Способ идентификации лицевого нерва при удалении больших и гигантских внемозговых опухолей мостомозжечкового угла

 

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии. Сущность способа заключается в том, что после внутрикапсулярного удаления опухолевых масс, производят транскапсулярную стимуляцию изолированным биполярным электродом в орально-каудальном направлении по нескольким параллельным линиям. Измеряют амплитуду полученных М-ответов и производят картирование капсулы опухоли. Выявляют точную проекцию прохождения лицевого нерва, исходя из мест капсулы опухоли, в которых при стимуляции получена максимальная амплитуда мышечных ответов. Затем лицевой нерв отделяют от капсулы опухоли. Способ позволяет повысить точность определения. 7 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано в операциях по удалению больших и гигантских опухолей мостомозжечкового угла.

Известен способ идентификации лицевого нерва при удалении неврином VIII нерва (А.с. СССР №1113097, 1982 г.), в котором с целью определения локализации лицевого нерва, осуществляют электростимуляцию через внутреннюю поверхность капсулы опухоли, после внутрикапсулярного удаления опухолевых масс. Выявляют ход нерва и перед отделением его от капсулы выкраивают лоскут капсулы с прилежащим нервом.

Недостатком аналога является то, что для оценки мышечных ответов на стимуляцию лицевого нерва используют визуальное наблюдение за лицом больного, что не позволяет достаточно точно проследить ход лицевого нерва в капсуле или строме опухоли, так как визуальное наблюдение является субъективным и часто трудно зафиксировать разные по амплитуде мышечные сокращения. Кроме того, можно получить ложно положительные мышечные ответы при стимуляции на отдалении от лицевого нерва, когда происходит шунтирование тока по жидким средам, находящимся в ране. В случае если лицевой нерв оттеснен опухолью в оральном направлении, ложно положительные ответы также могут быть получены с двигательной порции тройничного нерва.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ идентификации лицевого нерва при удалении опухолей мостомозжечкового угла (Коаксиальный биполярный изолированный электрод для идентификации нервной ткани. Щекутьев Г.А., Шмид У.Д. Вопросы нейрохирургии, 1996, №3, с.41-44), принятый за прототип. При этом для идентификации лицевого нерва используют электромиографию и поочередную стимуляцию биполярным и монополярным электродами. После осуществления доступа производят внутрикапсулярное удаление опухоли. Затем, для приблизительного определения мест опухоли, свободных от нерва, производят монополярную стимуляцию. После удаления основного объема опухолевых масс, для более точной идентификации лицевого нерва производят биполярную стимуляцию коаксиальным, изолированным до кончика электродом через внутреннюю поверхность капсулы. Выявляют проекцию лицевого нерва, после чего удаляют оставшуюся часть опухоли с сохранением лицевого нерва. Недостатком прототипа является недостаточная точность данных о проекции лицевого нерва. Достаточно высокоамплитудные мышечные ответы могут быть получены и на отдалении от нерва. Трудно также дифференцировать ложноположительные ответы, обусловленные шунтированием тока по жидким средам, находящимся в ране или стимуляцией в проекции тройничного нерва. Мышечные ответы от лицевой мускулатуры могут быть получены при стимуляции на отдалении от лицевого нерва, даже при строгом соблюдении всех технических требований и исключении ложноположительных ответов от тройничного нерва. Это затрудняет идентификацию лицевого нерва и повышает риск его повреждения.

Изобретение направлено на создание способа идентификации лицевого нерва при удалении больших и гигантских внемозговых опухолей мостомозжечкового угла, обеспечивающего возможность точного определения проекции прохождения лицевого нерва в капсуле опухоли.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что после внутрикапсулярного удаления опухолевых масс производят транс-капсулярную стимуляцию изолированным биполярным электродом в орально-каудальном направлении по нескольким параллельным линиям. Измеряют амплитуду полученных М-ответов и производят картирование капсулы опухоли. Выявляют точную проекцию прохождения лицевого нерва, исходя из мест капсулы опухоли, в которых при стимуляции получена максимальная амплитуда мышечных ответов. Затем лицевой нерв отделяют от капсулы опухоли.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что регистрируют и сопоставляют амплитуды вызванных мышечных ответов, производят картирование капсулы опухоли, осуществляя 3-5 линий электростимуляции в орально-каудальном направлении, начиная с медиальных отделов капсулы и до задней грани пирамидки височной кости, и выявляют ход нерва по капсуле опухоли.

