Способ дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и психоневрологии. Определяют порог болевой чувствительности и порог переносимости боли методом электроодонтометрии на зубах, ранее не подвергавшихся стоматологическому вмешательству. При этом у больного диагностируют деперсонализацию при значении болевого порога 7,0±1,5 мкА, порога переносимости 14,0±2,0 мкА на центральных резцах, и значении болевого порога 15,5±2,3 мкА, а порога переносимости боли - 32,5±4,2 мкА - на первых премолярах. Депрессию диагностируют при значениях аналогичных показателей на центральных резцах - 1,5±0,35 мкА и 2,7±0,43 мкА соответственно, а на первых премолярах - 3,0±0,65 и 5,3±0,72 мкА соответственно. Способ позволяет повысить точность диагностики. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и психоневрологии, и может быть использовано для объективной диагностики деперсонализационной симптоматики и позволяет проводить дифференциальную диагностику между депрессией и деперсонализацией.

В настоящее время диагностика психических заболеваний нуждается во все более объективных методах исследования. Это связано и с требованиями развивающейся науки, и с тем, что в последние десятилетия психопатологическая симптоматика претерпевает значительный патоморфоз; клиническая картина психических расстройств часто носит невыраженный, "смазанный" характер со стертой симптоматикой и склонностью к затяжному течению. В частности, это касается аффективных нарушений, таких как тревога, депрессия, деперсонализация. Они редко встречаются в изолированном виде и почти всегда образуют между собой сложные симптомокомплексы. При этом особенно часто просматривается или неправильно диагностируется деперсонализационная симптоматика.

Такие ошибки чреваты серьезными последствиями, поскольку деперсонализация не только относится к наиболее трудно диагностируемым психопатологическим состояниям, но и крайне резистентна ко всем видам современной психофармакотерапии, и риск суицида у таких больных очень высок. Трудности в распознавании деперсонализации обусловлены также и тем, что больным обычно сложно сформулировать свои переживания, такие как ощущение потери эмоций, изменение восприятия окружающего мира, деперсонализацию мышления, памяти, ощущение потери собственного "Я" и т.д.

Проявления соматопсихической деперсонализации: отсутствие чувства голода, насыщения, позывов на дефекацию, потеря чувства сна, снижение болевой чувствительности часто приводят к тому, что больные фиксируются на этих необычных соматических ощущениях и соответственно их состояние расценивается как ипохондрический синдром. Нередко клинические проявления деперсонализации ошибочно расценивают как депрессивную симптоматику, либо проявление шизофрении, в том числе изменения личности при вялотекущем процессе.

Также как и депрессия, деперсонализация является крайне мучительным состоянием для больного, но если при депрессии больной жалуется на тяжелую тоску, подавленность, бесперспективность, то при деперсонализации больной заявляет об отсутствии всяких чувств, однако именно эти ощущения мучительно воспринимаются больным (anaestesia psychica dolorosa - болезненное бесчувствие). Такие переживания как утрата эмоциональной привязанности к близким, потеря смысла жизни и т.п. могут приводить к суицидным попыткам, которые становятся особенно опасными и тяжелыми из-за свойственной этим больным гипоалгезии. Поэтому больной нередко выбирает крайне болезненный способ самоубийства. Именно за счет ангедонии и суицидных мыслей такие больные часто диагностируются как страдающие эндогенной депрессией.

Кроме того, деперсонализация часто проявляется в структуре депрессивно-деперсонализационного синдрома, что особенно осложняет выявление собственно деперсонализационной симптоматики. Дифференциальная диагностика между деперсонализацией и депрессией, особенно в том случае, когда деперсонализация является ведущим компонентом депрессивно-деперсонализационного синдрома, важна в первую очередь потому, что выбор начальной терапии при этих двух состояниях совершенно различен: использование антидепрессантов оказываются практически неэффективными при лечении деперсонализации, которая требует применения других методов лечения.

Известен способ диагностики деперсонализации и депрессии с помощью градуированных оценочных шкал, но специальной шкалы для дифференциальной диагностики этих состояний не существует. Есть отдельно шкала деперсонализации (Нуллер Ю. Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988, с. 215-222) и шкала депрессии Гамильтона, известная в клинике. Проведение дифференциальной диагностики по этим шкалам затруднено, поскольку оценка по шкале основана на субъективном отчете больных. Больные с деперсонализацией всегда очень плохо объясняют свое состояние, кроме того, некоторые симптомы, характерные для деперсонализации и депрессии, очень схожи, что и затрудняет для врача дифференциальную диагностику этих расстройств.

