Способ кожной пластики дефектов покровных тканей дистального отдела нижней конечности

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для кожной пластики дефектов покровных тканей дистального отдела нижней конечности. Измеряют площадь дефекта. Формируют кожно-фасциальный лоскут на контрлатеральной голени разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции. Начинают разрез, отступя медиально на 2-2,5 см от внутреннего края большеберцовой кости и на 7-8 см выше медиальной лодыжки. Продолжают разрез вверх, но не выше уровня бугристости большеберцовой кости. Продолжают разрез латерально, но не далее, чем до середины задней поверхности голени и направляют вниз, оставляя питающую ножку шириной 7-9 см. Закрывают дефект сформированным лоскутом. Укрывают донорскую рану дерматомным трансплантатом. Фиксируют конечности между собой на время приживления лоскута. Отсекают питающую ножку. Способ позволяет обеспечить хорошее кровоснабжение лоскута, закрыть дефекты большой площади. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к реконструктивной хирургии. Применяется в целях замещения покровных тканей дистального отдела нижней конечности при ее травматических дефектах с обнажением подлежащих структур.

Известен способ васкуляризированной пластики кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенном из отдаленных участков тела (итальянский лоскут) [1]. Недостатками способа является то, что лоскут поднимают без учета ангиоархитектоники, что требует соблюдения определенных пропорций длины и ширины лоскута, вследствие чего его площадь и мобильность ограничены. Кроме того, отсутствие технической возможности тренировки лоскута по ускоренному методу требует длительной иммобилизации (до 4-х недель) [2].

Наиболее близким по своему техническому решению к предложенному является принятый нами за прототип, способ кожной пластики с использованием медиального кожно-фасциального лоскута голени, кровоснабжаемого концевым отделом нисходящей коленной артерии и прободающих кожно-фасциальных артерий из бассейна задней берцовой артерии [3]. По данному способу выделенный лоскут перемещают на дефект тканей, а донорский участок укрывают расщепленным кожным лоскутом. Однако узкая периферическая часть лоскута при использовании данного способа не позволяет замещать значительные по площади дефекты. К недостаткам способа следует отнести и то, что ввиду отсутствия осевого кровотока в дистальной трети лоскута для увеличения его длины требуется предварительная тренировка и оперативное лечение становится трехэтапным.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно: сокращение сроков и улучшение исходов лечения. Эта сущность заключается в том, что лоскут формируют разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции, который начинают, отступя медиально на 2-2,5 см от внутреннего края большеберцовой кости и на 7-8 см выше уровня медиальной лодыжки, продолжают его вверх, но не выше уровня бугристости большеберцовой кости, затем разрез продолжают латерально, но не далее, чем до середины задней поверхности голени и направляют вниз, оставляя питающую ножку шириной 7-9 см, а после закрытия дефекта тканей и укрытия донорской раны конечности фиксируют между собой на время приживления лоскута, затем отсекают питающую ножку.

Выделенный лоскут на дистальной сосудистой ножке хорошо кровоснабжается за счет ветвей медиального лодыжечного сплетения. Это в свою очередь обеспечивает возможность выкраивания дистальных отделов лоскута, используемых для закрытия дефекта большей площади.

Осуществление способа показано в иллюстрациях, описанных в клиническом примере.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят измерение площади дефекта. Первым этапом формируют кожно-фасциальный лоскут на контрлатеральной голени: разрез начинают, отступя медиально на 2-2,5 см от внутреннего края большеберцовой кости и на 7-8 см выше уровня медиальной лодыжки, продолжают вверх до уровня бугристости большеберцовой кости, затем латерально, следя за тем, чтобы граница лоскута не выходила за середину голени. Далее разрез продолжают вниз, оставляя питающую ножку шириной 7-9 см, через которую осуществляется кровоснабжение лоскута восходящими кожными ветвями артериальной сети области медиальной лодыжки и нижней группой перфорантных сосудов из задней берцовой артерии. В лоскут включают малую и большую подкожные вены, ориентированные вдоль оси лоскута.

Размеры донорской раны уменьшают путем пришивания подкожной основы к субфасциальному растяжению икроножной мышцы. Оставшуюся неукрытой рану закрывают перфорированным дерматомным трансплантатом толщиной 0,3-0,4 мм. Дистальную часть лоскута распластывают на дефекте дистального отдела стопы противоположной конечности, образовавшемся после иссечения раны от нежизнеспособных тканей или рубцов, а ножку лоскута сшивают в форме трубки. Нижние конечности фиксируют между собой на время приживления лоскута. Второй этап операции выполняют через 10-14 дней после тренировки лоскута по ускоренному методу Достоинствами данного лоскута является постоянство питающих сосудов, возможность забора лоскута достаточно большой ширины в дистальной части с соотношением ширины основания лоскута и его длины 1:5 (против соотношения 1: 2 при итальянском способе), а также оптимальное позиционное положение пациента при послеоперационной иммобилизации, предотвращающее возникновение контрактур в голеностопном и коленном суставах.

Клинический пример.

Больной Н. 10 лет 09.11.2000 года получил термический ожог пламенем левой нижней конечности площадью 6% 3б-4 ст. После проведенной 30.11.00 некрэктомии выявлен некроз ахиллова сухожилия, дистальной трети малоберцовой кости, участка пяточной кости (фиг. 1 - состояние после некрэктомии).

05.12.00. года выполнена остеонекрэктомия с последующей пластикой задненаружной поверхности н/3 голени, пяточной области стопы заднемедиальным лоскутом голени на ретроградном кровотоке. Донорская область закрыта расщепленным перфорированным аутодермотрансплантатом, забранным с правого бедра (фиг.2 - состояние после основного этапа операции).

26.12.00. произведено отсечение питающей ножки (фиг.3 - состояние после отсечения питающей ножки). На участке гранулирующих ран, не покрытом лоскутом, произведена аутодермопластика свободным расщепленным перфорированным лоскутом. Через две недели начато проведение комплекса реабилитационных мероприятий.

30.01.01. пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре больного через два месяца лоскуты прижили полностью, жизнеспособны. Опороспособность конечности сохранена, признаков остеомиелита нет.

Источники информации 1. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. Издательство Академии наук Венгрии, Будапешт, 1983, с. 110.

2. Вихриев B.C., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. Л.: Медицина, 1991, с. 110.

3. Островский Н.В., Гришкевич В.М. Топографо-анатомические и клинические аспекты применения кожно-фасциального лоскута внутренней поверхности голени. Клиническая хирургия, 1992, 7, с. 27-30.

Формула изобретения

Способ кожной пластики дефектов покровных тканей дистального отдела нижней конечности, включающий измерение площади дефекта и формирование кожно-фасциального лоскута на контрлатеральной голени, закрытие сформированным лоскутом дефекта тканей и укрытие донорской раны перфорированным дерматомным трансплантатом, отличающийся тем, что лоскут формируют разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции, который начинают отступя медиально на 2-2,5 см от внутреннего края большеберцовой кости и на 7-8 см выше медиальной лодыжки, продолжают его вверх, но не выше уровня бугристости большеберцовой кости, затем разрез продолжают латерально, но не далее, чем до середины задней поверхности голени, и направляют вниз, оставляя питающую ножку шириной 7-9 см, а после закрытия дефекта тканей и укрытия донорской раны, конечности фиксируют между собой на время приживления лоскута, затем отсекают питающую ножку.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3