Способ тотальной внутривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью крона

 

Изобретение относится к медицине, к хирургии и анестезиологии и может быть использовано в качестве тотальной внутривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Накануне операции больным дополнительно вводят 100-200 мл 10% раствора альбумина или 200-300 мл протеина, а также 50-70 мл 4% раствора хлористого калия в 400-500 мл 10% раствора глюкозы, за 25-30 мин до операции вводят внутримышечно 90-140 мг гидрокортизона или внутривенно 20-40 мг преднизолона, которые затем вводят через каждые 6 ч в течение одних суток; поддерживающая анестезия включает внутривенное капельное введение даларгина в общей дозе 3-5 мг в течение всей операции, который прекращают вводить за 15-40 мин до конца операции. Данный способ позволяет добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, повысить стабильность гемодинамики пациентов, повысить степень управляемости анестезией, улучшить состояние гемостаза, обеспечить раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам тотальной внутривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки.

Такой вид оперативных вмешательств может содержать - субтотальную резекцию ободочной кишки с илео- и сигмостомой; - колопроктэктомию с наложением илеостомы, - колэктомию с формированием илеоректального анастомоза; - колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием илеоанального анастомоза и тонкокишечного резервуара; - брюшно-анальную резекцию прямой и оставшейся части сигмовидной кишки с формированием илеоанального анастомоза и тонкокишечного резервуара; - брюшно-анальную резекцию прямой кишки и оставшейся части сигмовидной кишки с оставлением илеостомы.

- Кроме того, рассматриваемый способ анестезии также может быть использован при лимфаденэктомии с различными расширенными операциями при онкологическом поражении прямой кишки.

Перечисленные операции проводятся у пациентов впервые или повторно с целью удаления оставшейся пораженной язвенным воспалительным процессом части сигмовидной и прямой кишки, а также с целью создания реконструктивно-восстановительной операции и социальной реабилитации пациентов, возраст которых, как правило, колеблется от 16 до 40 лет. Язвенно-воспалительный процесс у таких пациентов сопровождается интоксикацией, кровотечением из толстой кишки и приводит к истощению организма и кахексии. Кроме того, в процессе терапевтического лечения данные пациенты получают мощную лекарственную терапию в виде химиопрепаратов и гормонов, что истощает функцию надпочечников. Все это требует адекватного и гарантированного анестезиологического обеспечения при обширных резекциях толстой кишки, учитывая, что при этом в условиях острой или хронической интоксикации развивается недостаточность функции надпочечников, печеночно-почечный синдром, дистрофические изменения в сердечной мышце, анемия, водно-электролитные и нарушения системы гемостаза (синдром диссемипированного внутрисосудистого свертывания).

Известен способ тотальной внутривенной анестезии при оперативных вмешательствах, включающий предоперационную подготовку, премедикацию, начало инфузии, индукцию в анестезию и поддерживающую анестезию (см. патент РФ 2104053, МПК А 61 М 21/00, 1995 г.).

Однако известный способ анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки не обеспечивает необходимой степени управляемости анестезией, имеет недостаточную стабильность гемодинамики, не позволяет при его использовании добиться полной стабилизации системы гомеостаза, а также добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов в послеоперационном периоде.

