Способ диагностики оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Проводят компьютерно-томографическое исследование. Определяют отношение длины орбитальной части зрительного нерва к его диаметру в точке, расположенной на расстоянии от 10 мм от заднего полюса глаза. При величине этого отношения более 7,29 диагностируют оптическую нейропатию. Способ позволяет определить ранние и латентные стадии оптической нейропатии.

 

Предлагаемый способ относится к офтальмологии и предназначен для ранней диагностики оптической нейропатии (ОН) при эндокринной офтальмопатии (ЭОП). ОН встречается приблизительно у 1,9%-10% больных ЭОП (Char D.H. Thyroid Eye Disease. 3^rd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997; Tveten S., Mohr C., Esser J. Orbitadekompression in der Behandlung der endokrinen Orbitopathe. Mund-Kiefer-Gesichschir., 1998; 2 (suppl.1): 102-106). Диагностируют ОН, как правило, поздно, когда появляются выраженные изменения на глазном дне, сопровождающиеся снижением остроты зрения. Выявление латентной стадии ОН позволит своевременно начать адекватное ее лечение и сохранить высокие зрительные функции пациента.

В настоящее время ОН выявляется в своей поздней стадии с помощью метода офтальмоскопии, периметрии, когда отмечается снижение зрения и изменение полей зрения. Важная роль в диагностике ЭОП принадлежит инструментальным методам исследования - компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. С помощью этих методов определяют протяженность ретробульбарного пространства, толщину экстраокулярных мышц и их плотность. Известен способ диагностики ОН путем определения «индекса мышц»: производят измерение во фронтальной проекции на равном расстоянии между задним полюсом глаза и вершиной орбиты, рассчитывают вертикальный индекс в процентах по формуле: к толщине верхней прямой мышцы прибавить толщину нижней прямой мышцы, эту величину разделить на высоту орбиты, измеренную по вертикальной линии, проходящей через зрительный нерв, и умножить на цифру 100. Горизонтальный индекс соответствует следующей величине, выраженной в процентах: к толщине наружной прямой мышцы прибавить толщину внутренней прямой мышцы, разделить на ширину орбиты, измеренную по горизонтальной линии, проходящей через зрительный нерв, и умножить на 100. Большую из этих двух величин принимают как «индекс мышц». Считают, что при "мышечном индексе" более 50% велика вероятность развития оптической нейропатии. Однако, по мнению авторов, метод малоинформативен и недостаточно точен. Кроме того, авторы соотносили изменения размеров мышц с уже развившейся ОН (Giaconi J.A., Kazim M., Rho Т., Pfaff С. СТ scan evidence of dysthyroid optic neuropathy. Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg., 2002, vol.18, №3, P.177-182). Данный способ принят за ближайший аналог.

Техническим результатом предлагаемого способа диагностики ОН при ЭОП является возможность диагностировать ОН, в том числе и на стадии доклинических проявлений. Технический результат достигается за счет определения соотношения длины орбитальной части зрительного нерва к его диаметру в точке, находящейся на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза, и оценки этого показателя с пограничной величиной (7,29).

Измерение длины и диаметра орбитальной части зрительного нерва выполняют на компьютерных томограммах орбит в аксиальной проекции при толщине среза 2 мм.

Для выявления нормального соотношения длины и диаметра орбитальной части зрительного нерва проведено компьютерно-томографическое исследование здоровых лиц в возрасте старше 18 лет, не имеющих никакой патологии орбиты и зрительного нерва. С помощью статической обработки Biostat 3.03 вычислены размеры неизмененного зрительного нерва - медиана длины составила 27,1 мм, а медиана его диаметра в точке на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза - 3,95 мм. Соотношение длины зрительного нерва к его диаметру на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза в норме составило 6,94 (статистически достоверное максимальное значение в здоровых орбитах достигло 7,28).

Ретроспективно проанализировав большую группу пациентов с ЭОП, установили, что при соотношении длины и диаметра орбитальной части зрительного нерва, равном 8,0 и более, выявляются офтальмологические признаки ОН, которые подтверждены и такими методами, как офтальмоскопия, компьютерная периметрия и электрофизиологичекие исследования. При соотношении от 7,29 до 7,99 клинические признаки ОН развились на протяжении ближайших 3 месяцев.

Известно, что орбитальная часть нормального зрительного нерва имеет физиологический изгиб и его длина может увеличиваться на несколько миллиметров. При нарастании экзофтальма исчерпывается резерв физиологического изгиба и происходит растяжение зрительного нерва, при этом его диаметр уменьшается. Уменьшение диаметра зрительного нерва приводит к сдавлению нервных волокон ствола зрительного нерва нерастяжимой твердой мозговой оболочкой, что приводит к развитию ишемии нерва, метаболическим нарушениям в аксонах ганглиозных клеток сетчатки и замедлению аксоплазматического тока. Результатом указанных нарушений является развитие оптической нейропатии. На клиническом материале достоверно установлено нормальное соотношение, не превышающее 7,28, что является резервом физиологического изгиба зрительного нерва. В то же время выраженная клинически ОН развивается при соотношении 8 и более, когда резерв физиологического изгиба зрительного нерва уже исчерпан. Интервал в пределах от 7,29 до 7,99 свидетельствует о начале сдавления ствола зрительного нерва твердой мозговой оболочкой и высокой вероятности развития ОН.

