Способ защиты кишечного анастомоза и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для защиты кишечного анастомоза. В зоне терминотерминального кишечного соустья создают замкнутое изолированное ограниченное пространство. Осуществляют селективную декомпрессию, дренирование и энтеральный лаваж зоны кишечных швов медикаментозной смесью. Устройство для осуществления способа выполнено в виде эластичного термолабильного рентгеноконтрастного зонда с трубками. Зонд имеет основной канал диаметром не менее 8-10 мм. В 3-5 см от конца зонда установлены проксимальная и дистальная манжеты. На равном расстоянии от манжет расположено отдельное отверстие диаметром не менее 2 мм. Манжеты размещены на расстоянии не менее 5 см друг от друга и отдельными полихлорвиниловыми трубками выведены на его начальную часть в виде раздельных каналов. По основному каналу проходят три полихлорвиниловые трубки. Две трубки выполнены для раздувания резиновых манжет и снабжены самозапорными клапанами с контрольными манжетами. Третья трубка имеет внутренний диаметр не менее 2 мм, снабжена крышкой и выполнена для селективной декомпрессии, дренирования и энтерального лаважа кишечных швов медикаментозной смесью. Способ позволяет проводить декомпрессию, лаваж и дренирование зоны анастомоза независимо от назоинтестинального дренирования. Это снижает риск развития послеоперационных осложнений. 2 с. и 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к желудочно-кишечной хирургии.

Известен способ декомпрессии и дренирования тонкой кишки с помощью зонда Бекера (Baker J.W., 1959; 1963; 1968; 1979; 1984) (Нечаев Э.А., Курыгин А.А. , Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. - Санкт-Петербург. 1993. -С.117-118).

Способ заключается в том, что в просвет тонкой кишки зонд вводится путем энтеростомии на расстоянии 20-50 см от связки Трейца.

Зонд, предложенный Бекером, имеет такую конструкцию, которая позволяет быстро дренировать тонкую кишку на всем ее протяжении. Он имеет два канала. Один из них предназначен для декомпрессии тонкой кишки, второй замкнут и сообщается с манжетой, которая располагается в начальной части зонда. После заведения зонда в кишку манжета раздувается и служит для захвата и удержания его во время интубации. У илеоцекального угла она освобождается от воздуха, конец зонда заводится в слепую кишку, а манжета вновь раздувается для удержания зонда дистальнее баугиниевой заслонки. Для предупреждения образования высокого губовидного тонкокишечного свища автор предложил завершать энтеростому по методу Витцеля и выведение стомы вместе с зондом на переднюю брюшную стенку с последующей фиксацией к коже.

Однако известный способ только лишь позволяет удержать зонд в просвете тонкой кишки на определенное время и имеет целый ряд недостатков. Зонд позволяет проводить декомпрессию и санацию просвета тонкой кишки в целом. При использовании зонда Бекера отсутствует возможность проведения локальной селективной декомпрессии линии кишечных швов и медикаментозного воздействия на течение репаративных процессов в анастомозе. Растворы медикаментов, сорбентов, введенные в зонд, вследствие пареза и паралича стенки тонкой кишки продвигаются лишь на ограниченном протяжении, не превышающем 70 см, то есть вытекают из энтеростомической трубки через ее ближайшие боковые отверстия (Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. - Санкт-Петербург. 1993. - С.110; 188). Кроме того, формирование энтеростомы приводит к деформации кишечной стенки, существует высокий риск отрыва стомы от брюшной стенки с развитием перитонита, высока вероятность инфицирования брюшной полости кишечным содержимым, а просвета тонкой кишки - восходящей инфекцией из толстой. Зонд Бекера можно использовать только для антеградной интестинальной интубации, он не позволяет изолировать зону кишечных швов от остального просвета тонкой кишки.

В качестве прототипа принят способ и зонд для декомпрессии кишечника доктора медицинских наук Р.В. Сенютовича (Хирургия. -1997. - 9. -С.53).