Способ осуществляется следующим образом. После внутрикапсулярного удаления основной массы опухоли производят транскапсулярную стимуляцию лицевого нерва изолированным биполярным электродом. При этом следует добиваться по возможности одинаковой толщины оставленной капсулы опухоли. Мышечные ответы регистрируются на электромиографе. Расстояние между браншами стимулятора не должно превышать одного миллиметра. Производят стимуляцию от орального полюса опухоли к каудальному, используя импульсный ток с импульсами прямоугольной формы частотой 3 Гц, напряжением 5 В с продолжительностью импульса 200 мс, межимпульсным интервалом 200 мс. Сила тока при стимуляции остается постоянной и равной в зависимости от толщины капсулы 1-4 мА. По мере продвижения по капсуле опухоли и приближения к лицевому нерву на электромиографе регистрируют сокращения лицевой мускулатуры, амплитуда которых будет максимальной в проекции лицевого нерва. Осуществляют от 3 до 5, в зависимости от величины опухоли, параллельных линий стимуляции в орально-каудальном направлении, начиная с медиальных отделов капсулы и до задней грани пирамидки височной кости, с шагом около 1 сантиметра. Полученные амплитуды мышечных ответов измеряют и сопоставляют, выявляя закономерность в виде увеличения амплитуды мышечных ответов по мере приближения к точке проекции лицевого нерва. Исходя из полученных данных, производят картирование капсулы опухоли. Места капсулы опухоли с максимальной амплитудой мышечных ответов с лицевой мускулатуры, являющиеся точками проекции лицевого нерва, помечают при помощи небольших фрагментов гемостатической губки. Соединив воображаемой линией полученные места капсулы опухоли, получают с большой точностью проекцию прохождения лицевого нерва в капсуле опухоли. "Безопасные" фрагменты капсулы иссекают на большом протяжении, что позволяет визуализировать и с применением микрохирургической техники отделить от опухоли лицевой нерв с сохранением арахноидальной оболочки последнего.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова при хирургическом лечении 8 больных с большими и гигантскими невриномами слухового нерва. Данный способ позволил добиться удовлетворительной функции лицевого нерва в послеоперационном периоде во всех случаях (1-3 балла по шкале Haus-Brackmann).

Приводим клинический пример. Больная К., 23 лет, и.б. №932-2002 поступила на нейроонкологическое отделение РНХИ 23.04.2002 г. Диагноз: Нейрофиброматоз II типа. Гигантская невринома правого VIII нерва. Невринома левого VIII нерва. Невринома левого С2 корешка, менингиома области левой затылочной доли. Клиническая картина при поступлении была представлена гипертензионно-гидроцефальным синдромом с начальными застойными явлениями на глазном дне, статической и динамической атаксией, полная утрата функции VIII нерва справа, легкая недостаточность VII нерва справа (1 балл по шкале Haus-Brackmann), стволовой симптоматикой в виде множественного нистагма. Оценка по шкале Карновского - 70 баллов. 08.05.2002 больной произведена операция: субтотальное удаление опухоли из правостороннего ретросигмовидного доступа. Был осуществлен по стандартной методике правосторонний ретросигмовидный доступ. Для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки опорожнена большая затылочная цистерна. Путем тракции полушария мозжечка осуществлен доступ к опухоли. Опухоль крайне плотная, желто-серого цвета, обильно кровоснабжаемая. Удалялась пофрагментарно и при помощи ультразвукового аспиратора-дезинтегратора. После внутрикапсулярного удаления остался слой капсулы толщиной около 1.5-2 мм. Согласно заявляемому способу осуществляли картирование оставленной капсулы опухоли по четырем линиям электростимуляции с пометкой мест капсулы с максимальной амплитудой мышечных ответов. Выявлена проекция нерва, который оттеснен опухолью в медиально-оральном направлении. Использовалась постоянная сила тока 3 мА. При начале стимуляции с орального полюса опухоли по линии в области медиальных отделов капсулы получен низкоамплитудный мышечный ответ (1.7 мВ) (фиг.1). По мере продвижения в каудальном направлении амплитуда мышечных ответов возрастала до 4.8 мВ (фиг.2-3) с максимальной амплитудой в области проекции лицевого нерва до 12.6 мВ (фиг.4). При дальнейшей стимуляции в каудальном направлении амплитуда мышечных ответов снижалась (фиг.5-7). Удалены фрагменты капсулы ниже и выше проекции прохождения лицевого нерва. Визуализирован лицевой нерв, он интимно спаян с капсулой опухоли. Острым путем в медиально-латеральном направлении нерв на большом протяжении освобожден от опухоли. Небольшие, интимно спаянные с нервом фрагменты капсулы опухоли оставлены на нерве, так как при попытках удаления последних возникали высокоамплитудные ответы при записи ЭМГ в режиме Free-run. Также оставлены фрагменты капсулы до 0.5 мм толщиной, интимно спаянные со стволом головного мозга. Объем удаленной опухоли - 95%. Послеоперационный период протекал благоприятно. Наблюдался регресс гипертензионного синдрома, мозжечковой и стволовой симптоматики. Функция лицевого нерва в послеоперационном периоде - 3 балла по шкале Haus-Brackmann. При выписке функция лицевого нерва - 2 балла по шкале Haus-Brackmann. Вторым этапом удалена невринома С2 корешка. Больная выписана в компенсированном состоянии. Оценка по шкале Карновского - 80 баллов.

Таким образом, использование заявляемого способа обеспечивает максимально возможную радикальность удаления опухоли при сохранении удовлетворительной функции лицевого нерва за счет измерения и сопоставления амплитуд мышечных ответов и картирования капсулы опухоли. Этот способ позволяет исключить ложноположительные ответы, обусловленные шунтированием тока по жидким средам, находящимся в ране, или стимуляцией в проекции тройничного нерва, так как при картировании капсулы появление в ряду М-ответов незакономерно высокоамплитудного ответа позволяет отнести его к ложноположительным.

Формула изобретения

Способ идентификации лицевого нерва при удалении больших и гигантских внемозговых опухолей мостомозжечкового угла путем его транскапсулярной электростимуляции, электромиографии и отделения от капсулы под визуальным контролем, отличающийся тем, что регистрируют и сопоставляют амплитуды вызванных мышечных ответов, производят картирование капсулы опухоли, осуществляя 3-5 линий электростимуляции в орально-каудальном направлении, начиная с медиальных отделов капсулы и до задней грани пирамидки височной кости, и выявляют ход нерва по капсуле опухоли.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7