Способ тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью крона

 

Изобретение относится к медицине, к хирургии и анестезиологии, и может быть использовано для проведения тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. В предоперационную подготовку дополнительно вводят гелофузин в дозе 400-800 мл, поддерживающую анестезию проводят на фоне капельной инфузии оксибутирата натрия в дозе 0,0120-0,0134 мг/кг/ч, при этом фентанил вводят через каждые 15-20 мин операции в дозе 0,0037-0,0041 мг/кг в сочетании с кетамином в дозе 5,3-6,3 мг/кг. Данный способ позволяет добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, повысить стабильность гемодинамики пациентов, повысить степень управляемости анестезией, уменьшить предоперационную кровопотерю, улучшить состояние гемостаза, обеспечить раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также с онкологическим поражением прямой кишки.

Такой вид экстренных оперативных вмешательств может содержать - субтотальную резекцию ободочной кишки с илео- и сигмостомой; - колопроктэктомию с наложением илеостомы; - колэктомию с формированием илеоректального анастомоза; - брюшно-анальную резекцию прямой кишки и оставшейся части сигмовидной кишки с оставлением илеостомы.

- Кроме того, рассматриваемый способ анестезии также может быть использован при лимфаденэктомии с расширенными операциями при онкологическом поражении прямой кишки.

Перечисленные экстренные операции проводятся у пациентов впервые с резекцией ободочной кишки или повторно с целью удаления оставшейся пораженной язвенным воспалительным процессом части сигмовидной и прямой кишки у пациентов, возраст которых, как правило, колеблется от 16 до 40 лет. Язвенно-воспалительный процесс у таких пациентов сопровождается интоксикацией, кровотечением из толстой кишки и приводит к истощению организма и кахексии. Кроме того, в процессе терапевтического лечения данные пациенты получают мощную лекарственную терапию в виде химиопрепаратов и гормонов, что истощает функцию надпочечников. Все это требует адекватного и гарантированного анестезиологического обеспечения при обширных резекциях толстой кишки, учитывая, что при этом в условиях острой или хронической интоксикации развивается недостаточность функции надпочечников, печеночно-почечный синдром, дистрофические изменения в сердечной мышце, анемия, водно-электролитные и нарушения системы гемостаза (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Известен способ тотальной внутривенной анестезии при оперативных вмешательствах, включающий предоперационную подготовку, премедикацию, начало инфузии, индукцию в анестезию и поддерживающую анестезию (см. патент РФ 2104053, МПК А 61 М 21/00, 1995 г.).

Однако известный способ тотальной внутривенной анестезии не обеспечивает при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона необходимой степени управляемости анестезией, имеет недостаточную стабильность гемодинамики пациента, не позволяет при его использовании добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, имеет недостаточно высокую степень защиты гомеостаза в перионерационном периоде.

