Способ лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией

 

Изобретение относится к медицине, к фтизиатрии и может быть использовано для лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией. В качестве иммунокоректоров используют вакцины "ПНЕВМО-23" и/или "ВАКСИГРИПП", вводимые однократно в процессе лечения на фоне противотуберкулезных средств. Данное изобретение способствует повышению эффективности лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией и снижению побочных эффектов за счет включения в терапию вышеуказанных поливалентных вакцин.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией.

Известны способы лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией, в которых наряду с превентивной химиотерапией назначаются: различные адаптогены (ФиБС, спленин, препараты элеутерококка) (3, 4, 6); вируцидные синтетические средства (ремантадин, теброфен, оксолин, рибаварин, флореналь и др.) (1, 3, 4, 6, 7, 11); биогенные лимфокины, выделенные из вилочковой железы (тималин, Т-активин) (7, 8, 9); индукторы интерферона (арбидол, амиксин) (7, 8); низкоинтенсивное лазерное излучение, синтетические иммунокорректоры (нуклеинат натрия, ликопид, иммунофан) (1, 4, 5, 9, 11).

Общим недостатком этих способов лечения является высокая вероятность возникновения нежелательных сдвигов в иммунной системе, частые побочные реакции со стороны других органов и систем организма; риск применения данных способов лечения у детей и подростков превышает возможный клинический эффект.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения латентной туберкуклезной инфекции, в котором наряду с превентивной химиотерапией, такой как изониазид, пиразинамид, назначали левамизол (декарис) (2).

Низкая эффективность, высокая частота выявления тяжелых побочных эффектов, необходимость проведения длительных курсов терапии (прием 2 раза в неделю в течение 1-2 месяцев) являются существенными недостатками данного способа и резко ограничивают возможности его практического применения, особенно в детском возрасте.

Задача изобретения - способ лечения, позволяющий повысить эффективность лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией и снизить побочные эффекты.

Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что в организм ребенка во время проведения превентивной химиотерапии противотуберкулезными антибактериальными средствами вводят вакцины "ПНЕВМО 23" и/или "ВАКСИГРИПП".

Нами установлено, что использование этих вакцин повышает эффективность лечения латентной туберкулезной инфекции и является неожиданным по отношению к известным рекомендациям для этих вакцин.

Следующие примеры иллюстрируют способ.

Пример 1. Ребенок П., мальчик. Возраст на момент взятия в исследование - 10 лет. Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне выраженного токсикоза. Вакцинирован БЦЖ-М в род. доме, ревакцинирован в 7 лет; рубчики соответственно 4 и 3 мм. В возрасте до 5 лет часто (6-8 раз в год) болел ОРЗ, бронхитами, бронхопневмониями; часто получал антибиотики. К моменту поступления в среднюю школу отмечено умеренное отставание в физическом развитии. В возрасте 6 лет перенес деструктивную пневмонию с обширным лобарным пневмоническим инфильтратом нижней доли справа, сопровождавшуюся выраженным токсикозом и осложнившуюся формированием внутрилегочного абсцесса. Впоследствии сформировался выраженный пенвмосклероз средней и нижней долей правого легкого с цилиндрическими бронхоэктазами нижней доли. С этого времени с периодичностью 3-4 раза в год (преимущественно ранней весной и поздней осенью) у ребенка отмечались обострения бронхолегочного процесса с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, интоксикационным синдромом, появлением навязчивого малопродуктивного кашля. Объективно определялись мелкопузырчатые крепитирующие хрипы в области нижней доли справа, там же - укорочение перкуторного звука. Ребенок - пониженного питания, плохо успевал в средней школе. отмечалась одышка при физическом напряжении С 7-летнего возраста наблюдается пульмонологом по месту жительства; диагноз: "Хроническая пневмония с поражением бронхов нижней доли справа по типу цилиндрических бронхоэктазов". В течение 3-х лет подряд получал сезонные курсы санаторно-курортного лечения с использованием физиотерапии, лечебной физкультуры, 6-месячные курсы микробным иммуномодулятором для перорального применения рибомунилом. При этом значимого уменьшения числа обострении хронического бронхолегочного процесса, общего количества дней заболеваний, средней длительности и тяжести каждого обострения не отмечено.

При взятии в исследование у ребенка наблюдался "вираж" чувствительности к туберкулину (Р.Манту с 2 ТЕ 19 мм). Хронический бронхолегочный процесс в фазе ремиссии. В образце мокроты, исследованном бактериологически в условиях НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, выделен пневмококк (умеренный рост, до 100 колоний в п/з); устойчивый к бисептолу, эритромицину; в комплексе с условно-патогенными микроорганизмами.

