Способ определения тактики лечения первичной открытоугольной глаукомы

Изобретение относится к медицине и предназначено для определения тактики лечения первичной открытоугольной глаукомы. У больного в горизонтальном и антиортостатическом положениях одновременно с обоих глаз регистрируют 2-3 серии общих электроретинограмм (ЭРГ) с возрастанием засветки сетчатки между сериями от 1000 до 3000 мккд/м². Определяют амплитудно-временные показатели полученных электроретинограмм: абсолютные значения волн «а» и «b» общей ЭРГ, значение латентных периодов волн «а» и «b» общей ЭРГ, отношение усредненной амплитуды волн «а»/«b» общей ЭРГ в последовательных сериях ЭРГ (ЭРГ-коэффициент). При совпадении значений или выходе за пределы нормативных менее половины их значений для обоих положений больного или при выходе не менее половины значений амплитудно-временных показателей за пределы нормативных в одном из положений больного рекомендуют консервативное лечение. При выходе не менее половины этих значений в обоих положениях больного за пределы статистической нормы функциональное состояние глаза считают декомпенсированным и рекомендуют хирургическое лечение. Способ позволяет повысить эффективность определения тактики лечения первичной открытоугольной глаукомы. 6 табл.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может найти применение при обследовании и лечении больных с глаукомой.

Известно, что глаукома делит 2-3 место среди основных причин слепоты в мире и уже ослепших от глаукомы насчитывается более 5 млн. человек. По официальным данным, около 67 000 000 людей на планете болеют глаукомой, при этом еще столько же человек не знают о своей болезни и до 2030 года их количество может удвоиться. Признаками развития глаукомы являются характерные морфологические и функциональные изменения глаза и зрительного нерва (глаукомная оптиконейропатия). Считается, что они наступают в условиях индивидуально высокого для данного пациента уровня внутриглазного давления (ВГД). Индивидуальный подход является ключевым в оценке глаукомы: идеальное давление для одного пациента может вызвать глаукомное поражение у другого. Развитие глаукомного процесса обычно удается затормозить и даже остановить путем адекватного снижения уровня внутриглазного давления. Именно этот принцип реализован во всех известных способах лечения глаукомы: в медикаментозном, лазерном или хирургическом. До настоящего времени в мире отсутствует единая точка зрения в отношении того, что нужно делать для защиты зрительной системы при повышенном уровне ВГД и отсутствии других признаков глаукомы. Не определено окончательно, у кого без профилактического лечения могут развиться зрительные нарушения, а у кого нет.

Самая распространенная форма глаукомы - первичная открыто-угольная глаукома (ПОУГ) - является полиэтиологичной оптиконейропатией с необратимой потерей волокон зрительного нерва и развитием характерных дефектов в поле зрения. До сих пор принципы диагностики ПОУГ и выбор тактики ее лечения (консервативное или хирургическое) основаны на результатах не вполне надежных субъективных методик оценки в процессе длительного (не менее полугода) наблюдения за больным. К таковым относят оценку остроты зрения, данных кинетической и статической периметрии, анализ картины глазного дна (диск зрительного нерва и размеры его экскавации), переднего отрезка глаза (строение угла передней камеры, изменения радужной оболочки) и прочие. Особое место занимают измерения ВГД в динамике и различные тонометрические пробы с нагрузкой, призванные функционально оценить гемогидродинамический баланс глаза.

Известна ортоклиностатическая проба М.М.Краснова [Волков В.В. и др. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. - Л.: Медицина, 1985], которую он предложил использовать для оценки гемодинамики глаза. Проба основана на изменениях внутриглазного давления в положении испытуемого лежа и стоя. При переходе из положения стоя в положение лежа создаются условия для повышения внутриглазного давления (клиностатический подъем); при возвращении в положение стоя возникают условия для понижения (ортостатическое снижение). Величина клиностатического подъема офтальмотонуса в норме составляет в среднем 2,62 мм рт. ст. (с колебаниями от 0 до 4 мм рт. ст.). При глаукоме, по данным автора, эта величина равняется в среднем 7,5 мм рт. ст. (с колебаниями от 5 до 20 мм рт. ст.). Автор считает данную пробу простой и не уступающей по чувствительности суточной тонометрии, однако не предлагает никаких практических выводов по выбору тактики лечения больных с глаукомой, которые основывались бы на предложенной им методике обследования.

К сожалению, любые тонометрические пробы не дают возможности различить между собой индивидуальную вариабельность нормативов ВГД, глаукому псевдонормального давления или первичную открытоугольную глаукому. В то же время только правильная постановка диагноза определяет своевременность и точность выбора типа лечения: консервативного или хирургического.

В методиках, которые появились в последние годы, предпринимаются попытки стандартизировать процесс выявления характерных для глаукомы изменений, а также повысить объективность получаемых результатов.

Известен способ пороговой компьютерной периметрии для оценки глаукоматозных дефектов [Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М., 1998]. Существует несколько компьютерных программ выполнения компьютерной периметрии, позволяющих уменьшить время обследования и одновременно повысить надежность результатов порогового тестирования, особенно у пожилых пациентов. Так, известная программа SWAP (синяя на желтом или коротковолновая компьютерная периметрия) позволяет обнаружить зрительные нарушения на 3-5 лет раньше, чем обычная периметрия, в том числе среди 12-42% пациентов, которым предварительно был выставлен диагноз офтальмогипертензии. При этом базовое компьютерное тестирование полей зрения желательно повторять не менее двух раз в разные дни, особенно если первое исследование имеет низкие индексы надежности. При этапных посещениях, если риск начала глаукомы низкий, повторное исследование может выполняться один раз в год. Если существует высокий риск развития глаукоматозного поражения, кратность проведения тестов может быть изменена (но не чаще 1 раза в 2 месяца). Однако этот тест занимает длительное время, что достаточно тяжело переносится некоторыми пациентами. В то же время по изолированным результатам периметрии нельзя принимать решение о тактике лечения глаукомы, поскольку дефекты полей зрения могут быть неочевидными до тех пор пока не произошла потеря до 40% слоя нервных волокон и, кроме того, при определении характера лечения необходим учет полной клинической картины заболевания.

