Способ диагностики острого панкреатита

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для диагностики острого панкреатита. Сыворотку крови исследуют на спектрофотометре и при наличии характерных λ-max 630-610 нм диагностируют острый панкреатит. Способ позволяет повысить точность диагностики, может использоваться для экспресс-диагностики острого панкреатита, а также для проведения динамического контроля за эффективностью лечения. 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к исследованию биологического материала с помощью физического анализа, и может быть использовано в хирургии для диагностики острого панкреатита. Острый панкреатит занимает в настоящее время третье место после аппендицита и холецистита в структуре острых заболеваний органов брюшной полости и встречается в 3% случаев ургентных заболеваний органов брюшной полости (1). Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и по мировым статистическим данным варьируется от 0,2 до 0,8 на 1 тыс. человек в год (2). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении больных с данной патологией, летальность еще очень высока и составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,9-23,6%. При этом развитие панкреонекроза значительно ухудшает состояние пациентов и приводит к увеличению летальности до 45%. В связи с этим в неотложной панкреатологии актуальна проблема диагностики острого панкреатита, особенно в условиях оказания экстренной хирургической помощи, когда при дефиците времени, минимуме клинических и лабораторных данных необходимо адекватно оценить состояние больного и определить рациональную лечебную тактику.

Наиболее достоверная диагностика острого панкреатита и его клинико-морфологических форм может быть достигнута комплексным обследованием больных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показателей, ферментативных тестов, инструментальных методов исследования (1). Самыми постоянными симптомами острого панкреатита являются боль в эпигастральной области, многократная рвота дуоденальным содержимым и метеоризм. Другими словами, это заболевание часто не имеет четкой клинической картины. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований.

На современном этапе развития методов диагностического изображения для повышения качества диагностики и точного прогноза при остром панкреатите основным направлением является комплексная инструментальная методика, включающая данные ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства и брюшной полости, а также различные виды компьютерной томографии (КТ) и ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Ультрасонография (УЗИ) позволяет поставить точный диагноз в 40-86% случаев. УЗИ является более доступным методом диагностики по сравнению с КТ, однако диагностическая ценность метода снижается при исследовании больных с паралитической кишечной непроходимостью, что наблюдается в 25-50% случаев. Чувствительность КТ и ЯМР составляет 71-100%, однако необходимость транспортировки тяжелого больного, сложная техническая оснащенность методов, дороговизна ограничивает повсеместное их применение в широкой клинической практике хирургических стационаров.

В связи с этим приобретает актуальность проблема поиска адекватных лабораторных тестов диагностики острого панкреатита.

Известные в настоящее время способы диагностики острого панкреатита по серологическим маркерам Frossard J-L. (3) классифицирует следующим образом: цитокины: интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли; продукты, выделяемые поджелудочной железой: амилаза, липаза, панкреатитассоциированный белок, трипсиногенактивирующий белок, трипсиноген-2; другие маркеры: a1-антитрипсин, а2-макроглобулин, С-реактивный белок, фактор роста гепатоцитов, неоптерин, нейтрофильная эластаза, прокальциотонин, сывороточный амилоид А.

Однако, в целом, определение этих маркеров невозможно в условиях практического здравоохранения вследствие трудоемкости и дороговизны исследований. Кроме того, такие маркеры острого панкреатита, как интерлейкин-6; интерлейкин-8; трипсиногенактивирующий белок; нейтрофильная эластаза информативны лишь максимум в течение 24 часов от начала заболевания. Другие маркеры информативны лишь после 3 суток от начала заболевания: α1-антитрипсин, α2-макроглобулин. Наиболее распространенные в практике вследствие простоты и дешевизны лабораторные маркеры - амилаза, липаза, обладают низкой чувствительностью. Существенным недостатком таких маркеров, как С-реактивный белок, неоптерин, фактор роста гепатоцитов, сывороточный амилоид А является их неспецифичность. Информативность ряда маркеров дебатируется (панкреатитассоциированный белок, трипсиноген-2).

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ диагностики острого панкреатита, включающий лабораторное исследование сыворотки крови (4). Способ заключается в том, что в сыворотке крови одновременно определяют липазу и интерлейкин-6 и при значениях липазы больше 270 ЕД/л и концентрации интерлейкина-6 >11,1 и <2 мг/л диагностируют острый панкреатит. Чувствительность метода составляет 94%. Однако этот метод дорогой, трудоемкий, требует наличия специальных реактивов и иммунологической лаборатории, требует значительных затрат времени, т.е. не может использоваться в качестве экспресс-диагностики.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение диагностической ценности метода, упрощение и удешевление способа, а также обеспечение возможности проведения динамического контроля за эффективностью лечения.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе диагностики острого панкреатита, включающем лабораторное исследование сыворотки крови, сыворотку крови исследуют на спектрофотометре и при наличии характерных пиков λ-mах в области 630-610 нм диагностируют острый панкреатит.

