Способ интенсивной терапии в послеоперационном периоде

 

Изобретение относится к медицине, в частности к интенсивной терапии, и может быть использовано для проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Через 4-6 ч после поступления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии перед введением обезболивающих и седативных препаратов определяют уровень бодрствования больного методом омегаметрии и при фоновых значениях омега-потенциала от -14 до -25 мВ, соответствующих оптимальному уровню бодрствования, проводят базисную интенсивную терапию, более -14 мВ, соответствующих низкому уровню бодрствования, пациенту включают в схему лечения препараты инотропной поддержки, лимфостимулирующего действия, антиоксиданты, антигистаминные препараты и ограничивают инфузию растворов до физиологической потребности, при фоновых значениях омега-потенциала менее -25 мВ, соответствующих высокому уровню бодрствования, в базисную интенсивную терапию добавляют препараты нейровегетативной блокады, низкомолекулярные гепарины и увеличивают объем инфузии. Данное изобретение способствует профилактике риска развития гнойно-септических, воспалительных, гемодинамических, в том числе тромбогенных, осложнений. 5 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при реабилитации послеоперационных больных.

Проблема оптимизации интенсивной терапии в раннем послеоперационном (п/о) периоде у больных, перенесших различные операции на органах желудочно-кишечного тракта, остается актуальной. Разработка способов прогнозирования и профилактики п/о осложнений у больных, перенесших обширные операции, направлена на индивидуализацию интенсивной терапии в п/о периоде.

Решить проблему прогнозирования позволяет оценка функционального состояния больного. В последнее время для определения функционального состояния используют сверхмедленные физиологические процессы (СМФП), в частности метод омегаметрии (Заболотских И. Б., 1993; Илюхина В.А., 1997; Заболотских И.Б. 1997; Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., 1999).

Внедрение в практику реанимационного отделения способа прогнозирования воспалительных, гнойно-септических и гемодинамических (в том числе тромбогенных) осложнений у больных после длительных операций на органах желудочно-кишечного тракта (патент 2149580. Заболотских И.Б., Власов Г.С., Малышев Ю. П. , Филиппова Е.Г.), основанного на изучении СМФП, явилось первым шагом в разработке возможности индивидуализации интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

В настоящее время отсутствуют способы ведения больных после длительных травматичных операций, которые бы индивидуально учитывали состояние компенсаторно-приспособительных механизмов организма пациента в ближайшем послеоперационном периоде. Программа инфузионной терапии строится или по нозологическому (в качестве составной части лечения конкретного заболевания), или посиндромному (воздействие на ведущий или жизнеопасный синдром) принципу.

В качестве аналога использован способ лечения послеоперационного панкреатита, который ведется по нозологическому принципу. Помимо проведения регидратации и поддержания эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК), авторы предлагают периодическое вливание новокаин-глюкозной смеси, состоящей из 25 мл 2%-ного раствора новокаина на 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 100 мл 0,5%-ного раствора новокаина на 350 мл 10%-ного раствора глюкозы. Эта смесь благоприятно воздействует не только на микроциркуляцию в зоне повреждения железы, но и позволяет получить умеренную иммуносупрессию наряду с легким нейровегетативным торможением.

Прогрессирование гемореологичеких расстройств при данной патологии требует введения реополиглюкина (400 мл) с гепарином (5000 ЕД), ксантинолом (300 мг), пенток-сифиллином (трентал, агапурин - 100-200 мг). Лечебную инфузию такой смеси проводят 2 раза в сутки наряду с коррекцией гипокальциемии (400 мл 1% кальция хлорида), гипопротеинемии и проведения инфузионной детоксикации (гемодез, полидез), форсированного диуреза, перитонеального промывания или полноценного перитонеального диализа, используют также желатиноль до 800 мл (А. Л. Костюченко, В.И. Филин. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное. -СПб. 2000. -400 с.).

Интенсивная терапия при различных видах кишечной непроходимости, сепсисе строится на посиндромной терапии. Инфузионная терапия сепсиса направлена на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств и восстановление нормальных показателей гомеостаза. Проводят с учетом выраженности интоксикации, степени волемических расстройств, нарушений белкового, электролитного и других видов обмена, состояния иммунной системы.

Основные задачи инфузионной терапии.

1. Дезинтоксикация организма методом форсированного диуреза и гемодилюции. В/в 3000-4000 мл полиионного раствора Рингера и 5% глюкозы из расчета 50-70 мл/кг в сутки. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 литров. Контроль центрального венозного давления, артериального давления.