Применяемые в настоящее время компьютерная периметрия с удвоением частоты, сканирующая лазерная полярометрия, конфокальная ретинальная томография и другие относительно новые технологии могут быть использованы для обнаружения потери слоя нервных волокон на ранних стадиях развития глаукомы и выявлять большее количество людей, которым в настоящее время ошибочно определяют наличие офтальмогипертензии вместо ранней стадии ПОУГ. Уровень чувствительности и специфичности для данных методик продолжает улучшаться, однако отсутствуют более конкретные данные о клинических ситуациях, при которых они наиболее эффективны. Диагностическая достоверность их по-прежнему невысока.

В настоящее время как дополнительные методы оценки и контроля ПОУГ используются флюоресцентная ангиография, анализ глазного кровотока с помощью лазерной допплерфлюорометрии, оценка цветового зрения и контрастной чувствительности, электрофизиологические тесты (например, паттерн-ЭРГ или мультифокальная ЭРГ). И все же на сегодняшний день их доля в рутинном клиническом обследовании ПОУГ еще не определена.

Таким образом, диагностические критерии глаукомы недостаточно надежны и фактическое подтверждение диагноза растягивается на несколько месяцев, в связи с этим в настоящее время не существует стандартных показаний к тому или иному виду лечения глаукомы.

Из-за высокого риска поражения зрительного нерва большинство офтальмологов начинает лечение при ВГД стабильно выше 28-30 мм рт.ст. [Alien RC: Glaucoma Medical Therapy: Principles and Management. AAO, 1999].

Показанием к лечению могут служить также следующие симптомы: видение предметов в радужном ореоле, затуманенное зрение, боль в глазу, неоднократные эпизоды подъема ВГД. Для оценки необходимости назначения пациенту того или иного метода лечения авторы считают важным учет следующих предварительных условий:

- наличие зрительных расстройств или определенных клинических особенностей пациента (недостоверность результатов компьютерной периметрии, одноглазый пациент, неготовность пациента к регулярному обследованию, молодой возраст, недоступный для офтальмоскопии зрительный нерв, случаи окклюзии сосудов в анамнезе).

- присутствие патологических изменений на глазном дне (кровоизлияния на диске; видимые дефекты слоя нервных волокон; краевая экскавация; асимметричный вид дисков, особенно, если соотношение экскавация/диск больше 0,7). Прогрессирующая экскавация диска, даже при отсутствии изменений полей зрения, должна лечиться как глаукома.

- наличие факторов риска развития глаукомы, общее состояние пациента, ожидаемая продолжительность жизни, привычный образ жизни, желание пациента проходить курс - также должны быть учтены при рассмотрении вопросов лечения.

Существующие в США медицинские стандарты [American Academy of Ophthalmology: Preferred Practice Patterns: Primary Open Angle Glaucoma Suspect and POAG. 1995-1996] указывают, что при выборе тактики лечения глаукомы следует ответить на несколько вопросов: является ли уровень повышения ВГД действительно существенным? Может ли развиться снижение зрительных функций на данном этапе, если оставить пациента без лечения? Превышает ли полученный лечебный эффект возможные побочные реакции лекарств и неудобства, связанные с назначенным лечением? По данным Американской академии офтальмологии, многие врачи в США не назначают никакого лечения до тех пор, пока не станут явными признаки поражения зрительного нерва (с учетом того, что потери до 40% слоя нервных волокон могут не проявляться дефектами полей зрения, фактическими ориентирами к началу лечения выступают субъективные данные).

Известны варианты дифференцированного лечения [Glaucoma, Primary Open Angle. eMedicine Journal, Vol.3, #1. Last Updated: May 29, 2002 © Copyright 2004, eMedicine.com, Inc.]:

- при ВГД 28 мм рт.ст. или больше: назначается медикаментозное лечение; наблюдение в течение 1 месяца с оценкой эффективности лечения и существующих побочных эффектов. Если положительный эффект получен, то последующее обследование проводится каждые 3-4 месяца.

- При ВГД 26-27 мм рт.ст.: назначается повторное обследование через 2-3 недели, чтобы еще раз проверить давление. Если ВГД все еще в пределах 3 мм рт.ст. от исходных данных, то тонометрия проводится каждые 3-4 месяца. Контроль изменений полей зрения и состояния зрительного нерва - не реже одного раза в год. Если ВГД удалось снизить, возможны более длинные интервалы между контрольными посещениями, причем на повторных обследованиях желательно проверить ВГД для разного времени суток.

- при ВГД 22-25 мм рт.ст.: повторные обследования ВГД через 2-3 месяца (лучше в разное время дня - в 8, 11, 13 и 16 часов). Если все результаты находятся в пределах 3 мм рт.ст. от исходного уровня, то через 6 месяцев проводится компьютерная периметрия (Humphrey) и расширенная оценка зрительного нерва. Последующий контроль ежегодно.

