Способ определения неосложненного течения раневого процесса у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа

Изобретение относится к медицине и предназначено для определения неосложненного течения раневого процесса у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа. Проводят инфракрасную термографию и при повышении температуры кожи в области операционной раны не более 2,3°С по сравнению с симметричными участками, не более 1,4°С с окружающими тканями при площади зоны теплопродукции не более 6,5 кв. см/см длины раны со вторых суток послеоперационного периода определяют неосложненное течение раневого процесса. Способ позволяет повысить эффективность определения неосложненного течения раневого процесса у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицина, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний желчевыводящих путей.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире. Большинство авторов сходятся во мнении, что примерно четверть населения земного шара старше 60 лет и треть населения после 70 лет имеют камни желчного пузыря /1/.

Классическим методом оперативного лечения ЖКБ остается традиционная холоцистэктомия и наиболее часто применяют косой разрез длиной 20-25 см в правом подреберье по Kocher (1888), С.П.Федорову (1918), верхнюю срединную лапаротомию. Каждый из доступов имеет свои преимущества, а также характерные недостатки - значительная травматизация мягких тканей, выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, определенное количество осложнений. Оставляют желать лучшего и косметические свойства послеоперационного рубца.

Не отрицая широкого свободного хирургического подхода к желчному пузырю при ряде его патологических состояний, в последнее время в абдоминальной хирургии вообще и в хирургии желчных путей, в частности, появилась обоснованная тенденция к уменьшению оперативного доступа. К ним относятся в первую очередь лапароскопические и операции из мини-доступа (МХЭ) /1, 14/.

Лапароскопическая холецистэктомия, как показала практика, также не лишена некоторых негативных моментов (наложение пневмоперитонеума, невозможность проведения операции при наличии спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости и др. /6, 19/, а также возможность развития в отдаленные сроки иммуннодепрессивных реакций /23/.

Пытаясь найти компромисс между двумя способами, некоторые хирурги набрали - третий - холецистэктомию через разрез брюшной стенки длиной в 4-8 сантиметров (мини-лапаротомия, малоинвазивная холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа) /22/.

Концептуальной идеей метода является объединение преимуществ традиционного визуального способа и лапароскопического вмешательства, сводя к минимуму операционную травму и значительно снижая сроки стационарного лечения больных. Доступ считается минимальным, если хирург выполняет операцию аподактильно специально подобранными инструментами.

Известно, что с клинических позиций раневой процесс, как одна из форм воспаления, характеризуется в большей или меньшей степени кардинальными местными признаками (жар, краснота, припухлость, боль, нарушение функции). Выраженность местных признаков в области раны, отражающих характер и направленность раневого процесса, определяется характером и объемом поврежденных тканей, качеством и количеством инфекционного агента, а также наличием в ране сгустков крови, инородных тел и др. Немаловажную роль играет и состояние общей реактивности организма, которая определяется комплексом его видовых особенностей и зависит от условий окружающей среды, возраста, питания, сопутствующих заболеваний и т.д. /15/.

Изменения сосудистых и метаболических процессов лежат в основе заживления раны. Несмотря на возможное разнообразие вариантов, они всегда сводятся к классическим типам заживления - первичным и вторичным натяжением. При вторичном натяжении, в отличие от первичного, деление раневого процесса на фазы более выражено. В то же время провести строгую грань между окончанием одной стадии и переходом в другую очень трудно /15/. Поэтому в определении фазы раневого процесса следует ориентироваться на преобладание характерных для каждой из них признаков.

Основой для решения данного вопроса, конечно, является клиническая картина, складывающаяся из совокупности общих и местных симптомов, однако, за исключениям пожалуй, температуры и гемограммы, клинические критерии и их оценка носят преимущественно субъективный характер. Причиной этого, помимо недоучета одних симптомов или акцента произвольно избранных признаков, является отсутствие объективных критериев оценки течения раневого процесса. Поэтому /15/ настоятельно и постоянно подчеркивают о необходимости использования максимально возможного и доступного числа объективных методов исследования течения заживления раны. Таковым объективным методом, как подтверждают данные отечественной и зарубежной литературы /7, 10,24,25/, без сомнения, является инфракрасная термография - метод регистрации естественного инфракрасного излучения при различных физиологических и патологических процессах.