Мальчику наряду с назначением 2-х противотуберкулезных препаратов (изониазид 15 мг/кг; пиразинамид 25 мг/кг с вит. В6 1 мг/кг веса в сутки) сроком 3 месяца после определения противопоказаний одномоментно глубоко подкожно введено 0,5 мл вакцины "ПНЕВМО-23". Побочных реакций не наблюдалось Срок наблюдения составил 2 года. Оценивалось: наличие случаев рецидивов или прогрессирования хронического бронхолегочного процесса, динамика туберкулиновых проб через 12 и 24 месяца после проведенного превентивного лечения, наличие заболевания локальным туберкулезом.

В течение 2-х лет с момента вакцинации "ПНЕВМО-23" рецидивов хронического бронхолегочного процесса не наблюдалось; отмечена нормализация рентгенологической картины (исчезновение эмфиземы, уменьшение выраженности пневмосклероза); нормализовались показатели функции внешнего дыхания. Спустя 11 месяцев с момента вакцинации пневмококк в мокроте м. посева не выявлен. Р. Манту с 2 ТЕ через 12 месяцев 6 мм; через 24 месяца 5 мм. Заболевания локальным туберкулезом не наблюдалось.

Пример 2. Ребенок С., мальчик. Возраст на момент взятия в исследование 6 лет. Из анамнеза: проживает в неблагоприятных жилищных условиях (сырая, плохо проветриваемая комната в общежитии). У матери хронический тонзиллит, респираторный аллергоз (поллиноз). Вакцинирован БЦЖ в род. доме; рубчик 5 мм. В возрасте до 2-х лет отмечались явления атопического дерматита. С раннего детства ребенок часто (до 15 раз в год и более) переносил ОРВИ, протекавшие с явлениями ринофарингита, ларинготрахеита и бронхита. В 4-летнем возрасте у ребенка диагностированы аденоиды, мальчик взят на диспансерный учет ЛОР-врачом, иммунологом по месту жительства. С этого возраста ОРВИ у ребенка стали часто осложняться экссудативными и гнойными средними отитами и пансинуситами; 5 раз ребенок переносил рентгенологически подтвержденные бронхопневмонии Мальчику проводились сезонные курсы общеукрепляющей терапии. В течение 2-х лет проводилось лечение бактериальными иммуномодуляторами - два трехмесячных курса перорального препарата бронхомунала П и 3 двухнедельных курса препарата для интраназального применения ИРС-19 в год. Значимого уменьшения числа заболеваний ОРВИ, тяжести и длительности каждого заболевания не произошло.

На момент взятия в исследование у мальчика "вираж" туберкулиновой чувствительности - р. Манту с 2 ТЕ - 10 мм пап. За две недели до взятия в исследование ребенок перенес вирусный ларинготрахеит, экссудативный левосторонний отит. При бактериологическом исследовании образца мокроты выявлен умеренный рост пневмококка (50 колоний в п/з в комплексе с условно-патогенной флорой); при вирусологическом исследовании носоглоточного смыва с последующей культивацией в развивающихся куриных эмбрионах, индикацией вируса в РГА и окончательной идентификацией (титрованием) серотипов вируса в РТГА в условиях НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова выделен вирус гриппа.

После определения противопоказаний ребенку в комплексе с назначением 2-х противотуберкулезных препаратов (изониазид 15 мг/кг; пиразинамид 25 мг/кг с вит. В6 1 мг/кг веса в сутки) сроком 3 месяца глубоко подкожно введено одномоментно 0,5 мл вакцины "ПНЕВМО-23" и 0,25 мл вакцины "ВАКСИГРИПП" 2 раза с интервалом в 1 месяц. Срок наблюдения составил 2 года. Оценивалось: общее количество случаев заболевания ОРВИ; средняя длительность и общее количество дней каждого заболевания; динамика туберкулиновых проб; наличие заболевания локальным туберкулезом. За время наблюдения при суммарной заболеваемости ОРВИ населения в наблюдаемом регионе не выше по сравнению с эпидемиями прошлых сезонов частота случаев ОРВИ у данного ребенка в среднем составила 1-2 раза в год, уменьшилась тяжесть заболевания; ОРВИ протекали с явлениями ринофарингита, умеренно выраженным интоксикационным синдромом, фебрильной и субфебрильной температурой. Случаев осложнений со стороны ЛОР-органов и нижних отделов респираторного тракта не зафиксировано. Через 12 месяцев бактериологически и вирусологически пневмококк и вирус гриппа выделить не удалось. Динамика проб Манту с 2 ТЕ через 12 месяцев - 5 мм; через 24 месяца - 3 мм. Мальчик не заболел первичным туберкулезом.

