Способ лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и касается лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Лазерную терапию назначают дифференцированно. При впервые выявленной патологии или продолжительности заболевания менее 10 лет, редко рецидивирующей форме и наличии выраженного болевого синдрома накожное воздействие осуществляют длиной волны 0,89 мкм, импульсной мощностью 5-7 Вт, частотой импульсов 80-150 Гц, по контактно-стабильной методике на стандартные поля воздействия, временем воздействия на одно поле 64-128 с, курсом 10-12 процедур. При продолжительности заболевания более 10 лет, старшим возрастным группам, при выраженном астеновегетативном синдроме и отсутствии или невыраженном болевом синдроме производят внутривенное лазерное воздействие длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1-1,5 мВт, продолжительностью процедуры 20 минут, курс лечения 7 процедур. Комбинированный метод, при котором назначают ежедневное последовательное внутривенное и накожное воздействие по вышеуказанной методике, - при продолжительности заболевания более 10 лет, часто рецидивирующей форме, наличии множественных или сочетанных язв, наличии у больных более двух сопутствующих заболеваний. Способ позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки госпитализации, снизить частоту обострений, увеличить продолжительность периода ремиссии. 2 табл., 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к разделу “гастроэнтерология”, и касается лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Учитывая большое количество лекарственных препаратов, которые применяются в терапии ЯБ, а также неуклонно растущую стоимость медикаментов, все больший интерес приобретает перспективность использования немедикаментозной терапии, одним из методов которой является низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ).
Показано, что лазерное воздействие на организм осуществляется через системы, интегрирующие адаптационные процессы. Взаимодействие НИЛТ с биообъектом рассматривается в настоящее время как многоуровневый процесс со своими специфическими механизмами, действующими на этих уровнях.
Известен способ лечения больных ЯБ с использованием накожного воздействия лазерной терапии (Буйлин В.А. Применение АЛТ “Мустанг-био” в комплексной терапии язвенной болезни. Информационно-методический сборник. Москва. 1996. С.19-21), когда больным осуществляют воздействие на болевые зоны в эпигастральной области, на сегментарные зоны паравертебрально в области ThVII- ThXII с помощью АЛТ “Мустанг-био”.
Недостатком указанного способа лечения является отсутствие дифференцированного подхода к назначению ЛТ, проведение процедур без учета варианта течения ЯБ, выраженности болевого синдрома.
Известен способ лечения больных ЯБ с помощью внутривенного лазерного облучения крови (Наумова Е.Л., Белобородова Э.И. Низкоэнергетическое лазерное облучение крови в комплексной терапии больных ЯБ ДПК. // Клин. медицина. - 1996. - № 3. - С.63-64) ГНЛ ЛГ-75-1 с длиной волны 632,8 нм, работающего в непрерывном режиме, мощностью на дистальном конце световода 6-8 мВт, продолжительность сеанса облучения 30 минут, курс лечения 6 дней.
Недостатком данного способа является то, что при назначении ВЛОК не учитываются возрастные особенности больных, вариант течения ЯБ, сопутствующие заболевания, выраженность болевого, астеновегетативного синдромов.
Известен способ лечения больных ЯБ с помощью комбинированного метода ЛТ - ВЛОК и накожное воздействие (Илларионов В.Е. Техника и методики процедур лазерной терапии. Справочник. М., 1994. - С.49-54).
Недостатком данного способа лечения является назначение больным без учета длительности заболевания, частоты обострений, локализации язвы, сопутствующей гастродуоденальной и экстраабдоминальной патологии, выраженности основных клинических синдромов.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ лечения больных ЯБ желудка и ДНК, взятый нами за прототип, включающий применение различных методов ЛТ (Мыслович Л.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: сравнение эффективности трех методик лазеротерапии. // Лазерная медицина. - 2001. - № 5. - Вып.1. - С.38-39). У прототипа и заявляемого изобретения имеются следующие существенные признаки: используются различные методы ЛТ: накожное воздействие, внутривенное лазерное облучение крови, комбинированный метод - ВЛОК + накожное воздействие, что приводит к ускорению сроков рубцевания язвенного дефекта, повышению качества лечения.
Недостатком прототипа является отсутствие дифференцированного подхода в назначении различных методов лазерной терапии, то есть назначение накожного метода, ВЛОК, комбинированного метода ЛТ без учета варианта течения ЯБ, длительности заболевания, частоты обострений, выраженности основных клинических синдромов, наличия сопутствующей гастродуоденальной и экстраабдоминальной патологии, возраста больных.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа дифференцированного лечения больных ЯБ желудка и ДПК.
