Троксерутин с высоким содержанием тригидроксиэтилрутозида и способ его получения

 

Изобретение относится к обогащенному троксерутину, содержащему по меньшей мере 92 мас.% 7,3',4'-тригидроксиэтилрутозида, от 2 до 4 мас.% 5,7,3',4'-тетрагидроксиэтилрутозида и от 1 до 3 мас.% 7,4'-дигидроксиэтилрутозида и способу его получения. Также предлагается фармацевтическая композиция для лечения симптомов, связанных с венозно-лимфатической недостаточностью и лечения функциональных симптомов, связанных с геморрагическим кризом, содержащая обогащенный троксерутин. Обогащенный троксерутин и композиции на его основе обладают повышенной смачиваемостью и растворимостью в воде, а также улучшенной биологической активностью. 4 с. и 8 з.п. ф-лы, 4 табл.

Настоящее изобретение относится к препарату с высоким содержанием 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида с повышенной смачиваемостью, к фармацевтической композиции на основе троксерутина, обогащенного 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозидом, обладающей улучшенной растворимостью, а также к способу получения обогащенного троксерутина.

7,3’,4’-Тригидроксиэтилрутозид является основным компонентом троксерутина, представляющего собой композицию, используемую в терапии для лечения симптомов венозно-лимфатической недостаточности (тяжесть в ногах, боль, первичные пролежни), а также при лечении функциональных симптомов, связанных с геморрагическим кризом. Троксерутин представляет собой смесь нескольких производных класса флавоноидов, более конкретно смесь гидроксиэтильных производных рутозида (или рутина). Вышеуказанные терапевтические показания базируются на вено-тонизируюших и сосудисто-защитных свойствах троксерутина. Испытания, проведенные на животных и на человеке, подтвердили, что гидроксиэтилрутозиды повышают тонус вен и уменьшают проницаемость капилляров.

В патенте Франции 5072 М описывается троксерутин, включающий смесь тригидроксиэтилрутозида и тетрагидроксиэтилрутозида и обладающий свойствами усиления резистентности капилляров, что позволяет его использовать для лечения заболеваний, вызываемых нарушениями микроциркуляции крови. Этот троксерутин получают из рутозида и этиленкарбоната при нагревании в присутствии щелочного катализатора. Один вариант этого способа, описываемый в заявке на патент Франции А-2267327, касается получения 7-моно--гидроксиэтилрутозида, который обладает сравнимой активностью в отношении регуляции проницаемости капилляров и усиления резистентности капилляров, и заключается во взаимодействии этиленоксида и рутозида в присутствии комплексообразователя.

Троксерутин, получаемый способами уровня техники и обычно используемый как правило до настоящего времени в терапии, обычно содержит около 80-85% тригидроксиэтильного производного (7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозид), около 8-10% тетрагидроксиэтильного производного (5,7,3’,4’-тетрагидроксиэтилрутозида) и 4-5% дигидроксиэтильного производного (7,4’-дигидроксиэтилрутозида), причем остальное образовано производными: 7,3’,4’- и 7,5’,4’-тригидрокси-этилизокверцитрин-3-глюкозидом и 7,4’-дигидроксиэтилкемпферол-3-рутинозидом. Получаемый известными способами троксерутин плохо смачивается в воде, в результате чего затрачивается значительное время на его растворение, и это является недостатком при получении фармацевтических форм в виде порошка для растворов и для быстрого приготовления перед самым моментом употребления вышеуказанных растворов пользователями, для которых эти фармацевтические формы предназначены.

Проведенные заявителем исследования показали, что можно получать троксерутин с высоким содержанием 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида, и этот препарат (ниже называемый "обогащенный троксерутин" вследствие высокого содержания 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида) создает наилучший компромисс между физико-химическими свойствами (смачиваемость в воде) и фармакодинамической активностью (фармакокинетические константы, в том числе связывание с протеинами плазмы, и реологические свойства).