2. Компенсация потерь электролитов и коррекция нарушения кислотно-щелочного баланса. Как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз корригируют соответственно 1%-ным раствором хлорида калия при алкалозе или 4%-ным раствором бикарбоната натрия при ацидозе.

3. Поддержание объема циркулирующей крови.

4. Коррекция гипопротеинемии и анемии. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (сухая и нативная плазма, растворы аминокислот до 500 мл, протеин 250 мл, свежецитратная кровь, эритровзвесь 250,0-500,0 мл через день).

5. Улучшение периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждение агрегации тромбоцитов в капиллярах. Внутривенно реополиглюкин, гемодез, гепарин 2500-5000Д ЕД 4-6 раз в сутки, через рот дезагрегант - аспирин 1-2 г/сутки, под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов.

Интенсивную терапию, изложенную выше, проводят до стойкой стабилизации всех показателей гомеостаза (И.П. Назаров, Ю.С. Винник. Анестезия и интенсивная терапия. Избранные лекции, т.2, 2000 г., 259 с.).

Недостатки аналогов.

Предлагаемая интенсивная терапия недостаточно обоснована в плане подбора комплекса вводимых препаратов. Если сравнить характер интенсивной терапии, предлагаемый после операций на различных отделах желудочно-кишечного тракта, то мы не найдем существенных отличий.

За прототип принят способ интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших различные операции, в том числе по поводу перитонита, сепсиса, злокачественных образований и т.д. (Шапошников А.В. Послеоперационный период. Принципы и схемы, г. Ростов-на-Дону, 1993 г., 311 с.).

Автор выделяет три группы пациентов, нуждающихся в различных объемах интенсивной терапии. При этом учитывается тяжесть состояния больного, базовый метаболический индекс (БМИ) - уравнение Harris-Benedict и катаболический индекс (КИ).

Группа "А".

Операция выполнена под общим обезболиванием, продолжительность операции до 1,5 часов в плановом или экстренном порядке. Кровопотеря незначительна, функции основных органов и систем в пределах нормы. Молодой или средний возраст.

Невозможность энтерального питания не более 2-3 дней.

КИ меньше 0, потребности в калориях не превышают БМИ или на 10-20% выше. Больные группы "легких".

Оптимальная потребность в основных элементах питания для этого контингента больных: вода 30 мл/кг/сутки, белки 1,0 г/кг/сутки, жиры 2,0 г/кг/сутки, углеводы 2,0 г/кг/сутки, натрий 1,0 ммоль/кг/сутки, калий 1,0 ммоль/кг/сутки, 30 ккал/кг/сутки.

Группа "Б".

Операция выполнена под общим обезболиванием, продолжительность операции более 2-х часов в плановом, срочном или экстренном порядке. Кровопотеря до 25% объема крови, функции основных органов и систем удовлетворительны, но имеются сопутствующие заболевания в стадии компенсации. Больные пониженного питания.

Срок парентерального питания до 7 дней. Больные средней степени тяжести.

Оптимальная потребность в основных элементах питания для этого контингента больных: вода 50 мл/кг/сутки, белки 1,5 г/кг/сутки, жиры 3,0 г/кг/сутки, углеводы 4,0 г/кг/сутки, натрий 2-3 ммоль/кг/сутки, калий 2,0 ммоль/кг/сутки, 40 ккал/кг/сутки.

Группа "В".

Операция выполнена по поводу разлитого гнойного перитонита, сепсиса, злокачественных образований, субтотального и тотального панкреонекроза, острой кишечной непроходимости более 24 часов, полных тонкокишечных, панкреатических, желчных свищей, на фоне истощения, химио- и рентгенотерапии, анемии, кровопотери более 25% ОЦК.

Срок парентерального питания более 7 дней.

КИ более 5, потребности в калориях в 2 раза выше БМИ. Больные тяжелые.

Оптимальная потребность в основных элементах питания для этого контингента больных: вода 70-100 мл/кг/сутки, белки 2-3 г/кг/сутки, жиры 3,0 г/кг/сутки, углеводы 5-7 г/кг/сутки, натрий 3-4 ммоль/кг/сутки, калий 3-4 ммоль/кг/сутки, 50-60 ккал/кг/сутки.

Показания к профилактическому или лечебному применению антибиотиков определяются отдельно по общим или местным факторам риска, больные при этом также делят условно на три группы.