Хирургическое лечение показано при любом уровне ВГД, если на максимально переносимой дозе фармакотерапии (МПДТ) продолжают нарастать симптомы глаукоматозной оптической нейропатии. Показатели МПДТ значительно варьируют среди индивидуумов с учетом применения препаратов одного или нескольких классов. Некоторых пациентов приходится оперировать из-за опасности несоблюдения ими медицинского режима по причине высокой стоимости лекарственных средств, забывчивости при выполнении графика многократных закапываний или процедур, невозможности самостоятельного закапывания из-за артрита и иных инвалидизирующих состояний (обычно среди пожилых пациентов) или из-за выраженных местных/системных побочных эффектов.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения тактики лечения открытоугольной глаукомы, описанный в работе [А.П.Нестеров, Глаукома. - М.: Медицина. - 1995], взятый нами в качестве прототипа.

Автор предлагает выделить в непрерывном глаукомном процессе 4 стадии - от I (начальной) до IV (терминальной) - с учетом состояния поля зрения и вида диска зрительного нерва. Среди дополнительных факторов учитываются градации уровня ВГД (А - в пределах нормальных значений, В - умеренно повышенное или С - высокое давление) и динамика процесса при продолжительном наблюдении не менее 6 месяцев (стабилизированная или нестабилизированная глаукома).

Лечение, как правило, начинают с использования лекарственных средств с различным механизмом гипотензивного действия. Основные группы лекарственных препаратов включают альфа-агонисты, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, мистические средства, аналоги простагландинов. Поскольку существуют различные варианты действия гипотензивных средств, нельзя судить об их эффективности на основании результатов однократного введения того или иного препарата, поэтому наблюдение за больным продолжается не менее 2-3 недель. При недостаточной эффективности медикаментозной терапии для увеличения показателей внутриглазного оттока ее дополняют лазерным вмешательством (например, аргоновая лазерная трабекулопластика). Под понятием «недостаточная эффективность» авторы понимают повышенное ВГД, прогрессирующие изменения поля зрения или диска зрительного нерва при офтальмотонусе в зоне высокой нормы. Оперативное вмешательство (синустрабекулэктомия в различных вариантах, имплантация дренажной трубки в переднюю камеру глаза, абляция части ресничного тела и другие) производят только в тех случаях, когда нормализации ВГД не удается добиться с помощью комбинированного воздействия лекарственных средств и лазера. Оперативное лечение показано также во всех случаях, когда больной по тем или иным причинам не выполняет назначения врача, либо не может систематически проверять ВГД, а также состояние глаз и зрительных функций.

Таким образом, способ-прототип для определения тактики лечения требует длительного наблюдения за больным и состоянием его зрительной системы (определение ВГД, оценка оптических сред и глазного дна, полей зрения и диска зрительного нерва). Такой метод чрезвычайно длителен, требует комплексного исследования функций организма и высокой квалификации врача, а заключение зависит, как видно из вышеприведенного, от его компетентности.

Из способа-прототипа также вытекает, что в нем не приводится достоверных клинических признаков или шкал оценки для перехода от одного этапа лечения глаукомы к другому. Авторы признают, что в настоящее время однозначно определить тактику лечения первичной открытоугольной глаукомы и, в том числе объективно обосновать необходимость и оптимальные сроки хирургического вмешательства, невозможно.

Технический результат настоящего изобретения состоит в определении тактики лечения при первичной открытоугольной глаукоме за счет оценки объективных электрофизиологических показателей зрительной системы больного, которые отражают компенсаторные возможности сетчатки в условиях возрастания уровня ВГД.

Этот результат достигается тем, что у больного в горизонтальном и антиортостатическом положениях одновременно с обоих глаз регистрируют 2-3 серии общих электроретинограмм (ЭРГ) с возрастанием засветки сетчатки между сериями от 1000 до 3000 мккд\м², определяют амплитудно-временные показатели полученных электроретинограмм: абсолютные значения волн «а» и «b» общей ЭРГ, значения латентных периодов волн «а» и «b» общей ЭРГ, отношение усредненной амплитуды волн «а»/«b» общей ЭРГ в последовательных сериях ЭРГ (ЭРГ-коэффициент), и при совпадении значений или выходе за пределы нормативных менее половины их значений для обоих положений больного или при выходе не менее половины значений амплитудно-временных показателей за пределы нормативных в одном из положений больного рекомендуют консервативное лечение, а при выходе не менее половины этих значений в обоих положениях больного за пределы статистической нормы функциональное состояние глаза считают декомпенсированным и рекомендуют хирургическое лечение.

Существует множество вариантов методики ЭРГ, которые различаются между собой по условиям предварительной световой адаптации (скотопическая, фотопическая ЭРГ), по виду применяемого стимула (запись ЭРГ на диффузную вспышку, на шахматный паттерновый стимул, на ганцфельдстимуляцию и др.), а также по цвету стимула (красный, синий, бесцветный) и частоте его предъявления (ритмическая ЭРГ). Разные варианты методики позволяют выделить вклад отдельных клеточных структур сетчатки в итоговую ЭРГ (общая и локальная ЭРГ). Для достижения сравнимости результатов разных лабораторий стандартами Международного общества электрофизиологов (ISCEV) регламентируются условия подготовки пациента, электродов, используемых усилителей, световых стимуляторов. Кроме того, все диагностические лаборатории должны статистически верифицировать нормативы для каждого применяемого теста при электрофизиологическом исследовании зрительной системы.