Более конкретно, объектом настоящего изобретения является обогащенный троксерутин, содержащий по меньшей мере 92 мас.% 7,3’,4’-три-гидроксиэтилрутозида и обладающий смачиваемостью в минутах, равной менее 10 минут, если смачиваемость определяют в тесте, состоящем в измерении времени, в течение которого 3,5 г порошка обогащенного троксерутина исчезают с поверхности химического стакана, содержащего 100 мл воды, при стабильной температуре 20°С, после того как порошок обогащенного троксерутина высыпан на поверхность воды в этом стакане, и смачиваемостью в среднем менее 100 секунд, если смачиваемость определяют в тесте, состоящем в измерении времени, в течение которого обогащенный троксерутин смачивается водой, содержащейся в сосуде, таком как химический стакан, после того как обогащенный троксерутин был помещен на поверхность воды в виде уплотненных цилиндрических образцов размером 2 и 3 мм высоты и массой 63±2 мг при стабильной температуре 20°С.

Предварительное уплотнение образцов может быть осуществлено с помощью любого типа соответствующего устройства, например в устройстве по производству желатиновых капсул.

Изобретение относится к обогащенному троксерутину, содержащему по меньшей мере 92 мас.% 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида, не более 5 мас.% 5,7,3’,4’-тетрагидроксиэтилрутозида и не более 4 мас.% 7,4’-дигидроксиэтилрутозида, и более конкретно к обогащенному троксерутину вышеуказанного типа, который содержит пониженные количества 5,7,3’,4’-тетрагидроксиэтилрутозида (не более 5 мас.%) и 7,4’-дигидроксиэтилрутозида (не более 4 мас.%).

Объектом изобретения также является фармацевтическая композиция, включающая в качестве действующего начала обогащенный троксерутин, содержащий по меньшей мере 92 мас.% 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида, причем это действующее начало может также содержать не более 5 мас.% 5,7,3’,4’-тетрагидроксиэтилрутозида и не более 4 мас.% 7,4’-дигидроксиэтилрутозида, эти фармацевтические композиции имеют улучшенную фармацевтическую активность и обладают хорошими свойствами смачиваемости и растворимости в воде.

Изобретение относится, в частности, к фармацевтическим композициям, обладающим более высокой растворимостью и большой скоростью растворения, содержащим обогащенный троксерутин, ассоциированный с экципиентом, благоприятствующим его пероральному введению, например, с равной массой маннита, время растворения которых в среднем менее 140 секунд, если это время измеряют в тесте, заключающемся во внесении 7,25 г гранул в химический стакан емкостью 250 мл (диаметр горловины 78 мм, высота 95 мм), который содержит 200 мл воды (комнатная температура около 20°С, перемешивание с помощью магнитной мешалки размером 35×6,5 мм, скорость 4 на аппарате (IKAMAG)) и в измерении времени солюбилизации гранул.

Другим объектом настоящего изобретения является способ получения обогащенного троксерутина с повышенной смачиваемостью и с высоким выходом.

Способ получения согласно настоящему изобретению состоит во введении во взаимодействии при нагревании рутина с избытком этиленоксида в воде в присутствии основания, затем в осуществлении кристаллизации из спирта и отличается тем, что реакционную среду концентрируют до получения в среде для кристаллизации содержания воды ниже 8% и предпочтительно 1-6%.

Согласно предпочтительному варианту осуществления способа кристаллизацию осуществляют из спирта, выбираемого из метанола и изопропанола, взятых индивидуально или предпочтительно в смеси, при температуре окончания кристаллизации от 35 до 15°С. Кристаллизацию особенно предпочтительно осуществлять при профиле снижения температуры, адаптированном к кинетике кристаллизации тригидроксиэтильного производного, чем к кинетике ди- и тетрагидроксиэтильных производных рутозида. В самом деле, в рабочих условиях осуществления способа согласно изобретению путем быстрого снижения температуры и при использовании определенных соотношений растворителей можно вызывать предпочтительное осаждение тригидроксиэтильного производного и ограничивать осаждение тетра- и дигидроксиэтильных производных, при этом конечная концентрация этих последних соединений в среде должна быть недостаточна для возможности кристаллизации этих соединений.

Как указано выше, скорость снижения температуры должна быть быстрой в промышленных условиях осуществления способа, предпочтительно выше примерно 20°С в час, предпочтительно 30°С в час.

