Способ ампутации ii, iii или iv пальца при гнойно- некротических осложнениях синдрома диабетической стопы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии для лечения осложнений синдрома диабетической стопы, таких как сухая гангрена и гнойный пандактилит II, III, IV пальцев стопы. Сущностью способа ампутации II, III или IV пальцев при синдроме диабетической стопы, осложненном гнойным пандактилитом или сухим некрозом, является закрытие клиновидного раневого дефекта путем наложения параметатарзального шва без захвата мягких тканей. Проводят нить вокруг метатарзальных костей, расположенных латерально и медиально от резецируемой вместе с пальцем метатарзальной кости, нити завязывают, сближая кости, свободные концы нити выводят через раневую щель, что снижает послеоперационные осложнения. 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения осложнений синдрома диабетической стопы (СДС), таких как сухая гангрена и гнойный пандактилит II, III, IV пальцев стопы.

При возникновении гнойно-воспалительных и деструктивных процессов на пальцах стопы последние ампутируют по Фарабефу или С.Ф.Годунову (С.Ф.Годунов "Способы и техника ампутации". Медицина, 1967). По Фарабефу выполняют ракеткообразный разрез, охватывающий удаляемый палец, с продолжением этого разреза после перехода его в линейный на тыле стопы в проекции плюсневой кости с резекцией ее головки. По Годунову также выполняют ракеткообразный разрез с переходом с линейный на тыле стопы, но в отличие от предыдущего способа вместе с удаляемым пальцем производят резекцию дистальной трети плюсневой кости. Образующийся раневой дефект закрывают узловыми швами, накладываемыми на мягкотканные края раны. Нами этот способ принят за прототип.

Способ закрытия раны по Годунову применять у больных с осложненным синдромом диабетической стопы опасно, т.к. у них часто наблюдаются окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий, а также всегда имеется микроангиопатия с исходом в тканевую ишемию. Применение обычных узловых швов вызывает компрессию мягких тканей, чем усугубляется ишемия. Вследствие этого часто возникает послеоперационный паравульнарный некроз с исходом в постнекротическое нагноение раны с высокой вероятностью ампутации нижней конечности.

Задачи: - снижение случаев послеоперационного паравульнарного некроза и нагноения операционной раны; - устранение компрессии краев операционной раны швами, обеспечение дренирования щелевидной раневой полости.

Технический результат: Предложен параметатарзальный шов, который сближает края раны клиновидной формы до достаточно плотного взаимного соприкосновения. Такое сопоставление краев раны обеспечивает заживление ее первичным натяжением без наложения дополнительных швов на мягкие ткани.

Параметатарзальный шов оказывает давление только на сближенные метатарзальные кости, не подвергая компрессии, а следовательно, и ишемизации мягкие ткани. Такая отличительная особенность параметатарзального шва позволяет избежать послеоперационного паравульнарного некроза.

Свободные концы нитей параметатарзального шва после завязывания узла выводят через раневую щель на тыле стопы наружу. При этом создается возможность оттока раневого серозного экссудата. Дренажную функцию свободных нитей параметатарзального шва активируют при перевязках путем перемещения этих нитей вдоль раны. Такая активация предупреждает преждевременное склеивание краев раны, обеспечивает свободный отток и тем самым предупреждает нагноение.

Сущностью способа ампутации II, III или IV пальцев при синдроме диабетической стопы, осложненном гнойным пандактилитом или сухим некрозом, является закрытие клиновидного раневого дефекта путем наложения параметатарзального шва без захвата мягких тканей. Способ осуществляют следующим образом. Выполняют ракеткообразный разрез у основания удаляемого II, III или IV пальца стопы. Затем разрез продолжают на тыл стопы в проекции соответствующей удаляемому пальцу плюсневой кости (см. фиг.1). После рассечения мягких тканей метатарзальную кость выделяют с помощью распатора и резецируют на протяжении дистальных 2/3 ее длины. Для резекции можно применить пилу Джигли или кусачки. Резецированные 2/3 плюсневой кости иссекают единым блоком вместе с подлежащим ампутации II, III, или IV пальнем стопы. Образовавшуюся рану клиновидной формы закрывают с помощью одного параметатарзального шва. Сущность его состоит в проведении толстой прочной хирургической нити вокруг метатарзалывых костей, расположенных латерально и медиально по отношению к резецированной вместе с пальцем метатарзальной кости (см. фиг.2). При завязывании концов этой нити в ране на тыльной поверхности стопы захваченные в шов параметатарзальные кости сближают. Вследствие этого края раны также сближаются до их плотного соприкосновения (см. фиг.3). При этом не возникает компрессии мягких тканей, включая кожу, так как давление от шва распространяется только на костную ткань. Необходимости в наложении дополнительных швов на кожу, как правило, не возникает. Свободные концы нитей после завязывания узла не обрезают и выводят через раневую щель на тыле стопы наружу (см. фиг.3). Эти свободные концы нитей способствуют оттоку из раны серозного экссудата и тем самым предотвращают послеоперационное нагноение. Снимается параметатарзальный шов на 18-24 день. Для этого свободные концы нитей с определенным усилием натягивают, пока из оставшейся точечной раны не появится узел. После этого одну часть нити, образующую параметатарзальную петлю, пересекают непосредственно под узлом. Продолжением тракции за свободные концы нити весь шов без труда извлекают.

