Способ лечения гнойных ран
Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии. Способ позволяет повысить эффективность лечения гнойных ран. Осуществляют нанесение препарата, содержащего пектин, в качестве которого на рану наносят порошок столовой свеклы, изготовленный с применением сублимации, из расчета 0,5-1,0 г на 1 см2, а при подсыхании раны повязку, фиксирующую порошок свеклы, смачивают стерильным физиологическим раствором. И кроме того, предварительно поверхность раны санируют 3% раствором перекиси водорода, 1% раствором хлоргексидина и подсушивают. 1 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения гнойных ран с помощью аппликационной сорбции.
Известно аппликационное использование сорбентов с различными свойствами для лечения механических, термических и гнойных ран (под ред. Ю.Н.Белокурова и В.В.Рыбачкова “Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях”, 2-е изд., с изменен. и доп., Ярославль, “ДИА-пресс”, 2000, с.249-252). Отмечен наибольший эффект гидрофильных сорбентов, способных поглощать с поверхности раны большое количество жидкости с растворенными в ней веществами, а также микроорганизмы. Наибольшим дренирующим и стимулирующим репаративную регенерацию эффектом обладают полимерные и биологические сорбенты - коллагеновые материалы и полимеры поливинилового спирта. Они обладают высокой водонабухающей способностью, хорошо очищают рану, не вызывают обезвоживания подлежащих тканей, атравматичны. К гидрофильным биосорбентам, обладающим антибактериальной активностью, относятся пектины (Е.Б.Лазарева с соавт., “Использование пектинов для лечения гнойных осложнений в хирургии”, Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов 11-й Российской научно-практической конференции с международным участием. 7-9 декабря 1999 г. Москва, 1999, с.78-79). Авторы отметили, что местное применение пектинов (свекловичного и яблочного) для лечения ожоговых ран приводило к быстрому очищению раневой поверхности от микроорганизмов и некротических тканей, уменьшало отек, происходило подсушивание с образованием струпа, после отторжения которого наступала эпителизация по всей поверхности раны. Пектины уменьшили частоту вторичного госпитального инфицирования ран и позволили быстрее подготавливать их к аутодермопластике.
Недостатком известных биологических сорбентов является моновалентное местное действие, что заставляет использовать их в комбинации друг с другом или другими средствами местного лечения - антибиотиками, антисептиками, дубящими и другими веществами, т.е. создавать композиции комплексного местного действия.
Прототипом изобретения является способ лечения гнойных ран препаратом “Камбутек-2” (В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, В.И.Краснопольский, “Оперативная гинекология”, руководство для врачей, Москва, “Медицина”, 1990, с.115-117). Комбинированный препарат “Комбутек-2” представляет собой реконструированный коллаген в виде пористых пластин с добавками (до 1,5%) лекарственных веществ - антисептических, гемостатических, дубящих и других. При контакте с жидкостью он поглощает большое количество ее. Препарат прикладывают ко всей раневой поверхности пористой стороной в виде аппликации в один слой и фиксируется марлевой повязкой. Через 24 часа необходимо повторно обработать рану антисептиками и на сухую поверхность вновь наложить слой препарата. В случае “прилипания” частей препарата к раневой поверхности повторный слой его наносится только на свободные участки. Процедуру повторяют вплоть до заживления и эпителизации раны.
К недостаткам прототипа относятся форма выпуска и животное происхождение, сложность изготовления, обеззараживания, хранения, неудобство применения и фиксации в ранах сложных форм и с неровными поверхностями, “врастание” фрагментов в поверхность раны.
Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа и усовершенствование способа лечения гнойных ран аппликационной сорбцией. Для этой цели мы использовали порошковый продукт столовой свеклы. Порошковый продукт столовой свеклы изготавливается согласно ТУ 9199-013-00353158-97 (разработаны впервые), сертификат №77.72.10.916.П.05042. Оптимальное сохранение полезных компонентов сырья обеспечивает технология с применением сублимации, защищенная патентом №2154969, выданным Роспатентом. Сорбционную активность обеспечивает физическая форма высокодисперсного порошка, гидрофильность за счет сублимации, наличие пектинов (0,4%) и протопектинов (до 20%). Наличие протопектинов обеспечивает высокую емкость продукта по пектину при метаболизме в ране. Продукт содержит клетчатки 6,3%, лигнина 6,8%, протеинов 7,6%, углеводов 67,9%. Важными действующими компонентами продукта являются: йод (0,36%) - универсальный антисептик и бетаин (0,469%) - протектор тканевого дыхания. Продукт содержит тиамина 1,85 мг%, рибофлавина 0,05 мг%, никотиновой кислоты 0,81 мг%, аскорбиновой кислоты 12,2 мг%.