Группа "А". Пациенты с низким риском общих и местных факторов инфицирования, профилактическое введение антибиотиков может не производиться.

Группа "Б". Пациенты с умеренным риском местной или общей инфекции, или сочетание умеренного или низкого риска (по соответствующей шкале оценок). Больные в обязательном порядке нуждаются в профилактическом применении антибиотиков.

Группа "В". Пациенты со значительным риском местной или общей инфекции, независимо от сочетаний (по соответствующей шкале оценок факторов риска). Больным показана профилактика с последующим лечебным применением антибиотиков с соблюдением известных принципов.

Недостатки прототипа.

1. Общий объем инфузии определяют без возможности правильной оценки состояния транскапиллярного обмена и расчет основывается зачастую лишь на личном опыте реаниматолога (к примеру, больной группы "В", весом около 70 кг должен получить максимум 7000 мл жидкости за сутки, оправдано ли это ?).

2. Инфузионная терапия строится по принципу: мало белка, недостаточно жидкости, мало К⁺ - увеличивай соответственно количество плазмы, количество растворов калия, общее количество жидкости.

3. Согласно предлагаемой балльной шкале оценки риска развития гнойно-септических осложнений, больные, перенесшие операции на органах желудочно-кишечного тракта и панкреатобилиарной системы, все без исключения требуют назначения антибактериальных препаратов профилактически, а в дальнейшем и с лечебной целью. Все это осуществляется без учета индивидуальных особенностей и состояния адаптационно-компенсаторных возможностей больного в ближайшем послеоперационном периоде, а назначение антибактериальных препаратов не по показаниям, как правило, приводит к нежелательным последствиям.

Задачи.

1. Профилактика прогнозируемых воспалительных, гнойно-септических и гемодинамических (в том числе тромбогенных) послеоперационных осложнений.

2. Создание условий для предупреждения гемодинамических и тромбогенных осложнений.

3. Обоснованный подбор лекарственных препаратов Существенное техническое отличие предлагаемого способа заключается в патофизиологически обоснованном прогнозе развития гнойно-септических, гемодинамических в т.ч. тромбогенных осложнений в послеоперационном периоде, а также оценке уровня стрессовой устойчивости и адаптационно-компенсаторных возможностей больного тот же час после операции.

Предлагаемые три уровня бодрствования могут быть у больных и в группе "А", и в группе "Б", и в группе "В".

Оптимальный уровень бодрствования - активация механизмов компенсации метаболических расстройств с тенденцией к гиперметаболическому энергодефициту.

Послеоперационные осложнения при низком либо высоком уровне бодрствования происходят на фоне субстратно-ферментного энергодефицита и высоком или низком уровне реактивности механизмов рефлекторной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем или ареактивности.

Для оптимизации интенсивной терапии использован фоновый омега-потенциал, позволяющий оценить уровень стрессорной устойчивости и адаптационно-компенсаторные возможности больного в ближайшем послеоперационном периоде (см. фиг.1).

I - низкий уровень, характеризуется значениями омега-потенциала более -14 мВ с психологическими и клиническими проявлениями астенических состояний. Ограничением приспособительных возможностей основных регуляторных систем, адаптивных функциональных резервов и неспецифической резистентности организма к стрессорным воздействиям, а также наклонностью к гипергидратации периферических тканей.

II - оптимальный (средний) уровень, характеризуется негативными значениями омега-потенциала от -14 до -25 мВ. Для таких больных характерна хорошая переносимость разных стрессорных нагрузок, широкие адаптационно-компенсаторные возможности.

III - высокий уровень, характеризуется негативными значениями омега-потенциала менее -25 мВ, что указывает на состояние эмоционального напряжения, проявляется парадоксальными реакциями на воздействия любого рода, наклонностью к дегидратации периферических тканей.

Сущность изобретения заключается в том, что больному через 4-6 часов после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, перед введением обезболивающих и седативных препаратов, методом омегаметрии в течение 10 минут, определяют уровень бодрствования и при фоновых значениях омега-потенциала более -14 мВ, соответствующих низкому уровню бодрствования, пациенту включают в схему лечения препараты инотропной поддержки, лимфостимулирующего действия, антиоксиданты, антигистаминные препараты и ограничивают инфузию растворов до уровня физиологической потребности, при фоновых значениях омега-потенциала менее -25 мВ, соответствующих высокому уровню бодрствования, базисная интенсивная терапия требует добавления препаратов нейровегетативной блокады, низкомолекулярных гепаринов, увеличения объема инфузионной терапии, а фоновые значения омега-потенциала от -14 до -25 мВ, соответствующие оптимальному уровню бодрствования, сопровождаются проведением базисной интенсивной терапией.

