Способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии. Способ обеспечивает высокую информативность и доступность в практическом применении способа прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде ограниченных жидкостных образований и гематом. В первые сутки после операции больному производят биохимическую и электрокоагулограммы, при этом определяют активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), количество тромбоцитов, показатель плотности сгустка (А₀), время начала свертывания (T₁), время существования сгустка (Тcс) и фибринолитическую активность (ФП) и при наличии повышения показателя А₀ в сочетании с одним из нижеперечисленных условий: либо АЧТВ больше 43 с, ПТИ меньше 85% и Т₁ больше 3,5 мин; либо T₁ больше 3,5 мин, количество тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл; либо Тсс меньше 1,0 мин, ФП больше 1,1 у.е. прогнозируют высокий риск возникновения в первые 6 суток послеоперационного периода ограниченных жидкостных образований и гематом. 4 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для послеоперационного обследования больных.

Прогнозирование возникновения в послеоперационном периоде ограниченных жидкостных образований (экссудатов) и гематом является важной задачей в хирургии, так как позволяет своевременно проводить их профилактику. Возникновение подобного рода осложнений чревато при определенных условиях развитием внутриполостных абсцессов, требует проведения дополнительных лечебно-диагностических манипуляций (пункция и дренирование экссудата, УЗИ-контроль эффективности дренирования, усиление антибиотикопрофилактики), а также способствует удлинению времени пребывание больного в стационаре в среднем на 2-3 дня (Gilly F.N., Francois Y., Sayag-Beaujard A.C., Glehen О., Brachet A. , Vignal J. Prevention of lymphorrhea by means of fibrin glue after axillary lymphadenectomy in breast cancer: prospective randomized trial// Eur. Surg. Res. -1998. - V. 30, N 6. - p. 439-443).

Несмотря на сохраняющуюся актуальность проблемы, в мировой практике довольно слабо разработаны методы прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде ограниченных жидкостных образований и гематом.

Потенциальная возможность возникновения указанных выше нетромбогенных осложнений при нарушении функционального состояния системы гемостаза отмечена довольно давно. Так, по мнению S. Idell et. al. (Abnormalities of pathways of fibrin turnover in the human pleural space// Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - V. 144, N 1. - p. 187-194) причина экссудативного плеврита - нарушение местного равновесия между прокоагулянтной и фибринолитической активностью. Практически все плазменные и клеточные факторы, участвующие в процессе гемостаза, оказывают влияние на проницаемость сосудистой стенки. А как раз повышенная сосудистая проницаемость лежит в основе патогенеза нетромбогенных осложнений.

Аналогом предлагаемого способа является способ прогнозирования возможности деструктивного осложнения при пневмонии с плевритами с помощью электрокоагулографа (Подольская Л. В., Андреенко Г.В., Федоров А.М. Лабораторная диагностика осложнений пневмонии с экссудативными плевритами у детей с использованием электрокоагулографа// Лабораторное дело. - 1988. - 4. - С. 39-42). Сущность способа заключается в оценке фибринолитической активности крови на основе показателей А_рф (амплитуда ретракции и фибринолиза) и У_ф (скорость фибринолиза) электрокоагулограммы. Активация фибринолиза при этом является прогностическим признаком возникновения экссудативного плеврита и деструкции легких.

Недостатком метода является отсутствие учета всех патогенетических механизмов возникновения нетромбогенных осложнений, что снижает достоверность результата.

За прототип предлагаемого способа принят способ прогнозирования послеоперационных нетромбогенных осложнений на основе оценки функционального состояния системы гемостаза (Пучиньян Д.М., Матасова И.В. Способ прогнозирования локальных послеоперационных геморрагических осложнений// Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - 10. - С. 10).

Определение функционального состояния системы гемостаза проводят в данном случае путем осуществления функциональной манжеточной пробы, позволяющей оценить про- и антикоагуляционную активность сосудистой стенки. О формировании фибринового сгустка судят по результатам определения количества фибриногена по методу Клаусса, тромбинового времени и активности фибринстабилизирующего фактора. Затем вычисляется соотношениие данных показателей (симметрия в виде двойной пропорции, называемой "вурфом"). Математическая формула определения "вурфа" выглядит следующим образом: где, а - количество фибриногена; b - тромбиновое время; с - активность фибринстабилизирующего фактора.