Известным и основным критерием оценки течения заживления является клиническая характеристика раневого процесса, дополняемая чаще двумя методами исследования - цитологическим и бактериологическим. Более объективные данные дают различные лабораторные и инструментальные методы слежения за течением раневого процесса: измерение рН раневого отделяемого, электропотенциалов ран, ультразвуковое исследование.

Клинически при неосложненном течении заживление первичным натяжением при холецистэктомиях из мини-доступа представляется следующим образом. Боли в области раны носят ноющий характер, умеренной интенсивности, держатся в течение 2-3 суток после операции, так как привлекательной стороной и главным достоинством метода является его малая травматичность: объем рассекаемых тканей при таком доступе уменьшается в 8 раз /17/. Температурная реакция после операции выражена умеренно. В отдельных случаях в первые сутки отмечается повышение температуры до 37,5-38°С. В большинстве наблюдений температура субфебрильна (37,3-37,5°С) в течение 2-3 суток после операции, затем она нормализуется.

Изменения картины крови чаще всего небольшие. Иногда в исходных анализах отмечается ускорение СОЭ до 15-25 мм/час, небольшое повышение числа лейкоцитов с умеренным сдвигом влево. На 6-7 день картина крови нормализуется.

Местные изменения в области раны обычно выражены незначительно и отражают по сути умеренную воспалительную реакцию. Вообще для заживления первичным натяжением как клинически, так и морфологически характерно почти полное наслоение фаз раневого процесса одна на другую. Вот почему по клинической картине очень трудно выделить последовательные стадии заживления. В течение 2-3 суток после операции отмечаются умеренная отечность, инфильтрация краев раны, гиперемия кожи. При неосложненном течении заживления края раны соприкасаются плотно, отделяемого нет. В дальнейшем заживление протекает без каких-либо характерных особенностей и завершается образованием узкого линейного кожного рубца к 8-10 дню после операции. Морфологически в это время только намечается фаза организации рубца. В отдельных наблюдениях в течение всего периода заживления и даже после снятия швов сохраняется незначительная инфильтрация краев раны. Чаще всего это связано с реакцией тканей на шовный материал (шелк, лавсан, кетгут), реже с гиперреакцией соединительной ткани и избыточным образованием рубца в подкожной клетчатке. В большинстве случаев эти изменения не вызывают неприятных ощущений у больного и постепенно разрешаются самостоятельно. К сожалению, клинические критерии (самочувствие больного, температура тела, интенсивность симптомов воспаления, срок заживления раны и др.) в значительной степени субъективны, т.к. основаны на произвольно избранных критериях.

Бактериологический контроль включает в себя качественные и количественные характеристики. Учет характера возбудителя гнойного процесса и чувствительность флоры к антибиотикам являются обязательным условием антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Методика исследования проста и заключается в посеве на ряд специальных сред раневого отдаляемого, полученного путем забора из дренажа. Однако в коде заживления значительно снижается бактериальная обсемененность ран. К исходу раневого процесса более чем в половине наблюдений (51,4%) роста микрофлоры не определяется /15/. Аналогичные данные получены при количественном исследовании содержания флоры в 1 мл раневого отделяемого. В подавляющем большинстве случаев определяется снижение количества микробных тел 10⁵-10⁸ до 10²-10⁴ в 1 мл отделяемого или до полного отсутствия роста. Практически всегда в случае неосложненного течения заживления уровень обсемененности раны снижается ниже критического /15/.

