Способ оценки состояния желудка путем комплексного манометрического и электрофизиологического исследования

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для оценки состояния желудка. С помощью прямой регистрации электрической активности и внутриполостного давления в течение первых 4 суток определяют следующие диагностически значимые параметры: 1) тахикардия на 2-е сутки, 2) тахигастрия на 4-е сутки, 3) непериодическая организация электрической активности желудка, проявляющаяся отсутствием мигрирующего миоэлектрического комплекса на 2-е сутки, 4) непериодическая организация электрической активности желудка на 4-е сутки, 5) менее 85% медленных электрических волн с нормальной продолжительностью на 4-е сутки, 6) менее 85% координированных медленных электрических волн на 4-е сутки, 7) средняя амплитуда волн интрагастрального давления менее 8 мм рт.ст. на 4-е сутки. Каждому из них присваивают соответственно значения 6,5; 4; 7,5; 6; 3,5; 5; 10 и определяют интегральный коэффициент тяжести гастропареза как сумму коэффициентов выявленных диагностически значимых параметров. При значении коэффициента тяжести гастропареза более 29 определяют наличие гастропареза высокой степени тяжести. При его значении 14-28 определяют наличие гастропареза средней степени тяжести, а при значении менее 14 - гастропарез умеренной степени тяжести. Способ позволяет повысить эффективность диагностики гастропареза. 2 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии.

Диагностика гастропареза после хирургических вмешательств на органах пищеварения представляет собой одну из нерешенных проблем. Для диагностики гастропареза используют мониторинг внутрижелудочного давления и судят о наличии или отсутствии гастропареза по амплитуде, частоте и ритмичности сокращений желудка, определяемых по фазическим изменениям внутрижелудочного давления [1]. Однако для оценки тяжести гастропареза и прогноза его течения не достаточно информации о снижении моторной активности, поскольку манометрические данные ограниченно отражают механизмы послеоперационных нарушений желудка.

В более информативном способе диагностики гастропареза, принятом нами за прототип, дополнительно используют регистрацию электрической активности желудка посредством имплантированных в стенку желудка электродов [2]. Определяют медленные колебания электрического потенциала гладкомышечной ткани в характерном для желудка диапазоне частот 0,02-0,05 Гц, называемые медленными волнами. В норме в течение минуты наблюдают 2-4 медленные волны. Значительные изменения продолжительности медленной волны и как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, считают признаком нарушения функции желудка. Также признаком нарушения функции желудка считают низкую вариабельность периода медленной волны, которую также считают неблагоприятным прогностическим признаком.

Для гастропареза характерен комплекс нарушений сократительной и электрической активности желудка, и различные признаки отражают отдельно взятые стороны патологического процесса. Для всесторонней оценки состояния желудка и достоверного прогноза необходима комплексная оценка с учетом различных клинических и физиологических признаков нарушений состояния желудка.

Нами предлагается способ оценки состояния желудка по результатам его комплексного исследования для повышения достоверности диагностики тяжести послеоперационного гастропареза, прогноза его течения, оценки эффективности проводимого лечения.

Сущность предлагаемого способа оценки состояния желудка в раннем послеоперационном периоде состоит в том, что дополнительно к регистрации электрической и двигательной активности желудка в течение 4 суток определяют следующие диагностически значимые признаки гастропареза: тахигастрия на 2-е и на 4-е сутки, непериодическая организация электрической активности желудка на 2-е и 4-е сутки, проявляющаяся отсутствием мигрирующего миоэлектрического комплекса менее 85% медленных электрических волн с нормальной продолжительностью на 4-е сутки, менее 85% координированных медленных электрических волн на 4-е сутки, средняя амплитуда волн интрагастрального давления менее 8 мм рт.ст. на 4-е сутки, каждому из этих признаков присваивают соответственно значения 6,5; 4; 7,5; 6; 3,5; 5; 10 и определяют интегральный коэффициент тяжести гастропареза К по формуле

K=ΣK_i,

где ΣК_i - сумма коэффициентов отдельных выявленных диагностически значимых признаков гастропареза.

При значении К более 29 определяют наличие тяжелого гастропареза, при значении К от 14 до 28 - выраженную степень гастропареза, а при значении К менее 14 - умеренную степень гастропареза.

Для выявления диагностически значимых критериев гастропареза 37 больных, исследованных в полном объеме с использованием манометрической и электромиографической методик, на основании существующих клинических критериев разделили на две группы: с явлениями тяжелого гастропареза и без них. Сопоставительному анализу были подвергнуты 32 клинических, манометрических и электромиографических показателя (табл. 1).

