Способ лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы

 

Изобретение относится к хирургическим способам лечения повреждений голеностопного сустава, преимущественно к способам лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы. Техническим результатом является повышение надежности фиксации берцовых костей и наружной лодыжки и обеспечение возможности восстановления анатомической длины малой берцовой кости. Сущность изобретения: способ включает косую остеотомию наружной лодыжки, ее смещение вдоль плоскости остеотомии до восстановления анатомической длины малоберцовой кости и ликвидации избыточного диастаза и фиксацию достигнутого положения элементов голеностопного сустава; остеотомию производят под углом 30-60^o к горизонтальной плоскости до уровня на 0,5-1,0 см выше суставной щели голеностопного сустава, а фиксацию выполняют пластиной из материала с термомеханической памятью формы, промоделированной по форме малоберцовой кости с изгибом внутрь ее дистальной части на 1,5-3 мм, выполненной с заостренными загнутыми ножками, которыми охватывают дистальный фрагмент малоберцовой кости, после чего закрепляют винтами проксимальную часть накостной пластины на проксимальном фрагменте малоберцовой кости. 4 ил.

Изобретение относится к хирургическим способам лечения повреждений голеностопного сустава, преимущественно к способам лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы.

При застарелых разрывах дистального межберцового синдесмоза наибольшее распространение имеют способы лечения, направленные на получение нового рубцового сращения берцовых костей при правильном их положении друг относительно друга. Это - оперативные вмешательства с иссечением рубцов в области дистального межберцового синдесмоза, сближением берцовых костей и фиксацией их в правильном положении болтом-стяжкой, проволокой, проволокой и спицами (типа Вебера), аппаратами и приспособлениями для чрескостного компрессионного остеосинтеза [1-4]. Также используются различные виды костной пластики в межберцовом промежутке с последующей фиксацией наружной лодыжки болтом-стяжкой [5], винтом [6], пластиной [7].

Так как степень зрелости, а следовательно, и функциональная пригодность рубца, замещающего поврежденные связочные структуры, зависят от достаточно большого числа факторов (повторная травматизация, наблюдающаяся при недостаточно стабильном остеосинтезе, нарушение больным сроков нагрузки конечности, ослабление фиксации из-за резорбции костной ткани вокруг металлоконструкций, сопутствующие заболевания аутоиммунного или дисгормонального характера и т.п.), у части больных наблюдается повторное расхождение берцовых костей.

Сроки разгрузки указанного сочленения (путем иммобилизации и/или собственно разгрузки конечности), гарантирующие от рецидива смещения, исходя из данных литературы, окончательно не установлены и составляют 4-6 месяцев.

Известны внешне более простые способы лечения застарелых переломовывихов голеностопного сустава с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации, преимуществом которых является дозируемое постепенное вправление и надежная фиксация достигнутого положения костей сустава.

Так, известно использование скобы скелетного вытяжения ЦИТО [8, 9] со специальными накладками для спиц, увеличивающими площадь опоры, компрессирующего устройства [10] на основе полукольца от аппарата Илизарова, спиц с упорными площадками и накладками по форме берцовых костей, а также дистракционного аппарата, используемого в способе лечения деформирующего артроза посттравматического характера [11], включающем косую остеотомию наружной и внутренней лодыжек, проведение двух спиц, каждой через одну из лодыжек и таранную кость с увеличением вилки голеностопного сустава до 1,5 см и фиксацию достигнутого положения на срок формирования костного регенерата.

Недостатком способов, основанных на применении компрессионно-дистракционных аппаратов, является частая протрузия репонирующих элементов (спиц, стержней и т.п.) в порозные метаэпифизы берцовых костей. Размеры репонируемых костных образований невелики, а сама область голеностопного сустава является местом с повышенным риском хирургической инфекции из-за наличия большого количества брадитрофных тканей и затрудненного венозного и лимфатического оттока.

Усовершенствования, предлагаемые для предупреждения прорезывания спиц из-за резорбции кости в месте приложения нагрузки, а именно: увеличение их количества, проведение обычных спиц в сагиттальной плоскости, перпендикулярно направлению передаваемого ими усилия [10], использование дополнительных накладок (скобок), улучшающих распределение нагрузки на кости, не позволяют полностью исключить осложнений. В первом случае увеличивается риск инфекции, во втором за счет бокового перемещения спицы создаются условия для прорезывания кожи спицей и возникновения микро- и макроскопических некрозов мягких тканей, резко увеличивающих риск инфекционных осложнений, а в третьем требуется выполнение дополнительных разрезов, что повышает возможность инфицирования через короткий спицевой канал и в определенном смысле противоречит самому принципу малоинвазивности внеочаговой фиксации.

