 мм, у долихоцефалов - на 39±3,7 мм, заднюю границу мозолистого тела проецируют на своде черепа кзади от вертикали спинки турецкого седла и суставного отростка нижней челюсти у мезоцефалов на 52±5,0 мм, у брахицефалов - на 45±2,5 мм, у долихоцефалов - на 49±5,2 мм, середину таламуса и III желудочка проецируют на своде черепа кзади от вертикали спинки турецкого седла и суставного отростка нижней челюсти у мезенцефалов на 44±5,1 мм, у брахицефалов на 36±3,3 мм, у долихоцефалов - на 41±42 мм, проекции точки Брегма, отверстия Монро, середины прозрачной перегородки и середины свода отклоняются от вертикали спинки турецкого седла и суставного отростка нижней челюсти кзади на 2-5 мм, мозолистое тело во фронтальной плоскости проецируют на свод черепа в виде усеченного конуса шириной в переднем отделе 29-33 мм, на уровне отверстия Монро - 34-38 мм, на уровне шишковидного тела - 44-47 мм.

Недостатки способа: - имеются ограниченные возможности проекционного изображения только вышеуказанных глубинных структур головного мозга - мозолистое тело, шишковидное тело, таламус и III желудочек; - нет возможности проецировать глубинные объемные образования, находящиеся в непосредственной близости от вышеуказанных глубинных структур, либо находящихся непосредственно в веществе головного мозга.

Известен способ оптимизации нейрохирургического доступа, выбранный в качестве прототипа с применением шлема-локализатора, разработанного группой специалистов из Карл-Францен Университета (Грац, Австрия). Шлем представляет собой систему взаимно перпендикулярных пластиковых трубок, образующих сетку, которая состоит из квадратных ячеек. Размер стороны каждой ячейки составляет в среднем 3 см. В трубках находится контрастное вещество. Для изготовления шлема может быть использована стандартная одноразовая система для внутривенного капельного введения растворов. При применении локализатора с рентгеновской компьютерно-томографической установкой трубки заполняют рентгеноконтрастным йодсодержащим препаратом (омнипаком). При использовании магнитно-резонансного томографа трубки заполняются раствором медного купороса с низкой концентрацией купороса - 0,3 г на 1 л воды. При магнитно-резонансной томографии анализируются данные коронарных и аксиальных срезов. По аксиальному срезу определяют положение и границы патологического объекта в горизонтальной плоскости, по коронарному срезу - в вертикальной плоскости. При компьютерной рентгеновской томографии анализируют данные аксиальных срезов. Найти место расположения образования и его границы можно, определив высоту расположения наиболее информативного аксиального среза от орбитомеатальной линии. (Leber К.A., Eder H.D. Pendl G. // Minim Invasive Neurosurg, 1995, v. 38, р. 87-89) // Вопросы нейрохирургии 1999, 1, с. 39-40.

Недостатки прототипа: - устанавливаемые на голове пациента трубки шлема-локализатора не имеют четкого взаимоотношения с постоянными и неменяющимися анатомическими ориентирами основания и свода черепа, что не исключает погрешность в исследовании; - определив границу расположения наиболее информативных срезов от орбитомеатальной линии, можно определить лишь размеры верхних и нижних границ патологического объекта.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении достоверности и точности проводимого исследования при предоперационном обследовании больных с наличием внутричерепного объемного процесса различной этиологии и повышении его эффективности.

Поставленная задача достигается тем, что проводят компьютерно-томографическом исследовании с одетым на голову пациента локализатором. Локализатор выполнен в виде трубок, заполненных контрастным веществом и располагаемых в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, и фиксирован относительно черепа пациента с постоянными неизменяющимися ориентирами черепа пациента. При этом горизонтальную трубку локализатора совмещают с орбитомеатальной линией, а вертикальная проходит через наружные слуховые проходы и свод черепа. При этом границы патологического объекта измеряют на получаемых томограммах относительно вертикальных и горизонтальных трубок локализатора и осуществляют их отображение на сводах черепа. При этом передние, задние, верхние и нижние границы патологического внутричерепного объекта измеряют относительно орбитомеатальной линии на каждой томограмме, при шаге компьютерных срезов 5 мм и относительно вертикального ориентира, идущего через наружные слуховые проходы и свод черепа. После полученных измерений соответствующие точки переносят на кожные покровы свода черепа относительно этих же анатомических линий.