Решение этой задачи обеспечивает сокращение сроков рубцевания язвенных дефектов, сокращению койко/дней, увеличению продолжителности ремиссии.
Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способа лечения больных ЯБ желудка и ДПК включает следующие существенные признаки: ЛТ назначают дифференцированно - накожное воздействие осуществляют длиной волны 0,89 мкм, импульсной мощностью 5-7 Вт, частотой импульсов 80-150 Гц, по контактно-стабильной методике на стандартные поля воздействия, временем воздействия на одно поле 64-128 с, курсом 10-12 процедур при впервые выявленной патологии или продолжительности заболевания менее 10 лет, редко рецидивирующей форме и наличии выраженного болевого синдрома, внутривенное лазерное воздействие производят длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1-1,5 мВт, продолжительностью процедуры 20 минут, курс лечения 7 процедур при продолжительности заболевания более 10 лет, старшим возрастным группам, при выраженном астеновегетативном синдроме и отсутствии или невыраженном болевом синдроме, комбинированный метод, при котором назначают ежедневное последовательное внутривенное и накожное воздействие по вышеуказанной методике, - при продолжительности заболевания более 10 лет, часторецидивирующей форме, наличии множественных или сочетанных язв, наличии у больных более двух сопутствующих заболеваний.
По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки: ЛТ назначают дифференцированно - накожное воздействие осуществляют при впервые выявленной патологии или продолжительности заболевания менее 10 лет, редко рецидивирующей форме и наличии выраженного болевого синдрома, внутривенное лазерное воздействие назначают при продолжительности заболевания более 10 лет, старшим возрастным группам, при выраженном астеновегетативном синдроме и отсутствии или невыраженном болевом синдроме, комбинированный метод, последовательное в один день накожное и внутривенное воздействие - при продолжительности заболевания более 10 лет, часторецидивирующей форме, наличии множественных или сочетанных язв, наличии у больных более двух сопутствующих заболеваний.
Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: за счет дифференцированного лечения больных ЯБ желудка и ДПК производится конкретное назначение методик лечения больным в зависимости от длительности заболевания, частоты обострении, выраженности основных клинических синдромов, наличия сопутствующей гастродуоденальной и экстраабдоминальной патологии, возраста больных, что обеспечивает повышение эффективности лечения, сокращение сроков госпитализации, снижение частоты обострений, увеличение продолжительности периода ремиссии.
По имеющимся у авторов свединиям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию “новизна”.
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения для специалиста не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный учет длительности заболевания, частоты обострений, выраженности основных клинических синдромов, наличия сопутствующей гастродуоденальной и экстраабдоминальной патологии, возраста больных при назначении различных видов ЛТ больным ЯБ желудка и ДПК, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию “изобретательский уровень”.
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности лазерной терапии больных ЯБ желудка и ДПК, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию “промышленная применимость”.
Данный способ осуществляется следующим образом.
Больным проводится комплексная медикаментозная противоязвенная терапия с включением курса лазерной терапии.
Курс накожной магнитолазерной терапии осуществляется с помощью аппарата лазерной терапии “Мустанг-био” с датчиками пульса и дыхания (фирма "Техника"), длина волны 0,89 мкм, мощность 5-7 Вт, зеркальная магнитная насадка ЗМ-50 интенсивность 50 мТл (методика - контактная, стабильная; стандартные поля воздействия - эпигастральная область под мечевидным отростком грудины, область проекции пилорического отдела желудка на переднюю брюшную стенку, область проекции язвенного дефекта на переднюю брюшную стенку, болевая зона в области Th10-Th12 паравертебрально с одной стороны или симметрично; длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 5 Вт, частота импульсов 80-150 Гц, время воздействия на одно поле 64-128 с, ежедневные сеансы, на курс лечения 10-12 процедур).
Курс внутривенной ЛТ проводился с помощью аппарата лазерной терапии “Мулат” (производство фирмы “Техника”) с длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1-1,5 мВт (продолжительность процедуры 20 минут; ежедневные сеансы, на курс 5-7 процедур).
Комбинированный метод ЛТ: общее внутривенное и местное (рефлекторное) воздействие проводилось по вышеописанным методикам (5-7 сеансов ВЛОК и 10-12 сеансов накожной лазерной терапии), процедуры проводились ежедневно, сначала ВЛОК, затем накожный лазер в один день.