Вводимое в реакционную среду основание может быть выбрано из гидроксида натрия или калия или карбоната натрия, калия, лития или кальция.

Таким образом получают обогащенный троксерутин, содержащий по меньшей мере 92 мас.% 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида, не более 5 мас.% 5,7,3’,4’-тетрагидроксиэтилрутозида и не более 4 мас.% 7,4’-дигидроксиэтилрутозида. Предпочтительно содержание 7,4’-дигидроксиэтилрутозида составляет 1-3 мас.%, тогда как содержание 5,7,3’,4’-тетрагидроксиэтилрутозида составляет 2-4 мас.%.

Обогащенный троксерутин согласно изобретению преимущественно содержит по меньшей мере 93% 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида, от 2 до 3,5% 5,7,3’,4’-тетра-гидроксиэтилрутозида и 1,7-4,5% 7,4’-дигидроксиэтилрутозида. Как указано выше, он может содержать некоторые следы производных: 1,3’,4’- и 7,5’,4’-тригидроксиэтилизокверцитрин-3-глюкозида и 7,4’-дигидроксиэтилкемпферол-3-рутинозида.

Обогащенный троксерутин согласно настоящему изобретению содержит по меньшей мере 92 мас.% 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутинозида, как указано выше. Он может также содержать изомер, представляющий собою 5,7,4’-тригидрокси-этилрутозид, который невозможно легко отличить от вышеуказанного изомера с помощью обычных методов анализа. Согласно настоящему описанию условливаются, что название 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозид при необходимости охватывает второй изомер. Точно также название 7,4’-дигидроксиэтиллрутозид может охватывать в случае необходимости изомер 7,3’-дигидроксиэтилрутозид.

Обогащенный троксерутин, получаемый согласно изобретению и имеющий вышеуказанное содержание ди-, три- и тетрагидроксиэтильных производных рутозида, обладает ценными свойствами. В частности, обогащенный троксерутин согласно настоящему изобретению обладает хорошей смачиваемостью в воде и более высоким ингибированием агрегации красных кровяных телец по сравнению с обычными троксерутинами.

В самом деле, исследования в тесте ex vivo, осуществленные при использовании человеческой крови, показали, что ингибирование агрегации красных кровяных телец значительно улучшено в присутствии три- или тетрагидроксиэтилрутозидов и что тригидроксиэтильное производное более эффективно, чем тетрагидроксиэтильное производное. Это различие в эффективности было подтверждено превосходством обогащенного троксерутина согласно изобретению (содержание тригидроксиэтилрутозида близко к 95%) по сравнению с коммерчески доступными троксерутинами (содержание близко к 84%). Ценность уменьшения агрегации красных кровяных телец заключается в том, что снижается вязкость всей крови и, следовательно, улучшается циркуляция крови. Это свойство выражается в увеличении притока венозной крови и в повышении микроциркуляционного объема крови (повышение плотности перфузируемых капилляров).

Смачиваемость обогащенного троксерутина, полученного согласно изобретению, сравнивали со смачиваемостью коммерчески доступных троксерутинов, содержащих около 84% тригидроксиэтильного производного, около 8% тетрагидроксиэтильного производного и около 4% дигидроксиэтильного производного рутозида, причем остаток образован вышеуказанными гидроксиэтильными производными изокверцитрин-3-глюкозида и кемпферол-3-рутинозида.

Исследуемый обогащенный троксерутин в количестве 3,5 г насыпают в химический стакан емкостью 250 мл (невысокий), содержащий 100 мл воды, температура которой стабилизована при температуре лаборатории (около 20°С). В начале теста температуру повышают и измеряют время, необходимое для полного смачивания обогащенного троксерутина, то есть чтобы он полностью опустился на дно стакана.

В нижеприводимой таблице 1 указывается время, необходимое для образования дисперсии, близкой к 100%, измеренное на трех образцах обогащенного троксерутина согласно изобретению и на коммерчески доступных троксерутинах. Каждый тест был осуществлен при поддерживании температуры водного раствора при 20°С, без перемешивания.