Описанным способом было проведено лечение 300 больных детей из двух детских домов и профилактория на базе туберкулезной больницы г. Брянска. Были обследованы 450 детей, равномерно случайным образом разделенные на три группы, включая контрольную Каждая группа состояла из 150 детей. Все лица, вошедшие в группу, прошли предварительное обследование перед назначением превентивного лечения и вакцинацией. У всех больных была установлена инфицированность микобактериями туберкулеза при отсутствии признаков туберкулезной интоксикации и локального туберкулезного процесса и назначена противотуберкулезная химиотерапия.

Обязательным условием включения в группы исследования было наличие дополнительных неспецифических факторов риска в виде хронической, часто рецидивирующей нетуберкулезной инфекционной патологии различных отделов респираторного тракта, ЛОР-органов.

"ВАКСИГРИПП" - очищенная инактивированная сплит-вакцина для активной иммунизации против гриппа Детям в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет вводят 0,5 мл вакцины; детям от 6 до 35 месяцев включительно вводят 0,25 вакцины. Детям до 8 лет включительно, впервые вакцинируемым против гриппа, показано введение двух доз вакцины с интервалом в 4 недели. Препарат вводится внутримышечно или глубоко подкожно. Перед использованием вакцина выдерживается при комнатной температуре и взбалтывается до гомогенного состояния. Вакцинация проводится ежегодно в осенний период. Противопоказания: документированная аллергия к белку куриного яйца, аллергия к ингредиентам вакцины (в частности, гиперчувствительность к неомицину); заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела или острые проявления инфекционного заболевания (в этих случаях вакцинацию рекомендовано отложить).

"ПНЕВМО-23" - высокоочищенная полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина. Вызывает формирование активного иммунитета к капсульным полисахаридам 23 серотипов пневмококков. Иммунитет приобретается через 10-15 дней после однократной вакцинации и сохраняется в течение не менее 5 лет. Может применяться с 2-х летнего возраста.

Препарат вводится внутримышечно или глубоко подкожно. При первичной иммунизации вводится одномоментно 0,5 мл препарата; при ревакцинации (рекомендуется проводить не чаще, чем с интервалом в 3 года) также однократно вводится 0,5 мл вакцины.

Противопоказания: аллергическая реакция на предшествующую прививку пневмококковой вакциной; противопневмококковая вакцинация в течение предыдущих 3-х лет (за исключением особых случаев); повышенная температура тела, острые инфекционные и неинфскционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения (в этих случаях вакцинацию следует отложить).

Срок сохранения иммунитета после однократной прививки вакцинами "ПНЕМО-23" и/или "ВАКСИГРИПП" совпадает со сроками наблюдения детей и подростков, состоящих в группах риска противотуберкулезных диспансеров.

В первой группе исследования проводилась вакцинация двумя вакцинами: "Пневмо-23" и "Ваксигрипп".

Во второй группе исследования - только "Пневмо-23".

Третья группа лиц не получала вакцинацию.

Дети, вошедшие в группы исследования, наблюдались педиатром и фтизиатром в течение одного года. В имеющейся выборке по 150 детей в двух основных группах побочные местные реакции отмечены только у 4,3% привитых. Заболеваемость гриппом, пневмококковой инфекционной патологией различных отделов респираторного тракта, ЛОР-органов в группах обследованных детей, вакцинированных "Пневмо-23" отдельно и в комбинации с "Ваксигрипп", достоверно снизилась соответственно в 7 и в 13,9 раз по сравнению с контрольной группой, где проводилась только превентивная химиотерапия, и составила в 1-й группе (вакцинация "Пневмо-23") 1,3%; во 2-й (вакцинация "Пневмо-23" + "Ваксигрипп") 0,7%, а в контрольной группе (не вакцинировались) - 9,3%.

Таким образом, проведенные исследования наглядно демонстрируют хорошую переносимость вакцин "Пневмо-23" и "Ваксигрипп", применяемых как по отдельности, так и совместно; полную безопасность их применения у лиц с латентной туберкулезной инфекцией. Достоверно установлена высокая профилактическая эффективность вакцин "Пневмо-23" и "Ваксигрипп" в группах детей, инфицированных микобактериями туберкулеза на фоне проводимой им противотуберкулезной терапии в отношении заболеваемости неспецифической инфекционной патологией различных отделов респираторного тракта и развития у них локального туберкулезного процесса.

