Способ обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии. Выполняют холецистэктомию. Осуществляют санацию раствором фурацилина и лазерную коагуляцию участков с наиболее интенсивным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря при выраженном инфильтративно-спаечном процессе со скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/с. После чего проводят двукратную лазерную коагуляцию ложа со скоростью перемещения луча 2-3 и 5-7 мм/с соответственно. Лазерное воздействие осуществляют круговыми движениями по спиралевидной траектории с краев фиксированных фрагментов задней стенки желчного пузыря или с краев ложа желчного пузыря к его центру и с расстояния 1-2 см. После каждой лазерной коагуляции проводят санацию раствором фурацилина в течение времени, достаточного для охлаждения обрабатываемых тканей. Причем обработку осуществляют излучением диодного лазера с длиной волны 0,805 мкм в квазинепрерывном режиме и мощностью излучения 7-15 Вт. Способ позволяет повысить эффективность обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти широкое применение при лапароскопической холецистэктомии для обработки ложа желчного пузыря при ее проведении.

Известны способы обработки ложа желчного пузыря, такие как тампонирование, ушивание, термо- и электрокоагуляция (Лазеры в клинической медицине. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996 г., с. 114).

Однако данные методы не являются радикальными. Кроме того, такой известный способ коагуляции ложа желчного пузыря, как электрокоагуляция, имеет недостатки: термические ожоги печени различной степени, феномен "туннелизации" тока с повреждением трубчатых структур гепатодуоденальной связки и соседних органов, феномен демодуляции тока с электрическим поражением пациента током низкой частоты, ожог пациента в области пассивного электрода. Кроме того, электрокоагуляция предусматривает контакт инструмента с раневой поверхностью, что приводит к "прилипанию" рабочей части инструмента к ткани печени с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлению крово- и желчеистечения.

Известен способ лазерной коагуляции ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий предварительное высушивание (санацию) марлевым тампоном ложа желчного пузыря и последующую обработку ложа расфокусированным лучом СО-лазера с плотностью мощности около 400 Вт/см с расстояния 10-15 см (Лазеры в хирургии. Под редакцией О.К. Скобелкина. - М.: Медицина, 1989 г. с. 100-101).

Обработка ложа желчного пузыря осуществляется параллельными движениями луча в поперечном направлении, постепенно продвигаясь от края печени к ее воротам. По мнению авторов данной методики, это позволяет избежать поступления крови из верхних участков ложа к точке воздействия луча лазера.

Поверхность ложа покрывается тонкой коричневой пленкой коагуляционного некроза и только в точках активного кровотечения, где приходилось замедлять движение луча, образуется темный струп из обугленных форменных элементов крови.

После коагуляции к обработанной лазером ране прижимают мокрую салфетку на 2-3 мин, что уплотняет струп, увеличивает его сцепление с подлежащими тканями.

После удаления салфеток в обработанной области, как правило, остаются кровоточащие сосуды, по меньшей мере один, с диаметром более 1,5 мм. В этой ситуации данный кровоточащий сосуд прошивают лигатурой с последующей перевязкой.

Таким образом, известный способ не может обеспечить достаточно надежного гемостаза. Кроме того, известный способ не может быть применен при лапароскопической холецистэктомии, поскольку требует отведения указки световода от раны на значительное расстояние 10-15 см, а также прижатия мокрой салфетки и прошивания кровоточащих сосудов лигатурой, что невозможно по причине отсутствия открытого доступа к обрабатываемому месту.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является значительное повышение эффективности обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии и повышение его универсальности.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии, предусматривающем санацию и лазерную коагуляцию ложа желчного пузыря расфокусированным лучом лазера, согласно изобретению осуществляют санацию раствором фурацилина и лазерную коагуляцию участков с наиболее интенсивным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря при выраженном инфильтративно-спаечном процессе со скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/с, после чего проводят двукратную лазерную коагуляцию ложа со скоростью перемещения луча 2-3 и 5-7 мм/с соответственно, лазерное воздействие осуществляют круговыми движениями по спиралевидной траектории с краев фиксированных фрагментов задней стенки желчного пузыря или с краев ложа желчного пузыря к его центру и с расстояния 1-2 см, после каждой лазерной коагуляции проводят санацию раствором фурацилина в течение времени, достаточного для охлаждения обрабатываемых тканей, причем обработку осуществляют излучением диодного лазера с длиной волны 0,805 мкм в квазинепрерывном режиме и мощности излучения 7-15 Вт.