Цитологическое исследование раневого экссудата проводят одновременно с его рН-метрией и количественным содержанием белка. Результаты рН-метрии в целом отражают известный факт развития в ране раннего ацидоза и постепенного ощелачивания раневой среды в ходе неосложненного заживления (в пределах рН от 5 до 8). Самостоятельного диагностического значения это исследование не имеет и может рассматриваться только в совокупности с клиникой, что связано с применением лекарственных средств, меняющих кислотность раневой среды /15/. Характерные данные получены при динамическом исследовании количественного содержания белка в раневом отделяемом. Практически во всех случаях неосложненного течения заживления отмечается снижение содержания белка в пределах от 12-24 до 3-6 г/л, что отражает известный факт перехода экссудата в транссудат по мере разрешения гнойно-воспалительного процесса. Тем не менее, повышение количественного содержания белка в раневом отделяемом является диагностическим признаком угрожающего или уже развившегося осложнения со стороны операционной раны /15/. Результаты цитологического исследования в динамике имеют сходные черты с картиной, наблюдаемой при заживлении вторичным натяжением, но с более выраженной нейтрофильной реакцией. В исходном материале (1-й день после операции) определяются чаще нейтрофилы в различной степени деструкции. К концу заживления (10-12 день) нейтрофилы обычно составляют около 80% от клеточного отделяемого с заметным преобладанием сохранных форм. На 5-7 день после операции в отделяемом определяется до 5-7% полибластов, ретикулярных клеток и отдельно фибробластов, к концу заживления число их составляет 10-20% всего клеточного состава с преобладанием фибробластов. Представленные данные характерны для исследования отделяемого, полученного путем его забора из дренажа /15/. Важным диагностическим признаком является бактериоскопическое определение микрофлоры в экссудате и состояние фагоцитоза. Однако при неосложненном течении раневого процесса к исходу его микрофлора не выявляется или определяется иногда в незначительном количестве в состоянии завершенного фагоцитоза. При развитии гнойных осложнений всегда внутри- и внеклеточно наблюдается микрофлора в стадии извращенного или незавершенного фагоцитоза /15/. Конечно, цитологическое исследование раневого отделяемого с количественным анализом содержания белка только в комплексе клинико-лабораторного обследования позволит своевременно распознать развитие гнойных осложнений.

Исследование раневых электропотенциалов (РП) с помощью специальных электродов и малогабаритного цифрового милливольтметра Щ 1312 показало, что в ходе заживления первичным натяжением отмечается достоверное снижение величины электропотенциалов в области раны и это характерно для неосложненного раневого процесса /8/. Автор в большинстве случаев наблюдений в ходе неосложненного заживления выявил достоверное снижение величины РП от 10-40 до 0-5 мВ. Лишь в редких наблюдениях величина РП не менялась или повышалась (в подобных случаях диагностика уточнялась по клиническим данным). Локальное повышение величины РП в ходе заживления почти всегда свидетельствовало о наличии в этой области воспалительных изменений и угрозе или развитии нагноения. Тем не менее, в каждом наблюдении оценка раневого процесса должна основываться прежде всего на детальной клинической картине, дополняемой специальными методами диагностики, что правомерно и обязательно при оценке любого вида заживления /15/.

Знание нормальной эхоструктуры брюшной стенки, возможность определения ее толщины и границ анатомических элементов позволяют достаточно точно локализовать гематому или воспалительный очаг, причем в последнем случае удается выяснить фазу воспалительного процесса, а также наметить показания и сроки оперативного лечения /9/. Для получения достоверной информации о характере патологического процесса в брюшной стенке целесообразно эхографическое исследование симметричных участков без изменения режима работы аппарата. Причем одномерный метод эхографии представляет сведения о глубине расположения и характере патологического процесса, ультразвуковая томография - о размерах плоскости сканирования, взаимоотношениях с подлежащими тканями /3/. При эхоскопии больных с различными стадиями воспалительного процесса можно наблюдать процесс образования инфильтрата. Через 2-3 дня в массе инфильтрата выявляется полость с нечеткими краями и перемычками, которая затем увеличивается. При этом перемычки в ней разрушались, края полости организовывались в капсулу, формирование абсцесса заканчивалось. Абсцесс хорошо просматривается в глубине инфильтрата, что позволяет оценить его параметры и проекции на поверхности кожи /2/. Данная методика является неинвазивным методом исследования, наглядна, безопасна, повсеместно распространена. В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае - на современном уровне развития техники). Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей брюшной стенки экранируют практически всю эхокартину и делают УЗИ недостаточно эффективным /4/.