В основу изобретения положена задача создания способа тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, лишенного перечисленных недостатков и позволяющего при его использовании добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, повысить стабильность гемодинамики пациента, повысить степень управляемости анестезией, уменьшить переоперационную кровопотерю, улучшить состояние гомеостаза и обеспечить раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, включающий проведение перед операцией пункции и катетеризации подключичной вены, проведение в случае критического состояния пациента его предоперационной подготовки на операционном столе введением внутривенно капельно или струйно кристаллоидного раствора ацесоль, и/или трисоль и/или лактасоль в количестве 400-800 мл и коллоидного раствора желатиноль или гелофузин в дозе 400-800 мл, в случае снижения у пациента гемоглобина ниже 80 г/л дополнительное введение свежезамороженной плазмы в количестве 250-500 мл и эритронитарной массы в количестве 250-500 мл, проведение начала премедикации введением 2% промедола в дозе 18-22 мг, введение внутривенно болюсно диазепама (валиума, реланиума, седуксена, сибазопа, фаустана) в дозе 0,10-0,24 мг/кг или мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,08-0,10 мг/кг, проведение начала индукции введением внутривенно оксибутирата натрия (натриевой соли γ-оксимасляной кислоты) в дозе 0,043-0,047 мг/кг, затем после наступления седативного и снотворного эффектов внутривенное введение фентанила в дозе 0,122-0,128 мл (0,0042-0,0048 мг/кг), кетамина (калипсола) в дозе 1,72 - 1,88 мг/кг в сочетании с мышечным релаксантом бромистым пинекурониумом (ардуаном) в дозе 0,110-0,116 мг/кг, интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, осуществление в ходе операции поддерживающей анестезии на фоне капельной инфузии оксибутирата натрия (натриевой соли γ-оксимасляной кислоты) в дозе 2,59-2,95 мг/кг (0,0120-0,0134 мг/кг/час) введением диазепама в дозе 0,30-0,36 мг/кг или мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,074-0,088 мг/кг, введением дробно через каждые 15-20 минут операции наркотического анальгетика фентанила в дозе 0,0037-0,0041 мг/кг в сочетании с кетамином (калипсолом) в дозе 5,3-6,3 мг/кг (1,295-1,545 мг/кг/час) и нейролентиком дроперидолом в дозе 0,18-0,24 мг/кг (0,0434-0,0566 мг/кг/час), осуществление релаксации введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,136-0,154 мг/кг (0,034-0,038 мг/кг/час), за 40-45 минут до окончания операции прекращение введения бромистого пипекурониума (ардуана), за 15-30 минут до окончания операции прекращение введения фентанила, кетамина (калипсола) и дроперидола, а по завершении операции, в случае использования во время операции мидазолама и на фоне появления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания, введение за время не более 14-16 секунд в качестве антагониста мидазолама флюмазенила (анексата) в дозе 0,15-0,25 мг. При этом при появлении у пациента во время поддерживающей анестезии синусовой брадикардии дополнительно вводится вместо фентанила промедол в дозе 1,030 - 1,038 мг/кг (0,262-0,268 мг/кг/час). При этом для пациента с преобладанием влияния симпатической нервной системы осуществляют дополнительное введение дипривана в дозе 2,9-3,1 мг/кг во время вводной анестезии и в дозе 6,0-6,1 мг/кг во время поддерживающей анестезии в сочетании с введением оксибутирата натрия в дозе 0,025-0,035 мг/кг.

В течение длительной экспериментальной практики анестезиологического обеспечения при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона было установлено, что с использованием всех выбранных параметров предложенного способа достигнута возможность обеспечения полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, повышена стабильность гемодинамики пациента, повышена степень управляемости анестезией, уменьшена переоперационная кровопотеря, достигнуто улучшение состояния гомеостаза и обеспечена ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.

Пример 1. Больной К., 28 лет, вес 66 кг, поступил с клиническим диагнозом неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелая форма, продолжающееся кишечное профузное кровотечение, анемия, интоксикация. При поступлении пациент заторможен, выраженная бледность слизистой и кожного покрова. Гемоглобин 54 г/л, гемотокрит 16, калий в плазме 3,3 ммоль/л, натрий в плазме 143 ммоль/л, мочевина 9, креатинин 0,118мг и молекулы средней массы 0,320 единиц оптической плотности. АД 90/60, пульс 130. Выполнена анестезия при колопроктэктомии с наложением илеостомы.

Проведена предоперационная подготовка, включающая пункцию и катетеризацию правой подключичной вены, на операционном столе начата инфузия кристаллоидов введением внутривенно струйно раствора ацесоль в количестве 400 мл и лактасоль в количестве 400 мл, коллоидного раствора желатиноль в дозе 400 мл. Проведено начало премедикации введением 2% промедола в дозе 22 мг, введение внутривенно болюсно диазепама в дозе 0,24 мг/кг. Проведено начало индукции введением внутривенно оксибутирата натрия (натриевой соли γ-оксимасляной кислоты) в дозе 0,043 мг/кг, затем после наступления седативного и снотворного эффектов ввели внутривенно фентанил в дозе 0,122 мл (0,0042 мг/кг), затем кетамии (калипсол) в дозе 1,88 мг/кг в сочетании с бромистым пипекурониумом (ардуаиом) в дозе 0,110 мг/кг. Осуществили интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Поддерживающую анестезию в ходе операции проводили на фоне капельной инфузии оксибутирата натрия в дозе 2,59 мг/кг (0,0120 мг/кг/час введением диазепама в дозе 0,30 мг/кг, при этом дробно через каждые 15 минут операции вводили фентанил в дозе 0,0037 мг/кг в сочетании с кетамином (калипсолом) в дозе 6,3 мг/кг (1,545 мг/кг/час), а также дроперидол в дозе 0,18 мг/кг (0,0434 мг/кг/час). В процессе проведения поддерживающей анестезии у пациента отмечено появление синусовой брадикардии, поэтому введение фентанила заменили на введение промедола в дозе 1,034 мг/кг (0,265 мг/кг/час). Релаксацию проводили введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,136 мг/кг (0,034 мг/кг/час). За 45 минут до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана) и оксибутирата натрия, а за 15 минут до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола) и дроперидола. В операционной в связи с продолжающейся кровопотерей до этапа удаления толстой кишки показатели гемодинамики пациента: АД 60/30, пульс 130, гемоглобин снизился до 28 г/л, гематокрит снизился до 8. К концу операции удалось стабилизировать показатели гемодинамики пациента: АД 120/80, пульс 90, гемоглобин 60 г/л и гематокрит 20. Во время операции обеспечена полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, повышена стабильность гемодинамики пациента и степень управляемости анестезией, уменьшена переоперационная кровопотеря, достигнуто улучшение состояния гомеостаза и обеспечена ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде.