Автором предложен зонд для декомпрессии толстой кишки после удаления опухоли и формирования колоно-колоноанастомоза.

Зонд состоит из внутренней трубки диаметром 4 мм, длиной 2,5 м. На дистальной части трубки на протяжении 1 м нанесены боковые отверстия с интервалом 5 см. Выше последнего отверстия на внутренней трубке фиксирован баллон, диаметр которого после раздувания составляет 1,5 см. Трубка, через которую раздувают баллон воздухом, расположена на наружной поверхности внутренней трубки. На 10 см выше баллона на внутренней трубке фиксирована вторая широкая трубка с наружным диаметром 1 см, выполненная из очень мягкой пластмассы, спадающаяся на внутренней трубке. Длина наружной трубки 1 м. На протяжении 60 см на трубке нанесены боковые отверстия. На расстоянии 20 см от конца все три трубки (внутренняя, наружная и воздуховод к баллону) веерообразно расходятся.

Зонд используют следующим образом. После резекции опухоли толстой кишки и наложения анастомоза зонд через заднепроходное отверстие проводят в толстую кишку, заводят за анастомоз, продвигая выше к слепой кишке. Раздувают воздухом баллон. Трубку подтягивают кнаружи, обтурируя ею баугиниеву заслонку.

Содержимое тонкой кишки по внутренней трубке эвакуируется наружу, минуя анастомоз. Трижды в день в толстую трубку вливают по 100 мл раствора антисептика, перекрывая ее просвет на 1 час. Затем трубку открывают и раствор антисептика свободно оттекает.

Зонд обеспечивает отведение каловых масс от анастомоза и орошение кишки и зоны анастомоза антисептическими растворами.

Однако зонд предложенной конструкции имеет ограниченные возможности применения в желудочно-кишечной хирургии. Он используется для декомпрессии толстой кишки после удаления опухоли и формирования колоно-колоноанастомоза и не позволяет провести селективный лаваж и декомпрессию линии швов анастомоза, а также избирательно вводить в область анастомоза медикаментозные средства для стимуляции репаративных и обменно-метаболических процессов. Кроме того, конструкция зонда Р.В. Сенютовича не позволяет ее использование в хирургии пищевода, желудка и тонкой кишки для защиты пищеводно-желудочных, желудочно-кишечных, тонко-тонкокишечных, тонкотолстокишечных анастомозов от несостоятельности.

Конструкция зонда также не позволяет провести селективное исследование внутрипросветного давления в зоне кишечных швов, а также рентгенологическое исследование анастомоза.

Использование зонда Р.В. Сенютовича может привести к инфицированию просвета тонкой кишки восходящей инфекцией из ободочной кишки вследствие ятрогенной несостоятельности баугиниевой заслонки.

Задачей изобретения является разработка многофункционального универсального назоинтестинального зонда (УНИЗ), позволяющего проводить декомпрессию, лаваж и дренирование кишечного анастомоза независимо от назоинтестинального дренирования.

Зонд выполнен в виде (фиг.1) эластичной термолабильной и рентгеноконтрастной полихлорвиниловой трубки (А), имеющей основной интестинальный канал (ИК) с внутренним диаметром не менее 8-10 мм. По основному каналу проходят три тонких полихлорвиниловых трубки, две из которых диаметром до 1 мм (Б), третья внутренним диаметром не менее 2 мм (В). Основной канал имеет множество боковых отверстий (5) диаметром 2,5 мм до начальной части зонда (4) длиной 60 см. Трубки Б служат для раздувания резиновых манжеток (3), расположенных в 3-5 см от конца зонда на расстоянии не менее 5 см друг от друга (проксимальная и дистальная манжеты). Трубка В служит для селективной декомпрессии, дренирования и энтерального лаважа зоны кишечных швов медикаментозной смесью, а также для измерения внутрипросветного давления и рентгеноконтрастных исследований анастомоза. Трубки Б по основному каналу зонда отдельными хлорвиниловыми трубками выведены на его начальную часть в виде раздельных канюль и снабжены самозапорными клапанами с контрольными манжетами (6). Трубка В выведена на начальную часть зонда и снабжена крышкой (7).