Способ осуществляют следующим образом.

При получении после операции фоновых величин омега-потенциала от (-14) до (-25) мВ, соответствующих оптимальному уровню бодрствования, прогнозируют компенсированное состояние больных и гладкое течение ближайшего послеоперационного периода в условиях базисной (стандартной) интенсивной терапии.

При этом базисную интенсивную терапию основывают на том, что в послеоперационном периоде превалирует углеводный тип метаболизма, и она определяется с учетом энергетической потребности каждого конкретного больного. Расчет энергетической потребности, дефицита белка, электролитов и воды производят по общепринятым формулам.

Базисная интенсивная терапия включает: 1) инфузию кристаллоидов из расчета 40-50 мл/кг с 1-х по 3-е сутки п/о периода с учетом потерь и ограничением натрийсодержащих растворов; 2) коррекцию уровня калия в плазме крови с последующим его контролем; 3) введение необходимого количества белка из расчета 1,0-1,5 г/кг•сутки; 4) гепаринотерапию - под контролем АЧТВ у данной категории больных доза гепарина составляет 150-200 ед./кг в сутки подкожно в область пупка; 5) антбиотикопрофилактику послеоперационных гнойных осложнений по общепринятым схемам (Гостищев В.К., 1997); 6) антибактериальную терапию с учетом активности антибиотиков в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений и предполагаемую чувствительность с минимальным угнетающим влиянием на иммунитет; 7) активацию антиоксидантных систем (витамин А - до 100 мг/сутки, витамин С - 500 мг/сутки); 8) обезболивание - наркотические и ненаркотические аналгетики;
9) оксигенотерапию по показаниям;
10) симптоматическую профилактику обострений сопутствующих заболеваний.

Значения омега-потенциала более -14 мВ (низкий уровень бодрствования) соотносятся со снижением неспецифической резистентности организма и инотропной функции сердца развитием гипергидратации периферических тканей, что дает возможность прогнозировать риск развития воспалительных и гнойно-септических послеоперационных осложнений. Это также свидетельствует о неспособности приспособительных механизмов больного адекватно ответить на операционную травму. У этой категории больных интенсивную базисную терапию следует дополнить:
1) инотропная поддержка (допмин 2-5 мкг/кг•мин, добутрекс 3-5 мкг/кг•мин);
2) применение синтетического аналога лей-энкефалина даларгина, обладающего антистрессорным эффектом, антигипоксическими и лимфостимулирующими свойствами, иммуномодулирующим и органопротекторным действием (доза - 0,04-0,08 мг/кг сутки);
3) вит Е 15 мг/кг массы в сутки;
4) антигистаминные препараты;
3) объем инфузии под контролем сердечного индекса, ударного индекса, удельного периферического сопротивления, центрального венозного давления на уровне физиологической потребности;
4) при активации фибринолитической системы - ингибиторами протеолиза (например, контрикал - до 100 тыс. ед./сутки в виде постоянной инфузии) в сочетании с дициноном (до 1,0-1,5 г в сутки).

Больные с низким уровнем бодрствования часто (24-54%) нуждаются в продолженной ИВЛ. В этом случае возможна седация бензодиазепинами в индивидуально подобранной дозе.

Риск развития гемодинамических и тромбогенных осложнений определяют при значениях омега-потенциала менее -25 мВ (высокий уровень бодрствования). Это отражает доминирование стресс-реализующих систем, эмоциональное напряжение, гемодинамическую гипоксию из-за циркуляторных расстройств, дегидратацию периферических тканей. Базисная инфузионная терапия требует следующих дополнений.

1. Нейровегетативная блокада:
а) центральная - бензодиазепины в индивидуально подобранной дозе в сочетании с дроперидолом 2,5 мг 2 раза в сутки, клофелин - 75-150 мкг в сутки;
б) периферическая - бензогексоний (пентамин) 4-6 раза в сутки индивидуально подобранные субгипотензивные дозы, новокаин 0,25%-ный раствор. Под контролем артериального давления.

2. Антикоагулянты, благоприятно влияющие на транскапиллярный обмен - клексан 20-40 мг/сутки, под контролем электрокоагулографии (параметры контроля - Тспс, ФП, ГП).