Указанные методы изучения оценки течения раневого процесса часто ограничиваются лишь изучением клиники раневого процесса и то учитывают далеко не все клинические симптомы. В таком случае можно говорить о субъективной оценке заживления. В то же время разнообразие ран и форм течения раневого процесса требует максимальной объективизации диагностики - как рутинной, так и оригинальной. Ведь в любом разделе хирургии немыслима оценка заболевания без специальных методов исследования, а при лечении ран чуть ли не нормальной считается оценка на "глазок": рана заживает хорошо или плохо. За прошедшие годы выросли диагностические возможности, но мало изменилось отношение хирургов к необходимости использования их в оценке раневого процесса. Может быть отсюда и исходит рост числа осложнений за счет эмпирического подхода к лечению ран. Так, по данным В.И.Стручкова с соавт. /20/, нагноения ран при операциях на желчных путях 9-12%. Только использование максимума диагностических средств может обеспечить целенаправленный подход к течению раневого процесса и лечению ран. Поэтому в повседневной хирургической практике для контроля заживления послеоперационной раны у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа нам представляется удобным использовать инфракрасную термографию. Тем более, физиологической основой метода является состояние микроциркуляторной системы в коже и подлежащих тканях, направленность и активность метаболизма в месте исследования и теплообмен, осуществляемый в инфракрасной области длин волн преимущественно через теплоизлучение /13/. Поэтому метод может быть применен с достаточной достоверностью для диагностики различных форм воспаления и контроля заживления ран у хирургических больных.

В качестве прототипа взят известный способ клинического мониторинга заживлением "чистых", условно "чистых" и первично-гнойных операционных ран - дистанционная инфракрасная термография /11/. По данным Н.И.Макарова /11/ регистрация и мониторинг инфракрасного излучения в области воспалительного очага или раны позволяют хирургу объективно и достоверно оценить динамику воспаления и особенности раневого процесса, выявить тенденцию к деструкции тканей на 2-3 дня раньше субъективных ощущений больного и клинических признаков нагноения, контролировать эффективность проводимого лечения. Однако в доступной литературе нет сведений об использовании неконтактной инфракрасной термографии для оценки течения раневого процесса у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа.

Целью изобретения является повышение точности и упрощение контроля заживления послеоперационной раны у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях на мини-доступа.

Поставленная цель достигается тем, что при повышении температуры кожи в области операционной раны не более 2,3°С по сравнению с симметричными участками, не более 1,4°С с окружающими тканями при площади зоны теплопродукции не более 6,5 кв.см/см со вторых суток послеоперационного периода определяют неосложненное течение раневого процесса.

Выполнение разрезов большой длины и часто без учета топографического строения передней брюшной стенки ведет к пересечению немалого количества тканей, мощных мышечных пластов, магистральных сосудов, нервов. Разрезы на передней брюшной стенке у больных ЖКБ, сопровождающиеся нарушением целости ряда нервов, вызывают изменения как чувствительности кожи, так и функционального состояния и структуры мышц. Вследствие нарушения иннервации и трофики тканей часто возникают нагноения ран, заканчивающиеся эвентрациями и образованием послеоперационных вентральных грыж /1, 18/.

Внедрение операций из мини-доступа потребовало изменений конструкции хирургических инструментов. Классические инструменты, являясь как бы продолжением руки хирурга, порой перекрывали обзор операционного поля, чем и была обусловлена необходимость выполнения довольно больших разрезов передней брюшной стенки при традиционных оперативных вмешательствах. Появились адаптированные к малоинвазивным операциям инструменты - изогнутые, с измененной осью, вследствие чего рабочий конец их оказывается вне зоны операционного поля, не перекрывая и не суживая его /14, 18/.

Операцию у больных ЖКБ выполняли при помощи отечественного набора стандартных инструментов на желчном пузыре и желчевыводящих протоках компании "Сан" (г. Екатеринбург, Россия). Основу комплекта составляет специальный круговой ранорасширитель с набором сменных зеркал одношарнирного типа и разной длины. Положение рабочей части зеркала в брюшной полости может быть изменено снаружи и зафиксировано в любом положении.

При этом зона визуального контроля увеличивается в 2-3 раза. Ранорасширитель на одном из зеркал имеет систему освещения операционной раны, приспособленную к традиционным наружным источникам света. Ось операционного действия можно изменить, меняя угол наклона ранорасширителя. Эта конструкция обеспечивает формирование в брюшной полости свободного операционного пространства с заданными параметрами на различной глубине в проекции мини-лапаротомной раны и вблизи от нее /1, 14/. Поэтому поиски новых неконтактных диагностических приемов для обнаружения осложнений течения раневого процесса при проведении операций по поводу ЖКБ из мини-доступа всегда своевременны и необходимы, тем более, что именно холелитиаз вскоре станет проблемой №1 в гастроэнтерологии в основном за счет лиц пожилого и старческого возраста /1/.