По результативности наиболее близким к предлагаемому способу является способ дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии с помощью диазепамового теста (Точилов В.А., Широков В.Д. Использование седуксенового теста для исследования структуры и выбора тревожно-депрессивных состояний. - В кн. : Малые транквилизаторы в лечении и реабилитации больных с психоневрологическими и психосоматическими заболеваниями. - Л., 1979, с.76-87). При этом больному внутривенно вводят 30 мг диазепама (седуксена). Этот метод является вспомогательным, применяется, в основном, для дифференциальной диагностики тревоги и депрессии и дает результаты в случае острой деперсонализации, в то время как в поле зрения психиатров попадают в основном больные с хронической деперсонализацией. Кроме того, введение высоких доз диазепама не показано при ослабленном физическом состоянии пациента, при гипотонии и миастении.

Технической задачей, на достижение которой направлено настоящее изобретение является повышение объективности и точности дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии.

Поставленная задача решается тем, что в предложенном способе дифференциальную диагностику указанных состояний согласно изобретению проводят путем определения порогов болевой чувствительности методом электроодонтометрии.

Метод заключается в объективной количественной оценке величины порогов болевой чувствительности, выраженной в микроамперах, путем электрораздражения поверхности зуба. Поскольку сигналы от пульпы различных групп зубов поступают в разные зоны соматосенсорной коры, мы отдельно оценивали результаты 2-х групп зубов: фронтальной (в нашем исследовании центральные резцы) и премоляров (первые премоляры). Последовательно определяются болевой порог (наименьшая интенсивность тока, при которой у пациента возникает боль) и порог болевой переносимости (интенсивность тока, при которой пациент просит прекратить стимуляцию).

Деперсонализацию диагностируют, если на центральных резцах болевой порог составляет 7,0±1,5 мкА, а порог переносимости боли - 14,0±2,0 мкА; на первых премолярах болевой порог составляет 15,5±2,3 мкА, а порог переносимости боли - 32,5±4,2 мкА. Депрессию диагностируют при значениях аналогичных показателей на центральных резцах - 1,5±0,35 мкА и 2,7±0,43 мкА, а на первых премолярах - 3,0±0,65 мкА и 5,3±0,72 мкА соответственно.

Характерной отличительной чертой деперсонализации по сравнению с депрессией является снижение болевой чувствительности, в ряде случаев доходящее до полной аналгезии, в то время как при депрессии согласно литературным данным болевая чувствительность существенно повышена. По-видимому, именно этим обусловлены случаи депрессивно-алгического синдрома, возникающего в рамках эндогенной депрессии. Именно этот признак - снижение болевой чувствительности (повышение болевых порогов) при деперсонализации и повышение болевой чувствительности (понижение болевых порогов) при депрессии позволяют использовать методику определения порогов болевой чувствительности как объективный способ дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии.

Для оценки болевой чувствительности предложен метод электроодонтометрии, позволяющий объективно и количественно оценить пороги болевой чувствительности. Он более надежен, чем определение болевой чувствительности на поверхности кожи, поскольку чувствительные ткани зуба содержат только болевые рецепторы, что дает возможность при измерении порогов получить "чистое" болевое ощущение без задействования других рецепторных систем.

Количественная оценка болевой чувствительности у больных с деперсонализацией проводится впервые и впервые предложенный способ используется как объективный способ дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии.

Электроодонтометрия использовалась в научной и практической стоматологии для диагностики функционального состояния пульпы и оценки эффективности обезболивающих препаратов (Дегтярева Э.П. Болевая чувствительность зуба и пути ее снижения в клинике терапевтической стоматологии. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Л., 1968; Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. Важнейшие вопросы стоматологии. - М., 1976; Мороз Б.Т. Клинико-экспериментальное обоснование применения фармакологических препаратов и электропунктурного воздействия для коррекции болевого синдрома у пациентов с осложненными формами кариеса в условиях амбулаторного приема. - Дисс....док. мед. наук. - Санкт-Петербург, 1991).