На фиг.1-3 представлены спектрограммы к выпискам из историй болезни.

Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения “новизна”, так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников, порочащих новизну изобретения.

Из патентно-информационных источников известно применение спектрофотометрии для диагностики хронического рецидивирующего панкреатита и для диагностики течения острого панкреатита (5, 6).

Однако в первом способе в качестве исследуемого материала используют обедненную тромбоцитами плазму крови, тогда как в предлагаемом способе авторы используют сыворотку крови. Во втором способе авторы, хотя и используют сыворотку крови, оценивают отношение первой и второй фракций среднемолекулярных пептидов, что при низких концентрациях пептидов резко снижает диагностические возможности известного способа. Кроме того, речь идет о прогнозировании осложненного течения острого панкреатита, а не о его диагностике.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что предлагаемое изобретение отвечает критерию “изобретательский уровень”.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект.

При реализации заявляемого способа повышается точность диагностики острого панкреатита (чувствительность метода 96%). Способ является простым, дешевым, доступным для использования в условиях практического здравоохранения. Кроме того, способ может использоваться в качестве экспресс-диагностики острого панкреатита.

В отличие от прототипа способ прост, доступен для использования не только в стационаре, но и в условиях поликлиники при наличии спектрофотометра. Способ не требует дорогостоящих реактивов, не продолжителен по времени. Проведение анализа с момента забора крови больного до постановки диагноза занимает 35-40 мин. Кроме того, способ может быть использован для оценки эффективности проводимого лечения.

Способ апробирован на базе кафедры факультетской хирургии НГМА и городской клинической хирургической больницы №7 г. Нижнего Новгорода. С помощью предложенного способа обследовано 25 больных острым панкреатитом и 25 доноров, сопоставимых по полу и возрасту с больными.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении в клинику больного обследуют в соответствии со стандартами диагностики и при подозрении на наличие у больного острого панкреатита дополнительно проводят диагностическое обследование.

Утром натощак из локтевой вены больного самотеком берут кровь в количестве 3-4 мл в сухую чистую пробирку и оставляют ее до образования сгустка. Кровь центрифугируют 10 минут со скоростью 3000 оборотов в минуту. Для исследования отбирают около 2 мл сыворотки крови в кварцевую кювету спектрофотометра (СФ-46). Исследование проводят в диапазоне 700-540 нм и 450-410 нм с шагом сканирования 10 нм. У здоровых людей в этих областях имеется два пика λmax - 576 и 420 нм (полоса Соре). При появлении пика с λmах 630-610 нм диагностируют острый панкреатит.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из истории болезни.

Пример 1. Больной Б., 61 год, госпитализирован в клинику через 3 суток с момента начала заболевания с жалобами на резкие боли в эпигастральной и левой подреберной областях, тошноту, рвоту, возникшие после злоупотребления алкоголя. При объективном обследовании - состояние средней степени тяжести. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации болезненен в эпигастральной и левой подреберной областях. Данные дополнительных методов обследования: диастаза мочи (по Вольгемуту)- 256 ЕД, Le - 19,8·10⁹/л (п/я - 44, с/я - 47, лц - 5, мо - 4), СОЭ - 12 мм/ч, Hb - 185 г/л, Еr - 5,5·10¹²/л, общий белок - 71 г/л.

УЗИ - поджелудочная железа умеренно утолщена и отечна, проток не расширен. В области хвоста поджелудочной железы определяется большое количество отграниченной жидкости с нечетким и неровным контуром. Желчный пузырь в объеме не увеличен, без конкрементов.

Проведена спектрофотометрия сыворотки крови - выявлена λmax 620 нм (фиг.1а).

Поставлен диагноз: острый панкреатит. Отечная форма.

Больному в соответствии со стандартами лечения проведена коррекция водно-электролитного баланса, дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия.

При выписке: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, живот мягкий, безболезненный, в дыхании участвует равномерно, физиологические отправления в норме. Диастаза - 64 ЕД, Le - 6,4·10⁹/л (п/я - 8, с/я - 39, эо - 2, лц - 39, мо - 12), СОЭ - 15 мм/ч, Hb - 135 г/л.

УЗИ - поджелудочная железа с ровным контуром, структурна, проток не расширен.

Проведена спектрофотометрия сыворотки крови - спектрограмма в норме (фиг.1b).