Естественное инфракрасное излучение передней брюшной стенки регистрировалось нами на отечественном быстродействующем многофункциональной тепловизионном комплексе "БТВ-3 ЭВМ", изготовленном на ГНПП "Исток". Двухдиапазонная модификация обеспечивает работу в диапазонах 3-5 мкм и 8-12 мкм одновременно. Два основных зеркала объектива и три линзовые насадки позволяют комплексу работать в углах обзора 4,5×4,5°, 7,2×7,2° или линейных полях зрения 60×60, 29,5×29,5 и 10,5×10,5 мм. Основные параметры базовой модификации: 100 строк в растре, частота кадров 16 Гц, порог температурной чувствительности 0,15°С /5/.

Компьютерная модификация тепловизора "БТВ-3 ЭВМ" (в составе тепловизионой камеры, видеоконтрольного устройства, устройства сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале. Система функции тепловизора, задаваемая программой, дает возможность получить профили сечений распределения температуры по различным направлениям, гистограммы и другие параметры. Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку непосредственно в процессе наблюдения.

Калибровка тепловизора при проведении измерения температуры и ее контраста обеспечивается излучателем ИТО-1 с двумя излучающими поверхностями, который входит в комплект тепловизионного комплекса. Одна из них имеет фиксированную температуру 30°С, а на другой - устанавливаются значения температуры 32, 35 и 40°С. Погрешность градуировки 0,3°С.

При необходимости тепловое изображение регистрируется на фотопленке. В компьютерной модификации цветной принтер регистрирует градационную многоцветную картину. Удобным средством является контурное воспроизведение черно-белым принтером наблюдаемых температурных полей с указанием температурных перепадов, площадей с измененной температурой. Тем более, что сосудистый фактор, выражающийся в реакции микроциркуляторного русла (расширение артериол, полнокровие артериальных и венулярных отделов, замедление тока крови), возникающий по типу аксон - рефлекса на механическую травму и химическую агрессию (медиаторы воспаления, метаболиты в раневой зоне) провоцируют накопление тепла за счет конвекции с током крови /12, 15/, а значит, и рост теплового излучения из зоны повреждения. При этом большинство авторов считают, что для операционных ран, заживающих первичным натяжением, пик интенсивности инфракрасного излучения приходит на 2-е сутки после оперативного вмешательства /11,16, 21/.

Способ осуществляется следующим образом. Термография выполнялась в затемненном плотными шторами помещении площадью 22 кв. метра, при оптимальной температуре воздуха 20-22°С, т.к. при более низкой температуре у больных появляется озноб, а при более высокой наблюдается снижение контрастности термограмм. Исключались источники прямого тепла, потоки воздуха, присутствие посторонних лиц, оказывающих влияние на температуру кожи пациента. Относительная влажность воздуха в помещении 40-70% /10/.

Термографическое обследование проводилось натощак, за 3 дня до его проведения отменялись все физиотерапевтические процедуры. В день обследования пациент не получал плановой терапии сосудорасширяющими и сосудосуживающими препаратами (например, нитраты, и - адреноблокаторы). Перед обследованием пациент не должен был курить. После обнажения туловища и 15-минутной адаптации кожных покровов к микроклимату помещения пациент располагался перед воспринимающей камерой термографа в положении стоя или под отклоняющим тепловой поток зеркалом лежа на кушетке или каталке. При наличии повязки над раной последняя удалялась, производился туалет кожи и раневой поверхности с минимальной травматизацией тканей и использованием медицинских препаратов, не обладающих раздражающими свойствами.