Несмотря на приведенные выше сведения об ЭРГ, в большинстве научных работ до сих пор отмечается малая клиническая информативность ее при обследовании больных с глаукомой. Считается, что основные патологические изменения в глазу затрагивают внутренние слои сетчатки - слой нервных волокон и диск зрительного нерва (глаукомная оптико-нейропатия), а наружные и средние слои сетчатки остаются интактными. И лишь в последние годы начали появляться работы, в которых отмечается, что параметры общей ЭРГ при глаукоме значительно отличаются от нормы и ухудшаются при прогрессировании болезни. Однако никаких рекомендаций относительно возможности использования общей ЭРГ при лечении глаукомы мы не встретили.

Занимаясь много лет изучением объективных электрофизиологических показателей зрительной системы (в том числе электроретинограммой) у различного контингента больных, мы отметили существенную закономерность изменения амплитудно-временных значений ЭРГ при глаукоме. Например, мы обнаружили, что прогрессирование глаукомного процесса сочетается со снижением амплитуды и одновременным увеличением периодов латентности волн общей ЭРГ и, соответственно, меняется расчетный ЭРГ-коэффициент. Также нами отмечено, что клиническая информативность электрофизиологических исследований зрительной системы может быть повышена, если использовать соответствующие нагрузочные пробы. В частности, мы применили нейрохирургический поворотный стол, который позволяет отклоняться в пределах 0°-90° от своей горизонтальной плоскости, для дозированного повышения внутриглазного давления. Известно, что ВГД увеличивается пропорционально отклонению тела человека от горизонтального положения. По данным ряда авторов [Нестеров А.П. - "Глаукома", 1995], прирост давления составляет в среднем 23,9 мм рт. ст. при наклоне головного конца 75°. Полная инверсия вертикального положения тела (вниз головой от исходного) может привести к удвоению цифр ВГД (P₀ выше 30 мм рт. ст). Хотя описанные изменения ВГД и являются потенциально опасными, они не приводят к патологическим изменениям зрения среди здоровых людей благодаря защитным гемо-гидродинамическим реакциям в глазу. У больных же глаукомой отсутствуют должные механизмы компенсации и длительное изменение положения тела у них может вызвать ухудшение зрительных функций, что небезопасно. Например, многие авторы считают, что повышение ВГД и снижение перфузионного давления в сосудах глаза являются ведущими факторами в патогенезе прогрессирования глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Признается, что при повышении ВГД происходит уменьшение венозного оттока крови из сосудов глаза, снижение перфузионного давления и уменьшение объемной скорости крови в интраокулярных сосудах.

Анализ вышеприведенных известных и обнаруженных нами фактов позволил нам обратить серьезное внимание на дальнейшее изучение взаимозависимости ВГД и ЭРГ у больных с глаукомой.

Результаты общей ЭРГ являются объективным отражением функционального состояния наружных (фоторецепторных) и средних (биполярные нейроны и клетки Мюллера) слоев сетчатки. Из-за высокой интенсивности обменных процессов в этих слоях сетчатка крайне чувствительна к недостаточному поступлению кислорода, глюкозы, витаминов и некоторых других веществ, поэтому регистрация электроретинограммы позволяет проводить интегральную оценку метаболического состояния организма человека. Известно также, что глаз получает свое кровоснабжение из системы церебрального кровотока и это имеет большое значение для анализа причин патологических изменений в зрительной системе. Известно, что функции сетчатки изменяются при таких системных состояниях, как хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, сахарный диабет, острые и хронические интоксикации. В связи с этим, мы решили проследить взаимосвязь изменений функционального состояния сетчатки с повышением уровня внутриглазного давления. Изучая влияние антиортостатического положения тела на результаты ЭРГ у здоровых людей, мы выяснили безопасные для самочувствия пределы отклонения головного конца поворотного стола (-30-45°) и нормативные реакции показателей ЭРГ. При различных положениях поворотного стола сравнительная оценка данных ЭРГ у здоровых пациентов не выявила значимых отличий индивидуальных результатов. Было отмечено умеренное пропорциональное снижение амплитуды «а»/«b» волн и стабильность значений латентных периодов. В целом амплитудно-временные показатели ЭРГ здоровых лиц оставались в пределах статистической нормы. В то же время в группе больных с первичной открытоугольной глаукомой были отмечены некоторые особенности. В антиортостатическом положении тела достоверно изменялись периоды латентности «а»/«b» волн по сравнению с исходным горизонтальным положением, причем в большей мере на глазах с клиническими признаками нестабильного течения глаукомы. Не удалось выявить достоверных изменений в абсолютных значениях амплитуды волн ЭРГ при антиортостатической нагрузке, однако значения амплитуд, как правило, выходили за границы нормы. Имело место достоверное уменьшение ЭРГ-коэффициента на более пораженной стороне во время антиортостатической пробы. Полученные нами предварительные данные, на наш взгляд, имели большую клиническую важность, они были представлены нами на XXXXI конференции Международного общества клинической электрофизиологии зрительной системы ISCEV в апреле 2003 года (г.Нагоя, Япония) и вызвали интерес у офтальмологов. Поскольку эти исследования были выполнены лишь у трех больных глаукомой, они требовали дальнейшего изучения. Мы продолжили наблюдения за группой заинтересовавших нас больных с первичной открытоугольной глаукомой, которым проводилось консервативное лечение. Изменения на электроретинограмме оценивались в динамике (от 1,5 до 7 месяцев между тестами) для различных положений тела при нагрузочной пробе и для разных стадий ПОУГ. Анализ массива полученных данных (более 15 пациентов) выявил тот факт, что консервативная терапия оказывает хороший клинический эффект (нормализация цифр ВГД, стабильность зрительных функций), если проводится у больных с отсутствием грубых патологических изменений на электроретинограмме при нагрузочной пробе. И, наоборот, выявление факта декомпенсации функционального состояния сетчатки по результатам ЭРГ (в условиях дозированного повышения ВГД) совпадало с клинической картиной нестабилизированной глаукомы с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, несмотря на проводимую медикаментозную терапию. Как правило, проведение этапа хирургического лечения ПОУГ у данной группы больных являлось единственно возможным вариантом профилактики дальнейшего падения зрения.

