Способ лечения рака легкого
Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано при лечении местно-распространенных форм рака легкого, в том числе неоперабельного. Способ включает оперативное вмешательство и послеоперационное химиолучевое лечение. При этом во время оперативного вмешательства сохраняют медиастинальную плевру, производят прокол грудной стенки во 2-м межреберье по парастернальной линии и вводят в плевральную полость тонкий перфорированный полихлорвиниловый катетер, который устанавливают в средостение через разрез медиастинальной плевры. После этого плевру ушивают с фиксацией в ней катетера, наружный конец катетера фиксируют лигатурой к коже передней грудной стенки. Начиная с 7-8 суток послеоперационного периода через катетер вводят противоопухолевые радиосенсибилизирующие химиопрепараты ежедневно в течение 3-х дней. Одновременно проводят дистанционную гамма-терапию в подвижном режиме по 2 Гр 2 раза в день с интервалом 4-5 часов в течение 7 дней и после 2-недельного перерыва продолжают по 4 Гр 3 раза в неделю, всего 6 фракций с введением по катетеру в средостение противоопухолевых препаратов или без него, в зависимости от эффективности терапии. Способ позволяет подвести радиосенсибилизирующие препараты непосредственно к облучаемому очагу, уменьшить лучевую и инфузионную нагрузку, побочные явления терапии.
Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении и лучевой терапии местно-распространенного рака легкого, в том числе его нерезектабельных форм.
Известен “Способ химиотерапии рака яичников” (см. авт. свид. №1693742 от 15.06.94, Бюл. №11, Авт. Сидоренко Ю.С., Голотиной Л.Ю.), включающий введение двух микрокатетеров на уровне 11 ребра по передней аксиллярной линии во время операции и послеоперационное проведение химиотерапии через микрокатетеры не менее 7-10 дней, курс лечения повторяют через 3 месяца. Стекание химиопрепаратов сверху вниз через катетеры обеспечивает орошение брюшной полости и скопление их в малом тазу, чем достигается воздействие на метастазы рака по брюшине и основной очаг опухоли, что продлевает жизнь больных при распространенной форме заболевания.
Известный способ химиотерапевтического лечения имеет положительный клинический эффект, однако его применение ограничено лечением распространенных злокачественных опухолей в области брюшной полости. Кроме того, другие формы и локализации рака, особенно метастазы в лимфатические узлы, в отличие от рака яичников, мало чувствительны к цитостатикам. Известный способ для его использования требует дальнейших творческих разработок.
Известен “Способ лучевого лечения рака легкого с использованием радиосенсибилизирующих противоопухолевых препаратов (см. С.Л. Дарьялова, А.В. Бойко, В.И. Борисов и др. 5-Фторурацил и препараты платины как радиосенсибилизаторы при лучевом лечении больных местно-распространенным раком легкого. //Российский онкологический журнал, 1999, №1, с.20-24), выбранный в качестве прототипа. Способ радиохимиотерапии заключается в том, что больным вводили внутривенно ежедневно 5-фторурацил по 500-750 мг в течение 5 дней (суммарно 2,5-3,75 г). После двухдневного перерыва начинали лучевую терапию: в первые 3 дня с 2-х встречных полей подводили дозу 4 Гр на фоне введения платидиама по 30 мг внутривенно (суммарно 90 мг), с 11 дня по 2 Гр (1 Гр 2 раза в день с интервалом в 6 часов) до суммарной очаговой дозы 30 Гр. Через 10-14 дней проводили 2-ю половину курса по аналогичной схеме. Суммарная очаговая доза (СОД) составила 60 Гр, что эквивалентно 72 Гр при классическом фракционировании дозы. В ряде случаев авторами отмечен выраженный положительный эффект.
Недостатком описанного способа является его чрезмерная продолжительность - 40 дней без учета 2-недельного перерыва, лучевые повреждения здоровых органов и тканей при облучении с 2-х встречных полей. Кроме того, внутривенное введение препаратов платины требует продолжительной инфузии, так как проводится в режиме гипергидратации и сопровождается выраженными диспептическими явлениями (тошнотой, рвотой), а вводимый внутривенно химиопрепарат равномерно распределяется в тканях организма, не создавая депо в области очага.