Для оценки инфракрасного излучения использовали: 1) общую качественную характеристику обзорной серо-тональной или цветной термограммы (характер распределения, локализация), 2) показатель термоасимметрии тепловых полей, их гомо- или гетерогенность, симметричность или асимметричность тепловых полей, 3) характеристики теплового поля в области раны в сравнении с симметричными или околораневыми областями. Для количественной оценки термограмм использовали следующие термографические показатели: ΔТ 1С - показатель термоасимметрии, отражающий различие зон теплового излучения по температурному градиенту, который выявляется при сканировании исследуемой области с симметричными участками левого подреберья, ΔТ 2С - критерии, учитывающие тепловые потоки с раневой поверхности и окружающих тканей, S кв.см/см длины раны - величина площади зоны теплового излучения на 1 единицу размера раны. Совместно с изображением "теплового" портрета пациента на дисплее, а затем распечатке, регистрируются данные о пациенте: Ф.И.О., возраст, объективные количественные показатели термограмм - перепад температуры, площадь области с повышенной (пониженной) температурой, краткое заключение врача. Эти же данные остаются и в электронном архиве ЭВМ.

Дистанционная инфракрасная термография на основании указанных качественных и количественных критериев дает возможность судить о течении раневого процесса и является информативным методом своевременной диагностики раневых осложнений, что позволит на ранних этапах провести необходимые мероприятия.

Примеры выполнения способа

1. Больной Т., 54 лет, и.б. 10829, поступил 10.12.01 с диагнозом: ЖКБ, хронический холецистит, гипертоническая болезнь II ст.

11.12.01 - холецистэктомия из малого доступа длиной 6 см в правом подреберье под эндотрахеальным наркозом (атаралгезия).

Клинически послеоперационный период протекал без особенностей, боли в области раны небольшие, в течение двух дней (13-14.12.01) температура тела повысилась до 37,8-38°С, с 15.02.01 нормализовалась. Воспалительные изменения в области раны выражены незначительно, отек и инфильтрация разрешились к 4 дню после операции.

13.12.2001 общий анализ крови: эритроциты 4,67×10 12/л, лейкоциты 8,1×10 9/л, Нв - 148 г/л. Ht 37,4%, эозинофилы 4%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 23 мм/час.

Ультразвуковое исследование 13.12.01 - нормальная ЭХО-структура передней брюшной стенки, в том числе и в области операционной раны.

Тепловидение 13.12.01 - определяется усиление теплового излучения в области операционной раны правого подреберья площадью 5,5 кв.см/см. Сканирование операционной раны на симметричный участок левого подреберья ΔТ 1 С 2,1°С, на окружающие ткани ΔТ 2 С 1,2°С.

Патогистологическое исследование №10695-10697 от 19.12.01: желчный пузырь 6×4 см, стенки утолщены, в полости конкремент 3×1,5 см - хронический холецистит.

Инфракрасная термография от 19.12.2001 - площадь зоны повышенного теплоизлучения уменьшилась до 1,5 кв.см/см, термоасимметрия подреберий D>S ΔТ 1 С 1,1°С, окружающих тканей ΔТ 2 С 0,7°С.

Силиконовый дренаж из подпеченочного пространства удален 13.12.2001 г., швы сняты на 9-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением, без осложнений. Выписан из хирургического стационара 20.12.2001 г.

2. Больная Д., 67 лат, и.б.10386, поступила 01.12.02 с диагнозом: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, гипертоническая болезнь III ст.

03.12.02 - холецистэктомия в правом подреберье длиной 12 см, под эндотрахеальным наркозом, сбалансированным кетамином. Состояние больной трое суток после операции расценивалось, как средней степени тяжести. Клинически в этот момент отмечалась субфебрильная температура (37,1-37,5°С), умеренная инфильтрация тканей вокруг раны, гиперемия кожи, которая разрешилась к 6 дню. Силиконовая трубка удалена из подпеченочного пространства на 3-и сутки.

Общий анализ крови от 05.12.02: эритроциты 4,3×10 12/л, лейкоциты 7,3×10 9/л, Нв 127 г/л, Нт 32,4%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 70%, лимфоциты 15%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/час.

Ультразвуковое исследование передней брюшной стенки от 05.12.02: эхоструктура в области операционной раны без особенностей, практически идентична эхоструктуре брюшной стенки левого подреберья.

Инфракрасная термография от 05.12.02 - выявляются усиление теплового излучения в области операционной раны площадью 12,5 кв. см/см с перепадом температур на симметричный участок левого подреберья ΔТ 1 С 3,7°С, на окружающие ткани ΔТ 2 С 2°С.