Последующее наблюдение за данными больными в течение двух лет позволило установить, что использование вакцин "Пневмо-23" и/или "Ваксигрипп" существенно повышает эффективность лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков. Так, средний размер р.Манту с 2 ТЕ у 450 взятых в исследование детей составил 11 мм. Спустя 1 год после комплексного лечения латентной туберкулезной инфекции описываемым способом средний размер пробы Манту в 1-й группе (вакцинированы "Пневмо-23") составил 5,7 мм, во 2-й группе (вакцинированы "Пневмо-23" и "Ваксигрипп") - 3,2 мм; в 3-й группе (не вакцинировались) - 7,4 мм. Спустя 2 года после проведенного превентивного лечения средний размер проб Манту с 2 ТЕ составил соответственно в 1-й группе 3,7 мм; во 2-й группе - 1,9 мм; в 3-й группе - 5,0 мм. Частота возникновения побочных реакций на противотуберкулезные препараты у детей 1-й группы составила менее 2%, у детей 2-й группы менее 1,5%; у детей 3-й группы - не отличалась от средней частоты возникновения побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов и составила около 6%.

Данные результаты являются неожиданным по отношению к известным рекомендациям для вакцин "Пневмо-23" и "Ваксигрипп".

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. "Туберкулез у детей и подростков". Рук. для врачей. Под ред. Е.Н.Янченко и М.С.Греймер; С-Пб., 1999.

2. "Состояние Т-клеточного иммунитета при различных формах туберкулеза у детей и подростков и влияние на него левамизола (декариса). Сборник трудов МНИИТ "Современные вопросы лечения туберкулеза", 1986. Т.106, с. 313. Л.В. Лебедева; Н.В.Николаева; А.В.Гордина; Т.И.Сенькина.

3. А.Е.Александрова. "Место средств патогенетической направленности действия в терапии туберкулеза". Патогенетическая терапия легочного и внелегочного туберкулеза // Сб. трудов Моск. НИИТ МЗ РСФСР и Лен. НИИ фтизиопульмонологии. - М., 1987.

4. Г. Ф.Цымбалюк (Киев). Патогенетическая терапия в комплексном лечении туберкулеза легких у детей и подростков. // Сб. трудов ЦНИИТ РАМН. - М., 1984.

5. А. В.Болдышева. Результаты химиотерапии туберкулеза легких с использованием иммуностимулирующих препаратов нуклеината натрия // Сб. Московск НИИТ МЗ РСФСР и Ленингр. НИИ фтизиопульмонологии. - М., 1987.

6. А. В.Васильев, М.С.Греймер, Н.П.Козлова. Применение патогенетических средств иммунотропного действия в комплексной терапии туберкулеза легких; Методические рекомендации Лен. НИИ фтизиопульмонологии и каф. фтизиатрии ЛенГИДУВа им. С.М.Кирова. - Л., 1986.

7. М. А. Владимирский, В. Я.Сагалович, А.В.Гордина, Р.В.Смазнова, Э.Э. Рейле, В. Я. Гергерт, Е.Е.Полушкина. Повышение эффективности терапии туберкулеза при использовании иммуномодулирующих препаратов // Сб. трудов Моск. НИИТ. - М., 1985. (Москва-Ижевск).

8. Т. В.Баранова. Характеристика иммунологических сдвигов у больных туберкулезом в условиях использования нуклеината натрия в комплексном лечении. ЦНИИТ МЗ СССР // Сб. трудов 11-й научной конференции ученых-фтизиопульмонологов Москвы. - М., 1985.

9. Информационные бюллетени представительства фирмы "Авентис-Пастер" в Москве; 2002.

10. Руководство по клинической фармакологии под ред. Ю.Б.Белоусова, B.C. Моисеева, В.К.Лепахина // М.: Универсум, 1993.

11. И.Л.Митюшин, В.К.Таточенко. К вопросу об использовании в России некоторых вакцин, не входящих в Российский календарь профилактических прививок. НЦ охраны здоровья детей РАМН // "Детский доктор", М., 2001, 2.

Формула изобретения

Способ лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией, включающий назначение противотуберкулезных средств и иммунокорректоров, отличающийся тем, что в качестве иммунокоректоров используют вакцины “ПНЕВМО-23” и/или “ВАКСИГРИПП”, вводимые однократно в процессе лечения.