В основу изобретения положена задача создания способа анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки, лишенного перечисленных недостатков и позволяющего при его использовании добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов в послеоперационном периоде, повысить стабильность гемодинамики пациента, добиться полной стабилизации системы гомеостаза, а также повысить степень управляемости анестезией.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки, включающий проведение накануне операции предоперационной инфузионной подготовки пациента введением внутривенно капельно-кристаллоидного раствора ацесоль, и/или трисоль, и/и лактасоль в количестве 400-800 мл, 10% альбумина в количестве 100-200 мл или протеина в количестве 200-300 мл, а также введение 10% раствора глюкозы в количестве 400-500 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 50-70 мл, при этом для пациентов с выраженной анемией при низком гемоглобине в пределах 60-70 г/л и гематокрите в пределах 20-26% дополнительное введение эритроцитарной массы в дозе 250-500 мл и свежезамороженной плазмы в пределах 250-500 мл, проведение в палате начала премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно препарата блокатора Н2 гистаминовых рецепторов, выбранного из группы фамотидин (квамател) в дозе 17-23 мг, или циметидин (гистодил) в дозе 190-210 мг, или ранитидин в дозе 45-55 мг, затем за 30 мин до операции введением внутримышечно гидрокартизона в дозе 90-140 мг или внутривенно преднизолона в дозе 20-40 мг, который вводится с этого момента через каждые 6 ч в дозе 20-40 мг в течение одних суток по показаниям, введение внутримышечно антигистаминного препарата, выбранного из группы 1% димедрола в дозе 0,7-1,3 мл, супрастина в дозе 0,7-1,3 мл или клемастина (тавегила) в дозе 1,6-2,4 мл, усиление премедикации на операционном столе введением болюсно 2% промедола в дозе 18-22 мг, проведение седации введением внутривенно бензодиазепина, выбранного из группы диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон, фаустан) в дозе 0,995-1,005 мг/кг или мидазолам (дормикум, гипновель, версед, флормидал) в дозе 0,08-0,10 мг/кг, введение атропина в дозе 0,5-1 мл, осуществление вводной анестезии введением внутривенно фентанила в дозе 0,0022-0,0026 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,72-1,88 мг/кг, осуществление тотальной кураризации введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,110-0,116 мг/кг, осуществление интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, осуществление в ходе операции поддерживающей анестезии комбинированным введением внутривенно через каждые 15-20 мин фентанила в дозе 0,015-0,017 мг/кг (0,0037-0,0041 мг/кг•ч), кетамина (калипсола) в дозе 5,3-6,3 мг/кг (1,30-1,54 мг/кг•ч) и дроперидола в дозе 0,183-0,253 мг/кг (0,043-0,057 мг/кг•ч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,08 - 0,10 мг/кг и капельно в течение всей операции даларгина в дозе 3-5 мг в 5% растворе глюкозы, поддержание релаксации введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,136-0,154 мг/кг (0,034-0,038 мг/кг•ч), за 35-40 мин до окончания операции прекращение введения бромистого пипекурониума (ардуана), за 15-30 мин до окончания операции прекращение введения фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина, а по завершении операции на фоне появления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания введение в качестве антагониста мидазолама за время не более 14-16 с флюмазенила (анексата) в дозе 0,15-0,25 мг. При этом в процессе седации бензодиазепинами при повышении у пациента частоты сердечных сокращений до 110 - 130 ударов в минуту введение атропина не производят. При этом в процессе вводной анестезии у пациентов с гипердинамическим эффектом при повышении артериального давления на 20-40 мм рт.ст. выше исходного дополнительно внутривенно вводят в качестве нейролептика дроперидол в дозе 0,09-0,013 мг/кг. При этом процессе поддерживающей анестезии при появлении у пациента гипердинамического эффекта проводят его снижение введением диазепама в дозе 0,30-0,36 мг/кг (0,074-0,088 мг/кг•ч) или мидазолама в дозе 0,32-0,40 мг/кг (0,043-0,053 мг/кг•ч).

В течение длительной экспериментальной практики анестезиологического обеспечения при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки было установлено, что с использованием всех выбранных параметров предложенного способа достигнута возможность полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, повышена степень управляемости анестезией, а также достигнуто повышение стабильности гемодинамики пациента.