Эти данные позволили нам сделать вывод о взаимосвязи биоэлектрической активности наружных-средних слоев сетчатки и функциональной устойчивости глаза к действию повышенного внутриглазного давления, Так, исследование динамики «а» и «b» волн общей ЭРГ указанного контингента пациентов позволило нам выявить информативные показатели, свидетельствующие об угнетении обменных процессов в сетчатке при повышении давления в глазу. Оказалось, что таковыми являются абсолютные значения амплитуды «а» и «b» волн, отношения усредненной амплитуды «а»/«b» - волн в последовательных сериях общей ЭРГ (ЭРГ-коэффициент) и абсолютные значения латентных периодов «а» и «b» волн. Существенное различие амплитудных значений ЭРГ для горизонтального и антиортостатического положения тела отражалось в величине ЭРГ-коэффициента и свидетельствовало о неустойчивых механизмах компенсации ВГД.

Таким образом, регистрация двусторонней ЭРГ у больного с ПОУГ позволяет установить наличие или отсутствие у него нарушенного функционального состояния глаза и определить тактику лечения. Причем регистрацию ЭРГ, как нами показано, следует проводить с возрастанием мощности вспышки от 1000 до 3000 мккд/м², поскольку мощность вспышки менее 1000 мккд/м² не дает значимого биоэлектрического ответа, а более 3000 мккд/м² - значимого прироста его амплитуды.

Регистрация электроретинограммы непосредственно в ходе проведения нагрузочной пробы позволяет неинвазивно, быстро и объективно оценить функциональное состояние сетчатки и уровень компенсации обменных процессов в глазу при повышенном ВГД. Одновременная запись с обоих глаз, стандартизированные условия регистрации позволяют с высокой точностью оценивать тяжесть патологического процесса для каждой стороны, в т.ч. и в процессе динамического наблюдения.

Выявление вышеуказанным способом изменений в функциональном состоянии сетчатки позволяет выбрать (заявляемую нами в качестве настоящего изобретения) тактику лечения ПОУГ (в том числе определить целесообразность хирургического вмешательства) и объективно оценить ее эффективность при наблюдении за больным в динамике.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с ПОУГ для решения вопроса о необходимости снижения уровня ВГД терапевтическим или хирургическим путем с интервалом 1-3 минуты в зависимости от стабилизации системных показателей дыхания и кровообращения (частота дыхания и сердечных сокращений) - сначала в горизонтальном, а затем в антиортостатическом положениях (головной конец поворотного стола располагается на -30-45 градусов ниже горизонтальной плоскости) одновременно с обоих глаз регистрируют 2-3 серии общих электроретинограмм с возрастанием интенсивности засветки сетчатки между сериями от 1000 до 3000 мккд/м², определяют амплитудно-временные показатели полученных электроретинограмм: абсолютные значения волн «а» и «b», абсолютные значения латентных периодов волн «а» и «b», отношение усредненной амплитуды волн «а»/«b» общей ЭРГ в последовательных сериях ЭРГ (ЭРГ-коэффициент), и при совпадении значений или выходе за пределы нормативных менее половины их значений для обоих положений больного или при выходе не менее половины значений амплитудно-временных показателей за пределы нормативных в одном из положений больного рекомендуют консервативное лечение моно- или комбинированными препаратами для местного применения (тимолол, латанопрост, пилокарпин, бетаксолол, дипивефрин, клонидин, проксодолол), а при выходе не менее половины этих значений в обоих положениях больного за пределы статистической нормы функциональное состояние глаза считают декомпенсированным и рекомендуют гипотензивное хирургическое лечение в оптимальном для больного варианте (лазерная трабекулопластика, лазерная склерэктомия, лазерная деструкция цилиарного тела; освобождение угла передней камеры глаза от мезодермальной ткани или гониосинехий - гониотомия; фистулизация с созданием новых путей оттока - трабекулотомия; внутренняя или наружная фистулизация шлеммова канала - синусотомия; хирургические вмешательства на цилиарном теле, способствующие угнетению продукции внутриглазной влаги - диатермо/криоаппликация; хирургическая стимуляция увеосклерального оттока - глубокая склерэктомия, фильтрующая иридоциклоретракция).

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Б-ная С., 1950 г.р., 21.05.2003 года обратилась в консультативно-диагностическое отделение офтальмологии Городской многопрофильной больницы №2 (ГМПБ №2) Санкт-Петербурга для углубленного исследования глаз. Ранее проходила обследование в других офтальмологических учреждениях Санкт-Петербурга, где был выставлен диагноз: первичная открытоугольная глаукома левого глаза, стадия II-а и правого глаза, стадия I-а.

