Способ интраоперационной электромиографической селекции лицевого нерва

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрофизиологии, и может быть использовано в хирургии. Используют стимулирующий, общий и регистрирующий электроды. Первоначально монополярным стимулирующим электродом определяют область расположения нервного волокна, а затем его конкретной ветви, подавая сигнал-стимул биполярным электродом. При этом уточняют топологию нервов, изменяя координаты точки наложения общего электрода(ов). Способ позволяет повысить точность расположения нерва. 6 ил.

Предлагаемое изобретение относится к хирургии и предназначено для использования при проведении хирургических операций в области расположения нервных волокон с целью исключения их повреждения, и в частности, при хирургическом лечении новообразований челюстно-лицевой области.

Актуальность этой проблемы заключается в том, что неумышленный разрез "нитки" нервного волокна приводит к необратимым функциональным последствиям, что особенно характерно для лица, где велика значимость функциональных нарушений мимики и эстетики в плане психофизического состояния больного. По статистическим данным (А.И.Неробеев. М.: Медицина, 1997) 92% лицевых параличей являются приобретенными, в большинстве случаев ввиду различных травм. В 70% случаев причиной травматических параличей является операционная травма. Общеизвестна селекция (определение) периферических нервов опорно-двигательного аппарата, которая может быть осуществлена достаточно успешно "вручную" ввиду большей в сравнении с нервами лица размерной различимости нервов этого вида.

Известно, что зарубежная практика решения селекции периферических нервов использует для этих целей электромиографическую аппаратуру.

Однако субъективно больной в меньшей степени переживает поражения двигательной функции конечностей, чем нарушения мимики и эстетики лица. Последнее в психоэмоциональном аспекте зачастую приобретает фатальный характер наступающей депрессии, иммобилизуя и без того сниженный уровень иммунореактивности организма.

Современная электромиография позволяет достаточно полно судить, например, о степени патологического состояния нервной ткани и мышц (А.И.Неробеев. М.: Медицина, 1997, с.199).

Однако целью предлагаемого изобретения является первоначальное определение области расположения нервных лицевых волокон с последующей селекцией конкретной ветви нерва в этой области, а не патологического состояния нервной ткани.

Известен способ интраоперационной селекции лицевого нерва с использованием электромиографии, взятый нами за прототип, The Magstim Company Limited, 1998, "Методическое руководство мониторинга моторных нервов" авт. By Chris Hovey, BSc.

Известный способ по прототипу предусматривает мониторинг (селекцию) каждого ответвления и глазного, и ротового, и носового одним считывающим электродом (датчиком) или одну мышцу (ветвь) двумя электродами. Иными словами суть известного способа заключается в перемещении считывающих электродов по разным вариантам, что, по мнению автора публикации, обеспечивает оптимальный эффект.

Однако при этом способе вся область расположения нервных волокон не определяется совсем, а определяют (селекционируют) только отдельные ветви, что не позволяет хирургу знать, как расположено все волокно с его ветвями.

Другим существенным и принципиальным недостатком является то, что общий электрод находится в постоянном, неизменном положении, а значит, ограничено положение линии тока, идущей от стимулирующего электрода к общему электроду, что не позволяет хирургу получить полную и, что особенно важно, точную картину расположения и области и отдельной ветви нерва относительно других ветвей области.

Технический результат: более точное ЭМГ - отражение топографии нерва в процессе проведения операции, что достигается как использованием монополярных и биполярных электродов, так и перемещением в процессе (исследования) операции общего электрода.

Способ интраоперационной электромиографической селекции лицевого нерва, включающий определение расположения нервного волокна с использованием стимулирующего, общего и регистрирующего электродов, отличается тем, что первоначально монополярным стимулирующим электродом определяют расположение нервного волокна, а затем его конкретной ветви, подавая сигнал-стимул биполярным электродом, при этом уточняют топологию нерва, изменяя координаты точки наложения общего электрода(ов).

На фиг.1 показана функциональная схема формирования сигналов-откликов при проведении интраоперационных электромиографических исследовании в ходе хирургической операции.

На фиг.2 показаны интраоперационные стимулирующие электроды-зонды: вид А - монополярный, углового типа, вид В - биполярный игольчатого типа.

На фиг.3 показан вариант расположения общих электродов (ОЭ), стимулирующего электрода (СЭ) и линии тока (ЛТ), а также анатомическое расположение нервных волокон (НВ).

На фиг.4 показан вариант монополярной стимуляции при интраоперационном определении области расположения нервных волокон, где при наличии генератора стимулов (ГС), стимулирующего электрода (СЭ), общего электрода (ОЭ) при стимуляции физиологической области (ФО) состояние нервных волокон классифицируется как НВ-ГВ - гарантировано возбуждаемое, НВ-ВВ - вероятно возбуждаемое, НВ-УВ - условно, вероятно возбуждаемое и НВ-МВ - маловероятно возбуждаемое.

Алгоритмически указанные зависимости позволяют синтезировать оценку достоверности расположения нервных волокон относительно координат стимуляции в зависимости от типа конструкции зонда-стимулятора, выбор которого определяется этапом и тактикой селекции НВ в ходе операции в условиях конкретной топографо-анатомической ситуации с выводом результатов на ЭМГ комплекс.