Выполнение санации раствором фурацилина перед лазерной коагуляцией позволяет освободить операционное поле от крови, что способствует более эффективному выявлению источников интенсивного кровотечения и улучшить условия дальнейшей лазерной коагуляции раневой поверхности, а также снизить опасность пропуска отдельных требующих лазерной обработки участков с интенсивным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря.

Выполнение лазерной коагуляции участков желчного пузыря с наиболее интенсивным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря при выраженном инфильтративно-спаечном процессе также способствует значительному повышению эффективности способа.

Это обеспечивается за счет того, что благодаря такой обработке значительно уменьшается количество поступающей на операционное поле крови, удаляется источник возможной инфекции. Кроме того, коагулирование интенсивно кровоточащих сосудов на этих участках значительно снижает кровопотерю. Это в итоге значительно улучшает условия проведения дальнейших обработок раневой поверхности и значительно снижает опасность послеоперационных осложнений.

Осуществление лазерного воздействия именно круговыми движениями по спиралевидной траектории с краев фиксированных фрагментов задней стенки желчного пузыря или с краев ложа желчного пузыря к его центру еще в большей степени позволяет повысить эффективность способа.

Это обеспечивается за счет того, что выполняемая заявляемым способом лазерная коагуляция позволяет полностью исключить пропуск отдельных участков ложа желчного пузыря за счет последовательной, равномерной ее обработки, выполняемой сначала с наиболее безопасных ее участков - краев фиксированных фрагментов задней стенки желчного пузыря или с краев ложа желчного пузыря, перемещаясь к центру ложа желчного пузыря, постепенно уменьшая кровотечение и, как следствие, в итоге улучшая обзор и обработку центрального наиболее опасного участка, расположенного в непосредственной близости к магистральным сосудам печени.

Авторами экспериментально установлено, что осуществление лазерной коагуляции участков с наиболее интенсивным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря при выраженном инфильтративно-спаечном процессе со скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/с и выполнение после этого двукратной лазерной коагуляции ложа желчного пузыря со скоростью перемещения луча 2-3 и 5-7 мм/с соответственно также позволяет значительно повысить его эффективность.

Это объясняется тем, что участки с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря наиболее опасны, поскольку являются источниками возможной инфекции и интенсивного кровотечения. Поэтому данные участки должны быть обработаны лазерным лучом наиболее тщательно. Именно заявленные скорости и обеспечивают требуемое качество обработки данных участков, более надежный гемостаз и устранение источника инфекции.

Остальная поверхность ложа желчного пузыря также требует первоначальной обработки поверхности расфокусированным лазерным лучом с особой тщательностью, что, как установлено экспериментально, достигается перемещением лазерного луча с незначительной скоростью 2-3 мм/с.

А окончательная обработка ложа желчного пузыря способствует закреплению эффективности желчестаза и гемостаза и, как выявлено экспериментально, достигается перемещением лазерного луча со скоростью 5-7 мм/с.

При этом именно во время данной двукратной лазерной коагуляции участков ложа желчного пузыря с наиболее интенсивным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря достигается закрепление эффективности гемостаза и желчестаза, достигнутых при первоначальной лазерной их коагуляции, что полностью исключает риск возникновения инфекционных воспалений и, как следствие, повышает эффективность способа.