Значение "вурфа" относительно постоянно и составляет 1,309. Отклонение на 3-5% от нормы отражает напряженное состояние функционирования системы, а на 5% - патологическое.

Таким образом, вычисляют показатели "вурфа" до и после создания локальной ишемии и сравнивают их. Если числовое значение "вурфа" после проведения манжеточной пробы отличается более чем на 5% от величины его исходного значения, то прогнозируют развитие локального геморрагического осложнения (гематомы) после оперативного вмешательства.

Основными недостатками данного способа являются следующие моменты.

1. Игнорирование возможности прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде наряду с гематомами ограниченных жидкостных скоплений (экссудатов). В патогенезе развития этих двух осложнений лежат единые механизмы со стороны функционального состояния системы гемостаза.

2. Недооценка всех возможных вариантов изменения функционального состояния системы гемостаза, которые могут способствовать возникновению нетромбогенных осложнений в послеоперационном периоде.

Задачи: 1. Разработка информативного и доступного в практическом применении способа прогнозирования нетромбогенных осложнений послеоперационного периода (ограниченные жидкостные образования и гематомы).

2. Выявление в ближайшем послеоперационном периоде прогностических критериев возможного развития нетромбогенных осложнений.

3. Повышение достоверности прогнозирования нетромбогенных осложнений.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что если в результате комплексной оценки функционального состояния системы гемостаза с помощью биохимической коагулограммы и электрокоагулограммы регистрируется повышение показателя Ао электрокоагулограммы свыше 0,6 у.е. ("рыхлый сгусток") в сочетании с наличием одного из ниже перечисленных условий: - активированное частичное тромбопластиновое время больше 43 с, протромбиновый индекс меньше 85%, время начала свертывания (показатель T₁ электрокоагулограммы) больше 3,5 мин; - время начала свертывания (показатель T₁ электрокоагулограммы) больше 3,5 мин, количество тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл; - время существования сгустка (показатель Тсс электрокоагулограммы) меньше 1,0 мин, фибринолитическая активность (показатель ФП электрокоагулограммы) больше 1,1 у.е. прогнозируют высокий риск возникновения в ближайшем послеоперационном периоде локальных гематом и жидкостных образований.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного из операционной ему производят исследование функционального состояния системы гемостаза на основании электро- и биохимической коагулограммы. Биохимическая коагулограмма должна включать в себя набор наиболее информативных и быстровыполнимых тестов, позволяющих судить о всех фазах процесса гемокоагуляции. Метод электрокоагулографии (Ватмахер У.А., Толстопятова И.А. Новый прибор для исследования системы свертывания крови - коагулограф //Лабораторное дело. - 1967, 7) является функциональным тестом исследования системы гемостаза, определяющим ее "качество" в отличие от биохимической коагулограммы, основанной на определении количественных характеристик системы гемостаза. Одновременное выполнение электро- и биохимической коагулограммы позволяет оценить взаимосвязь "количества и качества" по отношению к системе гемостаза. Одновременно с регистрацией графических параметров электрокоагулограммы проводится расчет ее интегральных показателей - коагуляционной активности (КА), фибринолитического (ФП) и гемостатического потенциала (ГП) (Ветлицкая Н. А. , проф. Борухов С.А., проф. Турсунов Б.С., Перова М.Д., Яковенко П. П. , Берген Т.П. Экспресс-диагностика, профилактика и лечение острых и хронических коагулопатий // Методические рекомендации для врачей-клиницистов и врачей-лаборантов. - Ташкент, 1989).

Был проведен ретроспективный анализ функционального состояния системы гемостаза на основании биохимической и электрокоагулограммы в 1 сутки после операции у 46 больных, у которых впоследствии в ближайшем послеоперационном периоде (первые 6 суток) были выявлены локализованные гематомы и жидкостные скопления (табл. 1).

Патогномоничным критерием для всех этих больных было образование рыхлого сгустка (увеличение показателя ао электрокоагулограммы). Наличие рыхлого сгустка в данном случае свидетельствовало о повышенной сосудистой проницаемости. Наряду с данным критерием выявлены другие изменения биохимической и электрокоагулограммы, которые были характерны не для всех исследуемых больных. В связи с этим было выделено 3 группы больных в зависимости от варианта изменения функционального состояния системы гемостаза.