Инфракрасная термография 11.12.02 - в динамике площадь зоны повышенного теплоизлучения в области операционной раны уменьшилась до 7,5 кв. см/см, термоасимметрия подреберий D>S 1,9°С, на окружающие ткани ΔТ 2 С 0,9°С.

Швы сняты на 10-е сутки. Заживление раны первичным натяжением без осложнений. Выписана 15.12.2002 г.

Предлагаемый способ диагностики апробирован у 21 больного с желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа в возрасте от 50 до 83 лет (15 пациентов женского пола, 6 - мужского).

В группу сравнения вошли 15 больных с желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста после традиционных холецистэктомий в правом подреберье в возрасте от 50 до 75 лет (9 пациентов женского пола, 6 - мужского).

Результаты обследования групп представлены в таблице.

Таблица Степень тесноты связи между количественными тепловизионными показателями раневого процесса у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при традиционных холецистэктомиях и из мини-доступа на 2-в сутки послеоперационного периода
Твпловизионные показатели	Традиционная холвцистэктомия (n=15)	Холецистэктомия из мини-доступа (n=21)	Р
Т 1 С (М±м) S кв.см/см (М±м)	2,68±0,07 10,57±1,02	r=0,8	2,16±0,19 6,06±0,5	r=0,9	< 0,05 < 0,02
Т 2 С (М±м) S кв.см/см (М±м)	1,64t0,1 0,57±1,02	r=0,9	1,26±0,11 6,061±0,5	r=0,9	< 0,05 < 0,02

Анализ тепловизионных показателей (Δ 1 С - термоасимметрия между подреберьями D>S; ΔТ 2 С - между окружающими рану тканями, S кв.см на см длины раны - площадь зоны повышенного инфракрасного излучения) выявил достоверную (Р<0,02, Р<0,05) разницу между изучаемыми параметрами интенсивности калоригенного ответа на вторые сутки раневого процесса. Далее высокая степень тесноты связи между тепловизионными показателями термоасимметрии (r=0,8, r=0,9) и площадью интенсивности калоригенного ответа на вторые сутки со стороны операционной раны позволяет судить о неосложненном течении раневого процесса, тем более в обеих группах заживление у всех больных - первичным натяжением. Летальных исходов в этих группах не было. Кроме того, малотравматичность мини-доступа, о чем свидетельствует достоверность (Р<0,02, r=0,9; Р<0,05, r=0,8) тепловизионных показателей по сравнению с традиционной холецистэктомией, расширяет возможности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с желчекаменной болезнью и тем самым создает благоприятный результат.

Предложенный способ является достаточно эффективным, неинвазивным, безвредным для обследуемого, обладает специфическим эффектом регистрации теплового излучения в инфракрасном спектре длин волн, а значит, позволяет судить о сосудистых реакциях, активности обменных процессов и теплообмена в области обследования. На современном этапе компьютерный анализ динамики совокупности термографических критериев, которые отражают инфракрасный спектр теплового излучения заживления ран, является, по существу, одним из наиболее эффективных методов динамического контроля раневого процесса у хирургических больных. Проведение тепловизионной оценки раневого процесса позволяет неинвазивно контролировать эффект хирургической операции, объективизировать с опережением клинических признаков развития осложнения в послеоперационной ране.

Источники информации

1. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.Н. и др. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении ЖКБ// Хирургия. - 1998. - №9. - C.45-49.

2. Волков Н., Венкаускас А., Алишаускас И. и др. Ультразвуковая диагностика гнойных маститов// Ультразвук в физиологии и медицине/ Тезисы докл. III Всесоюзной конф. - Ташкент, 1980. - С.114.

3. Дусмуратов А.М. Методы и способа ультразвуковой диагностики заболеваний мягких тканей головы и шеи// Ультразвук в физиологии и медицине/ Тезисы докл. III Всесоюзной конф. - Ташкент, 1980. - С.112-113.

4. Ефименко Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота// 50 лекций по хирургии/ Под редакцией В.С.Савельева. - М.: Медиа Медика 2003. - С.296-305.