Целью изобретения является подведение противоопухолевых радиосенсибилизирующих химиопрепаратов непосредственно к очагу облучения, улучшение результатов послеоперационной лучевой терапии больных раком легкого, в том числе и при его нерезектабельных формах.
Поставленная цель достигается тем, что во время оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака легкого, в том числе нерезектабельного, сохраняют медиастинальную плевру, производят прокол грудной стенки во 2-м межреберье по парастенальной линии, вводят в плевральную полость тонкий перфорированный полихлорвиниловый катетер, который устанавливают в средостение через разрез медиастинальной плевры, после чего плевру ушивают с фиксацией в ней катетера, наружный конец катетера фиксируют лигатурой к коже передней грудной стенки, начиная с 7-8 суток послеоперационного периода через катетер вводят противоопухолевые радиосенсибилизирующие химиопрепараты ежедневно в течение 3-х дней, одновременно с введением химиопрепаратов проводят дистанционную гамма-терапию в подвижном режиме расщепленным курсом по 2 Гр два раза в день с интервалом 4-5 часов, всего 7 дней и после 2-недельного перерыва по 4 Гр 3 раза в неделю, всего 6 фракций с введением в средостение противоопухолевых химиопрепаратов или без них в зависимости от эффективности терапии.
Изобретение “Способ лечения рака легкого” является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины при лечении рака легкого.
Сопоставительный анализ предлагаемого способа с известными, применяемыми для лечения больных раком легкого, показал, что заявленный способ имеет новизну, так как предусматривает подведение противоопухолевых радиосенсибилизирующих химиопрепаратов непосредственно к облучаемому очагу через интраоперационно установленный в средостении катетер и подвижное облучение с фракционированием дозы на первом этапе по 2 Гр 2 раза в день с интервалом 4-5 часов 7 дней (14 сеансов) и после перерыва 6 сеансов по 4 Гр 3 раза в неделю, чем достигается сокращение сроков лечения при повышении его эффективности и лучшая защита здоровых тканей от лучевых повреждений.
В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на предлагаемый метод лечения рака легкого не обнаружено.
Предлагаемый способ является промышленно применимым, так как может быть многократно повторен при лечении больных раком легкого в специализированных учреждениях здравоохранения.
Способ осуществляют следующим образом:
Больному раком легкого под эндотрахеальным наркозом производят торакотомию и выполняют радикальный этап операции (удаление легкого или его части и лимфодиссекцию), максимально сохраняя медиастинальную плевру. При наличии местно-распространенного процесса, являющегося общепринятым показанием к послеоперационной лучевой терапии, больному путем прокола грудной стенки во втором межреберье по парастернальной линии вводят в плевральную полость тонкий перфорированный полихлорвиниловый катетер. Разрезом около 1 см вскрывают медиастинальную плевру и тупым путем создают под ней ход длиной 5-7 см, в который помещают внутригрудной конец катетера. После этого плевра ушивается с фиксацией к ней катетера. В случае технических трудностей при формировании хода или опасности повреждения структур средостения в 5-7 см от первого делают второй разрез плевры и соединяют их под плеврой путем создания “тоннеля” с помощью длинного кровоостанавливающего зажима. Этим же зажимом захватывают конец катетера и проводят его в “тоннель”. Плевра ушивается с обеих сторон, катетер фиксируется лигатурой к плевре в области первого разреза. Далее наружный конец катетера фиксируется лигатурой к коже передней грудной стенки. Операция заканчивается стандартно.
В случае выявления во время операции нерезектабельного процесса, обусловленного прорастанием опухолью структур средостения или поражением медиастинальных лимфатических узлов, что также является показанием к применению лучевой терапии, в средостение устанавливается катетер по вышеописанному способу.