Новизна способа и достижение поставленной задачи подтверждается следующим.

1. Устройство-локализатор одевается на голову исследуемого так, чтобы горизонтальная трубка локализатора была совмещена с орбитомеатальной линией - это первый анатомический ориентир.

2. Вторая трубка - вертикальная, отходит строго через наружные слуховые проходы и через свод черепа в плоскости, перпендикулярной относительно горизонтальной трубки локализатора - это второй анатомический ориентир.

3. Передние, задние, верхние и нижние границы патологического объекта измеряют относительно орбитомеатальной линии на каждой томограмме, при шаге компьютерных срезов 5 мм и относительно вертикального ориентира.

4. Устройство-локализатор фиксируется к голове строго в соответствии с выбранными анатомическими ориентирами, проводится компьютерная томография головного мозга по стандартной методике.

5. После получения измерений соответствующие точки переносят на кожные покровы свода черепа относительно этих же анатомических линий.

Изобретение поясняется чертежами, где: на фиг.1 показано устройство-локализатор; на фиг.2, 3, 4, 5 - схема проведения измерений;
на фиг.6 - перенос полученных ориентиров на кожные покровы головы.

Сущность способа заключается в следующем: после выявления у больного наличия внутричерепного объемного образования (кисты, внутримозговой гематомы, опухоли), пациенту в кабинете компьютерной томографии одевают на голову устройство-локализатор, представленное системой двух взаимно перпендикулярных трубок, например от систем для внутривенного капельного введения растворов, соединенных между собой с помощью переходников и заполненных рентгеноконтрастным веществом (омнипаком), фиксируют его по размеру головы, горизонтальную трубку по всей окружности головы совмещают с орбитомеатальной линией, а вторую вертикальную трубку фиксируют строго перпендикулярно орбитомеатальной линии основанием от наружных слуховых проходов через свод черепа. Далее проводится исследование по стандартной методике с шагом аксиальных срезов 5 мм.

При получении на первой томограмме изображения нижней границы патологического объекта, измеряется расстояние от орбитомеатальной линии до линии среза, на которой получено первое изображение, это будет расстояние - "А". Затем на первой сагиттальной линии измеряется расстояние "а" - расстояние от полученного изображения до вертикальной трубки (оно может быть кпереди, либо кзади от вертикальной трубки).

На следующей томограмме при шаге срезов 5 мм получаем второе изображение, где расстояние "В" будет расстоянием от орбитомеатальной линии до второй аксиальной линии. На второй томограмме измеряется расстояние "в1" - расстояние от вертикальной трубки до переднего края патологического объекта, и расстояние "в2" - от вертикальной трубки до заднего края объекта.

На третьей томограмме измеряется расстояние "С" - от орбитомеатальной линии до третьей сагитальной линии, затем измеряется расстояние "с1" от вертикальной трубки до переднего края патологического объекта и расстояние "с2" от вертикальной трубки до заднего края патологического объекта.

На следующем скане, допустим, получаем последний верхний край (границу) патологического объекта. Измерив расстояние от орбитомеатальной линии до последней сагитальной линии получаем расстояние "D", затем измеряем расстояние "d", которое может быть либо кпереди, либо кзади от вертикальной трубки, что будет последним верхним ориентиром патологического объекта.

После проведенного исследования и сбора всех данных, полученных измерений, в операционной на выбритых кожных покровах свода черепа пациента производится разметка орбитомеатальной линии и второй взаимно перпендикулярной линии, идущей строго через наружные слуховые проходы по своду черепа, и переносятся точки, полученные на томограммах, на кожные покровы черепа относительно этих же линий. От орбитомеатальной линии по перпендикуляру вверх измеряется расстояние "А", ставится точка и через нее производится сагитальная линия, параллельная орбитомеатальной линии, на ней измеряется расстояние "а" (кпереди, либо кзади от вертикальной линии), это место фиксируется зеленкой, получается первый (нижний) проекционный анатомический ориентир патологического объекта на свод черепа.

Далее от орбитомеатальной линии отсчитывается по вертикали второе расстояние - "В", ставится точка, через эту точку проводится вторая сагитальная линия, на которой кпереди от вертикальной линии откладывается расстояние "в1", зеленкой ставится точка. Кзади от вертикальной линии на сагитальной линии "В" измеряется и фиксируется зеленкой следующая точка - "в2".