Способ осуществляют следующим образом: производят компьютерную томографию орбит по общепринятой методике в аксиальной проекции. Затем поочередно производят измерение длины орбитальной части зрительного нерва от заднего полюса глаза до входа в канал зрительного нерва (величина 1) и его диаметра в точке на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза (величина 2). После получения результатов измерений производят простое арифметическое деление показателя 1 на показатель 2.

Полученное соотношение сравнивается с нормальным, составляющим величину не более 7,28.

Пример 1. Больная Д., 1958 г.р. поступила с диагнозом: OU - ЭОП в ст. компенсации. Острота зрения обоих глаз 1,0. На глазном дне OU - ДЗН бледно-розовые, с четкими границами. Ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области - без патологии. При компьютерной периметрии патологии не выявлено. При компьютерной томографии определены:

- длина зрительных нервов от заднего полюса глаза до входа в канал зрительного нерва и составила для OD - 23,1 мм; для OS - 23,1 мм;

- толщина зрительных нервов на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза и составила для OD - 4,4 мм; для OS - 4,0 мм.

Таким образом, соотношение «длина:диаметр» составило для OD - 5,25, для OS - 5,78, т.е. ОН отсутствует, что подтверждено другими офтальмологическими методами.

Пример 2.

При плановом обследовании б-ной П., 1956 г.р., отмечено, что жалоб на ухудшение зрения пациентка не предъявляла, статическая периметрия изменений в полях зрения не обнаружила, при офтальмоскопии отмечался легкий стаз в венозном коллекторе. Кроме того, производилась компьютерная томография орбит, при котором ретроспективно вычислена:

- длина зрительных нервов от заднего полюса глаза до входа в канал зрительного нерва и составила для OD - 31,8 мм; для OS - 34,3 мм;

- толщина зрительных нервов на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза и составила для OD - 4,3 мм; для OS - 4,4 мм.

Соотношение длины к диаметру зрительного нерва составило для OD - 7,4; для OS - 7,8.

Та же пациентка обратилась повторно через 4 месяца с жалобами на ухудшение зрения и поступила в стационар с диагнозом: OU - ЭОП в ст. декомпенсации. Острота зрения OD=0,8 не корригирует; OS=0,5 не корригирует. На глазном дне OU - ДЗН бледно-розовые, границы стушеваны. Ход и калибр артерий не изменен, вены резко расширены, извиты, цианотичны (более выражены симптомы на OS). В макулярной области OD - без патологии, OS - макулярный рефлекс резко ослаблен. При компьютерной периметрии обнаружены многочисленные абсолютные и относительные скотомы на периферии обоих глаз, в OS - расширение слепого пятна, парацентральные абсолютные и относительные скотомы. При компьютерной томографии определены:

- длина зрительных нервов от заднего полюса глаза до входа в канал зрительного нерва и составила для OD - 39,5 мм; для OS - 43,8 мм;

- толщина зрительных нервов на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза и составила для OD - 4,1 мм; для OS - 4,0 мм.

Таким образом, соотношение «длина:диаметр» составило для OD - 9,63; для OS - 10,95, т.е. ОН имеется в обоих глазах, но более выражена в OS, что подтверждено другими офтальмологическими методами.

Пример 3. Больной С., 1956 г.р. поступил с диагнозом: OU - ЭОП в ст. декомпенсации. Острота зрения OD=0,01 не корригирует; OS=0,5 не корригирует. На глазном дне OU - ДЗН бледный, границы стушеваны, проминирует в стекловидное тело. Артерии резко сужены, ход их не изменен, вены резко расширены, извиты, цианотичны. В макулярной области OU - макулярный рефлекс резко ослаблен. При компьютерной периметрии обнаружено значительное сужение поля зрения до 20º(за счет многочисленных абсолютных и относительных сливных скотом на периферии обоих глаз. При компьютерной томографии определены:

- длина зрительных нервов от заднего полюса глаза до входа в канал зрительного нерва и составила для OD - 37,2 мм; для OS - 41,1 мм;

- толщина зрительных нервов на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза и составила для OD - 2,4 мм; для OS - 2,4 мм.

Таким образом, соотношение «длина:диаметр» составило для OD - 15,5 для OS - 17,13, т.е. далеко зашедшая стадия ОН имеется в обоих глазах, но более выражена в OS, что подтверждено другими офтальмологическими методами. Больному проведена комплексная медикаментозная терапия, на фоне которой отмечена положительная динамика в офтальмологическом статусе пациента, улучшение зрительных функций в OD=0,4 не корригирует; OS=0,5 не корригирует. При контрольной компьютерной томографии определены:

- длина зрительных нервов от заднего полюса глаза до входа в канал зрительного нерва и составила для OD - 41,2 мм; для OS - 40,1 мм;

- толщина зрительных нервов на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза и составила для OD - 3,4 мм; для OS - 3,7 мм.

А соотношение «длина:диаметр» составило в динамике на фоне лечения для OD - 12,1 для OS - 10,8, что также подтверждает положительный эффект лечения.

Таким образом, предложенный способ диагностики позволяет распознать ОН при эндокринной офтальмопатии, в том числе и в латентной стадии.

Способ диагностики оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии, отличающийся тем, что определяют отношение длины орбитальной части зрительного нерва к его диаметру в точке, расположенной на расстоянии от 10 мм от заднего полюса глаза, и при его величине более 7,29 диагностируют оптическую нейропатию.