С 7-8 суток послеоперационного периода больному через наружный конец проведенного в средостение катетера вводят 20-30 мг цисплатина (платидиама, платинола) и 500-750 мг 5-фторурацила ежедневно в течение 3-х дней. Суммарные дозы химиопрепаратов - 60-90 мг цисплатина и 1500-2250 мг 5-фторурацила. Одновременно с введением химиопрепаратов начинают дистанционную гамматерапию в подвижном режиме по 2 Гр 2 раза в день с интервалом 4-5 часов. Всего на первом этапе расщепленного курса проводят 14 сеансов лучевой терапии (7 дней по 2 сеанса) до суммарной очаговой дозы 28 Гр, что эквивалентно 32 Гр классического фракционирования, после чего делается двухнедельный перерыв.
Перед началом второго этапа лучевой терапии больному проводят рентгенологическое обследование. При отсутствии положительной динамики введение химиопрепаратов возобновляют и проводят в течение 3 дней. Если же отмечается положительная динамика, то химиотерапевтическое воздействие не возобновляют и катетер удаляют.
После перерыва лучевая терапия проводится по 4 Гр одномоментно 3 фракциями в неделю. Всего на втором этапе проводят 6 фракций. Суммарная очаговая доза за весь курс равна 52 Гр, что эквивалентно 62,5 Гр классического фракционирования.
Способ был апробирован при лечении больных местно-распространенным раком легкого. Примерами конкретного применения способа могут служить выписки из историй болезни.
Пример 1. Больной К-ян О.А. 1946 г.р., история болезни №19700/0, поступил в торакальное отделение РНИОИ с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, осиплость голоса. Рентгенологически у больного выявлен периферический рак нижней доли левого легкого с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При осмотре ЛОР-специалиста выявлен парез левой половины гортани. Данных за наличие отдаленных метастазов не выявлено. Клинический диагноз - рак нижней доли левого легкого St IIIA(T1 N2M0) кл. гр. 2.
Больному предпринята попытка радикального хирургического лечения. Под эндотрахеальным наркозом произведена боковая торакотомия в 5-м межреберье слева. При ревизии выявлена периферическая опухоль в S6 нижней доли и конгломерат метастатических лимфатических узлов, окутывающих легочные сосуды. Вскрыт перикард. При интраперикардиальной ревизии обнаружено, что легочная артерия в полости перикарда проращена метастазами рака. Радикальная операция невозможна. С паллиативной целью произведена резекция нижней доли с опухолью. Осуществлен контроль гемо- и пневмостаза. Проколом грудной стенки во II межреберье в плевральную полость введен тонкий перфорированный полихлорвиниловый катетер, который затем проведен под медиастинальную плевру в средостение до проекции бифуркации трахеи. Катетер фиксирован к медиастинальной плевре и коже. Операция закончена дренированием плевральной полости и ушиванием торакотомной раны. Послеоперационный период гладкий. С 1-х суток через катетер в средостение вводили антибиотик - цефазолин 1 г 1 раз в сутки.
Гистологический анализ - умеренно-дифференцированная аденокарцинома. На 7-е сутки швы сняты через один, на 8-е - полностью. Начиная с 8-х суток больному начато послеоперационное лечение. Через катетер в течение 3-х дней вводили по 20 мг платинола и 500 мг 5-фторурацила. Одновременно с этим начата лучевая терапия в подвижном режиме по 2 Гр 2 раза в сутки с интервалом 4-5 часов. Всего проведено 14 фракций облучения (за 7 дней).
После этого был сделан 2-недельный перерыв в лечении, в связи с чем больной был выписан. При повторной госпитализации, несмотря на клиническое улучшение, рентгенограмма показала лишь стабилизацию процесса в средостении. Через катетер вновь введены химиопрепараты в тех же дозировках в течение 3-х дней, и начата лучевая терапия по 4 Гр 3 раза в неделю. Всего 6 фракций. Лечение больной перенес хорошо. Медиастинальный катетер удален. Осмотрен через 1 месяц. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет, прибавил в весе. Рентгенологически отмечается регрессия метастатического компонента в средостении. При обследовании еще через 3 месяца клинических и рентгенологических данных за прогрессирование опухолевого процесса нет. Наблюдение продолжено.