Конструкция зонда позволяет увеличить длину ее интестинальной части (ИЧ) до 1,55 м, не изменив при этом длину ее назогастральной (НГЧ) и рабочей (РЧ) частей.

Зонд УНИЗ представлен на фиг.2.

УНИЗ проводят в тонкую кишку общепринятым способом назоинтестинальной интубации и используется следующим образом: после декомпрессии тонкой кишки перед ее резекцией в приводящей петле раздувается дистальная манжета (ДМ), которая препятствует подтеканию кишечного содержимого во время резекции кишки, не нарушая при этом кровоснабжение петли и не травмируя ее.

После окончания формирования кишечного соустья дистальная манжета освобождается от воздуха и зонд продвигают аборально за анастомоз и манжету вновь раздувают. Раздувают также и проксимальную манжету (ПМ). После раздувания обеих резиновых манжет в просвете кишки в области анастомоза создается замкнутое изолированное пространство. Раздутая дистальная манжета препятствует соскальзыванию анастомоза с зонда в оральном направлении. Раздутые манжеты не должны приводить к перерастяжению кишечной стенки и нарушению кровообращения, обеспечивая при этом полную изоляцию и герметичность зоны соустья от остального просвета кишечной трубки. После ушивания лапаротомной раны в послеоперационном периоде давление воздуха в интестинальных манжетах (3) контролируют через манжеты (6) в начальной части зонда.

В послеоперационном периоде по основному каналу УНИЗ 2-3 раза в день производится энтеральный лаваж и энтеросорбция, а по трубке В - селективная декомпрессия и энтеральный лаваж области швов анастомоза медикаментозной смесью, включающей антибиотик ш.с.д., антиоксидант и стимулятор репарации и эпителизации кишечной раны.

УНИЗ удаляется по мере купирования явлений перитонита, восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, улучшения общего состояния больного. Средние сроки извлечения зонда составляют 4-7 суток.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

УНИЗ позволяет а) избирательно защитить анастомоз от воздействия кишечного химуса и микрофлоры; б) провести селективную декомпрессию зоны анастомоза независимо от внутрипросветного давления в тонкой кишке; в) провести селективную антибактериальную терапию зоны соустья; г) вводить в зону анастомоза препараты, стимулирующие процессы репарации кишечной раны с целью профилактики анастомозита и несостоятельности швов; д) измерять в динамике внутрипросветное давление в зоне анастомоза; е) проводить рентгеноконтрастные исследования анастомоза для диагностики анастомозита и несостоятельности кишечных швов; ж) проводить декомпрессию кишки в заданном режиме положения зонда до купирования проявлений энтеральной недостаточности; з) провести резекцию тонкой кишки без использования кишечных зажимов, травмирующих воспалительно измененную кишечную стенку при перитоните.

УНИЗ можно широко использовать для защиты пищеводно-желудочного, желудочно-кишечного, тонкокишечного, тонкотолстокишечного, толстокишечного анастомозов от несостоятельности.

При несостоятельности кишечных швов УНИЗ может локализовать процесс в брюшной полости, препятствуя развитию общего перитонита.

УНИЗ позволяет своевременно диагностировать несостоятельность швов и визуализировать это осложнение, а также создать асептичные условия для заживления, вводить в зону кишечной раны (1) растворы медикаментов, ускоряющих заживление и эпителизацию.

Технический результат достигается за счет конструкционных особенностей УНИЗ, которые состоят в том, что зонд кроме основного промывно-аспирационного интестинального канала имеет два отдельных канала для раздувания ПМ и ДМ защиты анастомоза и промывно-аспирационный канал селективной декомпрессии, дренирования и энтерального лаважа линии швов анастомоза медикаментозной смесью.

ПРИМЕР 1.

Больной Б., 45 лет, диагноз: острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость, гангрена подвздошной кишки. Общий фибринозногнойный перитонит. Токсическая фаза.