Точно также обогащенный троксерутин в виде уплотненного цилиндрического образца из порошка размера 2 и 3 мм высоты и массой 63±3 мг помещают на поверхность химического стакана емкостью 80 мл, содержащего 100 мл воды. Повышают температуру воды в начале теста и измеряют время, необходимое для полного смачивания обогащенного троксерутина, то есть чтобы он полностью изменил цвет.

В нижеприводимой таблице 2 указывается среднее время, необходимое для смачивания указанных образцов обогащенного троксерутина согласно изобретению и коммерчески доступного троксерутина.

Результаты двух вышеприведенных тестов показывают, что обогащенный троксерутин согласно изобретению отличается от стандартных троксерутинов отчетливо улучшенной смачиваемостью.

Исследование, проведенное при использовании фармацевтических композиций на основе обогащенного троксерутина согласно настоящему изобретению, показало, что обнаруженные реологические свойства зависят главным образом от высоких доз 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида, то есть от дозы по меньшей мере 92%; в самом деле согласно исследованиям in vitro установлена связь между явлениями реологической коррекции (улучшение кинетики агрегации и констант дезагрегации красных кровяных телец) и концентрацией 7,3’,4’-тригидроксиэтилрутозида.

Более того, установлено, что обогащенный троксерутин согласно изобретению менее связан с протеинами плазмы, что ограничивает опасность медикаментозного взаимодействия. Это преимущество очень важно в случае пациентов пожилого возраста, когда они вынуждены принимать несколько лекарств.

Фармацевтические композиции на основе обогащенного троксерутина обладают улучшенной солюбилизацией, в частности, это видно при работе в следующих условиях.

Готовят смесь, содержащую, например, 500 г исследуемого обогащенного троксерутина, 500 г маннита и 0,035 г сахарината натрия. Соединения смешивают и гранулируют с помощью смеси этанола с водой.

Полученные гранулы высушивают в сушильном шкафу. Сухие гранулы калибруют с помощью сита, номинальный диаметр отверстий которого составляет 800 мкм, затем к ним добавляют 35,71 г апельсинового ароматизатора. Перемешивают для гомогенизации в течение 5 минут. 7,25 г гранул высыпают в химический стакан емкостью 250 мл (диаметр горловины 78 мм, высота 95 мм), который содержит 200 мл воды (комнатная температура около 20°С, перемешивание с помощью магнитной мешалки размером 35×6,5 мм, скорость 4 на аппарате (IKAMAG)). Измеряют время, необходимое для солюбилизации гранул (таблица 3).

Констатируют значительное улучшение солюбилизации конечного продукта, полученного с обогащенным троксерутином согласно изобретению. Готовые фармацевтические композиции на основе обогащенного троксерутина требуют меньших объемов смачивающей жидкости для осуществления необходимых для грануляции операций, если конечный продукт должен быть получен в виде гранул. Так, для смачивания 1000 г препарата на основе классического троксерутина и близкой к нему массы маннита используют 150 г воды, в то время как для смачивания такого же количества композиции согласно изобретению на основе очищенного троксерутина расходуется менее 100 г воды (таблица 4).

Следующие примеры более подробно поясняют изобретение, не ограничивая объема патентной охраны. Если не указано ничего другого, все части и проценты выражены по отношению к массе.

Пример 1

100 г рутина обрабатывают при нагревании, при температуре около 75°С, с помощью 28 г этиленоксида в 100 мл воды, к которым добавлены 1,1 г гидроксида натрия, и реакционную смесь выдерживают при перемешивании в течение примерно 6 часов. За протеканием реакции следят с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) и конец реакции определяют по тому, когда относительные количества ди-, три- и тетрагидроксиэтильных производных рутозида составляют соответственно 4%, 88% и 7-9%. Затем среду подкисляют путем добавления серной кислоты для нейтрализации присутствующей щелочи.

Водную среду концентрируют при пониженном давлении (примерно 2·104 Па) при температуре 60-70°С так, чтобы концентрация воды в конечной среде для кристаллизации была близкой к 2%.

Концентрат обрабатывают с помощью 240 мл метанола, затем фильтруют для удаления образовавшихся солей. К раствору добавляют 220 мл изопропанола и после контроля за содержанием воды осуществляют кристаллизацию в течение примерно 8 часов, снижая температуру от 65°С до 25°С в течение первых двух часов и поддерживая температуру в диапазоне 25-20°С в течение следующих 6 часов.