5. Жуков А.Г. Разработки тепловизионной аппаратуры в ГНПП "Исток"// Прикладная оптика-96/ Тез.докл.конф. ТеМП-96. - Санкт-Петербург, 1996. - С.16-17.

6. Захаров П.Н. Холецистэктомия из мини-доступа: Дис...канд.мед. наук. - Новосибирский мединститут, 1993.

7. Зеновко Г.М. Термография в хирургии. - М.: Медицина, 1998. - 168 с.

8. Карлов В.А. Применение первичных и первично-отсроченных швов в комплексном лечении гнойных ран и гнойных заболеваний мягких тканей: дисс....канд.мед. наук. - Москва, 1976. - 152 с.

9. Кириллов С.В., Дерябин А.П., Цибик А.И. Диагностика острых заболеваний и повреждений живота одномерными ультразвуковыми аппаратами// Тез.докл. III Всесоюзной конф. - Ташкент, 1980. - С.103-104.

10. Клиническое тепловидение// Под редакцией В.П.Мельниковой, М.М. Мирошникова. - Санкт-Петербург, 1999. - 124 с.

11. Макаров А.И. Клинико-физиологические особенности дистанционной инфракрасной термографии в диагностической возможности заживления ран у хирургических больных: Автореф.дисс... канд.мед. наук. - Архангельск, 1998. - 18 с.

12. Мирошников М.М. Тепловидение в медицине// Медтехника. - 1980. - №4. - С.13-19.

13. Никулин М.А., Чагин А.И. Термография в сочетании с глубинной термометрией в изучении состояния послеоперационных ран// Тезисы докл. Всесоюзной конф. - ТеМП-82. - Ленинград, 1982. - С.113.

14. Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Шулутко А.М. Мини-лапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита// Эндоскопическая хирургия. - 1996. - Т.2. - №2. - С.12-16.

15. Раны и раневая инфекция// Под редакцией М.И.Кузина, Б.М.Костючёнок. - М.: Медицина,1981. - 688 с.

16. Ржевская В.Н. Особенности фазы воспаления при заживлении операционных ран у хирургических больных старше 50 лет коренных жителей Архангельской области: Автореф. дисс...канд.мед.наук. - Ярославль, 1989. - 23 с.

17. Сибаев В.М., Тимербулатов В.М., Гариков P.M. и др. Комбинированные минимально-инвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии// IV Российский научный форум "Хирургия-2002": Тез.докл. - Москва, 2002. - C.194-195.

18. Слесаренко С.С., Федоров А.В., Коссович М.А. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии// Хирургия. - 1999. - №5. - С.31-33.

19. Совцов С.А., Сапрыкин А.А., Васюнин В.Е. и др. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа как альтернатива лапароскопической холецистэктомии// Вестник 1 областной клинической больницы: Тезисы Всероссийской конференции. - Екатеринбург, 1999. - C.75.

20. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция// Руководство для врачей. - М., Медицина, 1991. - 560 с.

21. Сухарев В.Ф. Клинические и экспериментальные аспекты применения тепловидения в неотложной абдоминальной хирургии// Тепловидение в медицине/ Труды Всесоюзной конф. ТеМП-82.- Ленинград, 1984. - С.103-109.

22. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. и др. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в современной общехирургической клинике// Анналы хирургии. - 2001. - №1. - С.39-41.

23. Яковлева И.Р. Особенности иммунного гомеостаза у неоперированных и оперированных больных хроническим холециститом: Автореф. дисс... канд.мед.наук. - Архангельск, 2002. - 20 с.

24. Zanghan K. Thermal imaging gaining acceptance as a diagnostic tool "Biophotonics Intern. - 1998. - Vol. 5. - №5. - p.48-53.

25. Sheppard L.M. Thermal imaging technique tries a comeback "Biophotonics Intern. - 1999. - Vol. 6. - №7. - p.54-56.

Способ определения неосложненного течения раневого процесса у больных желчекаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа, отличающийся тем, что проводят инфракрасную термографию и при повышении температуры кожи в области операционной раны не более 2,3°С по сравнению с симметричными участками, не более 1,4°С с окружающими тканями при площади зоны теплопродукции не более 6,5 см²/см длины раны со вторых суток послеоперационного периода определяют неосложненное течение раневого процесса.