Способ комбинированного закрытия дефекта передней брюшной стенки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для закрытия дефектов брюшной стенки. Выкраивают П-образный апоневротический лоскут из передней стенки влагалища контрлатеральной прямой мышцы живота. Производят его безнатяжное вшивание в дефект брюшной стенки. Синтетическую сетку фиксируют над лоскутом между латеральными краями влагалищ прямых мышц живота. Дополнительно прошивают сетку по белой линии живота. Способ позволяет повысить надежность восстановления передней брюшной стенки. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено для закрытия интраоперационных дефектов брюшной стенки. В частности, при выполнении пластики молочной железы после мастэктомии поперечным нижнеэпигастральным кожно-мышечным лоскутом (transverse rectus abdominis musculocutaneus TRAM) [1, 2, 3].

Известен способ реконструкции молочной железы состоит в заборе кожно-подкожно-апоневротически-мышечного лоскута из гипогастральной области передней брюшной стенки и его перемещение на ножке в область мастэктомического дефекта грудной клетки [2, 3].

Недостатком данного способа является дефект в передней брюшной стенке живота, устранение которого путем прямого сшивания окружающих тканей приводит к их значительному натяжению, сдавлению, ишемии, развитию нагноения, что в конечном итоге вызывает прорезывание лигатур и образование послеоперационной вентральной грыжи в 0,9-13%.

Известен способ Генриха для закрытия дефекта брюшной стенки, заключающийся в прямом сшивании краев дефекта между собой, последующим укреплением линии швов перевернутым овальным лоскутом из переднего листка апоневроза прямой мышцы живота [4, 5, 6].

Существенными недостатками является то, что способ применим только при малых размерах дефекта; прямое сшивание краев апоневроза приводит к возникновению значительного напряжения на швы. В результате рецидив грыжи возникает от 4,3 до 46%.

Известен способ Малыгина, заключающийся во вшивании аутодермального трансплантата (кожный лоскут, содержащий постмастэктомический рубец на грудной клетке) в дефект апоневроза [4, 5, 6, 7].

Недостатками является то, что возникает несоответствие площади аутодермального лоскута размерам дефекта в апоневрозе, что приводит к натяжению и нагрузке на швы; в возможном присутствии "дремлющей" инфекции в области рубца и развитии гнойных осложнений; в развитии дегенеративных процессов в аутодермальном лоскуте. Для подобных методик рецидив от 4,8 до 27%.

Известен способ Юпатова для закрытия дефекта брюшной стенки, когда замещение дефекта передней брюшной стенки производится продольным рассечение наружного листка апоневроза прямых мышц живота, их последующим сшиванием и фиксацией сверху синтетической сетки [4, 5, 6, 8].

Недостатком является то, что возникает напряжение в тканях при их прямом сшивании, несмотря на последующее укрепление швов синтетической сеткой. Это способствует развитию гипоксии и ишемии в тканях, приводит к частым гнойным осложнениям, а дополнительное рассечение апоневроза контрлатеральной прямой мышцы живота нарушает ее футлярность, снижает ее функциональные возможности и лишает косых мышц живота медиальной точки фиксации. Для данных методик рецидив составляет 5-18%.

Известен способ Bucky May для закрытия дефекта брюшной стенки синтетической сеткой, когда производят ее вшивание в образовавшийся дефект между медиальным и латеральным краем апоневроза прямой мышцы живота [1, 5, 9].

Недостатком является то, что в случае нагноения возникает необходимость удаления синтетической сетки, соответственно вновь возникает прежний дефект брюшной стенки, только уже в условиях гнойной раны.

Цель изобретения - повышение надежности восстановления передней брюшной стенки.

Эта цель достигается тем, что выкраивают П-образный по форме лоскут из переднего листка апоневроза контрлатеральной прямой мышцы живота, производят его безнатяжное вшивание в дефект передней брюшной стенки, фиксируют синтетическую полипропиленовую сетку над апоневротическим лоскутом между латеральными краями апоневрозов прямых мышц живота, дополнительно прошивают ее по белой линии живота.

Изобретение поясняется графическим материалом.

На фиг. 1 показан общий вид дефекта передней брюшной стенки; на фиг.2 - разрез I-I на фиг.1; на фиг.3 показан этап мобилизации П-образного лоскута из переднего листка контрлатеральной прямой мышцы живота; на фиг.4 - разрез II-II на фиг.3; на фиг.5 показан этап вшивания лоскута в дефект апоневроза; на фиг.6 - разрез III-III на фиг.3; на фиг.7 показан этап вшивания синтетической сетки и окончательный вид пластики дефекта передней брюшной стенки; на фиг.8 - разрез IV-IV на фиг.7.

Способ реализуется следующим образом.