Авторами также экспериментально установлено, что осуществление лазерного воздействия наиболее эффективно с расстояния 1-2 см. Экспериментально установлено, что именно с данного расстояния достигается качественная коагуляция ложа желчного пузыря и в то же самое время расфокусированное излучение не проникает глубоко в паренхиму печени, что в свою очередь значительно снижает риск повреждения кровеносных сосудов и желчных протоков, а также возможность ожога тканей самой печени.

Выполнение после каждой лазерной коагуляции санаций ложа желчного пузыря раствором фурацилина в течение времени, достаточного для охлаждения обрабатываемых тканей, еще в большей степени способствует повышению эффективности способа. Это обеспечивается за счет того, что почти полностью исключается вероятность ожога паренхимы.

Авторами также экспериментально установлено, что наивысшей эффективности способ достигается при осуществлении обработки ложа желчного пузыря излучением диодного лазера с длиной волны 0,805 мкм в квазинепрерывном режиме и мощности излучения 7-15 Вт.

Способ осуществляется следующим образом.

Холецистэктомию выполняют лапароскопически под непрерывным инструментальным контролем.

После отделения желчного пузыря от ложа с помощью эндоножниц через субксифоидальный порт и порт, расположенный в правом подреберье, по передней подмышечной линии ретракторами поднимается правая доля печени и широко обнажается ложе желчного пузыря.

При выраженном инфильтративно-спаечном процессе в ложе желчного пузыря при деструктивном холецистите, склероатрофическом желчном пузыре, циррозе печени в процессе отделения желчного пузыря от печени оставляются фиксированные фрагменты задней стенки желчного пузыря.

После освобождения ложа желчного пузыря через лапароскоп осматривается его поверхность и выявляются участки с наиболее выраженным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря.

Затем через порт, расположенный в правом подреберье, по среднеключичной линии вводится аспиратор-ирригатор с рабочим каналом для световода.

Осуществляется санация раневой поверхности раствором фурацилина и его удаление после санации.

После этого готовят инструмент для обработки раневой поверхности лазерным излучением.

Для обработки используется кварцевый моноволоконный световод в полимерной оболочке диаметром 1 мм. Конец световода выводится из рабочего канала аспиратора-ирригатора на расстояние 1-2 см, подается лазерное излучение и осуществляется облучение расфокусированным до 4-7 мм лучом лазера наиболее кровоточащих участков и/или участков с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря. Скорость перемещения луча лазера во время этой предварительной обработки 1-2 мм/с.

Перемещение луча лазера во время этой обработки осуществляется круговыми движениями по спиралевидной траектории от краев фиксированных фрагментов задней стенки желчного пузыря к его центру.

В качестве источника лазерного излучения используется излучение полупроводникового диодного лазера "ALTO" с длиной волны 0,805 мкм в квазинепрерывном режиме мощностью 7-15 Вт.

После выполнения этой обработки осуществляют санацию раневой поверхности раствором фурацилина с целью контроля эффективности гемостаза и охлаждения обрабатываемой поверхности печени.

После этого осуществляют первую из двух последующих обработок ложа желчного пузыря расфокусированным лучом лазера с расстояния 1-2 см, перемещая луч лазера круговыми движениями по спиралевидной траектории от краев раны к центру раневой поверхности с расстояния 1-2 см.

Скорость перемещения луча лазера при этой первой обработке составляет 2-3 мм/с.

После первоначальной обработки осуществляют следующую, повторную санацию раневой поверхности с целью контроля эффективности гемостаза и одновременно с целью охлаждения обрабатываемых тканей. Через аспиратор-ирригатор удаляют из полости использованный раствор.

Затем осуществляют окончательную, вторую из двух последующих обработок раневой поверхности расфокусированным лучом лазера с расстояния 1-2 см. Скорость перемещения луча лазера во время этой обработки составляет 5-7 мм/с. Перемещение луча лазера осуществляется также круговыми движениями по спиралевидной траектории от краев раны к центру раневой поверхности.