Способ осуществляли в I и II фазах раневого процесса следующим образом. Поверхность раны обрабатывали 3% перекисью водорода, затем 1% водным раствором хлоргексидина, высушивали и наносили препарат из расчета 0,5-1,0 г порошка на 1 см2 раны до полного закрытия ее поверхности. В зависимости от выраженности эксудации в рану укладывали либо сухие, либо смоченные гипертоническим раствором NaCl стерильные марлевые салфетки и фиксировали повязкой.
Оценку эффективности лечения проводили на основании визуального осмотра ран, ускорения сроков их очищения, появления грануляционной ткани, уменьшения площади раневого дефекта, появления краевой эпителизации, цитологического и бактериологического исследования, койко-дня. Материал основан на анализе результатов лечения 124 больных, находящихся в стационаре по поводу осложненных форм диабетической стопы в возрасте от 36 до 84 лет. Мужчин было 27, женщин 97. Результаты сравнивали с таковыми в аналогичной группе из 120 больных парной выборки, проанализированных ретроспективно.
Препарат применяли в I и во II фазе раневого процесса по следующей методике: после обработки раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода, промывания 1% раствором хлоргексидина и подсушивания на нее наносили тонким слоем препарат в форме порошка из расчета 0,5-1 г на 1 см2 раны. В зависимости от выраженности эксудативно-тканевой реакции на рану укладывали либо стерильные сухие или смоченные в 10% растворе натрия хлорида марлевые салфетки и фиксировали повязку. Процедуру повторяли от 1 до 2 раз в день. Основными методами исследования были общеклинические, бактериологические, цитологические.
Лечение препаратом проводилось наряду с комплексной терапией, включающей: а) коррекцию углеводных нарушений; б) антибактериальную терапию с учетом микрофлоры; в) коррекцию гомеостаза; г) применение ангиопротекторов, антиоксидантов, дезагрегантов, нейротропных препаратов; е) симптоматические средства, ж) ГБО.
Исходная характеристика раневого отделяемого выявила достаточно высокую бактериальную обсемененность ран (104) с доминированием аэробно-анаэробной микрофлоры Staphylococcus aureus, Escherichia соlli, Bacteroides, Peptostreptococcus, с преобладанием некротической, дегенеративно-воспалительной и воспалительной типов цитограмм.
Оценку эффективности препарата проводили на основании:
1) визуального осмотра ран,
а) ускорения сроков очищения раны,
б) появления грануляционной ткани,
в) уменьшения площади раневого дефекта,
г) появления краевой эпителизации,
2) цитологического исследования,
3) бактериологической характеристики ран,
4) сроков лечения в стационаре (койко-день).
Существенные различия в динамике раневого процесса в основной и контрольных группах были уже отмечены к 7 дню лечения, что характеризовалось у 44 больных (35,48%) основной группы ускоренным переходом первой фазы раневого процесса во вторую. Цитологическая картина характеризовалась преобладанием нейтрофильных лейкоцитов с нормальной структурой ядер и цитоплазмы, завершенным характером фагоцитоза в нейтрофилах и фибробластах, активной полибластической и фибробластической реакцией клеточных элементов соединительной ткани, отсутствием микрофлоры - у 28 больных (22,58%) или ее резким подавлением - снижение обсемененности до 102 у 24 (19,35%) что позволяет отнести его к группе смешанных антисептиков. Отмечено, что препарат обладает выраженными адсорбционными, гигроскопическими и протеолитическими свойствами, что способствует очищению раны от гнойного экссудата и детрита. Окончание исследования определяли очищением раны и активизацией процессов регенерации, проявляющихся появлением активных грануляций и краевой эпителизации. К 15 дню лечения различия в течение раневого процесса в исследуемых группах продолжали возрастать, что проявлялось завершением второй стадии раневого процесса и появлением островковой и краевой эпителизации.
Оценка результатов микробиологического исследования выявило снижение обсемененности ран - в среднем до 102. Это позволило у 48 пациентов (38,7%) основной группы произвести сведение краев раны или пластическое закрытие раневого дефекта. У больных контрольной группы, получавших традиционное лечение, течение раневого процесса существенно отличалось от пациентов основной группы: тенденция к очищению трофических язв и послеоперационных ран у бльшинства пациентов - 39 (31,45%) наблюдалась только на 10-12-е сутки, а грануляционная ткань появлялась не ранее чем на 14 сутки. Пребывание в стационаре пациентов основной группы составило в среднем 22,8 койко-дня в отличие от больных контрольной группы со средним койко-днем 25,5.
Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют сделать следующие выводы об эффективности предложенного способа:
1. Способ ускоряет очищение раны от некротических тканей.
2. Способ обладает комплексным действием, ускоряющим первую фазу раневого процесса - способствует первичному очищению раны и активизирует вторую фазу с образованием грануляционной ткани.
3. Использованный препарат обладает выраженным антимикробным действием, что позволяет отнести его к ряду смешанных антисептиков.
4. Преимуществом этого препарата является возможность применения его у больных, сенсибилизированных к другим лекарственным средствам, отсутствием раздражающего влияния на кожу.
5. Применение способа позволило снизить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 2,7 койко-день.
6. Исследование позволяет охарактеризовать способ как эффективное средство для местного лечении гнойных ран у больных с осложненными формами диабетической стопы.
Клинический пример. Больная В., 52 лет, история болезни №1986, поступила в 18-е хирургическое отделение гнойно-септической хирургии Г.К.Б. №81 с диагнозом: синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, некроз тыла правой стопы 1 степени по Wagner 02.02.2002 года. В анамнезе сахарный диабет II типа, наблюдается и лечится у эндокринолога. Status localis: в области тыльной поверхности правой стопы участок некроза кожи и мягких тканей размерами 4,0×5,0 см с выраженной перифокальной воспалительной реакций, стопа резко отечна до уровня голеностопного сустава, движения в ней затруднены из-за болей, боли усиливаются при ходьбе. Начата корригирующая терапия. 04.02.2002 года выполнена эпифасциальная некрэктомия, начата аппликационная раневая сорбция порошком столовой свеклы по предложенному способу. В течение 1-й недели отмечалась выраженная экссудация в ране, требовавшая перевязок 2 раза в сутки с расходованием порошка не менее 1,0 г на см2 поверхности раны. Экссудат гнойный, при посеве на 2-е сутки выявлен Staphilococcus aureus. Отмечено обесцвечивание порошка, что мы связываем с диссоциацией его в экссудате. К концу 1-й недели лечения отмечены незначительные участки некрозов в дне раны, плоские, поверхностные, размерами до 0,5×0,5 см и участки краевых некрозов кожи шириной до 0,2-0,3 см в дистальной части раны. При цитологических исследованиях поверхности раны на 6-е сутки лечения преобладали нейтрофильные лейкоциты с нормальной структурой ядер и цитоплазмы, завершенным характером фагоцитоза в нейтрофилах и фибробластах, активной полибластической и фибробластической реакцией клеточных элементов соединительной ткани. Микрофлоры не отмечено, т.е. раневой процесс стал асептичным. Отмечен переход раневого процесса из I во II фазу. В течение 2-й недели лечения рана полностью очистилась от некрозов, экссудация незначительная, отек стопы уменьшился, появились нежные грануляции в дне раны и участки краевой эпителизации. Размер раны уменьшился до 3,5×4,5 см. К концу 2-й недели стихло перифокальное воспаление, перестали беспокоить боли при ходьбе и в покое. Перевязки стали достаточными 1 раз в сутки. Отмечена островковая эпителизация и прогрессирование краевой эпителизации, окончание II фазы раневого процесса. В течение 3-й недели лечения поверхность раны выполнилась грануляциями, отмечена активная краевая и островковая эпителизация. В связи с подсыханием раны повязки, фиксирующие порошок свеклы, стали смачивать стерильным физиологическим раствором. Обесцвечивания порошка свеклы не отмечено, что мы связываем с отсутствием его диссоциации в ране и считаем прогностически благоприятным признаком. На 21 сутки рана после некрэктомии эпителизировалась, больная выписана на амбулаторное лечение.
1. Способ лечения гнойных ран, включающий нанесение препарата, содержащего пектин, отличающийся тем, что на рану наносят порошок столовой свеклы, изготовленный с применением сублимации, из расчета 0,5-1,0 г на 1 см2, а при подсыхании раны повязку, фиксирующую порошок свеклы, смачивают стерильным физиологическим раствором.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что предварительно поверхность раны санируют 3%-ным раствором перекиси водорода, 1%-ным раствором хлоргексидина и подсушивают.