Пример 2. Больной Д., 32 лет, вес 58 кг, поступил с клиническим диагнозом болезнь Крона толстой кишки, тотальное поражение, тяжелая форма, кровотечение, анемия, интоксикация. При поступлении пациент заторможен, выраженная бледность слизистой и кожного покрова. Гемоглобин 68 г/л, гемотокрит 18, калий в плазме 3,0 ммоль/л, натрий в плазме 138 ммоль/л, мочевина 10, креатинин 0,107 мг, молекулы средней массы 0,419 единиц оптической плотности. АД 130/90, пульс 130. Пациент с преобладанием влияния симпатической нервной системы. Выполнена анестезия при субтотальной резекции ободочной кишки с илео- и сигмостомой. Проведена предоперационная подготовка, включающая пункцию и катетеризацию правой подключичной вены, на операционном столе начата инфузия кристаллоидов введением внутривенно капельно раствора трисоль в количестве 500 мл и лактасоль в количестве 300 мл, коллоидного раствора гелофузин в дозе 800 мл. У пациента отмечен гемоглобин 68 г/л, поэтому дополнительно ввели свежезамороженную плазму в количестве 350 мл и эритроцитарную массу в количестве 280 мл. Проведено начало премедикации введением 2% промедола в дозе 18 мг дополнительным введением дипривана в общей дозе 3 мг/кг во время вводной анестезии, введение внутривенно болюсно мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг. Проведено начало индукции введением внутривенно оксибутирата натрия (натриевой соли γ-оксимасляной кислоты) в дозе 0,047 мг/кг, затем после наступления седативного и снотворного эффектов ввели внутривенно фентанил в дозе 0,128 мл (0,0048 мг/кг), затем кетамин (калипсол) в дозе 1,72 мг/кг в сочетании с бромистым пипекурониумом (ардуаном) в дозе 0,116 мг/кг. Осуществили интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Поддерживающую анестезию в ходе операции проводили на фоне капельной инфузии оксибутирата натрия (натриевой соли γ-оксимасляной кислоты) в дозе 2,95 мг/кг (0,0134 мг/кг/час введением мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,088 мг/кг, при этом дробно через каждые 20 минут операции вводили фентанил в дозе 0,0041 мг/кг в сочетании с кетамином (калипсолом) в дозе 5,3 мг/кг (1,295 мг/кг/час), а также дроперидол в дозе 0,24 мг/кг (0,0566 мг/кг/час). Во время поддерживающей анестезии для данного пациента дополнительно вводили диприван в общей дозе 6,0 мг/кг в сочетании с введением оксибутирата натрия в дозе 0,030 мг/кг. Релаксацию проводили введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,154 мг/кг (0,038 мг/кг/час). Перед ушиванием брюшной полости прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана), перед формированием илео- и сигмостомы прекратили введение оксибутирата натрия, а за 15 минут до окончания операции прекратили введение фентанила, кстамина (калипсола) и дроперидола. После завершения операции на фоне появления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания ввели в течение 15 секунд флюмазенил (анексат) в дозе 0,20 мг. У пациента к концу операции показатели гемодинамики: АД 115/75, пульс 85, гемоглобин 74 г/л и гематокрит 26. Во время операции обеспечена полная блокада ноцицептивной импульсании из зоны оперативного вмешательства с падежным предупреждением появления патологических рефлексов, повышена стабильность гемодинамики пациента и степень управляемости анестезией, уменьшена переоперационная кровопотеря, достигнуто улучшение состояния гомеостаза и обеспечена ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде.