3. Увеличение объема инфузионной терапии под контролем сердечного индекса, ударного индекса, удельного периферического сопротивления сосудов, центрального венозного давления.

4. Снятие спазма сосудов брюшной полости и периферических сосудов - галидор до 300 мг/сутки, нитраты - нитроглицерин, изокет.

Предлагаемый способ апробирован на 75 пациентах в условиях Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии г. Краснодар.

Всей группе больных была обеспечена надежная профилактика, прогнозируемых воспалительных, гнойно-септических и гемодинамических (в том числе тромбогенных) послеоперационных осложнений.

Пример 1.

История болезни 947. Больная К. 76 лет, поступила в клинику с диагнозом: Опухоль большого дуоденального сосочка. Состояние после наложения холедоходуоденоанастомоза. Хронический панкреатит. Вторичная язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Под общим обезболиванием больной произведена операция: Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, дренирование брюшной полости.

Операция длилась 6 часов. Поступление в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна, дыхание через эндотрахеальную трубку мешком Амбу. Учитывая состояние пациентки искусственная вентиляция легких продолжена в течение 12 часов от момента поступления, затем больная после восстановления сознания и мышечного тонуса экстубирована.

Через 5 часов (см. фиг. 2) методом омегаметрии определен оптимальный уровень бодрствования, что соответствовало значениям омега-потенциала -14 мВ. Данный уровень бодрствования соответствует оптимальному течению ближайшего послеоперационного периода.

Начата с учетом полученных данных базисная инфузионная терапия:
1. Инфузия кристаллоидов из расчета 45 мл/кг с учетом потерь.

2. Коррекцию уровня калия в плазме крови с последующим его контролем.

3. Введение необходимого количества белка из расчета 1,5 г/кг•сутки.

4. Гепарин 200 ед. /кг в сутки подкожно в область пупка под контролем АЧТВ.

5. Антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойных осложнений цефобид 32 мг/кг в сутки в/в струйно.

6. Активация антиоксидантных систем (витамин А - 100 мг/сутки, витамин С - 500 мг/сутки).

7. Обезболивание - промедол 1,2 мг/кг в сутки.

Пример 2.

История болезни 62. Больная Ж. 65 лет, поступила в клинику с диагнозом: Неполный наружный желчный свищ. Состояние после ятрогенного повреждения холедоха, пластики холедоха червеобразным отростком.

Под общим обезболиванием больной произведена операция: Ликвидация наружного желчного свища, реконструкция гепатико-аппендикоанастомоза на ТПД, дренирование брюшной полости, подкожно-жировой клетчатки.

Операция длилась 7 часов. Поступление в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна, дыхание через эндотрахеальную трубку мешком Амбу. Учитывая состояние пациентки, искусственная вентиляция легких продолжена в течение 2 часов от момента поступления, затем больная после восстановления сознания и мышечного тонуса экстубирована.

Через 6 часов (см. фиг.3) методом омегаметрии определен оптимальный уровень бодрствования, что соответствовало значениям омега-потенциала -25 мВ. Данный уровень бодрствования соответствует оптимальному течению ближайшего послеоперационного периода.

Начата с учетом полученных данных базисная инфузионная терапия:
1. Инфузия кристаллоидов из расчета 40 мл/кг с учетом потерь.

2. Коррекцию уровня калия в плазме крови с последующим его контролем.

3. Введение необходимого количества белка из расчета 1,5 г/кг•сутки.

4. Гепарин 150 ед. /кг в сутки подкожно в область пупка под контролем АЧТВ.

5. Антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойных осложнений абактал 8,5 мг/кг в сутки в/в капельно.

6. Активация антиоксидантных систем (витамин А - 100 мг/сутки, витамин С - 500 мг/сутки).

7. Обезболивание - промедол 1,2 мг/кг в сутки.

Мониторирование значений омега-потенциала позволило констатировать оптимальный уровень бодрствования в течение всего времени наблюдения в отделении интенсивной терапии. Течение ближайшего послеоперационного периода гладкое без осложнений.

Пример 3
История болезни 180. Больной X. 50 лет, поступил в клинику с диагнозом: Болезнь оперированного желудка. Состояние после резекции желудка по Бильрот-II. Опухоль гастроэнтероанастомоза. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Под общим обезболиванием больному произведена операция: Снятие гастроэнтероанастомоза, резекция желудка по Бильрот-I, селективная ваготомия, энтероэнтероанастомоз, дренирование брюшной полости и подкожножировой клетчатки.

