Способ лечения панкреонекроза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. На ангиограммах оценивают состояние сосудистого русла поджелудочной железы. Проводят регионарную внутриартериальную инфузию в чревный ствол. При наличии его блокады в первые двое суток в состав лекарственных смесей вводят гепарин 20 тыс. ЕД, трентал 200 мг, верапамил 5-10 мг в сутки. Способ снижает количество осложнений, летальных исходов. 5 табл., 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для ликвидации перфузионного блока поджелудочной железы в лечении панкреонекроза.

Острый панкреатит является актуальной проблемой ургентной хирургии вследствие высокой летальности, которая при панкреонекрозах достигает 60-80%.

Известен способ лечения панкренекроза путем комплексной терапии, включающий внутривенную инфузию антибиотиков, глюкозо-электролитных растворов, ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс), препаратов, блокирубщих синтез ферментов поджелудочной железы (5-фторурацил, сандостатин) (Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под редакцией Савельева B.C. М.: Медицина - 1986. - С. 355-361).

Однако при наличии панкреонекроза метод неэффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в ткани поджелудочной железы. Вследствие этого требуется введение высоких доз дорогостоящих лекарственных препаратов, которые метаболизируются в системном кровотоке, разрушаются физиологическими барьерами и поступают в орган-мишень в небольших концентрациях.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ лечения панкреонекроза регионарной внутриартериальной инфузией ингибиторов протеолиза и 5-фторурацила в аорту и чревный ствол, которая дает более высокую концентрацию препаратов в регионарном бассейне (Ю.А. Нестеренко, В. В. Лаптев, С.Г. Шаповальянц. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита. Хирургия. - 1988. - 10. - С. 16-21).

Однако известный способ не всегда эффективен, так как при панкреонекрозе имеются общие и локальные расстройства микроциркуляции, происходит тромбоз и сдавление воспалительным инфильтратом крупных артерий, питающих поджелудочную железу.

Положительным результатом заявленного изобретения является повышение эффективности лечения панкреонекроза, состоящее в снижении количества тяжелых осложнений и летальности, позволяет в ряде случаев отказаться от открытых методик дренирования, снижает количество повторных операций.

Положительный результат достигается тем, что благодаря дифференцированному подходу к составу инфузата, основанному на данных о состоянии кровообращения в поджелудочной железе, удается купировать явления перфузионного блока, что в свою очередь снимает ишемию ткани железы, открывает доступ для антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза. Последнее предупреждает прогредиентное развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, предотвращает формирование кист, свищей, возникновение аррозивных кровотечений и других осложнений.

Авторы предлагают способ лечения панкреонекроза путем открытия регионарного сосудистого русла, заключающийся в регионарной инфузии с введением антикоагулянтов и дезагрегантов с последующим применением блокаторов секреции (5-фторурацила или сандостатина) и антибиотиков.

Было проведено сравнительное анатомо-морфологическое исследование и анализ целиакограмм, которые показали, что у больных с панкреонекрозом имеется блокада не только микроциркуляторного русла, но и крупных артерий, питающих поджелудочную железу, за счет их тромбоза, функциональных сосудистых спазмов, формирования микросгустков, сдавления воспалительным инфильтратом и за счет отека ткани поджелудочной железы. Вышеуказанные факторы являются причиной возникновения перфузионного блока поджелудочной железы, препятствующего доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

Так, при наливке сульфатом бария артерий поджелудочной железы в норме площадь кровоснабжения из бассейна селезеночной артерии составляет от 10 до 12,5•10³ мм². Степень участия селезеночной артерии в кровоснабжении всей поджелудочной железы составляет 43,4%. При этом капиллярные сети долек в области тела и особенно хвоста несколько интенсивнее, чем в области головки.

Второй источник кровоснабжения поджелудочной железы - гастродуоденальная артерия, питает большую часть головки - ее верхнюю и среднюю треть, а также и незначительную часть тела железы, при этом площадь кровоснабжаемой области составляет от 8 до 9•10³ мм². Процентное участие данной артерии в кровоснабжении поджелудочной железы равно 32,5%.