От орбитомеатальной линии на вертикали измеряется расстояние "С", от нее кпереди по проведенной через точку "С" сагитальной линии измеряется расстояние "с1", фиксируется точка "с1", затем кзади от вертикали через точку "С" измеряется расстояние "с2", ставится точка "с2".

От орбитомеатальной линии на вертикали отсчитывается точка "D", через нее строго параллельно орбитомеатальной линии проводится сагитальная линия "D". От нее кпереди (либо кзади) измеряется расстояние "d" и фиксируется на кожных покровах зеленкой в виде точки "d".

После этого все точки (а, в1, с1, d, с2, в2,) соединяются между собой, при этом получается проекционное изображение внутричерепного патологического объекта на кожных покровах головы пациента. Исходя из полученного проекционного изображения на кожных покровах головы, производится операционный доступ к внутричерепному патологическому объекту.

Пример. Больной В., 38 лет, поступил в НХО ГНКЦ ОЗШ 26.07.99 г. с жалобами на головные боли лобно-височной локализации преимущественно слева, усиливающиеся после физических нагрузок, труднокупируемые за последнее время приемом анальгетиков. Нарастание спастики в правой руке и ноге, ухудшение речи. Из анамнеза известно, что три года назад перенес закрытую черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести с преимущественным поражением левого полушария головного мозга, массивное субарахноидальное кровоизлияние, лечился консервативными методами в нейрохирургическом отделении г.К. Выписан с улучшением на амбулаторное наблюдение и долечивание у невропатолога по месту жительства. Ухудшение самочувствия в виде нарастания вышеуказанных симптомов отмечает последние 10 месяцев. Больному в условиях нейрохирургического отделения проведено комплексное обследование:
R-графия черепа - костно-травматических повреждений не выявлено, косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

Нейроофтальмолог - гипертензивная ангиопатия ретины.

УЗДГ экстракраниальных сосудов - ангиодистонические проявления в каротидном и вертебробазилярном бассейнах слева, косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

ЭХО - ЭС-смещения срединных структур головного мозга не выявлены, дополнительные ЭХО-сигналы в теменной области слева ИМП в пользу гипертензионно-гидроцефального синдрома.

ЭЭГ - очаг эпилептической активности на стыке темя-затылок слева, в очаге преобладают процессы выпадения, умеренные общемозговые проявления, компенсированные по нейродинамике с заинтересованностью срединно-стволовых структур головного мозга.

ДС - дуплексное сканирование сосудов головного мозга - снижение мозгового кровотока в интракраниальных ветвях средней мозговой артерии слева, со снижением перфузии.

Люмбальная пункция - люмбальное давление повышено до 200 мм вод. ст., ликвородинамические пробы по сообщающемуся типу, микроскопия ликвора показала отсутствие воспалительного процесса в ликворе и отсутствие белково-клеточной диссоциации. Контрастная цистернография с омнипаком путем введения контраста петем люмбальной пункции выявило отсутствие проходимости контрастного вещества в полость внутримозговой кисты теменной доли слева с признаками нарушения ликвороциркуляции в прилегающих к кисте участках головного мозга слева, проведение отсроченной томографии выявило снижение резорбции контраста на конвекситальной поверхности левой гемисферы.

В неврологическом статусе наряду с вышеуказанными жалобами отмечена пирамидная недостаточность в виде правостороннего спастического гемипареза средней степени выраженности с элементами моторной афазии спастика в правой руке и ноге, гемипаретическая походка, сглаженность правой носогубной складки, спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм 1 степени.

Компьютерная томография головного мозга по стандартной методике - арахноидальная посттравматическая киста теменной области слева размером 4х6 см, сглаженность борозд коры головного мозга на участках, подлежащих кисте, смещения срединных структур головного мозга не выявлено, исследование с применением устройства-локализатора выявило следующие размеры кисты:
"А" - 2,5 см, "а1 - 2 см, (кпереди);
"В" - 3,0 см, "в1" - 2,5 см, "в2" - 2 см;
"С" - 3,5 см, "c1" - 3 см, "с2" - 3 см;
"D" 4,0 см, "d" - 1,5 см, (кпереди).