После интенсивной предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом иссечен старый послеоперационный рубец и выполнена срединно-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 300 мл фибринозно-гнойного выпота с ихорозным запахом, который аспирирован электроотсосом. Спаечный тяж от большого сальника к брыжейке подвздошной кишки сдавливал брыжейку и петлю тонкой кишки длиной 30 см, вызывая полную тонкокишечную непроходимость. Петля тонкой кишки гангренозно изменена. Проксимальные петли тонкой кишки раздуты до 6-7 см, переполнены жидкостью и газом. Назоинтестинально введен УНИЗ, проведена полная декомпрессия приводящих петель тонкой кишки. Рассечена сдавливающая спайка, эвакуировано содержимое некротизированной петли. Раздута дистальная манжета УНИЗ в приводящей петле.

Выполнена резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей и сформирован терминотерминальный тонкокишечный анастомоз в 1 м от илеоцекльного угла двухрядными узловыми швами. Анастомоз проходим, диаметр до 1,5-2 см. Дистальная манжета освобождена от воздуха, переведена аборально за анастомоз и вновь раздута до необходимого диаметра. Проведен тщательный энтеральный лаваж приводящей петли и анастомоза. Выше анастомоза раздута проксимальная манжета УНИЗ. По селективному промывно-аспирационному каналу в зону анастомоза, не создавая давления, введена медикаментозная смесь, состоящая из 80 мг гентамицина в 20 мл 1% димексида на 0,5% растворе новокаина.

Проведен тщательный лаваж брюшной полости раствором фурациллина. Петли тонкой кишки уложены горизонтальными рядами. Впереди петель тонкой кишки уложен большой сальник. Брюшная полость дренирована в трех точках. Послойные швы на рану.

В раннем послеоперационном периоде в течение первых 5 суток по основному каналу УНИЗ 2-3 раза в сутки проводили кишечный лаваж физиологическим раствором и энтеросорбцию 15% взвесью полифенапа в 5% растворе глюкозы, а по селективному каналу зону анастомоза промывали теплым физиологическим раствором или раствором фурациллина с последующим введением медикаментозной смеси.

Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Парез кишечника разрешился уже на 2-3 сутки. В короткие сроки купировались проявления эндогенной интоксикации. Рана зажила первичным натяжением. Выздоровление.

Формула изобретения

1. Способ защиты кишечного анастомоза, включающий проведение назоинтестинального зонда через сформированное соустье после резекции кишки, отличающийся тем, что в зоне терминотерминального кишечного соустья создают замкнутое изолированное ограниченное пространство и осуществляют селективную декомпрессию, дренирование и энтеральный лаваж зоны кишечных швов медикаментозной смесью.

2. Устройство для осуществления способа по п.1 в виде зонда с трубками, отличающееся тем, что зонд выполнен в виде эластичной термолабильной и рентгеноконтрастной трубки, имеющей основной канал с внутренним диаметром не менее 8-10 мм, при этом в 3-5 см от конца зонд имеет раздельно раздувающиеся и манометрирующиеся проксимальную и дистальную резиновые манжеты, размещенные на расстоянии не менее 5 см друг от друга, и расположенное на равном расстоянии от манжет отдельное отверстие внутренним диаметром не менее 2 мм, которые по основному каналу зонда отдельными полихлорвиниловыми трубками выведены на его начальную часть в виде раздельных канюль, причем по основному каналу проходят три полихлорвиниловые трубки, две из которых выполнены для раздувания резиновых манжет и снабжены самозапорными клапанами с контрольными манжетами, а третья трубка имеет внутренний диаметр не менее 2 мм, снабжена крышкой и выполнена для селективной декомпрессии, дренирования и энтерального лаважа зоны кишечных швов медикаментозной смесью.

3. Устройство по п.2, отличающееся тем, что зонд выполнен в виде эластичной полихлорвиниловой трубки с боковыми отверстиями.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2