Назначение различных методов ЛТ проводилось дифференцированно с учетом длительности заболевания, частоты обострений, выраженности основных клинических синдромов, наличия сопутствующей гастродуоденальной и экстраабдоминальной патологии, возраста больных. Показанием к назначению накожного метода ЛТ являлись: впервые выявленная ЯБ или ЯБ продолжительностью не более 10 лет, ЯБ желудка и ДПК с рецидивами не более 2 раз в год, наличие выраженного болевого синдрома у больных ЯБ. Показанием к назначению ВЛОК являлись: отсутствие или невыраженный болевой синдром, больные ЯБ старших возрастных групп, выраженный астеновегетативный синдром. Показанием к назначению комбинированного метода ЛТ являлись: продолжительность заболевания более 10 лет, часторецидивирующая форма, наличие множественных или сочетанных язв, наличие более двух сопутствующих заболеваний.
Исследовали агрегационные свойства тромбоцитов. В ходе исследования у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения до начала лечения нами выявлены разнообразные сдвиги кривых агрегации тромбоцитов: при этом гиперагрегация отмечалась у 73,8% больных, гипоагрегация у 21,6%, нормоагрегация была у 4,6% больных. То есть для большинства больных язвенной болезнью исходно в фазе обострения был характерен гиперагрегационный тип кривой.
Два наиболее важных параметра агрегационной функции тромбоцитов в период обострения ЯБ были достоверно изменены в сравнении с группой здоровых. Наиболее выраженные патологические изменения основных показателей агрегации тромбоцитов были выявлены у больных с длительностью заболевания более 10 лет, частотой обострений более трех раз в год и продолжительностью последнего обострения 1,5 месяца и более.
Сравнительный анализ воздействия ЛТ на агрегацию тромбоцитов показал достоверное изменение степени агрегации (СтА) и скорости агрегации (СкА) под влиянием накожного метода ЛТ (при исходной гиперагрегации отмечается достоверное снижение СтА - 80,86±2,149 до и 61,16±6,011 после (р<0,005); при исходной гипоагрегации повышение СтА - 31,66±9,845 до и 62,28±6,712 после (р<0,01).
Во II подгруппе под влиянием ВЛОК отмечено достоверное изменение СкА и количества тромбоцитов: при исходной гиперагрегации - СкА до 33,42±3,201, после 12,8±3,008 (р<0,01); при исходной гипоагрегации - количество тромбоцитов до лечения 274,7±6,4 до и 198,0±20,19 после (р<0,005).
Комбинация ВЛОК и накожного метода привела к достоверному снижению СтА и СкА (СтА 84,98±4,645 до и 70,91±2,96 после (р<0,01); при исходной гипоагрегации 14,56±4,594 до и 34,18±9,477 после (р<0,05); СкА 39,88±2,719 до и 27,31±2,111 после (р<0,001). При исходной нормоагрегации в контрольной и основной группах существенных изменений не произошло.
Результаты исследования, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о нормализующем, корригирующем влиянии различных методов ЛТ на агрегационную способность тромбоцитов,
Результаты нашего исследования выявили признаки вторичного иммунодефицитного состояния у больных ЯБ в фазе обострения, которое выражалось в выраженной депрессии местного гуморального иммунитета (снижение IgG и IgA в слюне), дисбалансе общего гуморального звена иммунитета (повышение IgG в сыворотке крови), а также понижении неспецифической резистентности организма (снижение фагоцитарной функции нейтрофилов).
Сравнение показателей всех звеньев иммунной системы у больных ЯБ до и после лечения (таблица 2) выявило четкую зависимость степени изменений от вида лечения. Отмечено более выраженное влияние ЛТ в I группе (накожный метод) на систему иммунитета. При этом достоверные изменения произошли во всех звеньях иммунной системы. Так, уровень сывороточного Ig G снизился с 26,09±0,9 до 18,8±1,3 (р<0,05). Выявлено стимулирующее влияние накожного метода на местный иммунитет и фагоцитарную активность нейтрофилов (Ig G в слюне увеличился с 44,2±6,2 до 77,5±3,2 (р<0,05), индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) увеличился с 0,64±0,3 до 1,68±0,5 (р<0,05), нормализовалась бактерицидная функция нейтрофилов - индекс активации (ИА) увеличился с 1,9±0,8 до 3,2±0,6 (р<0,05).
В то же время в контрольной группе после лечения отмечено изменение только поглотительной способности нейтрофилов (процент фагоцитоза через 30 минут инкубации (ПФ30) - 60,1±10,4 до лечения, после лечения 71,2±7,9 (р<0,05), фагоцитарный индекс через 30 минут инкубации (ФИзо) - 5,5±0,3 до лечения и 6,8±0,2 после лечения, р<0,05).