Для проведения исследования использовался одонтосенсиметр ОСМ-50 /ТУ 64-1-1254-71, регистрационный номер 71/513-26. Изготовитель ВНИИИМТ, Волгоградский ЗМО/. Прибор широко используется в научной стоматологии для дифференциальной диагностики при патологии пульпы и тканей периодонта. В комплект аппарата входят: пассивный элетрод в виде металлического цилиндра (он присоединен к клемме аппарата, обозначенной знаком "+", провод для заземления, активный электрод, представляющий собой проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,5-0,6 мм, укрепленную на ручке из изолирующего материала. Кончик активного электрода имеет форму искривленного зонда. Активный электрод присоединен к клемме аппарата, обозначенной знаком "-". Аппарат работает на переменном токе. Параметры тока подбираются индивидуально. Прибор смонтирован в металлическом корпусе, на передней стенке которого расположены: выключатель сети, переключатель диапазона шкал, ручка потенциометра. Прибор имеет двойную шкалу: верхнюю с диапазоном от 0 до 50 мкА (каждое деление соответствует 1 мкА) и нижнюю с диапазоном от 0 до 200 мкА (каждое деление соответствует 4 мкА).

Результаты свидетельствуют о том, что наиболее информативным диагностическим критерием являются показатели порога переносимости боли зубов верхней челюсти. Аналогичные измерения порогов при измерении зубов нижней челюсти оказались менее информативными.

При депрессивном синдроме наблюдается снижение болевых порогов, а при деперсонализационном - их повышение.

Способ дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии осуществляется следующим образом.

Исследование проводят 2 человека: исследователь дает задания больному и держит активный электрод на чувствительной точке зуба (середина режущего края резцов и вершина щечного бугра премоляров), а ассистент сидит у аппарата и, вращая ручку потенциометра, определяет пороговую силу тока и сразу записывает результаты.

Включение и работу с аппаратом производят следующим образом. Прибор включают в сеть и заземляют. Нажимают на кнопку выключателя. Ставят переключатель диапазона шкал на 50 мкА. Электроды необходимо тщательно протереть спиртом. Пациент садится на стул или в кресло, снабженные подголовником, либо слегка откидывает голову на подложенную подушку. Кончик активного электрода обертывается тонким слоем ваты, смоченной в водопроводной воде или физиологическом растворе. Вату следует хорошо отжать. Пассивный электрод, также обернутый влажной, хорошо отжатой ватой, пациент держит в руке.

Затем пациенту дают первое задание: подать сигнал (произнести звук "а") при первом появлении болевого ощущения. После этого в ротовую полость закладывают ватные валики, которые в дальнейшем нужно менять по мере необходимости. Каждый исследуемый зуб перед началом измерения тщательно высушивают ватным тампоном в направлении от режущего края (жевательной поверхности) к шейке. Кончик активного электрода нужно плотно приложить к чувствительной точке зуба, затем ассистент начинает плавно вращать ручку потенциометра, постепенно увеличивая силу тока.

Если в положении переключателя диапазона шкал на 50 мкА нервы зуба не реагируют (больной ничего не чувствует), ручку потенциометра переводят в нулевое положение (поворот против часовой стрелки до упора), переключатель диапазона шкал ставят в положение 200 мкА и снова проводят измерение. Та величина силы тока в микроамперах, на которой у больного возникает первое болевое ощущение (то есть то количество делений шкалы, на которые отклонилась стрелка к моменту звукового сигнала, поданного больным), обозначает болевой порог и фиксируется в записях.

Исследование проводят на восьми зубах (4-х верхних и 4-х нижних). Начинают измерение с нижних зубов. Последовательно измеряют болевой порог на левом первом премоляре, левом центральном резце, правом центральном резце, правом первом премоляре. После определения болевых порогов на нижних зубах приступают к измерению порогов переносимости боли, для чего пациенту дают второе задание: произнести звук "а" в момент, когда нарастающее болевое ощущение достигнет предела переносимости (то есть пациента просят терпеть боль, сколько он сможет). Поскольку больной сам контролирует ситуацию и в любой момент может подать сигнал о прекращении исследования, это задание не носит эмоционально травмирующий характер. После определения порогов переносимости боли на нижних зубах, та же процедура проводится на верхних зубах по такой же схеме.

Всего данным методом было исследовано 120 испытуемых. У 75 из них единственным или ведущим компонентом синдрома была деперсонализация, у 25 диагностировали депрессию и контрольную группу составили 20 психически здоровых испытуемых. Всего 41 мужчина и 79 женщин в возрасте от 19 до 65 лет. Средний возраст 36,4±2,6.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) деперсонализация была диагностирована в рамках: аффективных расстройств настроения - у 50; шизофрении - у 7; шизоаффективного расстройства - у 7 и невротических, связанных со стрессом расстройств, - у 11 больных.