И наконец, после этой обработки также осуществляют окончательную санацию раневой поверхности.

После вышеперечисленных обработок ложа желчного пузыря инструмент извлекается из брюшной полости. К ложу подводится контрольная силиконовая дренажная трубка.

Вышеперечисленная обработка ложа желчного пузыря при холецистэктомии возможна и в случае ее выполнения с открытым доступом.

Способ поясняется примерами.

Пример 1. Больной Д. - 55 лет. Диагноз: хронический калькулезный холецистит. Отключенный рубцово-сморщенный желчный пузырь.

Под интубационным наркозом произведена лапароскопическая холецистэктомия от шейки с раздельной обработкой, клипированием и пересечением пузырного протока и артерий после отделения желчного пузыря при помощи эндоножниц. Оставлен фиксированый фрагмент задней стенки желчного пузыря.

После санации ложа желчного пузыря осуществлен инструментальный осмотр раневой поверхности и оставленного фиксированного фрагмента задней стенки желчного пузыря. Определены участки с наиболее интенсивным кровотечением.

Осуществлена обработка этих участков с помощью лазерного излучения (полупроводниковым диодным лазером "ALTO", длина волны 0,805 мкм, в квазинепрерывном режиме мощностью 15 Вт с расстояния 1 см со скоростью перемещения 1 мм/с круговыми движениями по спиралевидной траектории от краев оставленного фрагмента задней стенки желчного пузыря к его центру. Осуществлена следующая санация раствором фурацилина с последующим отсосом отработанного раствора, последующая двукратная обработка (с промежуточной санацией) раневой поверхности со скоростями перемещения соответственно 2 и 5 мм/с. Перемещение луча лазера при последующих обработках: круговыми движениями по спиралевидной траектории от краев раны к ее центру.

После окончательной обработки выполнена санация. Инструмент извлечен из брюшной полости. К ложу подведена контрольная силиконовая дренажная трубка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из больницы через несколько дней.

Пример 2. Больная К. 48 лет. Диагноз: хронический калькулезный холецистит. Вирусный гепатит С.

Холецистэктомия выполнена по примеру 1 без оставления фрагмента задней стенки желчного пузыря.

Последовательность выполнения обработки ложа желчного пузыря расфокусированным лучом лазера по примеру 1. Расстояние, с которого осуществляется обработка, 2 см. Скорость предварительной и последующих обработок составляет соответственно 2, 3 и 7 мм/с.

Лазер и режимы обработки по примеру 1.

Пример 3. Больной Н. 62 года. Диагноз: Острый флегмонозный калькулезный холецистит.

Холецистэктомия по примеру 1 Последовательность выполнения лазерной обработки ложа желчного пузыря по примеру 1 за исключением расстояния, скоростей и мощности излучения, которые составляют соответственно: 1,5 см; 1,5, 2,5, 6 мм/с и 10 Вт.

Формула изобретения

Способ обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии, предусматривающий санацию и лазерную коагуляцию ложа желчного пузыря расфокусированным лучом лазера, отличающийся тем, что осуществляют санацию раствором фурацилина и лазерную коагуляцию участков с наиболее интенсивным кровотечением и/или с оставленными фрагментами задней стенки желчного пузыря при выраженном инфильтративно-спаечном процессе со скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/с, после чего проводят двукратную лазерную коагуляцию ложа со скоростью перемещения луча 2-3 мм/с и 5-7 мм/с, соответственно, лазерное воздействие осуществляют круговыми движениями по спиралевидной траектории с краев фиксированных фрагментов задней стенки желчного пузыря или с краев ложа желчного пузыря к его центру и с расстояния 1-2 см, после каждой лазерной коагуляции проводят санации раствором фурацилина в течение времени, достаточном для охлаждения обрабатываемых тканей, причем обработку осуществляют излучением диодного лазера с длиной волны 0,805 мкм в квазинепрерывном режиме и мощностью излучения 7-15 Вт.