Различные способы [12-15] , основанные на костном сращении, более надежны, однако, во - первых, они требуют увеличения объема операции, а, во - вторых, являются не физиологичными, поскольку устраняют наблюдающуюся в норме взаимную подвижность берцовых костей в дистальном межберцовом сочленении. Тем самым нарушается адаптация суставных поверхностей лодыжек, образующих вилку голеностопного сустава, к поверхности блока таранной кости при движениях стопы.

Пластика связок дистального межберцового сочленения (лавсаном, гомосухожилием и т.п.) [16, 17] также является сложным травматичным вмешательством. Кроме этого, ввиду того, что требования к точности восстановления соотношений в голеностопном суставе достаточно высоки, податливость и сложность достижения необходимого натяжения синтетической ленты или гомосухожилия, фасции снижает надежность операции.

Одним из близких аналогов предлагаемого способа является способ оперативного лечения застарелых наружных подвывихов стопы [16], позволяющий устранить подвывих стопы без ликвидации имеющегося межберцового диастаза.

Способ заключается в поперечной остеотомии наружной лодыжки на уровне суставной щели голеностопного сустава, смещении ее внутрь на ширину подвывиха и фиксации достигнутого положения металлическим стержнем, введенным интрамедуллярно в проксимальный отломок малоберцовой кости по наружному краю остеотомированной лодыжки.

Недостатком известного аналога являются ограниченные возможности варьирования величины перемещения остеотомированной лодыжки, поскольку положение интрамедуллярного стержня предопределено положением малоберцовой кости.

Кроме этого, способ не позволяет устранять типичное при переломах наружной лодыжки с разрывом межберцового синдесмоза смещение наружной лодыжки кверху и неправильное сращение в положении укорочения малой берцовой кости, являющееся весьма неблагоприятным для биомеханики голеностопного сустава. Более того, использование поперечной остеотомии само по себе провоцирует укорочение малоберцовой кости в результате неизбежной потери некоторого слоя костной ткани (обычно 2-3 мм).

Наиболее близким по достигаемому результату аналогом, принятым в качестве прототипа предлагаемого изобретения, является способ лечения неправильно сросшихся переломов наружной лодыжки с разрывом дистального межберцового синдесмоза [19] . Способ по прототипу включает наложение компрессионно-дистракционного аппарата с репетирующим узлом, косую остеотомию наружной лодыжки, ее репозицию посредством спицы с упорной площадкой и резьбового стержня, установленных с возможностью перемещения наружной лодыжки вдоль плоскости остеотомии и перпендикулярно оси голени, до восстановления анатомической длины малоберцовой кости и ликвидации избыточного диастаза в межберцовом сочленении, и фиксацию достигнутого положения.

Преимуществом способа по прототипу является, с одной стороны, сохранение без оперативного вмешательства имеющегося межберцового диастаза, а с другой - возможность восстановления анатомической длины малоберцовой кости.

Недостатком прототипа является повышенный риск инфекционных осложнений при использовании аппарата внешней фиксации.

Задачей изобретения является повышение надежности фиксации берцовых костей и наружной лодыжки при сокращении объема операции на дистальном межберцовом синдесмозе и обеспечении возможности восстановления анатомичекой длины малой берцовой кости.

Сущность изобретения заключается в том, что согласно способу лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы, включающему косую остеотомию наружной лодыжки, ее репозицию вдоль плоскости остеотомии до восстановления анатомической длины малоберцовой кости и ликвидации избыточного диастаза в межберцовом синдесмозе и фиксацию достигнутого положения элементов голеностопного сустава, остеотомию производят под углом 30-60^o к горизонтальной плоскости так, чтобы нижняя точка рассеченного проксимального фрагмента малоберцовой кости располагалась на 0,5-1,0 см выше суставной щели голеностопного сустава, а фиксацию выполняют пластиной из материала с термомеханической памятью формы, имеющей загнутые заостренные ножки, которые устанавливают в остеотомированную лодыжку, и отверстия под винты, которыми после перемещения остеотомированной лодыжки пластину закрепляют на проксимальном фрагменте малоберцовой кости, при этом пластина предварительно отмоделирована по форме малоберцовой кости с отгибом внутрь на 1,5-3 мм ее нижней части с загнутыми заостренными ножками для компрессирующего воздействия на остеотомированную лодыжку.