Из анамнеза: при обращении в хозрасчетный диагностический центр Санкт-Петербурга по поводу подбора очковой коррекции, в мае 2001 года у больной была выявлена асимметрия и умеренное повышение цифр внутриглазного давления по Маклакову (20-21 мм рт.ст. на OD и 24-25 мм рт.ст. на OS), а также изменения на глазном дне в виде увеличения соотношения Экскавация-Диск (Э/Д) до 0,7 слева (справа норма - 0,4). Дополнительные исследования функционального состояния зрительной системы с использованием рутинных методик (острота зрения, периметрия по Гольдману, статическая компьютерная периметрия) отклонений от нормы не выявили. Далее, в процессе динамического наблюдения в различных медицинских учреждениях города было установлено периодическое повышение уровня ВГД до 25-28 мм рт.ст. (OD<OS) и увеличение размеров экскавации на правом глазу до 0,5-0,6. Изменения были расценены как глаукоматозные и с начала 2002 года больная постоянно закапывала препарат Betoptic в оба глаза с хорошим терапевтическим эффектом (цифры ВГД стабилизировались на 20-22 мм рт.ст.). За весь период наблюдения никаких жалоб на зрительные функции (за исключением возрастных пресбиопических) больная не предъявляла.

При офтальмологическом осмотре от 21.05.2003: острота зрения VisusOD=LO OS=1.0 (с коррекцией sph+0,5D). Периферические поля зрения не изменены (периметрия по Гольдману). Биомикроскопия на щелевой лампе: начальное возрастное помутнение хрусталиков глаза. Осмотр на фундус-камере: на глазном дне отмечены признаки глаукомной оптико-нейропатии с отношением Э/Д=0,5-0,6 справа и Э/Д=0,7-0,8 слева, сдвиг центрального сосудистого пучка в носовую сторону диска. Результаты порогового центрального теста 24-2 (периметр Humphrey) соответствовали статистической норме. Тонометрия по Маклакову: 22 мм рт.ст для обоих глаз. При гониоскопии угол передней камеры открыт. Данные А- и В-сканирования не изменены.

По данным обследования подтвержден ранее выставленный диагноз: OU - первичная открытоугольная глаукома, OD - стадия I-a, OS - стадия II-а.

Для предупреждения возможного ухудшения зрительных функций больной целесообразно продолжение медикаментозной терапии, направленной на снижение уровня ВГД. Однако для оценки адекватности выбранного способа лечения и эффективности действия фармпрепарата было необходимо изучить объективные показатели функционального статуса и резервных возможностей глаза на фоне проводимой терапии. С этой целью 21.05.2003 больной выполнено электрофизиологическое исследование зрительной системы на специализированной офтальмологической установке "Multiliner Vision" фирмы Toennies (Германия), с использованием контактных линз-электродов со встроенным вспышечным стимулятором (Kooijman-LED стимулятор). Одновременно с обоих глаз регистрировали 2 серии общих электроретинограмм с возрастанием интенсивности засветки сетчатки между сериями от 1500 до 2500 мккд/м² - сначала в горизонтальном, и далее с интервалом 1-3 минуты в зависимости от стабилизации системных показателей дыхания и кровообращения (частота дыхания и сердечных сокращений) - в антиортостатическом положении тела пациентки (головной конец поворотного нейрохирургического стола располагался на -45 градусов ниже горизонтальной плоскости). Были получены следующие амплитудно-временные значения ЭРГ.

Для горизонтального положения тела

Таблица 1
Общая ЭРГ	Полученные данные	Значения нормы
OD	OS
1500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	177,8	161,5	88,2-269,0
	"b"	395,8	463,4	310,8-688,0
	Латентность (мс)	"а"	20,8	22,8	21,2-25,2
"b"	40,4	42,8	38,1-47,3
2500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	204,8	222,4	128,8-314,4
	"b"	413,3	481,2	344,3-724,7
	Латентность (мс)	"а"	20,4	21,6	20,2-24,2
"b"	40,4	42,0	38,2-47,0
ЭРГ-коэффициент	0,47	0,41	0,29-0,49

Для антиортостатического положения тела:

Таблица 2
Общая ЭРГ	Полученные данные	Значения нормы
OD	OS
1500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	136,5	156,5	88,2-269,0
	"b"	342,5	406,0	310,8-688,0
	Латентность (мс)	"а"	20,8	21,6	21,2-25,2
"b"	40,8	43,6	38,1-47,3
2500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	209,2	174,5	128,8-314,4
	"b"	397,5	410,1	344,3-724,7
	Латентность (мс)	"а"	20,4	20,4	20,2-24,2
"b"	42,0	44,4	38,2-47,0
ЭРГ-коэффициент	0,47	0,41	0,29-0,49

Как оказалось, все амплитудно-временные показатели общей ЭРГ не выходили за пределы статистических нормативов, установленных в нашей электрофизиологической лаборатории. Из выявленных особенностей ЭРГ была отмечена межокулярная асимметрия ЭРГ-коэффициента (D>S) и латентных периодов (D<S), связанная с неравной стадией развития глаукомы. Значимых различий показателей в зависимости от положения тела при нагрузочной пробе не отмечено.

На основании полученных данных сделан вывод о компенсированном функциональном состоянии сетчатки и о наличии достаточных резервных возможностей глаза по компенсации повышенного ВГД. Больной рекомендовано продолжить проводимую терапию.

Пример 2. Б-й П., 1946 г.р., в июле 2002 года амбулаторно обратился в консультативно-диагностическое отделение офтальмологии ГМПБ №2 Санкт-Петербурга с жалобами на периодическое ухудшение зрения.

Из анамнеза: начал замечать радужные круги от источников света за несколько месяцев до обращения. По роду профессиональной деятельности (капитан речного судна) регулярно проходил диспансерное обследование, жалоб на зрительные функции ранее никогда не предъявлял.