Пример 1. Больной Я., 20 лет, вес 60 кг, поступил с клиническим диагнозом: неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелая форма. Выполнена анестезия при субтотальной резекции ободочной кишки с илео- и сигмостомой. Накануне операции проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены и затем начата предоперационная инфузионная подготовка пациента введением внутривенно капельно кристаллоидного раствора ацесоль в количестве 400 и лактасоль в количестве 200 мл, 10% альбумина в количестве 200 мл, а также введением 10% раствора глюкозы в количестве 500 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 50 мл. Пациент с выраженной анемией при низком гемоглобине 70 г/л и гематокрите 24%, поэтому осуществлено дополнительное введение эритроцитарной массы в дозе 500 мл и свежезамороженной плазмы в пределах 250 мл. В палате проведено начало премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно фамотидина (кваматела) в дозе 20 мг, затем введением за 30 мин до операции внутримышечно гидрокартизона в дозе 125 мг, введением внутримышечно антигистаминного препарата супрастина в дозе 1,3 мл. На операционном столе проведено усиление премедикации введением внутривенно болюсно 2% промедола в дозе 22 мг. Проведена седация введением внутривенно диазепама (валиума, реланиума, седуксена, сибазона, фаустана) в дозе 0,995 мг/кг и введением атропина в дозе 0,75 мл. Осуществлена вводная анестезия введением внутривенно фентанила в дозе 0,0024 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,78 мг/кг. Осуществление тотальной кураризации проведено введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,110 мг/кг. Проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких по стандартной методике. В ходе операции поддерживающая анестезия осуществлена комбинированным введением внутривенно через каждые 20 мин фентанила в дозе 0,017 мг/кг (0,0041 мг/кг•ч), кетамина (калипсола) в дозе 5,3 мг/кг (1,30 мг/кг•ч) и нейролептика дроперидола в дозе 0,253 мг/кг (0,057 мг/кг•ч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,08-0,10 мг/кг и канельно в течение всей операции даларгина в общей дозе 3 мг в 5% растворе глюкозы. Поддержание релаксации осуществили введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,136 мг/кг (0,034 мг/кг•ч). За 30 мин до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана). За 40 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина.

В ходе операции отмечено стабильное течение гемодинамики: умеренное снижение артериального давления при стабильных показателях минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений. Об адекватности анестезии судили также по показателям почасового диуреза 60 мл/ч и стабильным показателям гликемии. Достигнута полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, отсутствовало появление патологических рефлексов в послеоперационном периоде. Достигнута полная стабилизация системы гомеостаза. Проведенная анестезия имела высокую степень управляемости. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, на 2 сутки - активная перистальтика кишечника, на 3 сутки - кишечное отделяемое по илеостоме. На 20 сутки после проведения операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной Б., 29 лет, вес 58 кг, поступил с клиническим диагнозом: болезнь Крона прямой кишки, тотальное поражение, тяжелая форма. Выполнена анестезия при колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и созданием илеоректального анастомоза.

Накануне операции проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены и затем начата предоперационная инфузионная подготовка пациента введением внутривенно капельно кристаллоидного раствора трисоль в количестве 800, 10% альбумина в количестве 100 мл, а также введением 10% раствора глюкозы в количестве 400 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 70 мл. В палате проведено начало премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно циметидина (гистодила) в дозе 200 мг, затем введением за 25 мин до операции внутривенно преднизолона в дозе 25 мг, который вводили с этого момента через каждые 6 ч в дозе 25 мг в течение одних суток по показаниям, введением внутримышечно антигистаминного препарата супрастина в дозе 1,0 мл. На операционном столе проведено усиление премедикации введением болюсно 2% промедола в дозе 18 мг. Проведена седация введением внутривенно мидазолама (дормикума, гипповеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и введением атропина в дозе 0,5 мл. Осуществлена вводная анестезия введением внутривенно фентанила в дозе 0,0022 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,72 мг/кг. После зафиксированного повышения у пациента артериального давления на 30 мм рт.ст. дополнительно введен внутривенно дроперидол в дозе 0,011 мг/кг. Осуществление тотальной кураризации проведено введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,116 мг/кг. Проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких по стандартной методике. В ходе операции поддерживающая анестезия осуществлена комбинированным введением внутривенно через каждые 15 мин фентанила в дозе 0,015 мг/кг (0,0037 мг/кг•ч), кетамина (калипсола) в дозе 6,3 мг/кг (1,54 мг/кг•ч) и нейролептика дроперидола в дозе 0,183 мг/кг (0,043 мг/кг•ч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и капельно в течение всей операции даларгина в общей дозе 4 мг в 5% растворе глюкозы. Поддержание релаксации осуществили введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,154 мг/кг (0,038 мг/кг•ч). За 35 мин до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана). За 15 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина. По завершении операции на фоне проявления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания проведено за время не более 15 с введение в качестве антагониста мидазолама флюмазенила (анексата) в дозе 0,20 мг.