Низкоинтенсивная лазерная терапия, по нашим данным, оказывает также стимулирующее и корригирующее влияние на показатели местного иммунитета, что подтверждается увеличением содержания Ig G и Ig А в слюне только в I и III группах больных, тогда как в группе больных с использованием только ВЛОК эти показатели не претерпели существенных изменений. Так, отмечалось достоверное увеличение Ig G и Ig А в слюне в I и III группах - в I - Ig G с 44,2±6,2 до и 77,5±3,2 после; Ig A - 95,3±9,5 до и 148,8±20,5 после; в III группе Ig G увеличился с 57,2±5,5 до 68,6±2,5, Ig А с 97,1±4,9 до 163,0±22,6 (р<0,05).
Заживление язвенного дефекта в основной группе происходило достоверно быстрее (см. чертеж), чем в контрольной группе. Так, средний срок заживления язв желудка и ДПК наименьший в III подгруппе - ЯБ ДПК - 17,8±0,8 дней, ЯБ Ж - 19,3±3,4 дня), что достоверно отличается от контрольной группы, где сроки заживления у больных ЯБ Ж и ЯБ ДПК составили 29,3±5,7 (р<0,05) и 28,5±5,5 соответственно (р<0,01).
Соответственно длительность госпитализации сократилась в основной группе в зависимости от локализации язвы и метода ЛТ: в I группе при ЯБ Ж средний срок госпитализации составил - 22,3±4,0, при ЯБ ДПК - 20,8±3,3 дня; во II группе - при ЯБ Ж 23,2±5,1, при ЯБ ДПК 19,8±3,5 дня; в III группе - при ЯБ Ж 21,4±3,1, при ЯБ ДПК 19,5±1,8 дней. Отличия были достоверны по сравнению с контрольной группой, где средняя длительность госпитализации у больных ЯБЖ составила 27,3±2,8 дней, при ЯБ ДПК 25,0±4,7 дней (р<0,05).
В качестве иллюстрации дифференцированного использования ЛТ, а также нормализующего влияния накожной ЛТ на агрегационную активность тромбоцитов приводим краткую выписку из истории болезни № 592.
Пример 1.
Больная С., 64 года, поступила 01.03.03 г. в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на выраженные боли в эпигастрии, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, ночные боли, иногда изжогу, отрыжку воздухом, сухость, горечь во рту, вздутие в животе, слабость, повышенную утомляемость, головные боли. Из анамнеза известно, что в течение последних 2 месяцев больную беспокоили ноющие боли в эпигастрии, периодически изжога, отрыжка воздухом. Ухудшение состояния отмечает за неделю до госпитализации.
При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Язык пониженной влажности, обложен белым налетом. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации локальная болезненность в эпигастрии и проекции луковицы ДПК без иррадиации. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови без существенных изменений.
На ЭГДС № 79 от 01.03.03 г. слизистая желудка гиперемирована, с единичными эрозиями по передней стенке до 0,1 см, покрытые темно-коричневым налетом. По передней стенке луковицы ДПК язва размерами 0,7-0,6 см. Заключение: Язва луковицы ДПК. Эрозивный гастрит.
При рентгенологическом исследовании от 07.03.03 г.: Пищевод свободно проходим. Желудок обычной формы, контуры ровные. Складки слизистой в норме. Перистальтика удовлетворительная. Луковица ДПК раздражена, на рельефе маленьких размеров язва. Заключение: Язвенная болезнь. Язва луковицы ДПК.
Показатели агрегационной активности тромбоцитов при поступлении: степень агрегации - 98,3%; время агрегации - 09:56 мин:сек; максимальная скорость агрегации - 36,8%/мин; тромбоциты - 230,0 тыс/мкл.
Больной проводился курс накожного метода ЛТ по вышеуказанной методике - по одному сеансу в день, на курс лечения 10 сеансов.
После второго сеанса больная отметила значительное уменьшение болей, после третьего сеанса ЛТ болевой и диспепсический синдромы полностью купировались.
После окончания курса ЛТ параметры агрегации тромбоцитов были следующими: степень агрегации - 73,4%; время агрегации - 09:57 мин:сек; максимальная скорость агрегации - 21,7%/мин; тромбоциты - 227,8 тыс/мкл.
На контрольной ЭГДС №63 от 20.03.03 г. - зарубцевавшаяся язва луковицы ДПК.
В данном клиническом примере рассматривается случай впервые выявленной язвенной болезни, причем язве луковицы ДПК сопутствовал эрозивный гастрит. При обострении ЯБ выявлены признаки гиперагрегации: увеличение степени, максимальной скорости агрегации. В процессе лечения отмечен гипоагреагационный эффект накожного метода ЛТ, положительное влияние на клинические признаки обострения заболевания, к окончанию курса лечения произошло полное заживление язвенного дефекта луковицы ДПК, а также эрозий слизистой оболочки желудка.