Пример 3. Больной В., 58 лет, вес 67 кг, поступил с клиническим диагнозом бластома прямой кишки на 3 см, T3NXMO, постгеморагическая анемия. При поступлении у пациента гемоглобин 78 г/л, гематокрит 25, калий в плазме 3,8 ммоль/л, натрий в плазме 136 ммоль/л, мочевина 8, креатинин 0,107 мг, АД 90/60, и пульс 95. По данным колоноскопии опухоль контактно кровоточива. Выполнена анестезия при аорто-подвздошной лимфаденэктомии с брюшно-промежностной экстерпанией при онкологическом поражении прямой кишки. Проведена предоперационная подготовка, включающая пункцию и катетеризацию правой подключичной вены, на операционном столе начата инфузия кристаллоидов введением внутривенно струйно раствора ацесоль в количестве 800 мл, коллоидного раствора гелофузин в дозе 500 мл, дополнительное введение свежезамороженной плазмы в количестве 250 мл и эритроцитариой массы в количестве 270 мл. Дальнейшая инфузионно-трансфузионная терапия проводилась по стандартной методике с учетом ЦВС и волемических показателей. Проведено начало премедикации введением 2% промедола в дозе 20 мг, введение внутривенно болюсно диазепама в дозе 0,18 мг/кг. Проведено начало индукции введением внутривеино оксибутирата натрия (натриевой соли γ-оксимасляной кислоты) в дозе 0,045 мг/кг, затем после наступления седативного и снотворного эффектов ввели внутривенно фентанил в дозе 0,125 мл (0,0045 мг/кг), затем кетамин (калипсол) в дозе 1,80 мг/кг в сочетании с бромистым пинекурониумом (ардуаном) в дозе 0,112 мг/кг. Осуществили интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Поддерживающую анестезию в ходе операции проводили на фоне капельной инфузии оксибутирата натрия в дозе 2,77 мг/кг (0,0127 мг/кг/час) введением мидазолама в дозе 0,088 мг/кг, при этом дробно через каждые 15 минут операции вводили фентанил в дозе 0,0039 мг/кг с кетамином (калипсолом) в дозе 5,8 мг/кг (1,420 мг/кг/час), а также по показателям дроперидол в дозе 0,21 мг/кг (0,0500 мг/кг/час). Релаксацию проводили введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,145 мг/кг (0,036 мг/кг/час). За 40 минут до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана) и оксибутирата натрия, а за 30 минут до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола) и дроперидола. К концу операции показатели гемодинамики пациента: АД 130/80, пульс 80, гемоглобин 95 г/л и гематокрит 30. Во время операции обеспечена полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, повышена стабильность гемодинамики пациента и степень управляемости анестезией, уменьшена переоперанионная кровопотеря, достигнуто улучшение состояния гомеостаза и обеспечена ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде с возможностью ранней энтеральной поддержки.

Формула изобретения

1. Способ тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных вмешательствах, включающий пункцию и катетеризацию центральной вены, проведение предоперационной подготовки в виде введений кристаллоидных и коллоидных растворов, премедикацию, базисный наркоз и поддерживающую анестезию, отличающийся тем, что предоперационная подготовка включает гелофузин в дозе 400-800 мл, поддерживающую анестезию проводят на фоне капельной инфузии оксибутирата натрия в дозе 0,0120-0,0134 мг/кг/час, при этом, фентанил вводят через каждые 15-20 мин операции в дозе 0,0037-0,0041 мг/кг в сочетании с кетамином в дозе 5,3-6,3 мг/кг.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пациентам с гемоглобином ниже 80 г/л во время предоперационной подготовки вводят дополнительно свежезамороженную плазму в количестве 250-500 мл и эритроцитарную массу в количестве 250-500 мл.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что пациентам с преобладанием влияния симпатической нервной системы во время вводной анестезии дополнительно вводят диприван в дозе 2,9 - 3,1 мг/кг, а во время поддерживающей анестезии диприван вводят в дозе 0,025 - 0,035 мг/кг.