Технически проведение нитей вокруг сближаемых контрлатеральных плюсневых костей с целью образования параметатарзального шва можно осуществить следующим образом.

Берут крутую и прочную хирургическую иглу средних размеров. Вдевают в иглу достаточно толстую и прочную нить, например лавсан 8-10. Осуществляют вкол иглы со стороны полости раны и нащупывают кончиком иглы одну из плюсневых костей, соседнюю с резецированной. Затем иглой огибают эту плюсневую кость с ее подошвенной стороны и выкалывают эту иглу опять в полость раны, но уже по тыльной поверхности кости. Конец проведенной нити выводят в рану. Затем в иглу вдевают другой конец нити и также точно проводят вокруг другой плюсневой кости, соседней с резецированной. В результате оба конца нити параметатарзального шва оказываются выходящими из раны на тыльной поверхности стопы и готовыми к завязыванию.

Иногда, особенно, если приходится огибать нитью I плюсневую кость, не удается вывести иглу в рану в один этап. В таких случаях после огибания иглой плюсневой кости с подошвенной ее поверхности выкол осуществляют через кожу тыла стопы. Затем иглу вводят в отверстие выкола и выводят в полость раны тотчас над тыльной поверхностью плюсневой кости. После подтягивания концов нити ее петля на тыле стопы погружается под кожу через отверстие вкола-выкола.

Предлагаемый способ закрытия раневого дефекта с помощью параметатарзального шва позволяет избежать компрессионной ишемии мягких тканей, обязательно возникающей при наложении обычных узловых швов, а также способствует дренированию ушитой раны и поэтому предупреждает развитие послеоперационных осложнений в виде некроза и нагноения.

Предлагаемый способ при использовании сокращает среднее пребывание больного в стационаре, снижает число послеоперационных осложнений, позволяет ускорить социальную реабилитацию и быстрее приступить пациенту к трудовой деятельности и самообслуживанию.

Способ апробирован на 12 больных в течение 6 месяцев.

Пример 1. Больной Ф. 76 лет, история болезни 20799, поступил в клинику общей хирургии 12.10.01 с диагнозом: диабетическая стопа, смешанная форма, хронический остеомиелит IV плюсневой кости левой стопы, дактилит IV пальца левой стопы, тендовагинит сгибателя IV пальца. После резекции дистальных 2/3 IV плюсневой кости (13.10.01) одновременно с ампутацией IV пальца края раны сведены с помощью параметатарзального шва, охватывающего III и V плюсневые кости. Послеоперационный период протекал благополучно. Шов снят на 18 сутки. Больной с выздоровлением выписан домой.

Отдаленные результаты После операции метатарзальной ампутации II, III и IV пальцев стоп с закрытием раны параметатарзальным швом прооперировано 12 больных. Отдаленные результаты изучены у 6 пациентов. Деформации свода стоп нет. Стопы опороспособны. Послеоперационные рубцы имеют линейную форму, подвижны. Рентгенологически в структуре плюсневых костей, в месте давления на них параметатарзальных швов, изменений в виде резорбции или патологической перестройки нет.

Формула изобретения

Способ ампутации II, III или IV пальца стопы, при синдроме диабетической стопы, осложненном гнойным пандактилитом или сухим некрозом, включающий ракеткообразный разрез у основания удаляемого пальца с продолжением разреза на тыльную поверхность стопы в проекции одноименной плюсневой кости, с резекцией не менее 2/3 ее дистального отдела и метатарзальной ампутацией пораженного пальца, отличающийся тем, что клиновидную операционную рану, образовавшуюся после метатарзальной ампутации пальца, закрывают путем проведения нити вокруг метатарзальных костей, расположенных латерально и медиально от резецируемой вместе с пальцем метатарзальной кости, при завязывании концов нити кости сближают, свободные концы нити после завязывания узла выводят через раневую щель на тыле стопы наружу.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3