При первичном офтальмологическом обследовании: острота зрения VisusOD=1.0 OS=1.0 (в очках sph+l,5D), периферические поля зрения не изменены, начальное возрастное помутнение хрусталиков глаза (факосклероз). На глазном дне выявлены характерные признаки глаукомной оптиконейропатии с патологическим отношением Э/Д (8/10=0,8 справа и 10/10=1,0 слева) и со смещением центрального сосудистого пучка в носовую часть диска, умеренные изменения ретинальных сосудов (ангиоретинопатия по смешанному типу). Данные компьютерной периметрии Humphrey (пороговый центральный тест 24-2 и фовеолярная светочувствительность) в целом соответствовали статистической норме, за исключением неглубоких дугообразных дефектов светочувствительности в верхней половине зоны Бьеррума. Тонометрия по Маклакову: 20 мм рт.ст для правого и 21 мм рт.ст для левого глаза. При биомикроскопии - передняя камера глаза имела среднюю глубину, гониоскопически - угол передней камеры открыт.

На основании проведенного обследования выставлен диагноз: OU -первичная открытоугольная глаукома (псевдонормального давления), стадия II-b.

Для профилактики возможного ухудшения зрительных функций больному показано проведение терапии, направленной на понижение уровня внутриглазного давления. Однако для выбора способа лечения и последующего контроля эффективности его проведения необходимо было оценить исходные показатели функционального статуса и резервных возможностей глаза. С этой целью 5.07.2002 больному выполнено электрофизиологическое исследование зрительной системы на специализированной офтальмологической установке "Multiliner Vision" фирмы Toennies (Германия), аналогично примеру 1. В результате автоматизированной компьютерной обработки были получены приведенные ниже амплитудно-временные значения ЭРГ.

Для горизонтального положения тела:

Таблица 3
Общая ЭРГ	Полученные данные (*)	Значения нормы
OD	OS
1500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	109,0	123,5	88,2-269,0
	"b"	255,7	262,9	310,8-688,0
	Латентность (мс)	"а"	21,6	22,0	21,2-25,2
"b"	41,6	41,6	38,1-47,3
2500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	111,9	122,0	128,8-314,4
	"b"	258,7	287,3	344,3-724,7
	Латентность (мс)	"а"	20,4	21,6	20,2-24,2
"b"	42,0	41,6	38,2-47,0
ЭРГ-коэффициент	0,43	0,45	0,29-0,49

Для антиортостатического положения тела:

Таблица 4
Общая ЭРГ	Полученные данные (*)	Значения нормы
OD	OS
1500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	96,5	79,8	88,2-269,0
	"b"	251,0	238,0	310,8-688,0
	Латентность (мс)	"а"	21,2	21,6	21,2-25,2
"b"	42,8	42,4	38,1-47,3
2500 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	113,8	99,4	128,8-314,4
	"b"	264,0	287,7	344,3-724,7
	Латентность (мс)	"а"	20,8	21,2	20,2-24,2
"b"	42,8	42,8	38,2-47,0
ЭРГ-коэффициент	0,41	0,34**	0,29-0,49
* - жирным шрифтом выделены значения, выходящие за пределы нормативных ** - выраженное отличие от исходных значений после нагрузочной пробы

На основе анализа амплитудно-временных показателей обнаружено, что половина значений (выделены жирным шрифтом) отличны от нормативных. Кроме того, для левого глаза видно значимое снижение ЭРГ-коэффициента при нагрузке (более 25%). Рекомендовано консервативное лечение с применением фармакопрепаратов второго ряда (бетаксолол - "Betoptic-S", по 1 капле 2 раза в сутки в оба глаза).

Контроль зрительных функций в течение последующих 6 месяцев показал отсутствие отрицательной динамики остроты зрения и периферических полей зрения (периметрия по Гольдману). Показатели ВГД (по Маклакову) в среднем снизились до 17-19 мм рт.ст для каждого глаза. Отмечена нормализация результатов компьютерной периметрии по Humphrey. С целью объективного контроля эффективности проводимого лечения, 15.12.2002 года больному выполнено повторное электрофизиологическое исследование общей ЭРГ с нагрузкой. Выявлено соответствие большинства амплитудно-временных значений ЭРГ показателям статистической нормы (особенно для правого глаза), стадия компенсации. Выбранная схема лечения проводится до настоящего времени, показатели ВГД и зрительных функций стабильны.

Пример 3. Б-й Р., 1931 г.р., и/б №32675, поступил в ГМПБ №2 Санкт-Петербурга 26.11.2002 с диагнозом: ПОУГ II-а стадии на OD и III-a стадии на OS, OU - начальная осложненная катаракта. Сопутствующие: ишемическая болезнь сердца.

Из анамнеза: глаукома выявлена в 1995 году. Лечился и обследовался стационарно. В июле 1997 г. выполнена лазерная трабекулопластика по Вайсу на OS, а в 2001 году - на OD и повторно на OS, в каждом случае гипотензивный эффект был непродолжительным. Постоянно закапывал антиглаукомные препараты, в момент госпитализации - Фотил (1 раз для OD и 2 раза в день для OS).

Состояние при поступлении удовлетворительное, АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС=72 уд/мин, жалобы на периодическую тахикардию и общую слабость.