Таким образом получают 89,4 г (выход 80%) троксерутина, содержащего 92% тризамещенного производного, 4% тетразамещенного производного и 3% дизамещенного производного, причем остаток образован вышеуказанными гидроксиэтильными производными изокверцитрин-3-глюкозида и кемпферол-3-рутинозида.

Пример 2

Следуют методике примера 1, но кристаллизацию осуществляют в течение примерно 3-4 часов, в течение которых снижают температуру от 65 до 30°С, затем поддерживают температуру в диапазоне 30-25°С в течение примерно 2 часов.

Таким образом получают 87,2 г (выход 78%) троксерутина, содержащего 93% тризамещенного производного, 3,5% тетразамещенного производного и 2,5% дизамещенного производного, причем остаток образован теми же производными, что и вышеуказанные.

Пример 3

Следуют методике примера 1, но водный раствор перед фильтрацией пропускают через ионообменные смолы типа сильных катионных смол, затем сильных анионных смол. Среду затем концентрируют с целью доведения содержания воды в конечной среде до значения, составляющего примерно 5,2%.

Концентрат обрабатывают с помощью 800 мл метанола и к раствору добавляют 30 мл изопропанола. Кристаллизацию осуществляют, как указано выше, в течение примерно 2 часов, поддерживая температуру в диапазоне 25-15°С в течение примерно 1 часа в конце кристаллизации.

Таким образом получают 84,2 г (выход 75%) троксерутина, содержащего 95% тризамещенного производного, 2,8% тетразамещенного производного и 1,7% дизамещенного производного, причем остаток образован теми же производными, что и указанные выше.

Формула изобретения

1. Обогащенный троксерутин, содержащий по меньшей мере 92 мас.% 7,3',4'-тригидроксиэтилрутозида, от 2 до 4 мас.% 5,7,3',4'-тетрагидроксиэтилрутозида и от 1 до 3 мас.% 7,4'-дигидроксиэтилрутозида.

2. Обогащенный троксерутин по п.1, отличающийся тем, что содержание в нем 7,3',4'-тригидроксиэтилрутозида выше или равно 93 мас.%, а содержание в нем 7,4'-дигидроксиэтилрутозида составляет 1-3 мас.%.

3. Обогащенный троксерутин по п.1 или 2, отличающийся тем, что он содержит по меньшей мере 93 мас.% 7,3',4'-тригидроксиэтилрутозида, 2-3,5 мас.% 5,7,3',4'-тетрагидроксиэтилрутозида и 1,7-2,5 мас.% 7,4'-дигидроксиэтилрутозида.

4. Фармацевтическая композиция для лечения симптомов, связанных с венозно-лимфатической недостаточностью и лечения функциональных симптомов, связанных с геморрагическим кризом, содержащая обогащенный троксерутин по любому из пп.1-3 и фармацевтический эксципиент.

5. Фармацевтическая композиция для лечения симптомов, связанных с венозно-лимфатической недостаточностью и лечения функциональных симптомов, связанных с геморрагическим кризом, содержащая обогащенный троксерутин по п.1 и эксципиент, пригодный для перорального введения, время растворения которой в среднем составляет 140 с, измеренное в тесте, состоящем во внесении 7,25 г гранул композиции в химический стакан емкостью 250 мл (диаметр горловины 78 мм, высота 95 мм), содержащий 200 мл воды, и перемешивании магнитной мешалкой и в определении времени солюбилизации гранул.

6. Фармацевтическая композиция по п.5, отличающаяся тем, что обогащенный троксерутин имеет состав по п.2 или 3.

7. Обогащенный троксерутин по любому из пп.1-3 для получения лекарственного средства для лечения симптомов, связанных с венозно-лимфатической недостаточностью (тяжесть в ногах, боль, первичные пролежни) и лечения функциональных симптомов, связанных с геморрагическим кризом.