На фиг.5 показана фотография интраоперационных стимулирующих электродов (зондов) электромиографического комплекса на базе компьютера. Слева направо: монополярный угловой, биополярный вилкообразный, биополярный прямой крупнокалиберный, биополярный прямой малокалиберный, биополярный пинцет.

На фиг.6 - фотография функциональных модулей, электромиографического комплекса на базе компьютера. Слева направо: модуль стимулятора, модуль сопряжения с компьютером, переходный модуль, модуль-усилитель биопотенциалов и в центре общий и измерительные электроды.

Предлагаемый способ по своей сути принципиально отличается от известного и позволяет хирургу иметь полное и точное представление и об области расположения всего нервного волокна, и о любой из его ветвей при ее интраоперационной селекции (определение в ходе операции).

Это достигается тем, что первоначально определяют область расположения всего нервного волокна, подавая сигнал-стимул монополярным стимулирующим электродом, а затем определяют конкретную ветвь нервного волокна, подавая сигнал-стимул биополярным стимулирующим электродом, при этом изменяют ориентацию линий тока распространяемого возбуждения, изменяя координаты (точки) наложения общего электрода либо путем коммутации нескольких общих электродов в секцию (фиг.1).

По фиг.1 при реализации способа используются игольчатые электроды для регистрации сигналов реакции мышцы в оперируемой области, а также общий(ие) электрод(ы) и стимулирующий электрод для возбуждения исследуемой области подачей сигнала-стимула - монополярным при определении области расположения нервного волокна и биополярным при селекции конкретной ветви нервного волокна (фиг.1-5).

Созданный и используемый 4-х или 8-и канальный электромиографический (ЭМГ) анализатор на базе персонального компьютера как для поликлинического, так и интраоперационного обследования и использования кроме электродов стимуляторов содержит ряд основных функциональных модулей (фиг.6) и представляет собой "Мобильную стойку". Алгоритмическое сопровождение ЭМГ анализаторов и интерфейс, графически оформленный в индивидуальном дизайне, обеспечивают режимы интерактивной видеоаудиоинформации.

Так, при стимуляции исследуемой структуры нервов и мышц соответствующая анатомическая картина индуцируется в графическом, полноцветном виде, обеспечивая наглядное задание "матрицы измерительных электродов" с графической анимацией выделяемого (селекционируемого) анатомического элемента. Селекция мышцы также сопровождается ее "графической анимацией" с синхронным озвучиванием ее названия на латинском языке.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной находится на столе в положении на спине, под плечи подложен мягкий валик. Голова больного повернута в здоровую сторону. По решению хирурга и анестезиолога осуществляется местная или общая анестезия.

Регистрирующие электроды поверхностные или игольчатые, оптимально четыре, а в экстренной хирургии до восьми, подключенные к функциональному модулю (фиг.6) электромиографического комплекса располагаются и фиксируются на больном в соответствии с "матрицей сигналов" по признаку "мышца-канал-электрод", которые в плановых случаях могут уточняться на основе данных предоперационного электромиографического обследования, а в экстренной хирургии по топической картине мышцы. Общий(ие) электрод(ы) и стимулирующий электрод для подачи сигнала-стимула также подключены к функциональным модулям ЭМГ комплекса. Разрез кожи стандартный, например по Систрунку. Затем кожу мобилизуют в пределах предполагаемого оперативного вмешательства. Далее, инфильтрируя небольшие дозы физиологического раствора или лидокаина 0,5% 1-2 мл в разведении с адриналином 1:200 000, рассекают околоушно-жевательную фасцию и паренхиму околоушной железы на участке 3×3 см. Гемостаз проводят электрохирургически, захватывая сосуды пинцетом. Тщательный гемостаз на данном I этапе особенно важен. Прием рассечения хирург чередует с тупым, расширяющим движением зажимом типа "москит". Образуя блок ткани железы и определяя волокна соединительного происхождения, хирург, максимально просушив рану, дотрагивается до них рабочей частью монополярного электрода-стимулятора. При регистрации достоверной ЭМГ реакции (фиг.4) следует считать вероятную близость некоторой части лицевого нерва. При регистрации низкодостоверной ЭМГ реакции следует изменить координаты и параметры стимуляции, что позволяет определить всю область расположения нервного волокна.

Затем, проделывая аналогичные манипуляции биополярным электродом-стимулятором с импульсным током 0,1-02 мА, 3-30 Hz, уточняется топология ствола лицевого нерва и непосредственно селекция периферической его части-волокна субъединицы. При отсутствии статистически различимой ЭМГ реакции - соединительные ткани допустимо пересекать и продолжать проведение операции до полного ее завершения.

Формула изобретения

Способ интраоперационной электромиографической селекции лицевого нерва, предусматривающий определение расположения нервного волокна с использованием стимулирующего, общего и регистрирующего электродов, отличающийся тем, что первоначально монополярным стимулирующим электродом определяют область расположения нервного волокна, а затем его конкретной ветви, подавая сигнал-стимул биполярным электродом, при этом уточняют топологию нервов, изменяя координаты точки наложения общего электрода(ов).

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6