Способ лечения обратимой ишемии межкишечных анастомозов при перитоните

 

Изобретение относится к медицине. Предложен способ лечения обратимой ишемии межкишечных анастомозов при перитоните с последовательным внутривенным введением никотиновой кислоты в дозе 0,3 мг/кг веса и оксигенированного перфторана в дозе 6 мл/кг веса с интервалом 30 мин 3 раза в сутки на протяжении 4-7 дней. Способ позволяет стабильно поддерживать уровень кровотока и оксигенации в межкишечных анастомозах. 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии,и может быть использовано для лечения ишемических нарушений в межкишечных анастомозах при перитоните.

Известен способ коррекции микроциркуляции кишки (см. методические рекомендации - Нарушения биоэнергетики кишечной стенки при острой кишечной непроходимости, Махачкала, 1990 г.), заключающийся в том, что при помощи микроирригатора, подведенного к корню брыжейки, в течении 4-5 дней 2-кратно вводят теплую смесь, состоящую из АТФ, кокарбоксилазы, гепарина, гидрокортизона, антибиотика широкого спектра действия, 0,25%-ного раствора новокаина в фармокопейно допустимых дозах до получения клинического благополучия. Эффективность лечения повышается за счет понижения вероятности возникновения осложнений, обусловленных нарушением интрамуральной гемодинамики стенки кишки.

Недостатками известного способа является отсутствие динамического мониторного контроля за микроциркуляцией стенки кишки. Кроме того, одновременное назначение 6 препаратов противоречит приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации 328. В данной схеме применение антибиотика считается нецелесообразным, так как он не влияет на микроциркуляторное русло. Если принимать во внимание фармакокинетику гепарина, применяемого для профилактики тромбообразования, препарат следует вводить через 4-6 ч, так как через 6 ч гепарин выводится из организма. АТФ и кокарбоксилаза в настоящее время признаны препаратами с недоказанной эффективностью воздействия, так как они действуют только в момент введения, причем оба препарата повышают потенциал действия и обмен веществ, а новокаин, включенный в состав лекарственной смеси, снижает потенциал действия и обменные процессы, следовательно, препараты являются фармакологическими антагонистами. Кроме того, комплекс указанных препаратов является полипрогмазией и опасен возможными аллергическими реакциями.

Известна методика медикаментозной профилактики несостоятельности зоны межкишечных анастомозов путем инсуфляции через введенный в просвет анастомоза микроирригатор 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида в дозе 0,15 мг/кг и 0,5%-ного раствора новокаина в дозе 0,25 мг/кг (см. монографию В.В. Сумин, Ф. С. Жижин - Неотложная резекция кишки, Ижевск, 1992 г., с.39-40; 59-60), взятая в качестве прототипа.

Недостатками известного способа является невозможность применения растворов 2%-ного папаверина гидрохлорида и 0,5%-ного новокаина у декомпенсированных больных и больных с системной гипотонией, поскольку усугубляется тяжесть их исходного состояния. Растворы вводят, предварительно разведя их в 0,9%-ном NaCl-200,0, путем местной инсуфляции, что не гарантирует точную дозировку и полное фармакологическое действие препаратов. Введение лечебных растворов через зонд недостаточно эффективно при нарушенной всасываемости кишечника (синдром мальабсорбции) при неизбежном для перитонита синдроме кишечной недостаточности.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что согласно способу лечения обратимой ишемии межкишечных анастомозов при перитоните последовательно внутривенно вводят никотиновую кислоту в дозе 0,3 мг/кг веса и оксигенированный перфторан в дозе 6 мл/кг веса с интервалом 30 мин 3 раза в сутки на протяжении 4-7 дней.

Использование заявляемого способа позволяет стимулировать микроциркуляцию в зоне межкишечного анастомоза при перитоните, включая кровоток в артериях, капиллярах, посткапиллярных венулах и венах, которые только в комплексе определяют ишемию, жизнеспособность и влияние лекарственных веществ, а именно никотиновой кислоты в дозе 0,3 мг/кг веса и оксигенированного перфторана в дозе 6 мл/кг веса. Последовательное применение препаратов заявляемым способом позволяет получить после внутривенного введения никотиновой кислоты, в дозе 0,3 мг/ кг веса быстрый положительный гемодинамический эффект за счет расширения периферических сосудов и улучшить оксигенацию тканей без существенного влияния на центральную гемодинамику. Введение через 30 мин оксигенированного перфторана в дозе 6 мл/кг веса стабилизирует объем циркулирующей плазмы при перитоните, улучшает реологию крови, газотранспортную функцию эритроцитов и плазмы, способствует поддержанию гемоциркуляции в расширенных никотиновой кислотой сосудах шовной полосы межкишечного анастомоза при перитоните за счет системных механизмов. Кроме того, оксигенированный перфторан как плазмозамещающий раствор с газотранспортной функцией уменьшает внутриклеточный ацидоз и интерстециальный отек, улучшает оксигенацию ишемизированных в анастомозе участков кишечной стенки, способствует заживлению межкишечного анастомоза при перитоните. Тем самым последовательное внутривенное введение никотиновой кислоты и оксигенированного перфторана стимулирует энергитический потенциал клеток и улучшает регенерацию тканей. Методом контроля за микроциркуляцией в зоне анастомоза является внутрипросветная зондовая пульсомоторография. Таким образом, лекарственные вещества, никотиновая кислота и оксигенированный перфторан, последовательно введенные в кровяное русло, являются средствами профилактики и лечения ишемических расстройств в межкишечных анастомозах, обусловленных отеком, ацидозом, стазом крови, микротромбозом, гипотонией, спазмом сосудов в раннем послеоперационном периоде у больных с резекцией кишок в условиях перитонита. Способ является эффективным, поскольку оксигенированный перфторан и никотиновая кислота положительно влияют на гемодинамику тонких кишок и анастомозов при перитоните: фармакологический эффект никотиновой кислоты - быстрый и относительно непродолжительный, оксигенированного перфторана - медленный и значительно более длительный, что позволяет стабильно поддерживать уровень кровотока и оксигенации в межкишечных анастомозах в послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом. Внутривенно вводят раствор никотиновой кислоты в дозе 0,3 мг/кг веса, предварительно разведя его в 200,0 мл физиологического раствора, через 30 мин после окончания введения никотиновой кислоты на физиологическом растворе внутривенно вводят оксигенированный перфторан в дозе 6 мл/кг веса до стабилизации гемодинамических параметров на протяжении 4-7 дней.