Сущность изобретения поясняется чертежами, на которых представлены: фиг. 1 - схема расположения элементов голеностопного сустава до операции (вид слева) и после вмешательства (вид справа), фиг.2 - конструкция пластины, фиг. 3 - схема фиксации элементов голеностопного сустава после перемещения наружной лодыжки (вид справа) и вид до операции (слева), фиг.4 - схема фиксации при наличии остеопороза (вид справа) и вид до операции (слева).

Предлагаемый способ используется при наличии сформировавшегося функционально пригодного рубца в области поврежденного дистального межберцового синдесмоза в тех случаях, когда таковая пригодность подтверждена косвенно - сроком более 2,5 месяцев после травмы - и (или) прямо - фактом отсутствия нарастания диастаза, несмотря на ходьбу с опорой на поврежденную конечность.

Способ представляет собой реконструктивную операцию по перемещению наружной лодыжки кнутри без вмешательства собственно на межберцовом синдесмозе и включает остеотомию малоберцовой кости вблизи суставной щели голеностопного сустава, перемещение дистального фрагмента ее медиально до устранения подвывиха стопы и восстановления соотношений в суставе и фиксацию достигнутого положения накостной пластиной.

Для компенсации некоторой потери объема костной ткани при остеотомии (2-3 мм в толщину) последнюю осуществляют не горизонтально, а несколько косо снаружи - сверху кнутри и книзу под углом 30-45^o к горизонтальной плоскости, как показано на фиг. 1.

В случае сочетания застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза с неправильно сросшимися переломами дистального отдела малоберцовой кости ликвидация нередко наблюдающегося смещения дистального отломка малоберцовой кости кверху осуществляется путем увеличения угла наклона плоскости остеотомии до 40-60^o и низведения указанного отломка. Характер остеотомии не препятствует коррекции иных видов смещений (переднезаднего, ротационного).

Во всех случаях остеотомия производится так, чтобы нижняя точка иссеченного проксимального фрагмента малоберцовой кости располагалась вблизи суставной щели (на уровне 0,5-1 см выше ее) и тем самым сохранялись интактными ткани в межберцовом промежутке.

Фиксацию достигнутого положения элементов голеностопного сустава выполняют с помощью пластины из никелида титана (в зарубежных источниках - нитинола) - сплава на основе титана и никеля, обладающего эффектом термомеханической памяти формы. Конструкция пластины с указанием размеров приведена на фиг.2. Пластина 1 имеет верхнюю часть 2, которая закрепляется на малоберцовой кости выше места остеотомии, и нижнюю часть 3, которая закрепляется на остеотомированном дистальном фрагменте малоберцовой кости (остеотомированной лодыжке). В верхней части 2 пластины выполнено несколько (в рассматриваемом примере три) отверстия 2 под винты 3,5-4,0 мм. В нижней части 3 пластины выполнены продольная прорезь 5, расчленяющая ее конец на две ветви с изогнутыми под углом 90^o заостренными ножками 6, и отверстие 7 для болта-стяжки. Для увеличения контактной площади пластина промоделирована по изгибам малоберцовой кости, как показано на схеме установки пластины (фиг.3). Верхняя часть 2 пластины имеет в поперечном сечении несколько выпуклую форму, а переход к нижней части 3 пластины выполнен с избыточным изгибом (на 1,5-3 мм) внутрь для обеспечения компрессирующего воздействия на остеотомированную лодыжку.

Способ осуществляют следующим образом.

На основании сравнения рентгенограмм и скиаграмм здорового и поврежденного суставов выбирают расположение плоскости остеотомии, предварительно моделируют пластинку по форме остеотомированной малоберцовой кости. В качестве отправных показателей используют величины укорочения малоберцовой кости, межберцового диастаза, наружного подвывиха по данным сравнительного исследования (сравнения со здоровым суставом). В качестве дополнительных показателей учитывают величину пронационного подвывиха, наличие и степень посттравматической компрессии наружного отдела суставной площадки большеберцовой кости. Методика планирования результата операции - пространственное моделирование с помощью скиаграмм. Получают итоговую форму малоберцовой кости и взаиморасположение элементов сустава после реконструктивной операции.