После переноса TRAM-лоскута (на прямой мышце живота) 1 на грудную клетку сшивают передний листок влагалища прямой мышцы живота двухрядными П-образными швами с созданием дупликатуры апоневроза 2 до гипогастральной области передней брюшной стенки, где образуется дефект 3, который устраняется следующим образом: 1) выкраивают, мобилизируют П-образный лоскут 4 из переднего листка апоневроза контрлатеральной прямой мышцы живота; 2) вшивают ротированный лоскут 5 в дефект апоневроза непрерывной мононитью; 3) вшивают полипропиленовую сетку 6 между латеральными краями апоневроза прямых мышц живота 7 с фиксацией по периметру и в центре (по белой линии); 4) дренируют и зашивают рану передней брюшной стенки.

Пример. Больная К. Л. (и.б. 379). Диагноз: рак правой молочной железы Т2Н0М0, 2-ая стадия.

Выполнена радикальная мастэктомия по Мадену справа. Одномоментно выкроен ТРАМ-лоскут на левой прямой мышце живота. В результате дефект ПБС составляет 10х7 см. Мобилизован вертикальный П-образный лоскут из наружного листка апоневроза прямой мышцы живота, перемещен, фиксирован. Дополнительно произведено укрепление синтетической сеткой. Сформирована молочная железа на грудной стенке. Раны дренированы силиконовыми трубками. Послойное ушивание ран.

Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

Контрольный осмотр через 6 мес. Жалоб не предъявляет. Послеоперационный рубец мягкий, безболезненный. Данных за слабость передней брюшной стенки нет.

По предлагаемому способу в Самарском ООД выполнено 7 операций по поводу рака молочной железы с первичной маммапластикой ТРАМ - лоскутом и укреплением передней брюшной стенки по предлагаемому способу. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. При контрольных осмотрах данных за грыжеобразование не выявлено.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества перед известными.

1. Отсутствует натяжение при ликвидации дефекта передней брюшной стенки (не используется прямое сшивание краев апоневроза).

2. Восстановление передней брюшной стенки выполняется комбинированным способом интактным наружным листком апоневроза контрлатеральной прямой мышцы живота, синтетической полипропиленовой сеткой, дупликатурой апоневроза прямой мышцы живота выше дефекта.

3. Используется синтетическая полипропиленовая высокоинертная сетка нового поколения.

4. С помощью полипропиленовой сетки восстанавливается анатомо-функциональная структура контрлатеральной прямой мышцы живота.

5. Между синтетическим трансплантатом и органами брюшной полости располагается естественный слой передней брюшной стенки.

6. В случае нагноения раны и необходимости удаления синтетической сетки дефект брюшной стенки остается закрытым ротированным листком апоневроза.

7. Не возникает смещение пупочного кольца относительно срединной линии.

Источники информации 1. Боровиков А.М. Восстановление груди после мастэктомии. Тверь: Издательство ООО "Губернская медицина", 2000, стр. 24-27; 61-64.

2. Asa Edsander - Nord. M. D.; Goran Jurell, M. D, Ph.D. et al. Donor-Site Morbility after Pedicled or Free TRAM Flap Surgery: A prospective and Objective Study. Plast Reconstr Surg 1998 October; 102(5): 1508-1516.

3. Keith T. Paige, M.D.; John Bostwick II1,M.D. et al. A Comparison of Morbility from Bilateral, Unipedicled and Unilateral, Unipedicled TRAM Flap Breast Reconstructions. Plast Reconstr Surg 1998 June;101(7) 1819-1827.

4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. Киев. "Здоровья". 1982.

5. Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. 1991. - 10.-с. 114-120.

6. Юпатов С. И. , Колтонюк В.М. Пластика передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных и рецидивных грыжах.

7. Патент Российской Федерации 2028104, М. Кл. А 61 В 17/00, А 61 F 2/12. 1995г.

8. Патент Российской Федерации 2123292, М. Кл. А 61 В 17/00. 1988г.

9. Drever J. , Hodson-Walker N. Closure of the Donor Defect for Breast Reconstruction With Rectus Abdominis Myocutaneus Flaps. Plast Reconstr Surg, 1985, 76, 558-562.

Формула изобретения

Способ комбинированного закрытия дефекта передней брюшной стенки путем выкраивания лоскута, вшивания лоскута и синтетической сетки, отличающийся тем, что выкраивают П-образный апоневротический лоскут из передней стенки влагалища контрлатеральной прямой мышцы живота, производят его безнатяжное вшивание в дефект брюшной стенки, а синтетическую сетку фиксируют над П-образным лоскутом между латеральными краями влагалищ прямых мышц живота и дополнительно прошивают ее по белой линии живота.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8