Для 1 группы наряду с формированием рыхлого сгустка было характерно увеличение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), снижение ПТИ (протромбинового индекса), удлинение показателя T₁ электрокоагулограммы (время начала свертывания). Данная комбинация свидетельствовала о наличии гипотромбинемии и связанной с ней недостаточностью фибринстабилизирующего фактора, что и послужило причиной формирования рыхлого сгустка (Заболотских И. Б. , Синьков С.В., Клевко В.А., Болотников Д.В. Методология оценки эффективности и безопасности тромбопрофилактики// Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - 2, - с. 4-18). Гипотромбинемия в свою очередь была следствием коагулопатии потребления или передозировки антикоагулянтов.

Во II группе наряду с формированием рыхлого сгустка отмечалось удлинение показателя Т₁ электрокоагулограммы (время начала свертывания), сочетавшееся в большинстве случаев с тромбоцитопенией. Остальные изучаемые показатели были в пределах нормы. Следовательно, причиной формирования рыхлого сгустка в данной группе была гипоагрегационность тромбоцитов, обусловленная или их потреблением (тромбоцитопения) или передозировкой дезагрегантов (Заболотских И.Б., Синьков С.В., Клевко В.А., Болотников Д.В. Методология оценки эффективности и безопасности тромбопрофилактики//Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - 2. - С. 4-18).

В III группе наряду с формированием рыхлого сгустка было обнаружено укорочение времени существования сгустка (показатель Тсс электрокоагулограммы) и увеличение фибринолитического потенциала (ФП). Остальные изучаемые показатели были в пределах нормы. Данная комбинация свидетельствовала о гиперактивации фибринолиза, что и послужило причиной формирования рыхлого сгустка (Заболотских И. Б. . Синьков С.В., Клевко В.А., Болотников Д.В. Методология оценки эффективности и безопасности тромбопрофилактики// Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - 2. - С. 4-18).

Таким образом, общим свойством системы гемостаза, характерным для больных с послеоперационными локальными гематомами и жидкостными скоплениями, было формирование в 1 сутки после операции рыхлого, гемостатически неполноценного сгустка. Но причины его образования различны. В одном случае это - гипотромбинемия и связанная с ней недостаточность XIIIa (фибринстабилизирующего) фактора, во втором - функциональная неполноценность тромбоцитов, а в третьем - гиперактивация фибринолиза.

Таким образом, наличие у больного, поступившего из операционной, рыхлого сгустка (показатель Ао электрокоагулограммы больше 0,6 у.е.) в сочетании с наличием одного из нижеперечисленных условий: - активированное частичное тромбопластиновое время больше 43 с, протромбиновый индекс меньше 85%, время начала свертывания (показатель Т₁ электрокоагулограммы) больше 3,5 мин;
- время начала свертывания (показатель T₁ электрокоагулограммы) больше 3,5 мин, количество тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл;
- время существования сгустка (показатель Тсс электрокоагулограммы) меньше 1,0 мин, фибринолитическая активность (показатель ФП электрокоагулограммы) больше 1,1 у.е.

прогнозируют высокий риск возникновения в ближайшем послеоперационном периоде локальных гематом и жидкостных образований.

На фиг. 1 представлена схема прогнозирования возникновения в ближайшем п/о периоде локальных гематом и жидкостных образований на основе оценки функционального состояния системы гемостаза.

Клинический пример 1.

Больная Н. , 54 г. (ист. 963) поступила в отделение интенсивной терапии 06.07.1999 г. после пилосохраняющей панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы. Длительность операции составила 18 ч. Состояние при поступление расценено как очень тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой вследствие перенесенного геморрагического шока III ст. Больная нуждалась в инотропной и респираторной поддержке. Через 3 ч после поступления выполнена биохимическая и электокоагулограмма (фиг. 2). На электрокоагулограмме регистрировался рыхлый сгусток (показатель Ао 2,4 у.е.). Помимо этого было обнаружено сочетание следующих данных: удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) - 44,5 с, уменьшение протромбинового индекса (ПТИ) - 83,5%, удлинение времени начала свертывания (показатель T₁ электрокоагулограммы - 4,2 мин). Полученные данные свидетельствовали о гипотромбинемии (коагулопатия потребления) и формировании вследствие этого рыхлого гемостатически неполноценного сгустка. В соответствии с предложенным алгоритмом у больной прогнозировался высокий риск развития нетромбогенных осложнений. Прогноз подтвердился - на 5 сутки после операции методом УЗИ выявлено ограниченное жидкостное скопление в правом фланге и в подпеченочном пространстве. При пункции под УЗИ-контролем получено около 170 мл серозного содержимого.