Затем из общего количества рассматриваемых признаков выделили группу значимых для гастропареза показателей, встречаемость которых у пациентов достоверно различалась в зависимости от наличия гастропареза. Достоверность различий определяли с помощью непараметрического критерия - χ². Различия считали достоверными при р<0,05.

Таких диагностически значимых показателей после скрининга оказалось 7. Для каждого из них рассчитали коэффициент значимости по формуле

К=A·N2/B·N1,

где А - число больных, у которых имелся рассматриваемый признак, в группе с явлениями гастропареза; В - число больных с тем же признаком в группе больных без гастропареза; N1 - число больных с гастропарезом; N2 - число больных без гастропареза. Результат вычислений округлили с точностью до 0,5 (табл. 2).

Способ осуществляют следующим образом. С первого дня после операции регистрируют электрическую активность желудка с использованием имплантированных электродов, например ПЭГ-8, установленных по стандартной методике субсерозально на переднюю стенку тела желудка, корпороантральный переход и антральный отдел желудка. Расстояние между электродами 6 см. Электрическую активность желудка регистрируют в частотном диапазоне от 0,01 до 0,05 Гц с дискретностью 15 Гц. Электрическую активность регистрируют ежедневно в течение не менее 90 мин утром натощак, до применения лекарственных средств. Параллельно через назогастральный зонд проводят регистрацию внутрижелудочного давления, например, с использованием комплекса для манометрии желудочно-кишечного тракта "Polygraf" (Швеция).

В полученных электромиограммах желудка определяют период каждой медленной волны. Рассчитывают процент медленных волн, имеющих продолжительность от 15 до 30 с; в случае, если получают значение менее 85%, определяют наличие признака гастропареза, имеющего коэффициент 3,5 (см. табл. 2).

Тахигастрией считают появление более 10% медленных волн с продолжительностью менее 15 с; в таком случае определяют наличие признака гастропареза с коэффициентом 6,5 на 2-е сутки после операции, или 4 - на 4-е сутки. Рассчитывают процент координации медленных волн между проксимальным и дистальным электродами. Координацию считают нарушенной, если периоды медленных волн, регистрируемых с соседних электродов, различаются более чем на 5%, и в таком случае определяют наличие признака гастропареза с коэффициентом 5.

Оценивают периодичность организации электрической активности желудка, которая проявляется появлением мигрирующего миоэлектрического комплекса каждые 60-90 мин наблюдения. Непериодическая организация электрической активности желудка проявляется отсутствием мигрирующего миоэлектрического комплекса; в таком случае определяют признак гастропареза с коэффициентом 7,5 на 2-е сутки наблюдения и коэффициентом 6 на 4-е сутки.

На манометрической записи измеряют фазические подъемы давления, отображающие сокращения желудка, и при амплитуде этих подъемов давления менее 8 мм рт.ст. определяют признак гастропареза с коэффициентом 10.

Затем на 4-е сутки наблюдения вычисляют сумму коэффициентов всех обнаруженных диагностически значимых признаков гастропареза. Результат является интегральным коэффициентом тяжести гастропареза К, при значении которого более 29 определяют наличие тяжелого гастропареза, при значении К от 14 до 28 - выраженную степень гастропареза, а при значении К менее 14 - умеренную степень гастропареза.

Выявление к четвертым суткам после операции тяжелого, выраженного или умеренного гастропареза позволяет индивидуализировать схемы послеоперационною ведения пациентов, назначая в зависимости от тяжести гастропареза различные режимы стимуляции желудочно-кишечного тракта и энтерального питания.

Клинические примеры.

1. У больной Д., 30 лет, ИБ №135 за 2002 г., по поводу декомпенсированного язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки произведена дуоденопластика. Установлены электроды на серозную поверхность желудка. В холе комплексного мониторирования выявлены следующие значимые признаки гастропареза: тахигастрия на 2-е сутки (балл 6,5), отсутствие мигрирующего миоэлектрического комплекса на 2-е сутки (балл 7,5), тахигастрия на 4-е сутки (балл 4), отсутствие мигрирующего миоэлектрического комплекса на 4-е сутки (балл 6). Средняя амплитуда волн интрагастрального давления менее 8 мм рт.ст. на 4-е сутки (балл 10). Интегральный показатель тяжести гастропареза на 4-е сутки после операции ранен 6,5+7,5+4+6+10=34, определен гастропарез тяжелой степени. Клинически жалоб нет. Проба с перекрыванием назогастрального зонда вызвала пароксизм тошноты через 1 ч, эвакуировали по зонду до 500 мл застойного содержимого желудка. Начиная с четвертых суток, больной назначили координакс в дозе 10 мг внутривенно, трижды в сутки. Рекомендована продленная декомпрессия желудка. Проведены 3 сеанса электростимуляции желудка. На седьмые сутки проба с зондом без нежелательных проявлений. Проведена проба с пищевой нагрузкой (“Нутризон” 200 мл), которая показала наличие двигательной реакции желудка на прием пищи. В течение суток получал перорально жидкую пищу, на время еды зонд перекрывали на 1 ч. Объем отделяемого по назогастральному зонду уменьшился до 300-500 мл. Назогастральный зонд удален на 8-е сутки, продолжен прием жидкой пищи внутрь. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. На одиннадцатые сутки больная выписана домой.