Пример 2. Больной М., 40 лет, госпитализирован в клинику через 5 суток с момента начала заболевания. После приема избыточного количества алкоголя появились жалобы на резкие опоясывающие боли в верхнем этаже брюшной полости, тошноту, неотхождение газов. При объективном обследовании - состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненен в эпигастральной и левой подреберной областях, в дыхании участвует ограниченно. Данные дополнительных методов обследования: диастаза мочи (по Вольгемуту) - 32768 ЕД, Le - 4,0·10⁹/л (п/я - 1, с/я - 79, лц - 16, мо - 3), СОЭ - 65 мм/ч, Hb - 72 г/л, общий белок - 65 г/л.

Диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости - эвакуировано 100 мл прозрачного выпота без запаха с диастазой 4096 ЕД.

Проведена спектрофотометрия сыворотки крови - выявлена λmax 630 нм (фиг.2а).

Поставлен диагноз: острый панкреатит. Стерильный панкреонекроз. Больному в соответствии со стандартами лечения проведена аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, локальная гипотермия, антибактериальная, дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия.

При выписке: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, живот мягкий, безболезненный, в дыхании участвует равномерно, физиологические отправления в норме. Диастаза - 32 ЕД, Le - 6,1·10⁹/л (п/я - 1, с/я - 49, эо - 1, лц - 38, мо - 11), СОЭ - 45 мм/ч, Hb - 135 г/л.

УЗИ - поджелудочная железа с ровным контуром, структурна, проток не расширен. Проведена спектрофотометрия сыворотки крови - спектрограмма в норме (фиг.2b).

Пример 3. Больной Л., 41 года, госпитализирован в клинику через 10 суток с момента начала заболевания с жалобами на резкие боли в эпигастральной и левой подреберной областях, многократную рвоту, не приносящую облегчения, температуру до 38°С. При объективном обследовании - состояние тяжелое. Склеры субиктеричны. Живот вздут, при пальпации болезненен в эпигастральной и левой подреберной областях, там же определяется плотное слабоподвижное образование 15х10 см. Данные дополнительных методов обследования: диастаза мочи (по Вольгемуту) - 256 ЕД, Le - 14,1·10⁹/л (п/я - 1, с/я - 78, лц - 10, мо - 8), СОЭ - 61 мм/ч, Hb - 104 г/л.

Выполнена лапаротомия, некрэктомия, вскрытие абсцесса сальниковой сумки. Проведена спектрофотометрия сыворотки крови - выявлена λmax 610 нм (фиг.3а).

Поставлен диагноз: острый панкреатит. Инфицированный панкреонекроз, осложненный абсцессом сальниковой сумки.

Больному в соответствии со стандартами лечения проводились перевязки раны под наркозом, коррекция водно-электролитного баланса, массивная антибактериальная, дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия, введение блокаторов панкреатической секреции.

При выписке: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, живот мягкий, безболезненный, в дыхании участвует равномерно, физиологические отправления в норме. Диастаза - 32 ЕД, Le - 6,7·10⁹/л (п/я - 2, с/я - 61, эо - 1, лц - 32, мо - 4), СОЭ - 45 мм/ч, Hb - 95 г/л.

УЗИ - поджелудочная железа с ровным контуром, структурна, проток не расширен. Проведена спектрофотометрия сыворотки крови - спектрограмма в норме (фиг.3b).

Литература

1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногоров В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С.Пб.: Издательство “Питер”, 2000, с.320.

2. Pancreatic Diseases. Jonson C.H., Imrie C.W. Springer. 1999; 1-253.

3. Prossard J-L, Hadengue A., Pastor C-M. New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans - Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 1, 2001, 162-170.

4. Pezzillia R., Morselli-Labate A-M., Miniero R., Barakat В., Fiocchi M., Cappelletti O. Simultaneous serum assays of lipase and interleukin-6 for early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. - Clinical Chemistry, 1999; 45:1762-1767.

Способ диагностики хронического рецидивирующего панкреатита. Патент РФ №2051387, МПК G 01 N 33/68, Бюллетень изобретений Роспатента №36, 1995, с.265.

6. Способ прогнозирования осложненного течения острого панкреатита. Патент РФ №2102764, МПК G 01 N 33/68. Бюллетень изобретений Роспатента №2, 1998, с.366.

Формула изобретения

Способ диагностики острого панкреатита, включающий лабораторное исследование сыворотки крови, отличающийся тем, что сыворотку крови исследуют на спектрофотометре и при наличии характерных λ-max в диапазоне 630-610 нм диагностируют острый панкреатит.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3