Клинический пример 2.

Больная Б., 54 г. (ист. 1613) поступила в отделение интенсивной терапии 25.11.1999 г. после выведения ДПК из-под корня брыжейки и создания концепетлевого холедоходуоденоанастамоза по поводу стазовой болезни. Длительность операции составила 7 ч. Состояние при поступление расценено как стабильно тяжелое. Через 5 ч после поступления выполнена биохимическая и электокоагулограмма (фиг. 3). На электрокоагулограмме регистрировался рыхлый сгусток (показатель Ао - 0,8 у.е.). Помимо этого было обнаружено сочетание следующих данных: укорочение времени существования сгустка (показатель Тсс электрокоагулограммы - 0,8 мин), повышение фибринолитической активности (показатель ФП электрокоагулограммы - 1,6 у.е.). Полученные данные свидетельствовали о чрезмерной активации фибринолиза и формировании вследствие этого рыхлого гемостатически неполноценного сгустка. В соответствии с предложенным алгоритмом у больной прогнозировался высокий риск развития нетромбогенных осложнений. Прогноз подтвердился - на 3 сутки после операции диагносцирована локальная гематома в правом поддиафрагмальном пространстве, которая была пунктирована под УЗИ-контролем.

Клинический пример 3.

Больной Ш. , 65 л. (ист. 543) поступил в отделение интенсивной терапии 22.03.2000 г. после устранения спаечной кишечной непроходимости (ранее была выполнена гастрэктомия по поводу рака желудка). Длительность операции составила 5,5 ч. Состояние при поступлении расценено как стабильно тяжелое. Через 4 ч после поступления выполнена биохимическая и электокоагулограмма (фиг. 4). На электрокоагулограмме регистрировался рыхлый сгусток (показатель Ао - 0,7 у.е.). Помимо этого было обнаружено сочетание следующих данных: удлинение времени начала свертывания (показатель T₁ электрокоагулограммы - 5,8 мин), тромбоцитопения - 102,1 тыс./мкл. Полученные данные свидетельствовали о функциональной неполноценности тромбоцитов на фоне тромбоцитопении и формировании вследствие этого рыхлого гемостатически неполноценного сгустка. В соответствии с предложенным алгоритмом у больного прогнозировался высокий риск развития нетромбогенных осложнений. Прогноз подтвердился - на 6 сутки после операции обнаружено ограниченное жидкостное образование в левом поддиафрагмальном пространстве. При пункции под УЗИ-контролем получено около 300 мл серозного содержимого.

Медико-социальный эффект - предлагаемый способ позволяет повысить достоверность прогнозирования в послеоперационном периоде ограниченных жидкостных скоплений и гематом.

Формула изобретения

Способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде ограниченных жидкостных образований и гематом, включающий оценку состояния системы гемостаза с помощью биохимической коагулограммы, отличающийся тем, что в первые сутки после операции больному производят биохимическую и электрокоагулограммы, при этом определяют активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), количество тромбоцитов, показатель плотности сгустка (А₀), время начала свертывания (T₁), время существования сгустка (Тсс) и фибринолитическую активность (ФП) и при наличии повышения показателя А₀ в сочетании с одним из ниже перечисленных условий: либо АЧТВ больше 43 с, ПТИ меньше 85% и T₁ больше 3,5 мин, либо T₁ больше 3,5 мин, количество тромбоцитов меньше 150 тыс/мкл; либо Тсс меньше 1,0 мин, ФП больше 1,1 у.е. прогнозируют высокий риск возникновения в первые 6 суток послеоперационного периода ограниченных жидкостных образований и гематом.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5