Формируют пластину с избыточным смещением ее нижней части 3 внутрь на 1,5-3 мм. Окончательно проверяют расположение конструкции.

Операция представляет собой классическое вмешательство на внутреннем отделе сустава: при застарелых разрывах дельтавидной связки - шов, пластику дельтавидной связки, при необходимости с иссечением рубцов во внутреннем отделе суставной щели, остеотомию по линии неправильно сросшегося перелома внутренней лодыжки с остеосинтезом последней, резекцию ложного сустава внутренней лодыжки с остеосинтезом и, как правило, костной пластикой.

Операцию начинают с "освобождения" внутреннего отдела, фиксацию внутренней лодыжки производят не ранее предварительной (после остеотомии) или окончательной (после фиксации наружного отдела) ликвидации подвывиха таранной кости.

Используют дугообразный, чаще всего передненаружный доступ к нижней трети малоберцовой кости. Острым остеотомом или осцилляторной пилой под выбранным углом производят остеотомию малоберцовой кости, мобилизацию ее путем рассечения рубцовых сращений и ретрагировавшейся капсулы сустава по переднему краю наружной лодыжки. После этого становится возможным (с некоторым усилием) ее низведение и смещение вовнутрь по плоскости остеотомии. При этом во избежание ухудшения кровоснабжения наружной лодыжки не следует стремиться полностью отсепаровывать ее от капсулы сустава, добиваясь излишне полной мобилизации.

Для предупреждения ступенеобразной деформации после передислокации наружной лодыжки выступающий край проксимального фрагмента малоберцовой кости резецируют.

Определяют положение пластины на малоберцовой кости с учетом необходимого низведения лодыжки. Пластину укладывают обратной стороной на малоберцовую кость, сверлом и метчиком формируют в последней каналы для винтов. Шилом или самой пластинкой на наружной лодыжке "накернивают" углубления для заостренных ножек 5 пластины. Конструкцию охлаждают хлорэтилом, уменьшают ее кривизну для более удобной установки. Заостренные ножки пластины внедряют в наружную лодыжку и производят максимально возможное ее перемещение под воздействием рук хирурга. По возможности до термомеханического восстановления формы пластины фиксируют ее верхнюю часть нижним, затем верхним винтом, а после окончательного "срабатывания" конструкции устанавливают дополнительные винты.

При наличии остеопороза для того, чтобы избежать "вырывание" нижнего винта, используют дополнительный болт-стяжку 8. В этом случае последний должен проходить вне основной массы межберцовых тканей (т.е. косопоперечно, на уровне 0-0,5 см от уровня суставной щели), как показано на фиг.4.

Далее производят фиксацию внутренней лодыжки, если это необходимо.

После контрольной рентгенографии выполняют шов ран.

Достоинством предлагаемого способа является повышение надежности операции благодаря использованию сформировавшегося функционально пригодного рубца в области поврежденного дистального межберцового синдесмоза вместо его иссечения и формирования нового функционально пригодного рубца, как это делается обычно при проведении реконструктивных операций. Остеотомия не снижает надежности операции в связи с тем, что производится в месте, в котором типична хорошая консолидация.

Кроме этого, уменьшается объем операции на синдесмозе - элементе, несущем значительную механическую нагрузку.

В случаях сочетания застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза с неправильно сросшимися переломами дистального отдела малоберцовой кости значительно сокращается объем операции за счет вмешательства не на двух образованиях - синдесмозе и малоберцовой кости, - а лишь на одном (малоберцовая кость) Сохраняются все достоинства связочного соединения берцовых костей, допускающего некоторую физиологическую взаимную подвижность их.

Способ фиксации с использованием накостной пластины из никелида титана с опорными ножками также дает определенные преимущества, а именно: - позволяет осуществить репозицию (ликвидацию наружного подвывиха) за счет эффекта термомеханической памяти формы; - сохраняет репонирующее усилие на протяжении всего времени сращения благодаря значительной упругой деформируемости нитинола; - позволяет получить стабильную фиксацию в правильном положении в условиях остеопороза, который, как правило, наблюдается в этих случаях.

При значительном остеопорозе для дополнительного распределения нагрузки конструкция допускает использование болта-стяжки.