8. Способ получения троксерутина, содержащего по меньшей мере 92 мас.% 7,3',4'-тригидроксиэтилрутозида, 2-4 мас.% 5,7,3',4'-тетрагидроксиэтилрутозида и 1-3 мас.% 7,4'-дигидроксиэтилрутозида, состоящий во взаимодействии при нагревании рутина с избытком этиленоксида в воде в присутствии основания, затем в осуществлении кристаллизации из спирта, отличающийся тем, что реакционную среду концентрируют до получения в среде для кристаллизации содержания воды 1-8 мас.%.

9. Способ по п. 8, отличающийся тем, что содержание воды составляет 1-6%.

10. Способ по любому из пп.8 и 9, отличающийся тем, что растворителем для кристаллизации является метанол или изопропанол, используемый индивидуально или в смеси.

11. Способ по любому из пп.8-10, отличающийся тем, что кристаллизацию осуществляют со скоростью снижения температуры примерно более 20°С в час в течение 1-2 ч.

12. Способ по любому из пп.8-11, отличающийся тем, что кристаллизацию осуществляют при температуре 35-15°С.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к производным бензопиран-2-она формулы I, где R1 обозначает атом водорода, гидроксильный радикал, необязательно замещенный алкильный радикал, необязательно прерванный атомом кислорода, серы или азота, алкоксильный радикал или радикал NRcRd, X обозначает атом кислорода или радикал N-N(СН3)2, или радикал NOalc2, в котором alc2 обозначает необязательно замещенный алкильный радикал, необязательно прерванный атомом кислорода, серы или азота, 2 обозначает атом водорода или атом галогена, R3 обозначает атом водорода, алкильный радикал или атом галогена, R4 обозначает радикал NRgRh, необязательно замещенный арильный или гетероарильный радикал, R5 обозначает атом водорода или O-алкил, R6 обозначает алкил или СН2-O-алкил, R7 обозначает атом водорода или алкил

Изобретение относится к медицине и представляет собой фармацевтические комбинации, содержащие антагонист Р2Т-рецептора и другой антитромботический агент, и их применение для лечения и предупреждения тромбоза

Изобретение относится к медицине, конкретно к фармакологии, и касается средства, влияющего на реологию крови и агрегацию тромбоцитов

Изобретение относится к области создания средства растительного происхождения и может быть использовано в качестве седативного средства у взрослых при различных невропатических реакциях, сопровождающихся раздражительностью, бессонницей, тревогой, страхом и т.д
Изобретение относится к фармацевтической промышленности и касается создания средства на растительной основе, и может быть использовано в качестве лечебно-профилактического антиагрегационного, капилляропротекторного, венотонизирующего и улучшающего микроциркуляцию средства при сосудистых нарушениях
Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано для предупреждения посттрансфузионных осложнений

Изобретение относится к медицине, к терапии, и может быть использовано для профилактики тромбозов и эмболии

Изобретение относится к экспериментальной медицине, кардиологии

Изобретение относится к химикофармацевтической промышленности и касается ингибитора экспрессии интегрина, включающего в качестве активного ингридиента соединение сульфонамида формул Ia , Ib, средства, содержащего ингибитор экспрессии интегрина формул Ia, Ib, для лечения артериосклероза, псориаза, остеопороза, ангиогенеза, ретинального ангиогенеза, диабетической ретинопатии, воспалительных заболеваний, а также способ профилактики, лечения или облегчения течения болезни, связанной с повышенной экспрессией интегрина

Изобретение относится к химико-фармацевтической промышленности и касается способа получения железосодержащего препарата для лечения и профилактики железодефицитной анемии у животных путем взаимодействия органических кислот с гемостимулирующими свойствами, выделенных из экстрактов торфа, с гидроксидом железа (11), выделенным из водорастворимой соли железа (11) осаждением его щелочным раствором с последующим отмыванием примесей водой

Изобретение относится к области фармацевтики, в частности к твердым лекарственным формам препарата, обладающего бактериостатическим действием, и может быть использовано при различных инфекциях, прежде всего - респираторных, урогенитальных, кожи и мягких тканей

Изобретение относится к медицине, к инфекционным болезням и может быть использовано для лечения бруцеллеза
Изобретение относится к медицине, в частности к венерологии, урологии и гинекологии

Изобретение относится к медицине, к инфекционным болезням и может быть использовано для лечения бруцеллеза

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной фармакологии и кардиологи
Наверх