Операция длилась более 8 часов. Поступление в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна, дыхание через эндотрахеальную трубку мешком Амбу. Учитывая состояние пациента, искусственная вентиляция легких продолжена в течение 6 часов от момента поступления, затем больной после восстановления сознания и мышечного тонуса экстубирован.

Через 4 часа (см. фиг.4) методом омегаметрии определен высокий уровень бодрствования, что соответствовало значениям омега-потенциала -26 мВ. При данном уровне бодрствования возможно развитие в ближайшем послеоперационном периоде гемодинамических, в том числе тромбогенных осложнений. Базисная инфузионная терапия дополнена:
1. Нейровегетативная блокада:
а) центральная (реланиум 2,6 мг/кг в сутки, клофелин - 150 мкг в сутки);
б) периферическая (новокаин 0,25%-ный раствор 7,0 мл/кг в сутки). Под контролем артериального давления.

2. Антикоагулянты, благоприятно влияющие на транскапиллярный обмен (клексан 40 мг/сутки), под контролем электрокоагулографии - Тспс, ФП, ГП;.

3. Инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг массы под контролем сердечного индекса, ударного индекса, удельного периферического сопротивления сосудов, центрального венозного давления.

4. Снятие спазма сосудов брюшной полости и периферических сосудов галидор 2,4 мг/кг в сутки.

Мониторирование значений омега-потенциала позволило через 14 часов констатировать оптимальный уровень бодрствования, соответствующий - 22 мВ.

Оптимальные значения омега-потенциала дали право в дальнейшем использовать у данного больного представленный качественный и количественный состав инфузионной терапии. Течение ближайшего послеоперационного периода гладкое без осложнений.

Пример 4.

История болезни 905. Больной К. 54 лет, поступил в клинику с диагнозом: Рак сигмовидной кишки T₄N_xM₀. Состояние после резекции сигмовидной кишки.

Под общим обезболиванием больному произведена операция: Разделение спаек, резекция 2-х участков тонкой кишки, биопсия парааортального лимфоузла, операция Нобля, дренирование брюшной полости. Через 4 суток развилась клиника несостоятельности кишечного анастомоза. По экстренным показаниям выполнена релапаротомия, ушивание дефекта тонкой кишки, санация брюшной полости.

Операция длилась 1 час 45 минут. Поступление в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна, дыхание через эндотрахеальную трубку мешком Амбу. Учитывая состояние пациента, выраженность гнойно-септического процесса неадекватность самостоятельной вентиляции решено осуществить продолженную искусственную вентиляцию легких.

Через 6 часов (см. приложение 5) методом омегаметрии определен низкий уровень бодрствования, что соответствовало значениям омега-потенциала -13 мВ. При данном уровне бодрствования возможно развитие в ближайшем послеоперационном периоде гипергидратации периферических тканей, появление воспалительных и гнойно-септических послеоперационных осложнений.

Базисная инфузионная терапия дополнена:
1. Инотропная поддержка (допмин 3 мкг/кг•мин).

2. Даларгин (доза - 0,05 мг/кг сутки).

3. Вит. Е (доза 15 мг/кг массы в сутки).

4. Димедрол (доза 1 мг/кг массы в сутки)
5. Объем инфузии 40 мл/кг под контролем сердечного индекса, ударного индекса, удельного периферического сопротивления сосудов, центрального венозного давления.

Больные с низким уровнем бодрствования часто (24-54%) нуждаются в продолженной ИВЛ. В этом случае возможна седация бензодиазепинами в индивидуально подобранной дозе.

Формула изобретения

Способ интенсивной терапии в послеоперационном периоде, включающий базисную терапию, отличающийся тем, что через 4-6 ч после поступления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии перед введением обезболивающих и седативных препаратов определяют уровень бодрствования больного методом омегаметрии и при фоновых значениях омега-потенциала от -14 до -25 мВ, соответствующих оптимальному уровню бодрствования, проводят базисную интенсивную терапию, более -14 мВ, соответствующих низкому уровню бодрствования, пациенту включают в схему лечения препараты инотропной поддержки, лимфостимулирующего действия, антиоксиданты, антигистаминные препараты и ограничивают инфузию растворов до физиологической потребности, при фоновых значениях омега-потенциала менее -25 мВ, соответствующих высокому уровню бодрствования, в базисную интенсивную терапию добавляют препараты нейровегетативной блокады, низкомолекулярные гепарины и увеличивают объем инфузии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5