Предварительно отмоделированная по изгибам малоберцовой кости и места остеотомии (с использованием рентгено- и скиаграмм здорового и поврежденного суставов) пластина позволяет достичь более точной репозиции и лучшей фиксации фрагментов с учетом особенностей анатомического строения конкретного больного.

Согласно приведенному описанию и чертежам способ может быть осуществлен в клинических условиях при использовании обычного инструментария и оборудования, что характеризует промышленную применимость изобретения.

Источники информации 1. Гурьев В. Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. - М.: Медицина, 1971. - 164 с.

2. Казаков М.М. Оперативное лечение переломов костей конечностей. - Л.: Медгиз, Л.О. - 1952. - С. 155-156.

3. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Повреждения области голеностопного сустава и их лечение. - Л., 1972.

4. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина. - 1964.

5. Коллонтай Ю. Ю. , Лоскутов Е.А. Способ лечения застарелых переломоподвывихов голеностопного сустава// Ортопед., травматол. - 1988. - 9. - С. 65.

6. Заявка РФ 99101766 на изобретение, МПК А 61 В 17/56, публикация 27.11.2000 г.

7. Заявка РФ 2000109644 на изобретение, МПК А 61 В 17/56, публикация 27.01.2002 г.

8. Книшевицкий В.М., Гаврилов И.Н. Сравнительная оценка различных методов лечения застарелых переломоподвывихов голеностопного сустава с повреждением межберцового синдесмоза. (Донецк. гос. мед. институт и Донецк. НИИТО)// Вест. хир. - 1984. - т.133. - 9. - С. 93-96.

9. Заявка РФ 99116671 на изобретение, МПК А 61 В 17/56, публикация 10.05.2000 г.

10. Книшевицкий В.М., Гаврилов И.Н. Лечение застарелых диастазов в дистальном большеберцово-малоберцовом суставе с подвывихом стопы. (Донецк. МИ и НИИТО)// Хирургия. - 1985.- 11. - С. 137-138.

11. Патент РФ 2155544 на изобретение, МПК А 61 В 17/16, публикация 10.09.2000 г.

12. Патент РФ 2147845 на изобретение, МПК А 61 В 17/16, публикация 27.04.2000 г.

13. Патент РФ 2152185 на изобретение, МПК А 61 В 17/16, публикация 10.07.2000 г.

14. Патент РФ 2176905 на изобретение, МПК А 61 В 17/16, публикация 20.12.2001 г.

15. Унгбаев Т. Переломы лодыжек в сочетании с разрывом нижнего межберцового сочленения. Автореф. канд. дисс. - Ташкент, 1970.

16. Мамаев В. М. Аллопластика связок голеностопного сустава. Автореф. канд. дисс. - Л., 1977.

17. Шохман Я.Д., Луганцев А.М., Новиков И.Е. Оперативное лечение переломов лодыжек// Лечение переломов костей и их последствий. Сб. науч. тр. п/р проф. Г.Д. Никитина. - Л., 1987. - С. 23-24.

18. Алексеев С.И., Лукин А.В., Кисе Э.Э. Способ оперативного лечения застарелых наружных подвывихов стопы. (Ортопедо-травматологическое отделение для взрослых Псковской областной больницы)// Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - 3. - С. 51
19. Заявка РФ 99125798/14 на изобретение, МПК А 61 В 17/56, 17/66, публикация 27.08.2001 г., прототип.

Формула изобретения

Способ лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы, включающий косую остеотомию наружной лодыжки, ее перемещение вдоль плоскости остеотомии до восстановления анатомической длины малоберцовой кости и ликвидации избыточного диастаза в межберцовом синдесмозе и фиксацию достигнутого положения элементов голеностопного сустава, отличающийся тем, что остеотомию производят под углом 30-60^o к горизонтальной плоскости так, чтобы нижняя точка рассеченного проксимального фрагмента малоберцовой кости располагалась на 0,5-1,0 см выше суставной щели голеностопного сустава, а фиксацию выполняют пластиной из материала с термомеханической памятью формы, имеющей загнутые заостренные ножки, которые устанавливают в остеотомированную лодыжку, и отверстия под винты, которыми после перемещения остеотомированной лодыжки пластину закрепляют на проксимальном фрагменте малоберцовой кости, при этом пластина предварительно отмоделирована по форме малоберцовой кости с отгибом внутрь на 1,5-3 мм ее нижней части с загнутыми заостренными ножками для компрессирующего воздействия на остеотомированную лодыжку.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4