Пример 2.
Больной, Г., 48 лет, история болезни № 179, поступил 22.01.03 г. Больной при поступлении предъявлял жалобы на выраженные боли в эпигастрии примерно через 30 минут после еды, ночные боли, изжогу, тошноту, сухость во рту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение, снижение аппетита, расстройство сна, раздражительность. Из анамнеза выяснено, что течение 20 лет страдает ЯБ. В 1998 г. больной перенес операцию - ушивание язвы по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Последнее обострение отмечает за 1 неделю до поступления.
При объективном исследовании: язык пониженной влажности, обложен у корня белым налетом. При пальпации - перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны других органов и систем без патологических изменений.
На ЭГДС от 16.01.03 г: содержимое желудка - мутная жидкость, форма деформирована, складки обычные, перистальтика сохранена, в средней трети тела желудка просвет сужен, слизистая гиперемирована, утолщена. По малой кривизне желудка язва до 1,0 см, прикрытая фибрином. Луковица ДПК без особенностей. Заключение: Язва желудка.
В результатах цитологического и гистологического исследования (взята биопсия - 3 кусочка) ОК не обнаружено.
Ввиду длительного язвенного анамнеза, частых рецидивов (3-4 раза в год), большого размера язвенного дефекта (1,0 см), локализации язвы на малой кривизне назначили комбинированный метод ЛТ - общее и местное воздействие (ВЛОК - 7 сеансов и накожный метод - 12 сеансов).
Результаты иммунологического исследования крови при поступлении от 23.01.03 г. в сыворотке крови - IgA - 2,94 г/л, IgG - 23,0 г/л, IgM - 0,96 г/л; в слюне - IgG - 38 мг/л, IgA - 85 мг/л, s-IgA - 120 мг/л; показатели фагоцитоза - 30 минут инкубации - 58%, ФИ - 5,2, 90 минут инкубации - 52%, ФИ - 6,3, ИЗФ - 0,82; НСТ-тест - ЦИ в “О” пробе - 6,0, ЦИ в “К” пробе - 2,1, ИА - 2,85.
Результаты иммунологического исследования крови после лечения от 08.04.03 г.: в сыворотке крови - IgA - 1,54 г/л, IgG - 20,0 г/л, IgM - 1,12 г/л; в слюне - IgG - 80 мг/л, IgA - 140 мг/л, s-IgA - 168 мг/л; показатели фагоцитоза - 30 минут инкубации - 60%, ФИ - 9,6, 90 минут инкубации - 45%, ФИ - 3,1, ИЗФ - 1,5; НСТ-тест - ЦИ в “О” пробе - 6,4, ЦИ в “К” пробе - 2,1, ИА - 3,04.
В этом клиническом примере тяжелого течения ЯБ выявлены изменения гуморального общего и местного иммунитета, а также фагоцитарной активности лейкоцитов. Как видно из приведенного наблюдения, комплексное лечение с применением ЛТ оказало иммунокорригирующее влияние, в большей степени в отношении фагоцитоза и общего гуморального иммунитета.
Клинико-лабораторные исследования предлагаемого способа лечения больных ЯБ желудка и ДПК, по сравнению с известным способом (прототип), показали эффективность заявляемого способа лечения, повышение эффективности лечения, сокращение сроков госпитализации, снижение частоты обострений, увеличение продолжительности периода ремиссии.
Способ лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий применение лекарственных препаратов и лазерную терапию, отличающийся тем, что лазерную терапию назначают дифференцированно: накожное воздействие осуществляют длиной волны 0,89 мкм, импульсной мощностью 5-7 Вт, частотой импульсов 80-150 Гц по контактно-стабильной методике на стандартные поля воздействия, временем воздействия на одно поле 64-128 с, курсом 10-12 процедур при впервые выявленной патологии или продолжительности заболевания менее 10 лет, редко рецидивирующей форме и наличии выраженного болевого синдрома, внутривенное лазерное воздействие производят длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1-1,5 мВт, продолжительностью процедуры 20 мин, курс лечения 7 процедур при продолжительности заболевания более 10 лет, старшим возрастным группам при выраженном астеновегетативном синдроме и отсутствии или невыраженном болевом синдроме комбинированный метод, при котором назначают ежедневное последовательное внутривенное и накожное воздействие по вышеуказанной методике при продолжительности заболевания более 10 лет, часторецидивирующей форме, наличии множественных или сочетанных язв, наличии у больных более двух сопутствующих заболеваний.