Кровоснабжение нижнего полюса в основном осуществляется из бассейна верхней брыжеечной артерии через нижнюю панкреатодуоденальную ветвь. Площадь кровоснабжаемого участка железы составляет от 5,5 до 7•10³ мм². Процентное участие данного артериального источника в кровоснабжении железы равно 24,1%.

Однако при введении контрастного болюса в чревный ствол (при панкреонекрозе), около 63% препарата оказывается в селезенке, в 28% в печени и только в 9% в ткани поджелудочной железы вследствие высокого периферического сосудистого сопротивления и микроторомбоза. При ангиографии поджелудочной железы обнаруживаются бессосудистые или малососудистые зоны в участках поражения. Из 43 больных у 12 не контрастировалась гастродуоденальная артерия.

Способ осуществляют следующим образом.

После премедикации в рентгенооперационной в асептических условиях по известной методике Сельдингера под местной анестезией новокаином или другим препаратом проводится пункция правой или левой бедренной артерии пункционной иглой из набора Сельдингера. Далее через ее просвет вначале вводят металлический ангиографический проводник и по последнему рентгеноконтрастный катетер для селективной катетеризации и ангиографии диаметром 6 френч (Fr), кончик которого специально смоделирован для проведения селективной катетеризации висцеральных ветвей брюшной аорты. Под контролем рентгенотелевидения осуществляют установку кончика катетера в устье чревного ствола. Затем выполняют селективную ангиографию введением рентгеноконтрастных водорастворимых препаратов (урографин, омнипак) с регистрацией артериальной, паренхиматозной и венозной фазы кровотока. На ангиограммах определяют архитектонику артериального и венозного русла поджелудочной железы, документируют место расположения катетера, кончик которого остается в устье чревного ствола для проведения дальнейшей регионарной инфузии. Для профилактики тромбоза просвет катетера заполняют гепаринизированным физиологическим раствором, его периферический конец располагают накожно и фиксируют кожным швом недалеко от места пункции. Место введения катетера изолируют асептической повязкой.

В палате к периферическому концу катетера подключают автоматический дозатор - инфузомат "Syringe pamp SEP-10S" (Aitecs), с помощью которого осуществляют регионарную лекарственную инфузию. Инфузия производится в непрерывном режиме со скоростью введения 10 мл/ч, на протяжении 7 суток.

В зависимости от состояния перфузии (наличие или отсутствие перфузионного блока) и формы панкреонекроза (стерильный/инфицированный) все больные были разделены на 4 группы: стерильный панкреонекроз с сохраненной перфузией ткани поджелудочной железы (ПЖ) и с перфузионным блоком и на инфицированный панкреонекроз с перфузионным блоком и без него. В связи с этим при наличии перфузионного блока первые двое суток в инфузате преобладали антикоагулянты, дезагреганты и спазмолитики, целью которых было раскрытие русла, что в свою очередь снимало ишемию ткани и открывало доступ для последующего введения ингибиторов секреции и антибиотиков. В случаях с сохраненной перфузией ткани ПЖ назначение антитромботических препаратов в меньших дозах преследовало цель профилактики локального тромбообразования. Даны схемы регионарной внутриартериальной инфузии больным с панкреонекрозом (табл. 1, 2, 3, 4).

В случаях инфицированного ПН в инфузат включались антибиотики в дозах и комбинациях, подавляющих наиболее часто встречающуюся флору (фторхинолон + метронидазол). При стерильных формах ПН применяли один антибиотик (цефалоспорин III-IV поколения) в средних дозировках с целью профилактики гнойных осложнений.

Клинический пример.