2. Больному Г., 62 года, ИБ №27 за 2002 г., по поводу декомпенсированного язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки произведена дуоденопластика. Установлены электроды на серозную поверхность желудка. В раннем послеоперационном периоде выявлены следующие значимые признаки гастропареза: тахигастрия на 2-е сутки (балл 6,5), отсутствие мигрирующего миоэлектрического комплекса на 2-е сутки (балл 7,5), тахигастрия на 4-е сутки (балл 4), менее 85% медленных волн нормальной продолжительности на 4-е сутки (балл 3,5). Интегральный показатель тяжести гастропареза на 4-е сутки после операции равен 6,5+7,5+4+3,5=21,5. Определен гастропарез средней степени тяжести. Начиная с четвертых суток, больной получал прозерин внутримышечно, дважды в день, декомпрессия желудка продлена до 6 суток после операции. На 6-е сутки проведена проба с зондом, после чего зонд удален. Разрешен прием жидкой пищи внутрь. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей.

3. Больной И., 48 лет, ИБ №109 за 2002 г., перенес радикальную дуоденопластика по поводу декомпенсированного язвенного стеноза. Установлены электроды на серозную поверхность желудка. В раннем послеоперационном периоде выявлены следующие значимые признаки гастропареэа: тахигастрия на 2-е сутки (балл 6.5). отсутствие мигрирующего миоэлектрического комплекса на 2-е сутки (балл 7,5).

Интегральный показатель тяжести гастропареза на 4-е сутки после операции равен 6,5+7,5=14. Определен гастропарез умеренной степени тяжести в первые несколько суток после операции. К 4-м суткам объективных диагностически значимых показателей гастропареза нет. В качестве дополнительной стимуляции желудочно-кишечного тракта выполнена очистительная клизма. После пробы удален назогастральный зонд, начат прием жидкой пищи внутрь. Течение послеоперационного периода без особенностей.

Способ апробирован на 18 больных, перенесших операции по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (10 мужчин и 8 женщин возрастом от 25 до 67 лет). Предлагаемым способом в каждом случае объективно определена тяжесть гастропареза и составлен прогноз его течения, что позволило своевременно обеспечить оптимальное ведение больного.

Литература:

1. Гоголев Д.О. и др. Исследование моторики гастродуоденального комплекса в интенсивной терапии раннего послеоперационного периода. // Вестн. интенсивной терапии. - 1999, № 5-6, с.140 и 141.

2. Оноприев В.В. и др. Корреляция между сократительной и электрической активностью желудка. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. - 2001, приложение № 2, с.141-144.

Формула изобретения

Способ оценки состояния желудка путем комплексного манометрического и электрофизиологического исследования, отличающийся тем, что с помощью прямой регистрации электрической активности и внутриполостного давления в течение первых 4-х суток определяют следующие диагностически значимые параметры: 1) тахигастрия - на 2-е сутки, 2) тахигастрия - на 4-е сутки, 3) непериодическая организация электрической активности желудка, проявляющаяся отсутствием мигрирующего миоэлектрического комплекса, - на 2-е сутки, 4) непериодическая организация электрической активности желудка - на 4-е сутки, 5) менее 85% медленных электрических волн с нормальной продолжительностью - на 4-е сутки, 6) менее 85% координированных медленных электрических волн - на 4-е сутки, 7) средняя амплитуда волн интрагастрального давления менее 8 мм рт.ст. - на 4-е сутки; каждому из них присваивают соответственно значения 6,5; 4; 7,5; 6; 3,5; 5; 10 и определяют интегральный коэффициент тяжести гастропареза как сумму коэффициентов выявленных диагностически значимых параметров и при значении коэффициента тяжести гастропареза более 29 определяют наличие гастропареза высокой степени тяжести, при его значении 14-28 определяют наличие гастропареза средней степени тяжести, а при его значении менее 14 - гастропарез умеренной степени тяжести.