Офтальмологически: субъективно отмечает прогрессирующее снижение зрения, острота зрения VisusOD=0,7 (в очках sph+1,0D), OS=0,2-0,3 (в очках sph-1,5D), диффузное помутнение хрусталиков глаза D<S, на глазном дне выявлено соотношение Э/Д=0,7-0,8 справа и Э/Д=1,0 (10/10) слева, смещение центрального сосудистого пучка в носовую часть диска, признаки ангиоретинопатии по гипертоническому типу. Периферические поля зрения: справа - умеренное сужение в верхненосовом квадранте до 40 градусов от точки фиксации; слева - сужение по типу концентрического (на 25-30 градусов меньше среднестатистических значений) и в верхненосовом квадранте до 15-20 градусов от точки фиксации. Данные компьютерной периметрии: снижение фовеолярной светочувствительности до 31 дБ на правом глазу, на левом - недостоверные показатели.

27-28.11.2002 выполнена суточная тонометрия: пределы изменения уровня ВГД на OD составили 18-26 мм рт.ст., на OS - от 16 до 18 мм рт.ст.

Диагноз: OU -первичная открытоугольная глаукома, II-b ст. OD и III-a ст. OS, начальная осложненная катаракта.

Для объективной оценки функционального состояния обоих глаз и определения тактики лечебных мероприятий проведена запись общей ЭРГ с нагрузочной антиортостатической пробой. Регистрация ЭРГ, аналогичная примеру 1, была выполнена 29.11.2002. Использовалась интенсивность засветки сетчатки между сериями от 1000 до 3000 мккд/м², угол отклонения головного конца при антиортостатической пробе у данного пациента составил -30 градусов от горизонтальной плоскости. В итоге получены следующие амплитудно-временные значения.

Для горизонтального положения тела:

Таблица 5
Общая ЭРГ	Полученные данные (*)	Значения нормы
OD	OS
1000 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	47,5	45,7	88,2-269,0
	"b"	294,5	281,0	310,8-688,0
	Латентность (мс)	"а"	30,0	29,2	21,2-25,2
"b"	63,2	64,0	38,1-47,3
3000 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	31,3	52,0	128,8-314,4
	"b"	294,4	274,9	344,3-724,7
	Латентность (мс)	"а"	29,2	26,8	20,2-24,2
"b"	60,4	62,0	38,2-47,0
ЭРГ-коэффициент	0,13	0,18	0,29-0,49

Для антиортостатического положения тела:

Таблица 6
Общая ЭРГ	Полученные данные (*)	Значения нормы
OD	OS
1000 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	22,0**	30,6**	88,2-269,0
	"b"	301,1	255,2	310,8-688,0
	Латентность (мс)	"а"	29,2	25,2	21,2-25,2
"b"	59,2	58,0	38,1-47,3
3000 мккд/м2	Амплитуда волн (мкВ)	"а"	32,3	34,2**	128,8-314,4
	"b"	307,1	250,9	344,3-724,7
	Латентность (мс)	"а"	29,2	24,8	20,2-24,2
"b"	60,0	58,8	38,2-47,0
ЭРГ-коэффициент	0,09**	0,13**	0,29-0,49
* - жирным шрифтом выделены значения, выходящие за пределы нормативных ** - выраженное отличие от исходных значений после нагрузочной пробы

Анализ вышеуказанных данных позволил оценить функциональное состояние правого и левого глаза как декомпенсированное, при этом снижение ЭРГ-коэффициента для обоих глаз при нагрузке составило более 28-31%. В связи с доказанной неэффективностью предшествующей фармако- и лазерной терапии и непосредственной угрозой дальнейшего снижения зрительных функций больному было рекомендовано хирургическое лечение правого глаза.

02.12.2002 выполнена глубокая склерэктомия OD. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной был выписан из стационара 07.12.2002 под наблюдение районной поликлиники.

При контрольном исследовании через 7 месяцев после первичного обследования больной отмечал дальнейшее ухудшение зрительных функций. Было выявлено созревание катаракты OS и уплотнение катаракты на OD. Периферические границы полей зрения - без значимой отрицательной динамики. Показатели ВГД не превышали уровня 16-18 мм рт.ст. Результаты общей ЭРГ соответствовали стадии субкомпенсации функционального состояния глаза. В связи с клиническими признаками стабилизированного течения ПОУГ больному было рекомендовано хирургическое лечение катаракты.

К настоящему времени предлагаемым способом выполнено обследование у 18 больных ПОУГ, всем им в результате было назначено адекватное лечение.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

Способ обеспечивает своевременное адекватное лечение на основе анализа объективных показателей состояния зрительной системы больного глаукомой.

Ввиду неинвазивности исследования способ может использоваться для скрининга пациентов с ПОУГ.

Способ разработан в консультативно-диагностическом офтальмологическом отделении Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга и к настоящему времени прошел клиническую апробацию у 18 пациентов с положительным результатом.

Способ определения тактики лечения первичной открытоугольной глаукомы, отличающийся тем, что у больного в горизонтальном и антиортостатическом положениях одновременно с обоих глаз регистрируют 2-3 серии общих электроретинограмм (ЭРГ) с возрастанием засветки сетчатки между сериями от 1000 до 3000 мккд/м², определяют амплитудно-временные показатели полученных электроретинограмм: абсолютные значения волн «а» и «b» общей ЭРГ, значение латентных периодов волн «а» и «b» общей ЭРГ, отношение усредненной амплитуды волн «а»:«b» общей ЭРГ в последовательных сериях ЭРГ (ЭРГ - коэффициент) и при совпадении значений или выходе за пределы нормативных менее половины их значений для обоих положений больного или при выходе не менее половины значений амплитудно-временных показателей за пределы нормативных в одном из положений больного рекомендуют консервативное лечение, а при выходе не менее половины этих значений в обоих положениях больного за пределы статистической нормы функциональное состояние глаза считают декомпенсированным и рекомендуют хирургическое лечение.