Пример 2. Больной Е-ев Д.М. 60 лет, история болезни №1735/р, поступил в торакальное отделение РНИИОИ с жалобами на кашель со слизистой мокротой, периодически возникающее кровохарканье, одышку при физической нагрузке. Рентгенологически у больного выявлен опухолевый узел до 6 см в диаметре, связанный с верхнедолевым бронхом. Корень правого легкого четко не дифференцируется за счет увеличенных лимфатических узлов. При фибробронхоскопии выявлен перибронхиальный рак верхнедолевого бронха справа. При биопсии получена верификация процесса.
При дальнейшем обследовании данных за наличие отдаленных метастазов не выявлено, в связи с чем решено подвергнуть больного оперативному вмешательству.
Под эндотрахеальным наркозом произведена боковая торакотомия справа в 5-м межреберье. После мобилизации легкого из спаек выделена плотная бугристая опухоль, окутывающая верхнедолевой бронх, переходящая на корень легкого. В средостении - больших размеров конгломерат метастатических лимфатических узлов, прорастающих перикард, аорту, пищевод. Случай признан нерезектабельным. Проколом грудной стенки в II межреберье в плевральную полость введен тонкий перфорированный полихлорвиниловый катетер, конец которого проведен под медиастинальную плевру в средостение. Катетер фиксирован к плевре и коже грудной стенки. Операция закончена дренированием плевральной полости и ушиванием раны. Дренажи убраны на 2-е сутки, швы сняты на 7-е сутки. Через катетер в средостение вводили антибиотик - гентамицин 0,08 1 раз в сутки. Течение послеоперационного периода гладкое.
С 8-х суток послеоперационного периода начато введение через катетер химиопрепаратов - по 30 мг платинола и 750 мг 5-фторурацила, которое осуществлялось в течение 3 дней. Одновременно с этим начата дистанционная гамматерапия в подвижном режиме по 2 Гр 2 раза в день с интервалом 5 часов. Всего лучевое лечение продолжалось 7 дней. Суммарная очаговая доза составила 28 Гр. Лечение больной перенес хорошо.
После 2-недельного перерыва больной жалоб не предъявлял. Рентгенологически выявлена регрессия опухоли на 50%. Медиастинальный катетер удален. Проведена лучевая терапия по 4 Гр 3 фракции в неделю в течение 2-х недель. Больной осмотрен через 1 месяц. Самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. Рентгенологически и эндоскопически опухоль не выявляется. Больной находится под наблюдением без признаков рецидива.
Технико-экономическая эффективность “Способа лечения рака легкого” заключается в:
- подведении противоопухолевых радиосенсибилизирующих химиопрепаратов непосредственно к очагу облучения;
- уменьшении инфузионной нагрузки на больного при одновременном снижении выраженности диспептических проявлений химиотерапии;
- введении по катетеру антибиотиков и иных лекарственных форм в случае необходимости;
- улучшении качества лечения и жизни больных.
Формула изобретения
Способ лечения рака легкого, включающий оперативное вмешательство и послеоперационное химиолучевое лечение, отличающийся тем, что во время оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака легкого, в том числе нерезектабельного, сохраняют медиастинальную плевру, производят прокол грудной стенки во 2-м межреберье по парастернальной линии, вводят в плевральную полость тонкий перфорированный полихлорвиниловый катетер, который устанавливают в средостение через разрез медиастинальной плевры, после чего плевру ушивают с фиксацией в ней катетера, наружный конец катетера фиксируют лигатурой к коже передней грудной стенки, начиная с 7-8 суток послеоперационного периода через катетер вводят противоопухолевые радиосенсибилизирующие химиопрепараты ежедневно в течение 3 дней, одновременно проводят дистанционную гамматерапию в подвижном режиме по 2 Гр 2 раза в день с интервалом 4-5 ч в течение 7 дней и после 2-недельного перерыва продолжают по 4 Гр 3 раза в неделю, всего 6 фракций с введением по катетеру в средостение противоопухолевых препаратов или без него, в зависимости от эффективности терапии.