Способ обоснован результатами экспериментальных исследований. В экспериментах на собаках изучено действие оксигенированного перфторана и никотиновой кислоты на кровоток интактных кишок и зон шовных полос 1- и 2-рядного анастомозов бок в бок при перитоните. Перитонит получали методом скелетизации сегмента тонкой кишки длиной 10,0 см во время лапаротомии под внутривенным калипсоловым наркозом и последующей экспозицией в течении 24 ч. Экспериментальная серия по изучению действия "оксигенированного перфторана на кровоток кишки и зоны 1- и 2-рядного анастомозов выполнена на 10 собаках. Гемодинамика исследовалась методом внутрипросветной зондовой пульсомоторографии по методу З. М. Сигала (1984 г.). Замеры параметров осуществляли сразу после формирования анастомозов при релапапротомии, а так же через 30, 60 и 120 мин после внутривенного введения оксгенированного перфторана в дозе 6,0 мл/кг веса. Результаты исследований отражены в таблице 1.

В контрольном участке амплитуда пульсовой волны (АПВ) имела тенденцию возрастания через 30 мин и достоверно увеличилась к концу первого часа после инфузии перфторана. Эффект положительного воздействия сохранялся в течение 2 ч наблюдения. Максимальное (АДmах), минимальное (АДmin) артериальное и венозное (Р вен) давление изменялось незначительно. Пульсовое артериальное давление (АДп) достоверно увеличилось через 1 ч. В отличие от интактной кишки в 1- и 2-рядном анастомозах уже через 30 мин после введения оксигенированного перфторана АПВ достоверно увеличилась, что свидетельствует об улучшении микроциркуляции в зоне исследования. Эффективность воздействия оксигенированного перфторана последовательно нарастала к концу 1 и 2 ч, что подтверждается достоверным увеличением АПВ в шовных полосах обоих типов анастомозов. Системное артериальное давление оставалось стабильным.

Исследование действия раствора никотиновой кислоты, вводимой на физиологическом растворе при аналогичном перитоните, происходило сразу после наложения анастомозов, затем через 15 и 30 мин после введения препарата в дозе 0,3 мг/кг веса. Динамика изменения параметров кровотока в тонкой кишке, 1- и 2-рядном анастомозах отражена в таблице 2.

В интактной кишке наибольшее гемодинамическое воздействие зарегистрировано через 15 мин после введения препарата: АПВ достоверно увеличилась с 2,45±0,12 до 4,32±0,6 мм. Достоверное увеличение АПВ, АДmах, АДп, снижение Р вен держалось в течение 30 мин. В анастомозах обоих типов сохранялась аналогичная динамика улучшения кровоснабжения в зонах исследовательского интереса - шовных полосах соустий.

Пример: Больная К. ,71 год, диагноз: аденокарцинома нисходящего отдела толстой кишки, 3 Б стадии. Обтурационная кишечная непроходимость. Распространенный серозно-гнойный перитонит. Во время операции к зоне сформированного межкишечного анастомоза подведен зонд для декомпрессии и внутрипросветной пульсомотографии. При пульсомоторографии зоны межкишечного анастомоза отмечено значительное снижение амплитуды пульса до 0,5-1,0 мм. Начат комплекс лечебных мероприятий по предлагаемому способу, а именно: последовательно внутривенно введен раствор никотиновой кислоты в дозе 0,3 мг/кг веса на физиологическом растворе и оксигенированный перфторан в дозе 6 мл/кг веса с интервалом 30 минут 3 раза в сутки на протяжении 6 дней. Исход лечения - выздоровление.

Формула изобретения

Способ лечения обратимой ишемии межкишечных анастомозов при перитоните, заключающийся в применении гемодинамических лекарственных препаратов, отличающийся тем, что последовательно внутривенно вводят никотиновую кислоту в дозе 0,3 мг/кг веса и оксигенированный перфторан в дозе 6 мл/кг веса с интервалом 30 мин 3 раза в сутки на протяжении 4-7 дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1