Проведенные измерения в предоперационном периоде позволили четко спроецировать размеры кисты на кожные покровы головы пациента непосредственно перед операцией и в момент операции и произвести с максимальной точностью операционный доступ
06.08.97 г. под ЭТН проведена операция - наложение трефинационного отверстия в теменно-затылочной области слева, вскрытие и опорожнение кисты, нейроскопия, дренирование кисты.

Протокол исследования и операции
В операционной на коже головы пациента произведена разметка орбитомеатальной линии и вертикальной линии, идущей перпендикулярно к ней и проходящей через наружные слуховые проходы и свод черепа. На вертикальной линии, путем отсчета от орбитомеатальной линии размечены точки "А", "В", "С" и "D", через которые проведены параллельные орбитомеатальной линии соответствующие сагитальные линии, на которых произведены отсчеты и разметка передних и задних ориентиров кисты. Каждые точки полученных ориентиров соединены между собой, при этом получено проекционное отображение границ кисты на кожные покровы головы пациента.

Под эндотрахеальным наркозом над местом проекции кисты произведен линейный разрез кожи, апоневроза, обнажена кость. По нижнему краю кисты наложено трефинационное отверстие, вскрыта твердая мозговая оболочка, арахноидальная оболочка, опорожнена полость кисты. Произведена нейроскопия и дренирование кисты. Послеоперационный период протекал благоприятно, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением.

В неврологическом статусе отмечен регресс общемозговой симптоматики в виде купирования головных болей, уменьшилась спастика в правой руке и ноге, улучшилась речь. Обследован в условиях амбулаторного приема нейрохирурга, через 6 мес выявлено:
- Нейроофтальмолог - ангиодистония сосудов сетчатки;
- ЭЭГ - общемозговые проявления диффузные преимущественно слева, компенсированные по нейродинамике, очага патологической активности не выявлено.

- УЗДГ экстракраниальных сосудов - улучшились показатели мозгового кровотока в интракраниальных ветвях внутренней сонной артерии слева.

- Компьютерная томография головного мозга - уменьшение в размерах кисты - 2х4 см. Больной госпитализирован в НХО через 12 месяцев после операции при обследовании установлено:
Люмбальное давление снизилось до 140 мм вод. ст., контрастное вещество (омкипак), введенное эндолюмбально с последующей компьютерной контрастной цистернографией, выявило наличие сообщения ликворных пространств головного мозга слева с полостью кисты, которая уменьшилась в размерах за счет постоянного сообщения полости кисты с арахноидальными пространствами головного мозга.

Таким образом, предложенный способ проекционного отображения на свод черепа внутричерепных патологических объектов является простым в проведении и высокоэффективным методом определения границ объемных образований головного мозга на кожные покровы головы в предоперационном периоде, а во время операции позволяет произвести более точно и меньших размеров операционный доступ и по кратчайшему пути с меньшей травматизацией окружающих тканей достичь интересующий хирурга внутричерепной патологический объект, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта в послеоперационном периоде у данной категории больных.

На настоящее время в НХО МСЧ ГНКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого оперировано 16 больных с кистами головного мозга с применением нового способа проекционного отображения на свод черепа внутричерепных патологических объектов. У всех больных получены хорошие результаты лечения с использованием данного способа.

Формула изобретения

Способ проекционного отображения на свод черепа внутричерепных патологических объектов, включающий компьютерно-томографическое исследование с надетым на голову пациента локализатором, выполненным в виде трубок, заполненных контрастным веществом и расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях, и фиксированным относительно черепа пациента, при этом границы патологического объекта измеряют на томограммах относительно вертикальных и горизонтальных трубок локализатора и осуществляют их отображение на сводах черепа, отличающийся тем, что горизонтальную трубку локализатора совмещают с орбитомеатальной линией, а вертикальная проходит через наружные слуховые проходы и свод черепа, при этом передние, задние, верхние и нижние границы патологического объекта измеряют относительно орбитомеатальной линии на каждой томограмме, при шаге компьютерных срезов 5 мм и относительно вертикального ориентира, идущего через наружные слуховые проходы и свод черепа, а после полученных измерений соответствующие точки переносят на кожные покровы свода черепа относительно этих же анатомических линий.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6