Больные депрессией (согласно МКБ-10) распределялись по диагнозам следующим образом: биполярное аффективное расстройство - у 6; рекуррентное депрессивное расстройство - у 15; депрессивный эпизод - у 4 больных.

Для диагностики были использованы градуированные оценочные шкалы (шкала деперсонализации, шкала тревоги Гамильтона, шкала депрессии Гамильтона).

Полученные результаты показывают: у больных с деперсонализацией болевой порог на центральных резцах составил 7,0±1,5 мкА, порог переносимости боли - 14,0±2,0 мкА, на первых премолярах болевой порог составил 15,5±2,3 мкА, порог переносимости - 32,5±4,2 мкА. У депрессивных больных аналогичные показатели на центральных резцах составляют 1,5±0,35 мкА и 2,7±0,43 мкА, на первых премолярах - 3,0±0,65 мкА и 5,3±0,72 мкА. У здоровых испытуемых болевой порог и порог переносимости боли на центральных резцах составили соответственно 2,6±0,5 мкА и 4,95±1,14 мкА, на первых премолярах эти показатели составили 5,5±1,24 мкА и 11,5±1,87 мкА.

Таким образом, у больных с деперсонализацией пороги болевой чувствительности оказались выше, чем у здоровых испытуемых и значительно выше по сравнению с порогами депрессивных больных (фиг.1, рис.А и Б).

Все указанные различия статистически достоверны.

Наиболее достоверные различия между болевыми порогами и порогами переносимости боли были выявлены при исследовании зубов верхней челюсти, при этом пороги переносимости оказались более информативными показателями, чем болевые пороги. Учитывая это, при применении методики электроодонтометрии целесообразно рекомендовать исследование только порогов переносимости боли на верхних зубах.

Таким образом, электроодонтометрия является объективным способом дифференциальной диагностики деперсонализационного и депрессивного состояний и, как следствие, определяет правильный выбор терапии. Повторные измерения порогов болевой чувствительности по мере смягчения деперсонализационной симптоматики под влиянием лечения подтверждают объективность данного способа. Деперсонализация, в структуре какого бы синдрома она ни присутствовала, вызывает более или менее выраженную гипоалгезию и, соответственно, повышение порогов болевой чувствительности. Важным явилось то, что снижение порогов у больных деперсонализацией четко связано с редукцией деперсонализационной симптоматики. Если лечение оказывалось неэффективным, то и пороги болевой чувствительности не изменялись. При обострении деперсонализационной симптоматики, пороги у больных снова повышались, независимо от приема лекарств. Та же закономерность прослеживается и в отношении депрессивных больных, но изменение порогов носило обратный характер.

Положительной стороной предложенного метода электроодонтометрии является также простота применения, возможность проведения исследования как в условиях стационара, так и амбулаторно. Портативные размеры прибора делают его удобным в применении.

Итак, использование электроодонтометрии позволяет быстро и надежно на основании объективных диагностических критериев (изменения порогов болевой чувствительности) проводить дифференциальную диагностику между деперсонализацией и депрессией, что способствует выбору адекватной лекарственной терапии. Кроме того, метод прост и высоконадежен и его применение практически безопасно. По предварительным данным использование предлагаемого способа позволит оптимизировать лечение и сократить стационарное пребывание больных с аффективными расстройствами на 10-15%.

Способ дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии опробован в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, а также в психиатрической больнице им. Скворцова-Степанова и в дневном стационаре психоневрологического диспансера Выборгского и Калининского р-нов г. Санкт-Петербурга.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики деперсонализации и депрессии, отличающийся тем, что диагностику проводят путем определения порогов болевой чувствительности методом электроодонтометрии на зубах, ранее не подвергавшихся стоматологическому вмешательству, величину болевого порога и порога переносимости боли определяют по силе тока, при этом у больного диагностируют деперсонализацию, если болевой порог и порог переносимости боли на резцах определяют при силе тока (7,0±1,5) мкА, и (14,0±2,0) мкА соответственно, а на первых премолярах - при силе тока (15,5±2,3) мкА и (32,5±4,2) мкА соответственно, депрессию диагностируют при аналогичных показателях на резцах - (1,5±0,35) мкА и (2,7±0,43) мкА, а на первых премолярах - (3,0±0,65) и (5,3±0,72) мкА.

РИСУНКИ

Рисунок 1