Больная В. 33 лет доставлена транспортом санитарной авиации в отделение хирургической инфекции Государственного унитарного заведения "Краевая клиническая больница" (ГУЗ ККБ) 17.09.2001 года через 3 суток от начала заболевания из ЦРБ в связи с неэффективностью консервативного лечения по поводу острого панкреатита. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные боли в животе, больше в верхних отделах с опоясывающим компонентом, вздутие, тошноту, сухость во рту. Из анамнеза: больна в течение 3-х суток, когда после употребления жирной пищи, алкоголя появились острые боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошнота, многократная рвота. Обратилась в ЦРБ, где обследована: диастаза мочи 2048 ЕД, лейкоциты 12,0•10⁹, Нв 178 г/л. В Х/O ЦРБ в течение 2-х суток получала консервативную терапию, эффект временный. Сохранялись боли в животе, тошнота, сухость во рту. Для дальнейшего лечения вывезена в ГУЗ ККБ. При поступлении состояние больной тяжелое, температура субфебрильная, в сознании, несколько заторможена. Локально: язык густо обложен белым налетом, живот незначительно поддут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии, там же определяется выполненость. Перитонеальные симптомы слабоположительны в нижних отделах живота. В анализах лейкоцитоз 11,8•10⁹, альфа-амилаза 27,5%, диастаза мочи 512 ЕД. Лапароскопия: петли кишечника незначительно раздуты газом, брюшина тусклая, сосуды инъецированы, на брюшине бляшки стеатонекроза, в отлогих местах живота умеренное количество прозрачной зеленоватой жидкости. Лапароскопия закончена санацией и дренированием брюшной полости. На следующий день выполнена селективная катетеризация чревного ствола с последующей целиакографией, на которой определяется спазм общей печеночной артерии (диаметр 4 мм), перераспределение кровотока в пользу селезеночной артерии, отсутствие контрастирования гастродуоденальной артерии и ее ветвей (правая желудочно-сальниковая и верхняя панкреато-дуоденальная артерии), ткань поджелудочной железы в области головки и тела в артериальной, паренхиматозной и венозных фазах не контрастируется, контрастирование хвоста поджелудочной железы, которое осуществляется ветвями селезеночной артерии (фиг. 1), обеднено. Катетер оставлен для регионарной внутриартериальной инфузии. Затем выполнено КТ поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением: головка и тело поджелудочной железы увеличены, контуры нечеткие, эхогенность ткани неоднородно понижена (фиг. 2). После внутриартериального усиления накопление контраста определяется в области хвоста железы. На основании полученных данных больной выставлен диагноз: Субтотальный жировой панкреонекроз с приемущественным поражением головки и тела. Распространенный ферментативный перитонит. Больной назначена регионарная внутриартериальная инфузия в чревный ствол (схема инфузии приведена в табл.5).

На фоне проводимого лечения на 2-е сутки проводимой инфузии нормализовались амилаза крови и диастаза мочи. В последующие сутки пришли к норме общеклинические анализы, купировались боли в животе, тошнота, нормализовалась работа кишечника, улучшилось общее состояние. На 7-е сутки инфузии произведены контрольные КТ с контрастным усилением и целиакография, после чего катетер был удален. При этом печеночная артерия имела диаметр 7,5 мм. Распределение кровотока в ветвях чревного ствола равномерное. Гастродуоденальная артерия и ее ветви контрастируются на всем протяжении, ткань поджелудочной железы во всех ее отделах четко визуализируются (фиг.3). При КТ вся ткань поджелудочной железы накапливает контраст равномерно (фиг.4).

Больная обследована через два месяца, при КТ поджелудочной железы и дуплексном сканировании сосудов чревного ствола патологии не обнаружено.

Заявленным способом пролечено 43 больных с острым панкреатитом по предложенной методике. Проведение дезагрегантной и антикоагулянтной терапии восстанавливает кровоток, что открывает доступ к тканям поджелудочной железы антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза. Применение 5-фторурацила и антибиотиков позволило в этой группе больных добиться уменьшения количества лиц с распространением гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку, снижение количества осложнений и их выражненности, уменьшение летальных исходов. Внутриартериальная инфузия позволила снизить частоту повторных и первичных "открытых операций", число дней, проведенных в ОИТ, и общий койкодень. У 9 больных с тотальным и субтотальными формами панкреонекроза, распространенным ферментативным перитонитом оказалось достаточным наряду с внутриартериальной инфузией лапароскопического дренирования брюшной полости. Осложнений, связанных с применением метода, нами не отмечено.

Формула изобретения

Способ лечения панкреонекороза путем регионарной внутриартериальной инфузии в чревный ствол, отличающийся тем, что на ангиограммах оценивают состояние сосудистого русла поджелудочной железы и при наличии его блокады в первые двое суток в состав лекарственных смесей вводят гепарин - 20 тыс. ед., трентал - 200 мг, верапамил - 5-10 мг в сутки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7