В ходе операции отмечено стабильное течение гемодинамики: умеренное снижение артериального давления при стабильных показателях минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений. Об адекватности анестезии судили также по показателям почасового диуреза 60 мл/ч и стабильным показателям гликемии. Достигнута полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, отсутствовало появление патологических рефлексов в послеоперационном периоде. Достигнута полная стабилизация системы гомеостаза. Проведенная анестезия имела высокую степень управляемости. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, на 2 сутки - активная перистальтика кишечника, на 3 сутки - самостоятельный стул. Па 19 сутки после проведения операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Больная Д., 62 года, вес 87 кг поступила с диагнозом бластома прямой кишки на 4 см. Хронический бронхит. Вторичная анемия. Артериальная гипертензия. Ожирение 1 степени. Выполнена анестезия при лимфаденэктомии с восстановительно-пластической операции при онкологическом поражении прямой кишки.

Накануне операции проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены и затем начата предоперационная инфузионная подготовка пациента введением внутривенно капельно кристаллоидного раствора ацесоль в количестве 400 и трисоль в количестве 400 мл, протеина в количестве 250 мл, а также введением 10% раствора глюкозы в количестве 450 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 60 мл. В палате проведено начало премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно ранитидина в дозе 50 мг, затем введением за 30 мин до операции внутримышечно гидрокартизона в дозе 140 мг, введение внутримышечно антигистаминного препарата клемастина (тавегила) в дозе 2,1 мл. На операционном столе проведено усиление премедикации введением внутривенно болюсно 2% промедола в дозе 20 мг. Проведена седация введением внутривенно мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и введением атропина в дозе 1,0 мл. Осуществлена вводная анестезия введением внутривенно фентанила в дозе 0,0026 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,88 мг/кг. Осуществление тотальной кураризации проведено введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,113 мг/кг. Проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких по стандартной методике. В ходе операции поддерживающая анестезия осуществлена комбинированным введением внутривенно через каждые 15 мин фентанила в дозе 0,016 мг/кг (0,0039 мг/кг•ч), кетамина (калипсола) в дозе 5,8 мг/кг (1,42 мг/кг•ч) и нейролептика дроперидола в дозе 0,210 мг/кг (0,050 мг/кг•ч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и капельно в течение всей операции даларгина в общей дозе 5 мг в 5% растворе глюкозы. Поддержание релаксации осуществили введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,143 мг/кг (0,036 мг/кг•ч). За 25 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина. За 35 мин до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана). За 15 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина. По завершении операции на фоне проявления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания проведено за время не более 15 с введение в качестве антагониста мидазолама флюмазенила (анексата) в дозе 0,25 мг.

В ходе операции отмечено стабильное течение гемодинамики: умеренное снижение артериального давления при стабильных показателях минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений. Об адекватности анестезии судили также по показателям почасового диуреза 50 мл/ч и стабильным показателям гликемии. Достигнута полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, отсутствовало появление патологических рефлексов в послеоперационном периоде. Достигнута полная стабилизация системы гомеостаза. Проведенная анестезия имела высокую степень управляемости. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, на 3 сутки - активная перистальтика кишечника, на 5 сутки - самостоятельный стул. На 20 сутки после проведения операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

1. Способ тотальной внуривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и с болезнью Крона, включающий пункцию и катетеризацию центральной вены, проведение предоперационной подготовки в виде введения кристаллоидных и коллоидных растворов, премедикацию, базисный наркоз и поддерживающую анестезию, отличающийся тем, что накануне операции дополнительно вводят 100-200 мл 10% раствора альбумина или 200-300 мл протеина, а также 50-70 мл 4% раствора хлористого калия в 400-500 мл 10% раствора глюкозы, за 25-30 мин до операции вводят внутримышечно 90-140 мг гидрокортизона или внутривенно 20-40 мг преднизолона, которые затем вводят через каждые 6 ч в течение одних суток; поддерживающая анестезия включает внутривенное капельное введение даларгина в общей дозе 3-5 мг в течение всей операции, который прекращают вводить за 15-40 мин до конца операции.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что седацию проводят бензодиазепинами, при этом пациентам с частотой сердечных сокращений 110-130 в минуту атропин не вводят.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что пациентам с гипердинамическим эффектом, у которых артериальное давление повышается на 20-40 мм. рт. ст. и выше по сравнению с исходным давлением, дополнительно внутривенно вводят дроперидол в дозе 0,09 - 0,013 мг/кг.